骨科

膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎是由多種因素引起關(guān)節(jié)軟骨纖維化、皸裂、潰瘍、脫失而導(dǎo)致的關(guān)節(jié)疾病，中老年人是高發(fā)人群,據(jù)2011年《柳葉刀》刊載的數(shù)據(jù)顯示：目前世界60歲以上人群中，患膝骨關(guān)節(jié)炎的比例高達(dá)1/3。 由國(guó)際骨關(guān)節(jié)炎研究協(xié)會(huì)制定的《髖與膝骨關(guān)節(jié)炎治療指南》推薦了25種療法，包括非藥物治療、藥物治療和手術(shù)治療，其中膝關(guān)節(jié)置換術(shù)是治療終末期骨關(guān)節(jié)炎的主要手段。 全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)是通過(guò)外科手術(shù)，將關(guān)節(jié)內(nèi)增生的骨贅、退變壞死軟骨切除，并應(yīng)用鈷鉻鉬合金和超高分子聚乙烯襯墊重塑關(guān)節(jié)表面，從而恢復(fù)關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)和下肢力線，使患者擺脫關(guān)節(jié)疼痛、恢復(fù)關(guān)節(jié)屈伸功能、解決內(nèi)外翻畸形。 全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)已被大多數(shù)患者認(rèn)可，但部分患者在認(rèn)識(shí)上仍存在“誤區(qū)”： 誤區(qū)：手術(shù)將“整個(gè)關(guān)節(jié)”全換掉？ 真相：僅去除病變部分，不損傷主體結(jié)構(gòu) 全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)并非置換“整個(gè)關(guān)節(jié)”，而僅僅是置換“表面”，它只是將增生的骨贅、壞死的軟骨、退變的半月板去除，股骨側(cè)、脛骨側(cè)截掉的骨質(zhì)厚度大都在8mm之內(nèi)，而關(guān)節(jié)周圍韌帶則完全保留，并未損傷關(guān)節(jié)的主體結(jié)構(gòu)，就好比更換老化的汽車輪胎，僅是更換車胎，并非車輪整體。 誤區(qū)：“忍一忍，走不動(dòng)了再做”？ 真相：加劇膝關(guān)節(jié)退變，加大手術(shù)難度 很多患者認(rèn)為能忍就忍，實(shí)在不行才做手術(shù)。這其實(shí)是不對(duì)的。目前臨床上廣泛采用的假體(Zimmer、Dupy、Smith＆Nephew、Link)壽命一般能達(dá)到20年，這意味著，對(duì)于60歲做了關(guān)節(jié)置換的患者，人工假體可以用到80多歲，如果“忍到”70歲再做，人工假體就可用到90歲，但在這需要做手術(shù)而沒(méi)做的10年中，患者是在“痛苦”中度過(guò)的，嚴(yán)重影響了生活質(zhì)量。 此外，長(zhǎng)時(shí)間“忍受”會(huì)加劇膝關(guān)節(jié)的退變，導(dǎo)致膝內(nèi)外翻、屈曲攣縮越嚴(yán)重，加大手術(shù)難度，手術(shù)效果也越難保證；為保證手術(shù)效果會(huì)應(yīng)用“鉸鏈膝”等也增加了手術(shù)費(fèi)用?！皩?duì)我們而言，希望60歲左右的患者盡早手術(shù)，因?yàn)檫@個(gè)年齡段患者的心肺功能等基本正常，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較小，術(shù)后恢復(fù)快?！? 誤區(qū)：“大手術(shù)，損傷大，恢復(fù)慢”？ 真相：手術(shù)非常成熟，術(shù)后恢復(fù)快 “膝關(guān)節(jié)置換是‘高規(guī)格’的手術(shù)，而非大手術(shù)，它講究細(xì)節(jié)決定成敗，術(shù)中截骨及軟組織平衡就是細(xì)節(jié)體現(xiàn)”。