眼科

近視科普系列之一我們?yōu)槭裁匆揽亟暭敖暦揽胤椒▏铱祻?fù)輔具研究中心附屬康復(fù)醫(yī)院眼科楊振菲國家康復(fù)醫(yī)院眼科 楊振菲一 什么是近視 從事工作這么多年來，被問到最多的問題就是關(guān)于近視的話題：我家孩子近視了嗎？需要配眼鏡嗎？首先，我來給大家講一下什么是近視吧，近視的本質(zhì)是“眼球這個(gè)相機(jī)的鏡頭無法對焦在底片上，對焦在了底片的前方”。 眼球的屈光狀態(tài)由角膜曲率（角膜的彎曲程度），晶狀體（相當(dāng)于相機(jī)的變焦鏡頭），眼軸長度決定的。上述任何一個(gè)因素或幾個(gè)因素發(fā)生變化，使得外界物體成像在視網(wǎng)膜前，就發(fā)生了近視。 近視的分類1. 按屈光成分分類軸性近視：眼的前后徑過長（一般眼球的前后徑的正常值在23.5mm-24mm，眼軸大于正常值可以導(dǎo)致近視發(fā)生）。曲率性近視：角膜或晶狀體表面曲率過大引起（角膜的曲率正常值為43.5D，晶狀體的曲率在19D左右，如果二者的曲率過大可能也會(huì)導(dǎo)致外界物體成像在視網(wǎng)膜前方）。按近視的程度分類－3.00D以內(nèi)者，稱之為低度近視眼。－3.00～－6.00D者，稱之為中度近視眼。－6.00D以上者，稱之為高度近視眼。二 什么原因?qū)е铝私?.基因不是造成近視的主要原因 多年來，學(xué)術(shù)界一致認(rèn)為近視在很大程度上是由基因決定的。但是，1969年對阿拉斯加北部的因紐特人研究發(fā)現(xiàn)，在與世隔絕的社區(qū)長大的成年人中，131人中只有2人近視，但他們的子女和孫輩中有一半以上近視。60年前，中國大概10-20%的人口近視 ，而今天超過80%的青少年近視。全世界的近視患病率都在快速升高，亞洲尤其明顯。目前美國和歐洲的近視患病率也是比50年前翻了一倍。基因變化的發(fā)生是非常慢的，無法解釋這種快速變化，更無法解釋世界各地的近視患病率飆升。很顯然，基因不可能是造成近視的主要原因，環(huán)境因素才是導(dǎo)致近視率飆升的主要原因。2、近距閱讀多和戶外活動(dòng)少是引起近視的環(huán)境因素 那具體是什么環(huán)境因素導(dǎo)致的近視呢？近距離閱讀太多是最可能的原因之一。最早在400多年前，當(dāng)時(shí)德國天文學(xué)家兼光學(xué)科學(xué)家約翰內(nèi)斯開普勒就認(rèn)為自己近視是因?yàn)樽鲅芯?、閱讀過多造成的?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)閱讀和近視有強(qiáng)相關(guān)性，比如在20世紀(jì)90年代，科學(xué)家就發(fā)現(xiàn)在以色列，就讀于一所需要大量學(xué)習(xí)宗教文本的學(xué)校的十幾歲男孩的近視患病率要比讀書時(shí)間較少的學(xué)生高得多。隨著信息化時(shí)代的到來，近年來全球的兒童都花更多的時(shí)間閱讀、學(xué)習(xí)，或沉迷于電腦和智能手機(jī)屏幕，隨之而來的是近些年來近視率也在快速上升（目前中國青少年80%的近視率，60年前 10-20%的近視率）。 戶外活動(dòng)少也是近視率增加的環(huán)境因素之一，2008另外一項(xiàng)對澳大利亞悉尼和新加坡兒童的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，在悉尼3%的華人近視，而在新加坡29%的華人近視。為什么同樣是華人，他們的遺傳背景、基因相同，為什么悉尼的華人近視患病率比新加坡的華人近視患病率低很多？原來在悉尼，兒童每周平均有13.75小時(shí)在戶外，而在新加坡，每周只有3.05小時(shí)在戶外。進(jìn)一步的研究發(fā)現(xiàn)，每周19小時(shí)的戶外暴露能抵消高強(qiáng)度的視近活動(dòng)的不良影響； 即使父母雙方都近視，每周10 小時(shí)戶外暴露仍有保護(hù)作用，能預(yù)防近視發(fā)生。戶外時(shí)間少、近距離工作時(shí)間長的孩子近視發(fā)生率是戶外時(shí)間多，近距離工作時(shí)間短孩子的2.3倍。