骨科

人工關(guān)節(jié)置換術(shù)簡介 人工關(guān)節(jié)置換術(shù)可以說是本世紀(jì)骨科手術(shù)最偉大的突破之一。目前它已應(yīng)用于治療肩關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)、指間關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)及踝關(guān)節(jié)等疾患，但以全人工髖關(guān)節(jié)及膝關(guān)節(jié)置換最為普遍。人工關(guān)節(jié)的設(shè)計(jì)及材質(zhì)是生物力學(xué)專家、材料工程師及骨科醫(yī)師不斷努力的智慧結(jié)晶。它多由金屬和高密度的塑膠質(zhì)材，依照人體關(guān)節(jié)的構(gòu)造、形狀和功能制作而成。為了讓關(guān)節(jié)和骨骼緊密結(jié)合，日后不易產(chǎn)生松動(dòng)可使用骨水泥固定或利用人工關(guān)節(jié)上的孔狀處理，讓骨頭長入。什么人需要做人工關(guān)節(jié)置換術(shù)？ 如果您的髖關(guān)節(jié)或膝關(guān)節(jié)已有相當(dāng)時(shí)間的疼痛。疼痛開始妨礙您正常行走，甚至出現(xiàn)跛行。行走距離逐漸縮短，關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，有時(shí)上下樓梯或自椅子上站起，都可產(chǎn)生或加劇疼痛。當(dāng)這些癥狀逐步影響您的生活與工作時(shí)，請不要等待，到骨科醫(yī)生處診治，可能您需要接受一次人工關(guān)節(jié)置換術(shù)。

概述一、藥物的有害反應(yīng)及其分類 藥物可以產(chǎn)生治療作用，也可以產(chǎn)生有害反應(yīng)，人們往往只注意其治療作用而忽視其有害反應(yīng)，有害反應(yīng)分為兩類：1、藥物不良反應(yīng)（Adverse Drug Reaction, 縮寫為ADR），是指在正常用法用量下，出現(xiàn)的有害的反應(yīng)。它不包括超劑量用藥等引起的反應(yīng)。2、藥品不良事件藥品不良事件（Adverse Drug Event,縮寫為ADE）藥品不良反應(yīng)是指因果關(guān)系已確定的反應(yīng)，而藥品不良事件是指因果關(guān)系尚未確定的反應(yīng)。此反應(yīng)不能肯定是由該藥引起的，尚需要進(jìn)一步評估。所以藥品不良事件是指藥物治療過程中出現(xiàn)的不良臨床事件，它不一定與該藥有因果關(guān)系。 二、藥品不良反應(yīng)的分型和分類 1、藥品不良反應(yīng)的分型1977年Rawlins等設(shè)計(jì)了一個(gè)簡便的ADR分型方法，把不良反應(yīng)分為兩種類型，即A型和B型。A型反應(yīng)指因某種藥物正常的藥理作用過強(qiáng)而引起的反應(yīng)，如普萘洛爾引起的心動(dòng)過緩。A型反應(yīng)可根據(jù)藥物的藥理學(xué)特性預(yù)知，通常呈劑量依賴型。A型反應(yīng)較常見，發(fā)生率較高但死亡率較低。B型反應(yīng)指與藥物正常藥理作用無關(guān)的、新的或異常的不良反應(yīng)，如青霉素引起的過敏反應(yīng)，通常不可預(yù)知，也不常見，發(fā)病率較低但死亡率相對較高。