它不同于器官移植、椎體骨折減壓固定等需要大量輸血的手術(shù)，它可以借助止血帶、氨甲環(huán)酸等減少出血，使手術(shù)出血控制在500ml左右，這對(duì)于常人5000ml血液儲(chǔ)備來(lái)說(shuō)，只占了1/10，無(wú)需或者少量輸血即可。術(shù)后第二天便可下床鍛煉。誤區(qū)：人工關(guān)節(jié)置換術(shù)需要長(zhǎng)期臥床。這種說(shuō)法其實(shí)相當(dāng)陳舊，在上世紀(jì)九十年代，我國(guó)剛剛引進(jìn)現(xiàn)代人工關(guān)節(jié)置換術(shù)，由于害怕術(shù)后關(guān)節(jié)脫位，醫(yī)生常常讓患者臥床三個(gè)月。但臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，長(zhǎng)期臥床反而會(huì)產(chǎn)生更多問(wèn)題，因此這樣的做法很久以前就被摒棄了?，F(xiàn)在，人工關(guān)節(jié)置換術(shù)強(qiáng)調(diào)患者盡可能地早下床活動(dòng)。一般來(lái)說(shuō)，只要患者體力情況允許，術(shù)后1至2天就可下床活動(dòng)，并進(jìn)行功能康復(fù)訓(xùn)練。誤區(qū)：人工關(guān)節(jié)使用時(shí)間短。這樣的誤區(qū)讓很多年輕患者望而生畏。其實(shí)，這是一種斷章取義的講法。目前國(guó)際上的病例隨訪表明：人工關(guān)節(jié)的20年生存率為90%。大約有90%的患者使用人工關(guān)節(jié)超過(guò)20年，他們用的均是20年前生產(chǎn)的假體?，F(xiàn)在臨床應(yīng)用的假體，各方面遠(yuǎn)優(yōu)于20年前的假體，手術(shù)技術(shù)則更強(qiáng)調(diào)保護(hù)軟組織，毋庸置疑，人工關(guān)節(jié)的生存時(shí)間也將更長(zhǎng)。用積極心態(tài)正視“不死的癌癥”對(duì)眾多終末期關(guān)節(jié)病患者而言，關(guān)節(jié)病本身雖不是惡性腫瘤，不會(huì)有生命危險(xiǎn)，可它卻嚴(yán)重影響了人的生活質(zhì)量，成為一種“不死的癌癥”。在國(guó)際醫(yī)療領(lǐng)域，髖膝人工關(guān)節(jié)置換術(shù)被譽(yù)為20世紀(jì)最成功的手術(shù)之一。這是因?yàn)樗星袑?shí)實(shí)地解決了大量患者痛苦，令患者恢復(fù)了良好的生活質(zhì)量。近十余年來(lái)，人工關(guān)節(jié)在生物力學(xué)、植入材料形態(tài)與表面處理、負(fù)重面摩擦配置等諸多方面又有了極大進(jìn)展。目前，國(guó)內(nèi)外醫(yī)學(xué)專家在研究如何讓假體達(dá)到50年以上的使用壽命，更好地為患者排憂解難。本人曾于山東大學(xué)齊魯醫(yī)院關(guān)節(jié)外科學(xué)習(xí)，跟隨賈玉華教授、戴國(guó)鋒教授和孫鵬飛教授學(xué)習(xí)！

骨折的康復(fù)訓(xùn)練對(duì)于恢復(fù)機(jī)體功能，使患者融入社會(huì)具有重要的意義，給家庭和社會(huì)都減輕負(fù)擔(dān)和痛苦。通過(guò)此課件的學(xué)習(xí)，使學(xué)員充分掌握骨折的康復(fù)技術(shù)及知識(shí)，針對(duì)不同情況進(jìn)行個(gè)性化的處理。（一）骨折的定義骨的完整性或連續(xù)性的中斷稱為骨折。（二）骨折的原因1、直接暴力：骨的某處因暴力的直接作用而發(fā)生的骨折2、間接暴力：遠(yuǎn)處的暴力能量通過(guò)傳導(dǎo)、杠桿作用等方式將殘余的能量作用于骨骼某處而發(fā)生的骨折3、肌肉拉力：肌肉的猛烈收縮使其附著處的骨骼發(fā)生骨折4、勞損累積：骨骼的某一點(diǎn)因長(zhǎng)期、反復(fù)、輕微的外力作用而發(fā)生的骨折5、病理性骨折：如腫瘤性的疾病引起骨皮質(zhì)的破壞，造成局部骨折（三）骨折的愈合骨折愈合是一個(gè)復(fù)雜的過(guò)程，受血供、力學(xué)環(huán)境等多種因素的影響，不同治療方法和不同部位的骨折愈合過(guò)程各有特點(diǎn)。