婦產(chǎn)科

原創(chuàng)：張月萍復旦大學附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院2017-03-21 也許，你聽說過“唐氏兒”，你知道“唐氏兒”有明顯的智能落后、特殊面容、生長發(fā)育障礙和多發(fā)畸形，生活不能自理，需要家人長期的照顧…… 但是，你可能從未擔心過，自己也會生下“唐寶寶”，因為你的家族中沒有這樣的先例。 攝影師Sigga Ella為6個月到60歲的唐氏綜合征患者拍攝了這組肖像照，希望大家共同關(guān)愛唐氏綜合征人群。 然而事實上，唐氏綜合征是一種偶發(fā)性疾病，每對夫妻都有生育染色體疾病患兒的風險，每個懷孕的婦女都有可能生出“唐寶寶”。其發(fā)生具有偶然性和隨機性，事前毫無征兆，大多沒有家族史和明確的毒物接觸史。 2011年，聯(lián)合國大會正式將3月21日命名為“世界唐氏綜合征日”。為什么是這一天？因為唐氏綜合征又稱“21-三體綜合征”，患者具有“21號染色體三體”的獨特性。這多出來的一條21號染色體，導致了他們與生俱來的缺陷。 根據(jù)國家衛(wèi)生部發(fā)布的《中國出生缺陷防治報告（2012）》顯示，我國唐氏綜合征發(fā)生率約為14.7/萬，每年新增唐氏綜合征約2.3萬-2.5萬例。而且，唐氏綜合征發(fā)病率隨孕婦年齡的增高而升高，有國內(nèi)外研究表明，當母親年齡為35歲時，嬰兒患唐氏綜合征的幾率是1/350，當母親年齡超過40歲時，這一幾率就上升到1/100。二孩政策引發(fā)高齡產(chǎn)婦生子潮后，出生缺陷風險隨之上升，生育“唐寶寶”的風險越來越大。 通過唐氏篩查技術(shù)，可篩選出患病可能性較大的人群，如果結(jié)果為高危，準媽媽們也不必驚慌，還要進一步通過羊水穿刺或無創(chuàng)DNA等方式進行診斷性檢查。那么，這兩種檢查究竟有何不同，該如何選擇呢？ 今天，復旦大學附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院上海集愛遺傳與不育診療中心張月萍主任醫(yī)師就兩類技術(shù)的優(yōu)劣做一個詳細的比較，希望大家能夠選擇合適自己的產(chǎn)前檢查方法，避免跟風和盲從。 區(qū)別一 有創(chuàng)和無創(chuàng) 羊水穿刺：有創(chuàng) 羊水穿刺即羊膜腔穿刺，是一種有創(chuàng)產(chǎn)前診斷技術(shù)，應用范圍較廣。一般是在妊娠中期，在超聲實時監(jiān)護下，用細針經(jīng)腹部穿刺進針，進入羊膜腔后抽取20ml羊水，將羊水中的胎兒細胞收集起來，培養(yǎng)2周后經(jīng)過特殊處理，得到胎兒染色體并進行核型分析。 無創(chuàng)DNA：無創(chuàng) 無創(chuàng)DNA檢測（NIPT）是用孕婦血液作為檢測標本，完全不進入羊膜腔的一項技術(shù)。近年來發(fā)展起來的高通量基因測序技術(shù)，可對母血中的微量胎兒DNA片段進行測序，并將測序結(jié)果進行生物信息分析，從而檢測胎兒是否患三大染色體疾病。 任何介入性的檢查都存在一定的風險 羊水穿刺屬于有創(chuàng)檢查，在操作時細針要進入羊膜腔，可能導致流產(chǎn)、感染等并發(fā)癥，其中以流產(chǎn)較常見，穿刺后流產(chǎn)的發(fā)生率大約千分之三左右。