2．藥物不良反應(yīng)的分類由于分型方法簡便易記，20多年來一直被廣泛應(yīng)用，但實(shí)際應(yīng)用過程中受到一些局限，所以有人將不良反應(yīng)分為六類或九類?？咕幊Ｒ姴涣挤磻?yīng)的分類 分 型 分 類 舉 例 主要相關(guān)因素A型毒性反應(yīng)氨基糖苷耳毒性與藥物的劑量和療程相關(guān)繼發(fā)反應(yīng)廣譜抗菌藥引起菌群失調(diào)刺激反應(yīng)胃腸道刺激癥狀B型變態(tài)反應(yīng)β－內(nèi)酰胺變態(tài)反應(yīng)與人體的特異性相關(guān)家族反應(yīng)黃連素引起的葡萄糖－6－磷酸脫氫酶缺乏者的溶血性貧血抗菌藥的常見不良反應(yīng)分類比較 抗菌藥物B型不良反應(yīng)A型不良反應(yīng)變態(tài)反應(yīng)肝毒性 腎毒性 血液毒性 神經(jīng)毒性青霉素類※ ＋＋＋＋ ＋頭孢菌素類＋ ＋ ＋碳青霉烯類 ＋ ＋＋氨基糖苷類＋ ＋＋＋ ※ ＋＋＋＋氯霉素類＋ ※ ＋＋＋＋ 大環(huán)內(nèi)酯類＋＋ 四環(huán)素類＋＋＋ 唑類抗真菌藥 ＋＋ 兩性霉素B＋ ＋＋＋＋＋ 利福平類＋＋ 喹諾酮類＋ ＋＋ 注：＋＋＋＋：ADR發(fā)生率較高。 ＋：ADR較少或偶見。 ※：表示嚴(yán)重程度，有時(shí)可引起死亡。 抗菌藥的常見A型不良反應(yīng) 一.毒性反應(yīng)（Toxic effect） 抗菌藥的毒性反應(yīng)一般是指藥物對人體組織、器官不同程度的損害，一般與抗菌藥的劑量和療程有相關(guān)性，毒性反應(yīng)是抗菌藥的不良反應(yīng)中最多見的一類。一般可以預(yù)測，其個(gè)體差異較B型不良反應(yīng)少。多數(shù)情況下可以通過停藥得以消除。 毒性反應(yīng)的種類較多，如：腎毒性、神經(jīng)毒性、肝毒性、血液毒性、心臟毒性、凝血機(jī)制異常和胃腸道反應(yīng)等。 1. 腎毒性反應(yīng) 腎臟是大多數(shù)抗菌藥物的主要排泄器官，藥物可在腎皮質(zhì)有較高濃度的積聚，因此，腎毒性相當(dāng)常見。引起腎毒性的抗菌藥物主要有氨基糖苷類、β－內(nèi)酰胺類及兩性霉素B等。 (1) 氨基糖苷類： 氨基糖苷類與腎小管的刷邊膜（brush-border membrance）易于結(jié)合，局部組織尤其是腎皮質(zhì)內(nèi)往往有遠(yuǎn)較血濃度為高的藥物積聚，有的品種半衰期可長達(dá)100h以上；腎毒性與藥物積聚量成正比。藥物直接損傷腎小管上皮細(xì)胞，嚴(yán)重時(shí)引起腎小管壞死及急性腎功能衰竭，老年人、脫水者、兩種以上腎毒性藥物聯(lián)用者尤易發(fā)生。慶大霉素較阿米卡星更易引致腎毒性。 (2)β－內(nèi)酰胺類 頭孢菌素類中的頭孢噻啶由于腎毒性強(qiáng)，現(xiàn)已基本不用，其他第一代頭孢菌素如頭孢噻吩和頭孢唑啉在用量較大時(shí)也具一定腎毒性，與其他腎毒性藥物如氨基糖苷類、強(qiáng)效利尿劑等合用尤宜注意。 (3)兩性霉素B 兩性霉素B可引起多種腎損害，發(fā)生率高，幾乎每一應(yīng)用者有之。本品可改變腎小管上皮細(xì)胞通透性，導(dǎo)致排氫障礙而增加尿鉀排出，還可影響濃縮功能而出現(xiàn)腎性尿崩癥。