骨折的愈合一般分為兩期，一種叫做一期愈合，另外一種叫做二期愈合。一期愈合：在完全解剖復(fù)位和絕對(duì)固定的條件下，骨折端之間發(fā)生直接愈合，也稱作“一期愈合”。直接愈合的條件是骨折端的“接觸”和“絕對(duì)穩(wěn)定”。這有賴于準(zhǔn)確的解剖復(fù)位和拉力螺釘或加壓接骨板的絕對(duì)固定Ｘ線片上表現(xiàn)為沒(méi)有外骨痂形成，骨折線逐漸消失。二期愈合：在非堅(jiān)強(qiáng)固定的情況下，骨折愈合的方式類似于間接愈合。一般需先經(jīng)過(guò)纖維軟骨階段，最后才被骨完全替代，所以也被認(rèn)為是一種間接愈合，也稱作“二期愈合”，所謂非堅(jiān)強(qiáng)固定包括鋼絲環(huán)扎及張力帶固定、髓內(nèi)釘、外固定，以及一些沒(méi)能取得絕對(duì)固定的接骨板與螺釘。（四）骨折治愈的標(biāo)準(zhǔn)1、局部無(wú)壓痛和縱向叩擊痛。2、局部無(wú)反?；顒?dòng)：如在下肢膝關(guān)節(jié)正常屈伸活動(dòng)，這屬于正常活動(dòng)，在小腿如果發(fā)生屈伸的活動(dòng)了，就說(shuō)明它是反常的一種活動(dòng)，局部可以形成了假關(guān)節(jié)，或者有骨折現(xiàn)象，這種就叫做反?；顒?dòng)。3、X 攝片顯示骨折線模糊，有連續(xù)性骨痂通過(guò)骨折線。4、外部固定解除后傷肢能滿足以下要求（上肢能向前平舉1kg 重量達(dá)1min ；下肢能不扶拐在平地上連續(xù)步行3min ，且不少于30步）。5、最后一次復(fù)位后連續(xù)觀察2周，骨折處不變形。（五）骨折治療三部曲1、整復(fù)：通過(guò)整復(fù)來(lái)使關(guān)節(jié)或者骨折達(dá)到解剖復(fù)位或者功能復(fù)位。2、固定：包括外固定和內(nèi)固定。所謂內(nèi)固定和外固定的區(qū)別，就在于固定物是在皮膚以內(nèi)還是皮膚以外。外固定包括石膏、夾板、牽引。牽引可以做皮牽引或骨牽引。內(nèi)固定就是把固定物安裝在皮膚和肌肉里面，比如對(duì)骨折進(jìn)行鋼板固定或者螺絲釘固定，或者髓內(nèi)釘固定，這就叫內(nèi)固定。外固定還有一種外固定支架，也屬于外固定的范圍。骨折經(jīng)過(guò)整復(fù)固定以后，并不是治療完結(jié)，還要對(duì)骨折進(jìn)行康復(fù)鍛煉，這樣才能使骨折達(dá)到更快的康復(fù)和功能的恢復(fù)。3、功能鍛煉，康復(fù)：這是骨折整個(gè)治療過(guò)程中很重要的一個(gè)環(huán)節(jié)，也是本次課的主要內(nèi)容，這三者缺一不可。（一）骨折患者康復(fù)治療的重要意義1、恢復(fù)肌肉收縮生理效應(yīng)，肌肉收縮和關(guān)節(jié)活動(dòng)還可以增加骨折端的軸向應(yīng)力，促進(jìn)骨折愈合。2、恢復(fù)關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)生理效應(yīng)。 3、促進(jìn)靜脈和淋巴回流，促進(jìn)出血重吸收及腫脹消退，減少關(guān)節(jié)滲出，從而防止關(guān)節(jié)及軟組織粘連，防止關(guān)節(jié)僵硬，預(yù)防肌肉萎縮及骨質(zhì)疏松。4、改善患者情緒，增強(qiáng)新陳代謝及全身功能，防止并發(fā)癥。（二）骨折康復(fù)的治療原則1、及早進(jìn)行：早期進(jìn)行功能鍛煉，盡早進(jìn)行康復(fù)治療不僅有利于減少并發(fā)癥，也有利于縮短骨折的愈合過(guò)程，有利于取得更好的功能療效。