骨科

臨床中，有很多病人會問“如果皮膚不在了，不植皮可以嗎？”，答案是肯定的。如果創(chuàng)面小且創(chuàng)面內有豐厚肉芽組織生長，則周圍皮膚可以爬行生長，逐步封閉場面，不植皮亦能痊愈。但是若創(chuàng)面大，則可以進行皮膚閉合器封閉創(chuàng)面，如我科最近一患者，因氣性壞疽行開放截肢，術后創(chuàng)面感染控制，遺留巨大皮膚缺失；若進行傳統(tǒng)植皮患肢殘端耐磨性差，后期面臨嚴重并發(fā)癥。我科予行皮膚閉合器，使患者獲得痊愈。如圖：

跟腱斷裂的術后康復鍛煉指導 跟腱斷裂康復訓練的大體過程，康復的大前提是：安全第一，依據各自的本體感覺進行康復鍛煉。術后第一階段：保護和愈合期(第1-6周)。注意事項：1、避免被動牽伸跟腱；2、應把膝關節(jié)屈曲90°位下的主動，踝背屈限制在中立位（0°）；3、避免熱敷；4、避免長時間下垂位。保護愈合期：早期關節(jié)活動和保護下負重是術后第一階段最重要的內容。因為負重和關節(jié)活動可以促進跟腱愈合和強度的增加，并且可以預防制動帶來的負面影響（如肌肉萎縮、關節(jié)僵直、退行性關節(jié)炎、粘連形成和深靜腦血拴)?；颊咴谥笇旅刻煲龆啻沃鲃拥年P節(jié)活動，包括踝的背屈、跖屈、內翻和外翻。膝關節(jié)屈曲90°時主動踝背屈應限制在0°（中立位)。應當避免被動關節(jié)活動和牽伸，保護愈合中的跟腱免于被過度拉長或斷裂。當患者開始部分至完全負重時，這時便可以引入固定自行車練習。在蹬自行車時應告訴患者用足后面(或足跟)負重而不要用前足。按摩瘢痕和輕微的關節(jié)活動可以促進愈合，并防止關節(jié)粘連和僵直。冷療和抬高患肢可以控制疼痛和水腫。應該告訴患者全天內都要盡量抬高患肢，避免長時間持重位。也可以建議患者用冰袋冰敷幾次，每次20分鐘。近端髖膝關節(jié)的練習應采用漸進性抗阻訓練方案。限制負重的患者可以使用開鏈練習和等張練習機。目的：保護修復的跟腱；控制水腫和疼痛；減少瘢痕形成；改善背屈活動度到中立位（0°）；增加下下肢近端各組肌力到5/5級；醫(yī)生指導下的漸進性負重；獨立完成家庭訓練計劃。治療措施：醫(yī)生指導下使用腋杖或手杖時，穿戴帶輪盤固定靴下漸進負重；主動踝背屈/跖屈/內翻/外翻；按摩瘢痕；關節(jié)松動；近端肌力練習；物理治療；冷療。0-2周：短腿支具固定，踝關節(jié)在中立位；在可耐受的情況下應用拐杖部分負重；冰敷+局部加壓/脈沖磁療；在膝屈曲并有足踝保護下進行主動跖屈、內翻、外翻；抗阻股四頭肌、臀肌、髖關節(jié)外展訓練。3周：短腿支具固定，踝關節(jié)在中立位 應用拐杖漸進部分負重行走；主動+-輔助踝關節(jié)跖屈/足內翻、足外翻訓練（+-平衡板訓練）；在踝關節(jié)中立位加速足踝小關節(jié)運動（跗骨間、距下、脛距關節(jié)）；抗阻股四頭肌、臀肌、髖關節(jié)外展訓練。4周：主動踝關節(jié)背伸訓練；應用橡皮彈力繩進行抗阻主動跖屈、內翻、外翻 ；部分負重步態(tài)訓練-等速運動低阻力訓練（>30度/秒）；高坐低阻力足跟康復踏車訓練。5周：去除足踝支具，部分患者可以到室外訓練；雙腿提踵訓練；部分負重步態(tài)訓練-等速運動中等阻力訓練（20-30度/秒）；低座足跟康復踏車訓練；打水漂（Crawlswimming)訓練（恢復時應有人保護）。6周：所有患者去除支具在室外平坦地面進行行走訓練；坐位常規(guī)跟腱延展訓練；低阻力（被動）旋轉肌力訓練（內翻抗阻、外翻抗阻）兩組；單腿平衡訓練（健側---患側逐漸過渡）；行走步態(tài)分析。晉級標準：疼痛和水腫得到控制；在醫(yī)生指導下可以負重；踝背屈達到中立位(0°)；下肢近端肌力達到5/5級。術后第二階段進入第二階段，在負重程度、增加患肢ROM及肌力增強上都有明顯的變化。主要目標：恢復足夠的功能性關節(jié)活動度，以滿足正 常步態(tài)(踝背屈15°)及上臺階的要求(踝背屈25°)。 恢復踝背屈、內翻和外翻肌力到正常的5/5級。 恢復正常步態(tài)。治療措施：在保護下可耐受負重到完全負重練習步態(tài)，無痛時則可脫拐；水下踏車系統(tǒng)練習步態(tài)；鞋內足跟墊幫助恢復正常步態(tài)；主動踝關節(jié)背屈/跖屈/內翻/外翻練習；本體感覺訓練；等長/等張力量練習：踝內翻/外翻。早期的神經肌肉和關節(jié)活動度練習，促進本體感覺、神經肌肉和平衡的恢復。隨著力量和平衡的恢復，練習模式也由雙下肢過渡到單側下肢。需要時應繼續(xù)進行瘢痕按摩、理療和輕微的關節(jié)松動術。7-8周：患者首先要在拐杖保護下佩戴支具完成患肢的完全負重，然后擺脫拐杖穿鞋完全負重。從足部支具到鞋的轉換過程中，可以在鞋中放一個足跟墊(通常會使踝跖屈20°-30°)。隨著關節(jié)活動度的增加，足跟墊的高度應隨之遞減。當患者的步態(tài)恢復正常時，就可以不用足跟墊了。正常的步態(tài)是脫拐行走的先決條件。踝泵包括跖屈和背伸。背伸是指足趾盡力回勾，就是腳用力回鉤到極限位置；跖屈是指前足盡力下踩的動作，就是腳用力下踩到極限位置。本階段可以開始輕度的內外翻等長肌力練習，在后期可以借助皮筋來練習。通過在一個多軸裝置上用自己的踝關節(jié)畫出字母的形狀來增強肌肉力量。當已獲得足夠的關節(jié)活動度時。就可以開始練習小腿跖屈的兩塊主要肌肉了(腓腸肌和比目魚?。Ｔ谛g后6周時可以開始膝屈由90°位的跖屈抗阻練習。到第8周時可以開始膝伸直位的跖屈抗阻練習。在本階段還可以利用膝伸直位蹬踏裝置和屈腿器械來練習跖屈。此時的固定自行車練習要用前足負重，并逐漸加量。在踏車上進行倒走可以強化離心性的跖屈控制能力。這些患者通常會發(fā)現(xiàn)倒走更舒服，因為它降低了啟動的需求。也可以引入向前上臺階練習。臺階的高度可以逐漸增加(10cm，15cm和20cm)。在足踝保護下微蹲（跟腱在疼痛可耐受的前提下進行延展）；中等阻力（被動）旋轉肌力訓練（內翻抗阻、外翻抗阻）三組；坐位膝屈曲時足趾高抬訓練（高阻力比目魚肌訓練）；坐位膝伸直時足趾高抬訓練（高阻力腓腸肌訓練）。在平衡杠支撐身體重量，強化自主步態(tài)訓練；站立位進行提踵訓練+-肌電刺激；跑臺下進行步態(tài)再教育；用前足進行康復踏車訓練（15分鐘左右）；平衡訓練（平衡板）。9~12周：站立位小腿三頭肌延展訓練；站立位提踵抗阻訓練（足趾著地，必要時可加肌電刺激）；前足康復踏車耐力訓練（30分鐘左右）；進行抬足、落地步態(tài)訓練，每步間隔12英寸，進行向心和離心控制；正向上坡行走、反向下坡行走；蹦床平衡訓練。