更重要的是，兩性霉素B并可引起腎血管的收縮，導(dǎo)致腎皮質(zhì)缺血和腎小球?yàn)V過率減少。劑量較大時(shí)，尚有導(dǎo)致不可逆性急性腎衰的可能。 2. 神經(jīng)系統(tǒng)毒性反應(yīng) 抗菌藥引起的神經(jīng)系統(tǒng)的毒性主要有氨基糖苷類、氟喹諾酮類、β－內(nèi)酰胺類以及氯霉素、乙胺丁醇和異煙肼等。 (1)氨基糖苷類：第八對腦神經(jīng)損害是氨基糖苷類最嚴(yán)重的毒性反應(yīng)，所有的氨基糖苷都有一定的耳毒性，如聽力減退、耳鳴或耳部飽滿感，耳毒性的發(fā)生與內(nèi)耳淋巴液中的藥物濃度和半衰期較長有關(guān)，內(nèi)耳T1/2較血中T1/2長10～15倍。在常用的氨基糖苷中，以萘替米星的耳毒性發(fā)生率較低。 耳前庭損害的表現(xiàn)為眩暈、頭痛，嚴(yán)重者可致平衡失調(diào)。 在治療結(jié)核病采用鏈霉素治療時(shí)，為保證病人安全，可①監(jiān)測聽電圖，監(jiān)測高頻聽力損害；②檢測前庭毒性；③檢測血藥濃度。④監(jiān)測腎功能。 在使用慶大霉素和阿米卡星等治療過程中，應(yīng)檢測血藥濃度，在不能監(jiān)測血藥濃度時(shí)，應(yīng)根據(jù)病人肌酐清除率調(diào)整劑量。 (2) 氟喹諾酮類 氟喹諾酮與細(xì)胞內(nèi)抑制神經(jīng)元的GABA受體相結(jié)合，從而阻滯GABA而導(dǎo)致中樞神經(jīng)興奮，可表現(xiàn)為失眠、幻覺和驚厥，呈劑量依賴性。7位非取代哌嗪類中樞不良反應(yīng)較強(qiáng)，如依諾沙星、諾氟沙星和環(huán)丙沙星等，靜脈給藥更易發(fā)生，7位哌嗪甲基化或7位吡咯烷類則中樞不良反應(yīng)很弱，如司帕沙星、佳替沙星、氧氟沙星和左氧氟沙星等。出現(xiàn)中樞不良反應(yīng)可給苯二氮卓類藥物，并停用氟喹諾酮類。GABA受體：(3) 碳青霉烯類的亞胺培南也抑制GABA神經(jīng)元而引發(fā)中樞興奮不良反應(yīng)，如頭昏、抽搐、肌痙攣及精神癥狀，主要發(fā)生在每日用量2g以上的病人。帕尼培南的中樞不良反應(yīng)較亞胺培南低，而美羅培南最低，所以美國FDA批準(zhǔn)美羅培南治療腦膜炎。當(dāng)出現(xiàn)抽搐等中樞系統(tǒng)癥狀時(shí)，可給予苯二氮卓類藥物，并停用碳青霉烯類。(4) 引起其他神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)的藥物有異煙肼和乙胺丁醇，可引起周圍神經(jīng)炎，給予維生素B6可以防治。 3. 肝毒性 肝為體內(nèi)藥物代謝的主要器官，特別是口服藥物。能引起肝損害的抗菌藥主要有唑類抗真菌藥和大環(huán)內(nèi)酯類抗生素等。(1)唑類抗真菌藥：唑類抗真菌藥如氟康唑可引起肝功能改變，一般<5%,停藥后一般即可恢復(fù)。但酮康唑和依曲康唑都可引起嚴(yán)重肝臟損害（包括肝功衰竭，肝移植甚至死亡）。截止2001年3月，F(xiàn)DA收到24例可能與依曲康唑有關(guān)的肝衰竭，包括11例死亡。(2)大環(huán)內(nèi)酯類抗生素大環(huán)內(nèi)酯類抗生素引起肝損傷報(bào)告較多的是紅霉素，主要由靜脈滴注引起。但根據(jù)1995年WHO資料報(bào)導(dǎo)，來自美國等4個(gè)國家的報(bào)告，羅紅霉素引起肝功能損害達(dá)157例。 