2、全身治療與局部治療相結(jié)合：人體是一個(gè)有機(jī)的整體，骨折的治療及康復(fù)不能僅僅注意到骨折的局部，還應(yīng)兼顧到全身各系統(tǒng)、各器官的康復(fù)，避免發(fā)生綜合征。3、個(gè)體化原則：因人制宜，因病而異，正確指導(dǎo), 充分發(fā)揮患者主觀能動(dòng)性。4、主動(dòng)與被動(dòng)運(yùn)動(dòng)相結(jié)合：主動(dòng)治療有利于肌力恢復(fù)，也有利于通過(guò)肌泵作用，促進(jìn)血液循環(huán)，加速腫脹消退；被動(dòng)治療有助于維持和增加關(guān)節(jié)的活動(dòng)度。因此應(yīng)在安全的前提下，兩者有機(jī)結(jié)合。5、正確認(rèn)識(shí)骨折固定的原理及其可靠性，骨折堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定、骨折良好的對(duì)線對(duì)位為前提。動(dòng)態(tài)評(píng)價(jià)骨折肢體康復(fù)治療安全性。（三）骨折后康復(fù)原則骨折以后的康復(fù)程序，要遵循個(gè)性化的康復(fù)治療方案，要視患者的傷情，骨折的類型來(lái)具體的分析和做出治療計(jì)劃。關(guān)節(jié)內(nèi)的骨折和骨干的骨折它的康復(fù)原則和方法是不同的，所以我們還要注意患者的全身狀態(tài)。還有患者的對(duì)骨折治療的方法，包括內(nèi)固定和外固定，大家都要有所了解。在內(nèi)固定中，要分為堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定和非堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定。骨折的治療應(yīng)該與康復(fù)同時(shí)進(jìn)行，才能取得好的效果。（四）骨折的康復(fù)程序骨折的康復(fù)評(píng)定，有以下幾個(gè)指標(biāo)。一是關(guān)節(jié)的活動(dòng)度；二、肌力和肌耐力；三、是肢體的周徑和長(zhǎng)度；四，是步態(tài)分析；五，要評(píng)價(jià)患者的日常生活和活動(dòng)能力；第，可以做肌電圖的檢查來(lái)作為評(píng)定指標(biāo)。骨折的康復(fù)評(píng)定還要注意骨折的愈合情況，包括骨折對(duì)位對(duì)線是否良好，骨痂形成的情況是否正常，還有骨折是否屬于延遲愈合或者未愈合，也就是所說(shuō)的骨不連。由于骨不連可以造成假關(guān)節(jié)，假關(guān)節(jié)就可以引起反常的活動(dòng)。還有一種骨折對(duì)位對(duì)線不好，就可以引起畸形的愈合。對(duì)于手術(shù)的患者，還有感染，這個(gè)也要在康復(fù)過(guò)程中，注意這個(gè)感染的。還有一個(gè)就是神經(jīng)損傷和骨化性肌炎，這些都會(huì)影響康復(fù)的評(píng)定。（五）骨折康復(fù)常用評(píng)定1、人體形態(tài)評(píng)定：包括身長(zhǎng)（身長(zhǎng)、四肢長(zhǎng)、殘肢長(zhǎng)）、體重、周徑指標(biāo)及人體姿勢(shì)。2、感覺(jué)功能評(píng)定：淺感覺(jué)（痛覺(jué)、溫度覺(jué)、觸壓覺(jué)）；深感覺(jué)（關(guān)節(jié)感覺(jué)、振動(dòng)覺(jué)、觸覺(jué)）；復(fù)合感覺(jué)（皮膚定位覺(jué)、兩點(diǎn)辨別覺(jué)、圖形覺(jué)、實(shí)體覺(jué)、重量覺(jué)等）。3、肌力評(píng)定：肌力是指肌肉收縮的力量。肌力評(píng)定是骨科康復(fù)評(píng)定的重要內(nèi)容之一，對(duì)運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)和神經(jīng)系統(tǒng)尤其是周圍神經(jīng)系統(tǒng)的功能評(píng)定有十分重要的意義。