這一概率與孕婦自身狀態(tài)、孕周及醫(yī)生經(jīng)驗有關(guān)，因此建議羊水穿刺的孕婦盡量在自身狀態(tài)較佳的情況下、在合適的孕周（最好是18-22周）、并選擇有產(chǎn)前診斷資質(zhì)的且穿刺經(jīng)驗豐富的醫(yī)院進行手術(shù)。 相較而言，無創(chuàng)DNA技術(shù)只需采集10mL孕婦靜脈血，采血不需要空腹、不需事前檢查，只要正常飲食、作息即可，此外，妊娠12周起就可進行該檢測，因此與羊膜腔穿刺比，無創(chuàng)DNA最大的優(yōu)點是取樣的安全性和檢測的早期性，這一方法的出現(xiàn)給那些不適合做羊膜腔穿刺的孕婦帶來了極大好處。 區(qū)別二 診斷范圍 羊水穿刺：基本上涵蓋所有染色體疾病 羊膜腔穿刺后最終出具的核型分析報告覆蓋23對染色體，既可知道胎兒染色體數(shù)目異常（最常見的是21三體、18三體、13三體），也可診斷結(jié)構(gòu)異常，例如平衡易位、非平衡性結(jié)構(gòu)異常、標記染色體等，因此診斷范圍非常廣，基本上涵蓋了所有染色體疾病。 無創(chuàng)DNA：僅能檢測21三體、18三體、13三體 相比而言，無創(chuàng)DNA的檢測范圍要小很多，該技術(shù)目前只能檢測染色體疾病中最常見的三種，即21三體、18三體、13三體，檢出率分別達到99%、96.8%、92.1%，盡管檢出率非常高，仍然有極少部分漏檢，而對于微重復、微缺失等結(jié)構(gòu)異?；蚧虿∽?，則無法檢出。 區(qū)別三： 準確率 羊水穿刺：胎兒染色體異常的準確率高達99%以上 羊水穿刺應用于產(chǎn)前診斷已有30多年的歷史，準確性和安全性得到醫(yī)學界的公認，應用羊水穿刺術(shù)來檢測胎兒染色體異常的準確率高達99%以上。 無創(chuàng)DNA：針對21三體、18三體和13三體的準確率達99% 無創(chuàng)DNA準確率99%僅針對21三體、18三體和13三體這三種常見的染色體疾病，而核型分析的準確率99%針對的是所有染色體疾病。 換言之，兩者差異非常大！ 如果準媽媽拿到一份羊水穿刺報告，結(jié)論是“未見明顯核型異常”，那說明有99%的概率寶寶沒有染色體疾病，有100%的概率寶寶未患21三體或18三體或13三體。 如果準媽媽拿到一份無創(chuàng)DNA檢測報告，結(jié)論是“21三體低風險，18三體低風險，13三體低風險”，那就意味著有99%的概率寶寶不是21三體或18三體或13三體。 盡管NIPT準確率相當高，但目前條件下還是無法避免假陽性和假陰性結(jié)果，對于假陽性報告，一般再做個羊水穿刺就可以解決，而假陰性結(jié)果可能導致唐氏兒的出生，給家庭和患兒帶來痛苦，所以NIPT結(jié)果正常的準媽媽們一定要認真進行超聲檢查，這是最后一道防火墻，一旦超聲提示異常，還是需要進行羊水穿刺，以避免NIPT假陰性結(jié)果帶來的負面影響。 區(qū)別四 適用人群 羊水穿刺： 1.所有希望獲得胎兒染色體明確診斷、無穿刺禁忌癥的中孕期孕婦； 2.孕早、中期血清篩查高危的孕婦； 3.≥35歲的高齡孕婦； 4.夫婦一方為染色體病患者，或曾妊娠、生育過染色體病患兒的孕婦； 5.超聲畸形篩查發(fā)現(xiàn)異常的孕婦； 6.NIPT發(fā)現(xiàn)異常的孕婦。 