膝關節(jié)扭傷是我們日常生活及運動中常見的損傷，它可能只是軟組織輕微挫傷，也可能合并膝關節(jié)前交叉韌帶或半月板損傷，從而導致較重癥狀，留下后遺癥，甚至需關節(jié)鏡手術治療。那如何判斷需不需要看醫(yī)生呢?我們初期可以從扭傷時的不同機制及不同癥狀來自我判斷。1、膝關節(jié)扭傷的不同機制：1）摔倒：行走中、跑步中、運動中正面摔倒，撞擊膝關節(jié)，膝關節(jié)局部可能劇烈疼痛，局部壓痛；2)運動中，膝關節(jié)有扭轉機制的摔倒，或是跳起落下時膝關節(jié)產生外翻或內翻等應力，或是運動中被他人撞擊膝關節(jié)的側方，導致膝關節(jié)有短暫的過度成角，或可感到“咔嗒”彈響聲或彈響感；第一種損傷機制多數(shù)可能只是膝關節(jié)周圍軟組織受損，可以對癥處理，后者的損傷機制就可能損傷膝關節(jié)內部的前交叉韌帶或半月板。2、膝關節(jié)扭傷后不同癥狀體征：1）膝關節(jié)表現(xiàn)為局部疼痛、局部腫脹、局部壓痛、能行走，多數(shù)可能只是膝關節(jié)周圍軟組織受損；2）受傷當時膝關節(jié)劇痛，休息后不緩解，或稍緩解后又加重，膝關節(jié)屈伸活動疼痛明顯、受限，行走時疼痛較重，出現(xiàn)跛行，膝關節(jié)逐漸出現(xiàn)廣泛腫脹，數(shù)小時后腫脹加重，活動受限加重，那要警惕可能合并膝關節(jié)前交叉韌帶或半月板損傷了。第一類較輕癥狀感受的小伙伴可以自己對癥治療加休息，2-3天疼痛緩解了，就不用管它了；而第二類癥狀感受較重的小伙伴就可能需要看醫(yī)生了。3、不同程度扭傷的有效處理：1）無論何種程度的扭傷，首先要停止運動，否則可能加重損傷；2）可以局部噴灑云南白藥氣霧劑或腫痛氣霧劑一類的藥物；3）冰敷或冷敷是早期最有效的止痛、消腫方法：可選用冰袋、冰水、雪糕等用毛巾包裹后局部冷敷三天，三天后再改熱敷；4）可口服活血化瘀類藥物，加快疼痛及腫脹的緩解。4、如果膝關節(jié)扭傷后癥狀重，數(shù)天不好轉，建議找骨科或運動損傷?？漆t(yī)生就診，首先通過X線片排除是否有骨折，然后醫(yī)生可以根據病情及體格檢查進一步決定是否需要拍核磁共振（MRI）檢查明確診斷。盡早發(fā)現(xiàn)膝關節(jié)韌帶及半月板裂傷，可以早期采取必要的保守治療（支具局部制動固定）或關節(jié)鏡微創(chuàng)手術治療。