肌力評(píng)定方法可分為徒手肌力檢查和器械肌力檢查。4、步態(tài)評(píng)定：要觀察患者是否有跛行、是否有翹腳，有鴨步等步態(tài)進(jìn)行評(píng)定。5、電診斷檢查6、日常生活活動(dòng)能力（ADL ）評(píng)定（六）骨折后康復(fù)程序1、早期，炎癥期（術(shù)后3周內(nèi)）（1）止痛：止痛藥（口服、止痛泵）（2）減輕患肢腫脹：加壓包扎被動(dòng)：抬高患肢、理療、CPM 、下肢靜脈泵主動(dòng)：等長(zhǎng)肌力訓(xùn)練（3）減緩肌肉萎縮：等長(zhǎng)收縮2、中期-軟骨痂期（術(shù)后3～6周）（1）增加關(guān)節(jié)活動(dòng)度被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)主-輔助關(guān)節(jié)活動(dòng)（2）肌力訓(xùn)練靜態(tài)肌力訓(xùn)練上肢免負(fù)荷日常生活訓(xùn)練下肢閉鏈肌力訓(xùn)練3、后期-硬骨痂期（術(shù)后6～12周）（1）增加關(guān)節(jié)活動(dòng)度蠟療、熱敷袋關(guān)節(jié)牽伸（手法、支具）關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)（2）增強(qiáng)肌力訓(xùn)練（視骨折愈合而定） 徒手操（免負(fù)荷）日常生活訓(xùn)練抗阻肌力訓(xùn)練4、后期-塑形期（術(shù)后12周后）（1）增加關(guān)節(jié)活動(dòng)度至正常范圍 主被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)重力牽引支具（2）增強(qiáng)肌力訓(xùn)練等長(zhǎng)肌力訓(xùn)練等張肌力訓(xùn)練-漸進(jìn)抗阻等速肌力訓(xùn)練5、后期（術(shù)后12周后）加強(qiáng)肢體綜合能力訓(xùn)練（1）上肢關(guān)節(jié)活動(dòng)協(xié)調(diào)性訓(xùn)練手部靈巧性訓(xùn)練（2）下肢本體感覺(jué)功能訓(xùn)練、肌肉協(xié)調(diào)功能、平衡訓(xùn)練步態(tài)訓(xùn)練（七）四肢骨折后的康復(fù)四肢骨折后的康復(fù)。各種類型的骨折，包括開(kāi)放性骨折和閉合性的骨折，經(jīng)過(guò)妥善處理以后，均應(yīng)該進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。骨折后的康復(fù)治療我們一般分為兩個(gè)期來(lái)進(jìn)行，一種是叫愈合期，也就是在固定期。還有一種是在恢復(fù)期，也就是固定拆除以后，包括石膏、牽引，撤除以后，進(jìn)行功能康復(fù)。1、愈合期（固定期）骨折經(jīng)復(fù)位后固定或牽引2～3天，損傷反應(yīng)開(kāi)始消退，腫脹與疼痛減輕時(shí)，應(yīng)開(kāi)始康復(fù)訓(xùn)練。此期康復(fù)的基本方法是以運(yùn)動(dòng)療法為主。（1）傷肢近端與遠(yuǎn)端未被固定的關(guān)節(jié)應(yīng)做各方向主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，必要時(shí)給予助力。上肢應(yīng)做肩外展、外旋和掌指關(guān)節(jié)屈曲；下肢做踝背屈的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)。中老年人關(guān)節(jié)更易攣縮，應(yīng)特別注意。（2）在做牽引或被夾板、石膏固定的區(qū)域，當(dāng)骨折端基本穩(wěn)定，無(wú)明顯疼痛時(shí)，即可開(kāi)始有節(jié)奏地進(jìn)行肌肉等長(zhǎng)性收縮練習(xí)，以預(yù)防或減輕廢用性肌萎縮及肌腱粘連。