無創(chuàng)DNA： NIPT因其安全性和早期性，適用于以下人群： 1.所有希望排除胎兒常見染色體疾病的孕婦； 2.孕早、中期血清篩查高危的孕婦； 3.所有需要做胎兒染色體檢查，但存在羊水穿刺禁忌癥的孕婦，包括：中央性前置胎盤、RH陰性血型、凝血功能異常、先兆流產(chǎn)、反復自然流產(chǎn)史等。 但因檢測范圍較窄，以下可能出現(xiàn)其他染色體異常的孕婦需慎用： 1.夫婦一方為染色體病患者，或曾妊娠、生育過染色體病患兒的孕婦； 2.≥35歲的高齡孕婦； 3.超聲畸形篩查發(fā)現(xiàn)異常的孕婦。 總結(jié) 綜上所述，NIPT具有安全、檢出率高、準確率高、檢測范圍窄等特點，而羊水穿刺除了檢出率高、準確率高等優(yōu)點外，其檢測范圍廣，不但包含所有染色體疾病，還能檢測基因缺陷，但有流產(chǎn)或感染風險。 每個準爸爸媽媽都應該在權(quán)衡利弊后做出選擇，切忌盲目跟風。而對于雙胎妊娠和IVF妊娠等珍貴兒，我們更傾向于NIPT，當然，對報告的解讀需要更加仔細嚴謹，必要時進行羊水穿刺幫助確診。

2016-03-21 段濤 段濤大夫 孕期飲酒并不少見，在歐美國家，孕期飲酒的比例比較高，例如在加拿大，大約14%的女性會在孕期有不同程度的飲酒。中國沒有權(quán)威可靠的統(tǒng)計數(shù)據(jù)，雖然不會有歐美國家那么高，但是依然還是會遇到在整個孕期都會持續(xù)飲酒的孕婦。 在門診遇到的最多的問題是在不知道自己懷孕的時候喝了酒，甚至喝醉了酒會不會影響胎兒的生長發(fā)育？ 為了回答這個問題，我們得先了解一些和飲酒相關(guān)的基本概念。 常見酒類的酒精含量 啤酒 2-12%（平均4-6%） 葡萄酒 8%-14.5% 外國烈酒（伏特加，朗姆酒，金酒，威士忌）40% -50% 中國白酒50％-60% 標準飲酒量 不同的國家對于飲酒的一個“標準量”的定義是不同的，以加拿大為例，一個“標準量”指的是酒類飲品中含有0.6盎司（17.7 mL）的純酒精，這相當于354 mL普通啤酒（5%酒精度），148 mL的葡萄酒（12%酒精度），或者是44.4 mL的烈酒（40% 酒精度）。 低風險飲酒 對于非孕期女性來講，低風險飲酒指的是任何一天中飲用不超過 2 個“標準量”酒類飲品，每周飲酒不超過9 個“標準量”。 孕期少量飲酒 對于孕期少量飲酒，國際上沒有統(tǒng)一的標準，英國一項研究的定義為每周酒精的攝入量不超過84g，或者是每天的飲酒量不超過12g。1/2品脫（284mL）普通啤酒的酒精含量大約為8g，一小杯普通的葡萄酒的酒精含量大約為12g，英國酒吧的一小杯烈酒（威士忌或伏特加）的酒精含量大約為8g。 因此，孕期少量飲酒的定義基本上為：一杯1/2品脫的啤酒，一小杯葡萄酒，一小杯烈酒。 狂飲 狂飲（Binge drinking）指的是飲酒以后血液中酒精的濃度達到或超過0.08%，這相當于一個標準身材的女性在2小時內(nèi)飲用達到或超過4個“標準量”的酒精飲品。 有研究發(fā)現(xiàn)，在胚胎的器官形成的敏感階段（停經(jīng)5-12周），狂飲可能會對孩子的發(fā)育和行為帶來不良的影響。這需要引起我們的重視，因為有不少的懷孕是非計劃性的，女性可能會在沒有意識到自己懷孕的情況下狂飲。盡管在早孕期不知情的情況下偶爾一次狂飲的不良影響并不嚴重，但是次數(shù)多了還是可能會有不良影響的，應該盡量避免。 