4. 抗菌藥的心臟毒性 抗菌藥引起的QT間期延長和尖端扭轉(zhuǎn)型心動(dòng)過速（Tdp），已逐漸引起臨床醫(yī)生的重視，在許多病例中，Tdp是自限性的，但有時(shí)會(huì)轉(zhuǎn)變成室顫，甚至?xí)鹦呐K停搏。Tdp和QT間期延長的易患因素包括高鉀血癥、高鎂血癥、竇性心動(dòng)過緩、Ⅱ～Ⅲ級(jí)AV阻滯及同時(shí)使用P450酶抑制藥?？梢餞dp和QT間期延長的抗菌藥主要有大環(huán)內(nèi)酯類抗生素以及氟喹諾酮等。(1)氟喹諾酮主要是格帕沙星和司帕沙星，特別是靜脈注射。而左氧氟沙星和莫西沙星尚未發(fā)現(xiàn)。(2)大環(huán)內(nèi)酯類主要是紅霉素（特別是靜脈注射），克拉霉素和螺旋霉素等較少見，但亦可發(fā)生。 5. 血液系統(tǒng)毒性(1)氯霉素可引起再生障礙性貧血和紅細(xì)胞生成抑制所致的貧血。(2)氯霉素可引起白細(xì)胞減少和血小板減少。(3)凝血機(jī)制異常：7位羧基的頭孢菌素抗生素使ADP誘導(dǎo)的血小板聚集功能障礙，如拉氧頭孢等。在頭孢菌素中，3位硫甲四氮唑側(cè)鏈干擾維生素K所參與的羧化反應(yīng)，所以影響凝血，如拉氧頭孢、頭孢哌酮和頭孢孟多等。 二.繼發(fā)反應(yīng)（Secondary effict） 繼發(fā)反應(yīng)是繼發(fā)于抗菌藥物的抗菌作用之后的不良后果。與抗菌藥的藥理作用相關(guān)?？咕幍睦^發(fā)反應(yīng)主要有兩類。1.抗菌藥導(dǎo)致的內(nèi)毒素釋放： 在革蘭陰性菌感染時(shí)應(yīng)用抗菌藥可導(dǎo)致內(nèi)毒素的釋放，其釋放量和速度與抗菌藥種類和給藥速度有關(guān)。一般來說β－內(nèi)酰胺類和喹諾酮類可導(dǎo)致細(xì)菌細(xì)胞快速溶解致使內(nèi)毒素快速上升，而氨基糖苷類則引起細(xì)菌緩慢死亡，使內(nèi)毒素緩緩釋放。大腸桿菌性腦膜炎的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明，單次靜脈注射頭孢噻肟、頭孢匹羅、泰能、氯霉素、慶大霉素等均可引起腦脊液中內(nèi)毒素在2小時(shí)內(nèi)升高2～10倍。適當(dāng)?shù)穆?lián)用抗菌藥可以減輕內(nèi)毒素的釋放，如頭孢呋辛可誘導(dǎo)內(nèi)毒素大量釋放，但加入妥布霉素聯(lián)合使用則可以明顯抑制。 2.菌群失調(diào) 菌群失調(diào)或稱二重感染，也稱菌交替癥，是抗菌藥物應(yīng)用過程中出現(xiàn)的新感染。菌群失調(diào)包括口腔感染、腸道感染、肺炎、尿路感染、敗血癥。現(xiàn)以腸道感染為例說明，見下表：抗生素相關(guān)性腸道菌群失調(diào)的各種表現(xiàn)菌群失調(diào)程度 臨床表現(xiàn) 病理變化 名 稱一度：輕、可逆性，停藥后可恢復(fù)輕度腹瀉或便秘腸黏膜輕度充血，無炎癥抗生素相關(guān)性腹瀉二度：長期、慢性、不能自動(dòng)恢復(fù)長期慢性腹瀉、便秘或其它腸功能紊亂結(jié)腸黏膜有不同程度、大小不等的炎癥區(qū)抗生素相關(guān)性腸炎三度：極為嚴(yán)重，有稱菌交替癥。