（3）骨折經(jīng)用夾板固定后1~2周，可進(jìn)行帶夾板的傷區(qū)關(guān)節(jié)小幅度、無(wú)痛的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，再逐步擴(kuò)大活動(dòng)幅度及用力程度。但必須注意避免做與骨折移位方向一致的運(yùn)動(dòng)，防止骨折端重新移位。例如，前臂骨折禁忌前臂旋轉(zhuǎn)。這些方向的運(yùn)動(dòng)待骨折基本愈合后，再行鍛煉。（4）為維持正常的生理和運(yùn)動(dòng)功能，在病情允許的情況下應(yīng)盡早下床活動(dòng).2、恢復(fù)期（固定拆除后）此期骨折已基本愈合，外固定去除，康復(fù)訓(xùn)練的主要目的是促進(jìn)關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍擴(kuò)大與肌力的迅速恢復(fù)，提高日常生活活動(dòng)能力。（1）擴(kuò)大關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍①主動(dòng)運(yùn)動(dòng)：受累關(guān)節(jié)進(jìn)行各方向的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)并逐漸增加運(yùn)動(dòng)幅度；②被動(dòng)運(yùn)動(dòng)：最好由康復(fù)人員進(jìn)行，動(dòng)作應(yīng)平穩(wěn)、緩和，不引起明顯疼痛和肌痙攣。切忌動(dòng)作過(guò)猛，以免引起新的損傷和骨化性肌炎；③助力運(yùn)動(dòng)：注意應(yīng)以主動(dòng)運(yùn)動(dòng)為主，助力為輔。（2）提高肌力① 肌力為0－1級(jí)時(shí)，應(yīng)做輕柔的按摩和主動(dòng)肌肉收縮練習(xí)；② 肌力為1－2級(jí)時(shí)，除主動(dòng)肌肉收縮外，還可做助力運(yùn)動(dòng)、溫水浴中運(yùn)動(dòng)等；③ 肌力為3級(jí)時(shí)應(yīng)以主動(dòng)運(yùn)動(dòng)為主；④ 肌力為4級(jí)時(shí)，除做主動(dòng)運(yùn)動(dòng)外，應(yīng)以抗阻運(yùn)動(dòng)為主。有關(guān)節(jié)損傷時(shí)，應(yīng)采用等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練，避免再損傷。肌力與關(guān)節(jié)活動(dòng)訓(xùn)練可同步配合進(jìn)行。（3）恢復(fù)日常生活自理能力當(dāng)關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍和肌力有所恢復(fù)時(shí)，即應(yīng)開(kāi)始生活自理能力訓(xùn)練，不僅可促進(jìn)運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)，也可減輕他人照料之負(fù)擔(dān)。起居活動(dòng)如清潔，飲食，穿、脫衣服，入廁等；一般活動(dòng)如起立、步行、上下樓梯、彎腰拾物等。（八）骨折康復(fù)常用技術(shù)1、運(yùn)動(dòng)療法（1）肌力訓(xùn)練：肌力訓(xùn)練的目的主要是增強(qiáng)肌肉力量，改善肢體運(yùn)動(dòng)功能，預(yù)防各種骨關(guān)節(jié)疾病及術(shù)后肌肉萎縮，促進(jìn)肌肉功能恢復(fù)適應(yīng)癥：①?gòu)U用性肌萎縮；②肌源性肌萎縮；③神經(jīng)源性肌萎縮；④關(guān)節(jié)源性肌無(wú)力；⑤其他原因引起的肌肉功能障礙。禁忌癥：①各種原因所致關(guān)節(jié)不穩(wěn)；②骨折未愈合且未行內(nèi)固定處理；③全身情況差，病情不穩(wěn)定或嚴(yán)重的心肺功能不全。（2）肌肉耐力訓(xùn)練：與肌力訓(xùn)練的不同之處是輕負(fù)荷量多重復(fù)。