胎兒酒精譜系障礙 Fetal alcoholspectrum disorders（胎兒酒精譜系障礙）指的是孕婦在孕期飲酒對嬰兒可能帶來的不良影響，包括體格方面的影響，精神的影響，行為的影響和學習障礙。 胎兒酒精綜合征 胎兒酒精綜合征（FAS）是嚴重的胎兒酒精譜系障礙，F(xiàn)AS會引起胎兒生長受限，精神問題，行為問題，以及異常的面部特征。 多大的飲酒量會引起FAS? 孕期大量飲酒孕婦的孩子通常會發(fā)生FAS （一次飲酒量達到或超過3個“標準量”或每周飲酒超過7個“標準量”），但是在飲酒量沒有這么大的情況下，也有可能發(fā)生FAS。 有沒有一個可以在孕期安全飲酒的標準量? 沒有一個孕期飲酒的安全標準范圍，在整個孕期酒精都有可能會對胎兒產(chǎn)生不良影響，在知道自己懷孕以后最好不要飲酒。 結(jié)論 1. 有證據(jù)顯示孕期飲酒會對胎兒產(chǎn)生不良影響，沒有足夠的證據(jù)證實孕期少量飲酒對于胎兒來講是安全的還是有害的。 2. 沒有足夠的證據(jù)來幫助我們定義孕期少量飲酒的標準閾值。 3. 對于任何有可能懷孕的女性來講，不喝酒是最審慎和穩(wěn)妥的做法。 4. 早孕期少量飲酒不是終止妊娠的指證。 案例分析 1. Janine 26歲，2周前發(fā)現(xiàn)自己懷孕，今天的超聲顯示胚胎大小相當于妊娠8周，幾周前參加一個慶祝晚宴喝了三杯葡萄酒。在發(fā)現(xiàn)懷孕之前的一天，下班后和同事在酒吧喝了兩杯酒。在網(wǎng)絡上搜索閱讀了一些文章以后，開始擔心飲酒對孩子的不良影響，想要終止妊娠。 咨詢原則：這種飲酒量的風險比較低，影響胎兒的概率比較小，是否繼續(xù)妊娠，自己考慮決定。 2. Josee 是一名20歲的大學生，周末經(jīng)常參加聚會，一般每次會喝6-8杯啤酒，昨天她發(fā)現(xiàn)自己懷孕9周，她想繼續(xù)妊娠并打算戒酒，但是擔心孩子的健康。 咨詢原則：這是“狂飲”，經(jīng)常每次4-5個“標準量”的飲酒會對胎兒產(chǎn)生不良影響，無法準確預測是否已經(jīng)對胎兒產(chǎn)生了不良影響，以及對胎兒的影響程度，無法進行產(chǎn)前診斷來確認或除外這些不良影響。 可以尊重她繼續(xù)妊娠的選擇，需要告知她這些可能的不良影響，并幫助她戒酒。其實最好的辦法就是整個孕期不喝酒。 3. Sheila35歲，孕7產(chǎn)5，懷孕12周， 每周喝啤酒3-4次，每次喝4-6杯啤酒。發(fā)現(xiàn)自己懷孕以后開始改為每周喝啤酒2-3次，每次喝1-2杯啤酒。 咨詢建議：建議她最好不要喝酒，如果實在無法戒酒，最好能盡量繼續(xù)減少飲酒的量和次數(shù)，建議她找專業(yè)的戒酒人員尋求幫助。 告知無法預測是否已經(jīng)對胎兒產(chǎn)生了不良影響，以及對胎兒的影響程度，無法進行產(chǎn)前診斷來確認或除外這些不良影響。