腸菌群全部消失而被某一種細(xì)菌如葡萄球菌、白色念珠菌、主要被難辨梭菌代替腹瀉10～20次/天，糞便最多可達(dá)數(shù)升，有腹脹、腹痛、腸麻痹、嚴(yán)重脫水，全身癥狀明顯，甚至休克腸黏膜大片發(fā)炎、出血、潰瘍、壞死、甚至腸穿孔而引起腹膜炎，表面有大片假膜覆蓋假膜性腸炎 腸道菌群失調(diào)以林可霉素類和廣譜β－內(nèi)酰胺類等抗生素最易引發(fā)，主要是由難辨梭菌引起的腸道菌群失調(diào)，難辨梭菌產(chǎn)生A、B兩種外毒素，以外毒素A有強(qiáng)大的毒性。 林可霉素類抗生素引起的假膜性腸炎的治療：輕癥單獨(dú)停藥一般可有效，中等至重癥患者在停藥并調(diào)節(jié)水電平衡后無效時(shí)，應(yīng)給予甲硝唑口服250～500mg，一日三次。如復(fù)發(fā)時(shí)，可再用甲硝唑口服，用甲硝唑口服無效時(shí)，可改用萬古霉素口服，每6小時(shí)125～500mg。 三.副作用 副作用(side effact)：一般是指在常用量范圍下，發(fā)生的治療目的以外的效應(yīng)。副作用在治療目的需要時(shí)可以轉(zhuǎn)化為治療作用。抗菌藥的副作用非常罕見，這是因?yàn)榭咕幰话阒痪邆淇咕饔?，不同于非抗菌藥等同時(shí)具備幾種藥理作用的藥物，所以可以轉(zhuǎn)化的情況很罕見?？膳e的例子極少如：紅霉素在發(fā)揮抗菌作用的同時(shí)，具有胃腸道刺激副作用，而這種副作用在治療胃輕癱時(shí)可以具有胃腸動(dòng)力藥的作用。 抗菌藥常見的B型不良反應(yīng) 一.變態(tài)反應(yīng)：藥物變態(tài)反應(yīng)可分為Ⅰ～Ⅳ型，現(xiàn)以青霉素引起的變態(tài)反應(yīng)為例。青霉素引起的變態(tài)反應(yīng)類型及特點(diǎn)免疫類型 變態(tài)反應(yīng)型 臨床不良反應(yīng)舉例 參與免疫活性成分體液免疫I速發(fā)型過敏性休克Ig E，肥大細(xì)胞，嗜酸粒細(xì)胞蕁麻疹I(lǐng)I細(xì)胞毒型溶血性貧血IgG,IgM,補(bǔ)體細(xì)胞免疫III免疫復(fù)合物型血清病型反應(yīng)IgG或IgM,IgA，補(bǔ)體，中性粒細(xì)胞Ⅳ遲發(fā)型接觸性皮炎淋巴細(xì)胞 二.家族性異常反應(yīng) 氯霉素可誘發(fā)葡萄糖－6－磷酸脫氫酶（G－6－PD）缺乏的病人溶血性貧血。這是由于G－6－PD參與紅細(xì)胞的無氧糖酵解途徑，通過還原型谷胱甘肽而保持紅細(xì)胞的穩(wěn)定性，G－6－PD缺乏時(shí)，紅細(xì)胞已處于不穩(wěn)定狀態(tài)，氯霉素可使還原型谷胱甘肽氧化，因此易于誘發(fā)溶血性貧血。具有類似不良反應(yīng)的抗菌藥尚有磺胺藥、呋喃類以及小檗堿等。

人過中年，身體各個(gè)器官的功能不同程度的衰退。有些老年人常常感到膝關(guān)節(jié)發(fā)僵，活動(dòng)不靈便，甚至疼痛，有些人甚至?xí)霈F(xiàn)“叭叭”的弾響聲，及突然長住不能打彎，活動(dòng)活動(dòng)又好了。有大部分人認(rèn)為“關(guān)節(jié)酸痛，老毛病！休息一下就好了，沒啥關(guān)系，不用到醫(yī)院去看，自己買點(diǎn)藥止止疼就行了”。這樣的觀念往往延誤了診治的時(shí)機(jī)。 膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎有許多不同的名稱，我國許多人認(rèn)為該病多發(fā)生在老年人，又有“骨刺”，所以稱為老年性關(guān)節(jié)炎。