在肌力訓(xùn)練中，如重復(fù)次數(shù)過(guò)多或持續(xù)時(shí)間過(guò)久，必然導(dǎo)致速度和肌力下降；而在耐力訓(xùn)練中如不增強(qiáng)負(fù)荷，則不能較快地產(chǎn)生肌耐力。因此，臨床上肌力和耐力訓(xùn)練常結(jié)合起來(lái)進(jìn)行。（3）關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練適應(yīng)癥：①能引起關(guān)節(jié)攣縮僵硬的傷病，如骨折固定術(shù)后、關(guān)節(jié)脫位復(fù)位術(shù)后、關(guān)節(jié)炎患者；②肢體癱瘓；③周圍神經(jīng)損傷引起的關(guān)節(jié)活動(dòng)受限。禁忌癥：①骨折未愈合且未行內(nèi)固定處理；②肌肉、肌腱韌帶損傷急性期；③深靜脈血栓；④心血管病患者不穩(wěn)定期；⑤關(guān)節(jié)旁的異位骨化；⑥軟組織術(shù)后初期。（4）神經(jīng)肌肉本體感覺(jué)促進(jìn)法以最大阻力和牽張技術(shù)通過(guò)近端較強(qiáng)肌肉力量的擴(kuò)散作用促進(jìn)遠(yuǎn)端較弱的肌肉力量，以螺旋和對(duì)角線為總體運(yùn)動(dòng)模式。9種特有技術(shù)：節(jié)律性啟動(dòng)、節(jié)律性穩(wěn)定、反復(fù)收縮、維持－放松、收縮－放松、維持－放松－主動(dòng)運(yùn)動(dòng)、緩慢反轉(zhuǎn)、慢反轉(zhuǎn)－維持、緩慢反轉(zhuǎn)－維持－放松。（5）關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)是治療關(guān)節(jié)功能障礙，如僵硬、可逆的關(guān)節(jié)活動(dòng)受限、關(guān)節(jié)疼痛的一門針對(duì)性很強(qiáng)的手法操作技術(shù)，屬于被動(dòng)運(yùn)動(dòng)的范疇?；痉椒ǎ簲[動(dòng)、轉(zhuǎn)動(dòng)、滑動(dòng)、旋轉(zhuǎn)、分離和牽拉。適應(yīng)癥：任何力學(xué)因素（非神經(jīng)性）引起的關(guān)節(jié)功能障礙。禁忌癥：關(guān)節(jié)活動(dòng)已經(jīng)過(guò)度、關(guān)節(jié)腫脹、炎癥、腫瘤及未愈合骨折。2、物理因子療法（1）電療法①直流電療法②經(jīng)皮電刺激神經(jīng)療法：消除疼痛效果良好③神經(jīng)肌肉電刺激療法：又稱電體操療法，主要應(yīng)用于刺激失神經(jīng)肌肉，緩解痙攣及治療廢用性肌萎縮④功能性電刺激療法⑤等幅中頻正弦電療法：常用音頻電解痙鎮(zhèn)痛⑥干擾電療法⑦調(diào)制中頻電療法⑧高頻電療法：有內(nèi)外固定者謹(jǐn)慎使用（2）光療法①紅外線療法：消炎，鎮(zhèn)痛解痙，促進(jìn)組織再生②紫外線療法：促進(jìn)鈣質(zhì)吸收（3）磁療法：鎮(zhèn)痛，消炎消腫，促進(jìn)骨痂生長(zhǎng)（4）超聲波療法：加速骨痂的生長(zhǎng)愈合（5）冷療法：鎮(zhèn)痛、控制急性炎癥，減輕水腫（九）部分常見(jiàn)骨折治療與康復(fù)1、橈骨遠(yuǎn)端骨折：是最常見(jiàn)的骨折之一，多發(fā)生于跌倒時(shí)手撐地后或?yàn)橹苯颖┝Υ驌羲?，其中最常?jiàn)分型為Colles 骨折?？祻?fù)治療（1）運(yùn)動(dòng)治療：術(shù)后第一天，可行肩關(guān) 節(jié)及肘關(guān)節(jié)的主動(dòng)訓(xùn)練，可預(yù)防肩關(guān)節(jié)及肘關(guān)節(jié)的粘連；術(shù)后4周，可行腕關(guān)節(jié)和手指關(guān)節(jié)及指間關(guān)節(jié)的各方向運(yùn)動(dòng)，每天1－2次，每次30分鐘；關(guān)節(jié)僵硬者，可行關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)治療；術(shù)后4－6周，可行肌力訓(xùn)練及手指的精細(xì)協(xié)調(diào)功能訓(xùn)練。