2016-04-06 醫(yī)學界婦產(chǎn)科頻道 巧克力囊腫，近年來發(fā)病率越來越高，尤其在不孕的人群中。恩哥這里就給備孕的你好好梳理一下。 作者：鄒世恩 來源：恩哥聊健康（Obgyn-ZOU） 巧克力怎么長到卵巢上面去了？ 首先，要澄清的是，不是卵巢會生出巧克力，也不是巧克力吃多了才長巧克力囊腫。所以，這個“巧克力”是不能吃的！吃貨可以繞路了。 巧克力囊腫是子宮內(nèi)膜異位癥的一種常見類型，跑出子宮腔的異位內(nèi)膜在卵巢生長，形成囊腫。 既然是內(nèi)膜，即使不在子宮腔，它也會受到月經(jīng)周期雌孕激素波動的影響，來一次月經(jīng)，就長一點。然后脫落的內(nèi)膜又不能像月經(jīng)一樣排出，只能呆在囊腫里，越積越多。這些陳舊性的出血，樣子類似巧克力液，所以俗稱巧克力囊腫。 其實她的學名是“卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫”，就像是個離家出走又自力更生的頑皮孩子。 子宮內(nèi)膜異位癥是怎么發(fā)生的？ 這個比較復雜，有好多種說法，具體是哪一種原因，恩哥一下子也說不清楚，以后有機會再八一八。 最經(jīng)典的理論就是經(jīng)血逆流種植學說，月經(jīng)血從輸卵管逆流到盆腔，個別有活性的內(nèi)膜組織扎根種植下來，走到哪兒，就長到哪兒。最常見部位當然是卵巢咯。 哪些情況可能是長了巧克力囊腫？ 我們?nèi)绾尾拍苤蓝亲永镉袥]有長出這個“離家出走的孩子”呢？首先，需要注意的是那些可能有子宮內(nèi)膜異位癥的人，因為她們有近一半的可能會長有巧克力囊腫。 1）如果有痛經(jīng)，尤其是痛經(jīng)逐年加重，或者從無到有者，那么要警惕；或 者是下腹部常有疼痛，如果疼痛有周期性，那么更要懷疑了。 2）不孕的病人，也要小心。子宮內(nèi)膜異位癥患者有近一半的人會不孕?？赡苁且驗閮?nèi)異癥引起盆腔黏連、輸卵管黏連導致輸卵管通暢程度受影響；巧克力囊腫還會影響卵巢功能，不排卵；還會產(chǎn)生許多炎性因子影響正常的妊娠。 3）不孕的病人，也要小心。子宮內(nèi)膜異位癥患者有近一半的人會不孕?？赡苁且驗閮?nèi)異癥引起盆腔黏連、輸卵管黏連導致輸卵管通暢程度受影響；巧克力囊腫還會影響卵巢功能，不排卵；還會產(chǎn)生許多炎性因子影響正常的妊娠。 4）部分子宮內(nèi)膜異位癥患者，性生活時候肚子會痛。 5）如果巧克力囊腫影響到卵巢功能，會引起月經(jīng)不調(diào)。 6）巧克力囊腫長大到一定程度，有可能會發(fā)現(xiàn)破裂，出現(xiàn)一側(cè)下腹疼痛，或輕或重，嚴重者需急診手術(shù)。 出現(xiàn)以上這些情況，就要去排除是否有巧克力囊腫。當然，還有一部分病人平時沒有明顯的不舒服，可能只是常規(guī)體檢時才發(fā)現(xiàn)。 怎樣才能發(fā)現(xiàn)巧克力囊腫呢？ 除了常規(guī)婦科檢查外，B超是最有價值的無創(chuàng)性檢查方法，如何B超也吃不準，可以考慮做核磁共振檢查。 再聯(lián)合一下血CA125檢查，巧克力囊腫多數(shù)會有一定程度的升高。 當然，還需要和其他類型的卵巢囊腫做鑒別，最最準確的當然是手術(shù)+病理診斷，其他的檢查都可能存在一定的誤差。 先開刀還是先懷孕？ 恩哥曰：如果囊腫小于4cm，痛經(jīng)較輕，也沒有不孕的病史，那么可以先不開刀，直接試孕。試孕過程中要定期復查B超，還有血CA125水平。 一旦懷孕成功，那么就是最好的治療。因為，孕期體內(nèi)孕激素明顯升高，可以抑制異位內(nèi)膜生長，使其萎縮。所以，孕期的巧克力囊腫基本不會生長，甚至到后期會縮小。 假如做了剖宮產(chǎn)，可以順帶處理一下囊腫。順產(chǎn)的話，產(chǎn)后繼續(xù)隨訪B超，不進展也可以不手術(shù)，或者用藥物控制延緩一下。 