但學(xué)術(shù)上多稱為“骨性關(guān)節(jié)炎”。而且本因這些病人多有關(guān)節(jié)變形，又稱之為“變形性關(guān)節(jié)炎”，或“肥大性關(guān)節(jié)炎”。歐美考慮是由于該病是隨人體質(zhì)引起的因此把它叫做退行性關(guān)節(jié)炎。雖然這些名稱不同，但從病理上講，它都是由于關(guān)節(jié)軟骨退行性變。骨質(zhì)包括滑膜、關(guān)節(jié)囊及關(guān)節(jié)其他結(jié)構(gòu)，當(dāng)方位、層次不同程度的慢性炎癥。 骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)病率非常高，均占膝關(guān)節(jié)疼痛病人的1/2——3/4。引起這種疾病的原因非常多，但根據(jù)尚無局部原因，可分為繼發(fā)性和原發(fā)性兩種：原發(fā)性：年齡：就是隨著年齡增長，軟骨面經(jīng)過長期磨損，而新陳代謝能力降低，退變加快，軟骨破損引起。這種變化一般在20歲以后就發(fā)生，30歲后有些人就有一定癥狀，50歲后60%，60歲以上90%，70歲以后100%軟骨有退化。而表現(xiàn)出癥狀的＞20%，求醫(yī)的僅為5%?；し置诠δ軠p退，對關(guān)節(jié)軟骨的潤滑與營養(yǎng)能力降低。性別：女性多于男性，特別是閉經(jīng)后的女性多發(fā)。這與閉經(jīng)后婦女激素分泌水平下降，骨質(zhì)疏松，身材肥胖，再加上女性骨盆寬大，步態(tài)內(nèi)管行走，兩膝內(nèi)側(cè)壓痛，引起關(guān)節(jié)穩(wěn)定造成的。遺傳：與遺傳有關(guān)，如父母，姑姑有該病者兒女發(fā)生的可能性大。體重：體重超重的好發(fā)，顧名思義，體重增加就增加關(guān)節(jié)軟骨的負(fù)荷，退化加重。飲食：營養(yǎng)不良也是造成關(guān)節(jié)疾病的原因，因?yàn)檐浌菦]有血管，營養(yǎng)依靠關(guān)節(jié)液吸取，而營養(yǎng)不足會(huì)導(dǎo)致軟骨增值差，新生軟骨不足，使負(fù)重區(qū)域發(fā)生磨損，并隨年齡增長而加重。氣候：長居潮濕、寒冷環(huán)境的人多有癥狀。這主要是由于膝關(guān)節(jié)是 “皮包骨頭”的，關(guān)節(jié)周圍無肌肉組織保溫，熱量往往供不應(yīng)求。加上關(guān)節(jié)面的軟骨組織多而血管稀疏血液循環(huán)差如果膝關(guān)節(jié)長時(shí)間受涼或寒冷的刺激，可引起血管痙攣，血供差，使軟骨性新陳代謝和免疫防御能力。使骨內(nèi)血循環(huán)不暢，骨內(nèi)壓力增高，關(guān)節(jié)內(nèi)壓力增高，引起癥狀。繼發(fā)性因素： 如急性創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)積血。軟骨塊撕脫、關(guān)節(jié)脫位、慢性勞損膝內(nèi)外翻、半月板損傷、先天性脫位。繼發(fā)于炎性關(guān)節(jié)病、急慢性化膿性炎癥、結(jié)核、風(fēng)濕、糖尿病等。 以上生活中的不良刺激均能導(dǎo)致軟骨的永久性損傷，引起關(guān)節(jié)的多種不適。