（2）物理因子治療：①超短波治療：可消炎，消除水腫。采用患部對(duì)置，無(wú)熱量，8－10min ，qd ，5－7d ，一般適應(yīng)于急性水腫期，金屬內(nèi)固定禁忌（鈦材料除外）②磁療：可促進(jìn)骨痂生長(zhǎng)，消腫，消炎，鎮(zhèn)痛，20－30min ，qd/bid，10－15d③音頻電療法：患部對(duì)置，耐受量，qd/bid，15－20d ，可松解粘連，軟化瘢痕④超聲波療法：松解粘連，軟化瘢痕，采用接觸移動(dòng)法，1－1.25W/cm2，5－15min ，10－15d 。2、髕骨骨折：髕骨是人體最大的籽骨，有保護(hù)膝關(guān)節(jié)和增強(qiáng)股四頭肌肌力的作用，髕骨骨折多發(fā)生于30－50歲成年人，主要成因?yàn)榧∪饫椭苯颖┝?，發(fā)生于肌肉拉力者，多為橫型骨折；而發(fā)生于直接暴力者，多為星形和粉碎性骨折?？祻?fù)治療（1）運(yùn)動(dòng)治療：術(shù)后第一天，可行髖、踝及趾關(guān)節(jié)主動(dòng)運(yùn)動(dòng)；術(shù)后4周，患膝關(guān)節(jié)在無(wú)痛狀態(tài)下行被動(dòng)屈曲、伸展運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練；術(shù)后5－6周，加大患膝關(guān)節(jié)被動(dòng)屈曲、伸展角度，逐漸過(guò)渡到助力、主動(dòng)訓(xùn)練；術(shù)后6－7周，行股四頭肌等肌肉漸進(jìn)性抗阻訓(xùn)練及肌耐力訓(xùn)練；術(shù)后2個(gè)月，膝關(guān)節(jié)僵硬時(shí)可行關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)。（2）物理因子治療：①超短波治療②磁療③冷療：常在運(yùn)動(dòng)治療后使用④音頻電治療⑤超聲波治需要注意的是，患者若有局部炎癥、化膿性骨髓炎、病理性骨折、關(guān)節(jié)血腫、傷口局部有異物或骨折尚未復(fù)位時(shí)，應(yīng)停止功能訓(xùn)練，需由?？漆t(yī)生進(jìn)行相應(yīng)的治療。

膝關(guān)節(jié)受傷或手術(shù)后需要一段時(shí)間的支具或石膏固定，必然會(huì)引起膝關(guān)節(jié)粘連、僵硬，如果治療不當(dāng)甚至?xí)鹣リP(guān)節(jié)強(qiáng)直。因此膝關(guān)節(jié)屈伸鍛煉非常重要。下面介紹膝關(guān)節(jié)屈曲鍛煉的方法。首先我們要了解膝關(guān)節(jié)的屈曲角度：正常情況下，膝關(guān)節(jié)伸直平放于床面上，膝關(guān)節(jié)屈曲角度是0°，一般可以過(guò)伸5-10°，膝關(guān)節(jié)過(guò)伸超過(guò)10°，可能是關(guān)節(jié)松弛癥，如下左圖中膝關(guān)節(jié)過(guò)伸大約是20-30°。膝關(guān)節(jié)屈曲，比較瘦的人膝關(guān)節(jié)屈曲腳后跟可以達(dá)到臀部，這時(shí)膝關(guān)節(jié)屈曲約有140-150°。膝關(guān)節(jié)角度的計(jì)算：大腿的延長(zhǎng)線與小腿之間的夾角。見(jiàn)下右圖每天進(jìn)行一次屈膝練習(xí)屈膝的流程為：解除支具→屈膝至目標(biāo)角度→維持10分鐘→佩戴支具→冰敷20分鐘屈膝的方法有：屈曲膝關(guān)節(jié)小于90°，可以坐位垂腿，就是坐在床邊，讓小腿下垂膝關(guān)節(jié)屈曲超過(guò)90° ，可以坐位頂墻或仰臥垂腿膝關(guān)節(jié)屈曲超過(guò)100° ，可以坐位抱腿或仰臥垂腿