產(chǎn)后哺乳時間可以長一點，可以讓月經(jīng)復潮遲一點，也是有助于延緩病情的進展。 懷孕后才發(fā)現(xiàn)長了巧克力囊腫，怎么辦？ 好辦啊，當然是繼續(xù)懷孕了，理由同上。不過如果囊腫太大的話，孕期要小心出現(xiàn)囊腫破裂，引起腹痛，嚴重的可能會流產(chǎn)。 有沒有藥可以治好?。? 恩哥可以很肯定地說，目前沒有一種藥可以治好子宮內(nèi)膜異位癥，包括巧克力囊腫。 可選擇的藥物很多種，但都只能在一定程度上抑制疾病進展，沒有辦法根治。如果有辦法根治，一種藥物就夠了，也不需要這么多的選擇。 貴的藥，比如GnRHa，緩解的效果好一點，每28天打一針，但是副作用也相對大一點，用藥時間就不能太長，一般3-6個月。便宜一點的，比如避孕藥，副作用小，可以用上好幾年，但是緩解的效果也差了許多。 所有的這些藥物，在用藥期間，對病情有不同程度的抑制，但是停藥后，基本都會繼續(xù)進展。 而且，這些藥，在使用期間，都有避孕作用，不利于備孕的準媽媽們。所以，一般適用于需要手術(shù)的人，在術(shù)后聯(lián)合應用，可以抑制可能殘留的異位內(nèi)膜。而且多數(shù)選擇GnRHa，因為研究發(fā)現(xiàn)術(shù)后聯(lián)合使用GnRHa比起其他藥物，妊娠的成功率要高得多。 什么時候需要手術(shù)？ 如果囊腫增大到5cm，CA125升高明顯，痛經(jīng)嚴重藥物保守治療無效，或者試孕1年沒有成功。那么，就需要做手術(shù)了。 手術(shù)最好的方式是擇腹腔鏡手術(shù)，因為微創(chuàng)啊。 手術(shù)時既可以剝除囊腫，又可以處理同時存在的盆腔子宮內(nèi)膜異位病灶，如果輸卵管有黏連也可以同時分解，順帶做一下輸卵管通液，了解通暢情況。 手術(shù)中也可以對輸卵管、卵巢及盆腔做一個全面評估，評估方式可以采用r-AFS或者內(nèi)異癥生育指數(shù)。評分低的，術(shù)后可以嘗試懷孕；分數(shù)高的直接建議做試管嬰兒，不要浪費時間去嘗試了。 手術(shù)后多久可以懷孕？ 一般情況下，術(shù)后來過一兩次月經(jīng)，就可以去試孕。還可以在術(shù)后聯(lián)合使用GnRHa打針治療3-6個月，一方面抑制復發(fā)，另一方面，GnRHa停藥后頭1-2月，妊娠成功率會更高一些。 這些治療方式和試孕時機的選擇，要根據(jù)手術(shù)中的具體情況以及病人對生育的時間要求來決定。 開過一刀，怎么又長出來了！ 巧克力囊腫剝除術(shù)后，很容易復發(fā)。據(jù)統(tǒng)計，保守性手術(shù)后，5年復發(fā)率高達40%-50%，手術(shù)+藥物聯(lián)合治療也有20%的復發(fā)率。 如果復發(fā)了，還要有生育的要求，那么首先不是馬上再去手術(shù)，因為反復手術(shù)，會加快卵巢儲備功能的衰退，降低妊娠的成功率。 建議先到生殖中心做個評估，如果囊腫不大，輸卵管通暢有問題，可以直接做試管嬰兒。 囊腫較大可以考慮穿刺抽取囊液，用GnRHa控制3-6個月后做試管嬰兒；或者取卵后再次腹腔鏡手術(shù)，術(shù)后再進行胚胎移植。 備孕的你，如果是初次遇到巧克力囊腫，相對好處理一點，妊娠成功率也高些，如果遇上復發(fā)的，難度大一點，也需要和醫(yī)生好好溝通，爭取成功妊娠。