三 近視有什么危害？我們?yōu)槭裁匆揽亟暎?根據(jù)目前的研究結(jié)果顯示：亞洲近視的患病率高達(dá)80%，亞洲兒童每年近視的進(jìn)展約1.00D，如果不做近視防控，在成年時(shí)（16-18歲）很容易進(jìn)展成高度近視（近視度數(shù)大于6.00D）。高度近視者發(fā)生視網(wǎng)膜脫離，脈絡(luò)膜新生血管，黃斑病變，青光眼的幾率會(huì)高于非高度近視人群，而上述疾病很多是不可逆的致盲性疾病。 最近的一個(gè)調(diào)查研究中，小于4.74屈光度(D)近視患者視網(wǎng)膜脫離的發(fā)生率為0.015%，大于5 D近視患者視網(wǎng)膜脫離的發(fā)生率為0.07%，大于6 D近視患者視網(wǎng)膜脫離的發(fā)生率快速提高到3.2%。就是說如果你是600度以上的高度近視，那就有3.2%的可能性會(huì)發(fā)生視網(wǎng)膜脫離，而且度數(shù)越高風(fēng)險(xiǎn)越大。近年來高度近視已成為我國盲和低視力的主要原因之一。單純近視并不可怕，可怕的是高度近視及病理性近視帶來的一系列并發(fā)癥。所以我們很有必要做近視的防控，防止青少年進(jìn)展成高度近視。四 近視不可治愈但可控制1.近視不可治愈 很多人認(rèn)為，現(xiàn)在不是可以做近視眼手術(shù)嗎，那就可以治愈近視了嗎？這個(gè)理解也是錯(cuò)誤的，屈光手術(shù)是對近視做“矯正”而不是“治愈”，矯正就如同戴眼鏡一樣不能改變近視眼的本質(zhì)，不會(huì)減少近視眼風(fēng)險(xiǎn)。所以近視眼的屈光手術(shù)和戴眼鏡一樣也是一種矯正形式。比如做角膜屈光手術(shù)就是把角膜切削為隱形眼鏡的形狀，相當(dāng)于隨時(shí)戴著用自己的角膜做的隱形眼鏡——近視還在那里！還可以把框架眼鏡縮小，放到眼睛里去，那就相當(dāng)于隨時(shí)戴著眼鏡，就是ICL植入手術(shù)。角膜塑形就是通過戴角膜塑形鏡，把角膜變成隱形眼鏡的形狀，也相當(dāng)于隨時(shí)戴著用自己角膜做的隱形眼鏡，所以視力提高了。這些方法本質(zhì)上都是矯正，而不是治愈近視。近視一旦發(fā)生就永遠(yuǎn)都存在，無法被治愈。 因此即使做了屈光手術(shù)以后，眼球的屈光度變化了，但是眼底的改變始終存在，還是一個(gè)近視眼的眼底狀態(tài)，還是會(huì)有相關(guān)的并發(fā)癥出現(xiàn)，造成視力損害。這里提示做過屈光手術(shù)的近視患者（尤其是高度近視患者）雖然不需要戴眼鏡了，但是仍要定期檢查，避免劇烈活動(dòng)和外來的碰撞，早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療相關(guān)并發(fā)癥。2.近視可控制 年齡越小，“近視化”（包括遠(yuǎn)視減少、眼軸增長）的速度越快；而年齡越大，“近視化”的速度越慢。人眼“近視化”速度隨年齡增加而逐漸減慢，8歲前“近視化”速度最快（約1.25-1.5D/年）；8-14歲“近視化”速度也很快（約0.75-1.0D/年）；而14歲后眼球的屈光發(fā)育基本穩(wěn)定（0.25-0.5D/年），近視化速度會(huì)減慢。所以，雖然可能“早晚都會(huì)近視”，但近視發(fā)生越晚，成年后成為高度近視的可能性就越低。所以我們做近視預(yù)防和控制，就是為了盡量推遲近視初發(fā)的年齡，減慢近視進(jìn)展的速度，目標(biāo)是為了孩子成年后的近視度數(shù)不高（500度以內(nèi)）。五 怎樣進(jìn)行防控近視 面對近視患病率逐漸增高的嚴(yán)峻形勢，青少年近視防控是一直是近視研究的熱點(diǎn)、重點(diǎn)。1、對于未發(fā)生近視的兒童應(yīng)積極預(yù)防近視發(fā)生。方法和措施可總結(jié)為“三板斧”。1）足量的戶外活動(dòng) 越來越多的研究和證據(jù)表明，每天2小時(shí)的戶外活動(dòng)可以有效預(yù)防近視的發(fā)生。而戶外活動(dòng)能獲得很好的近視預(yù)防效果的原因在于戶外的光照度非常大，是室內(nèi)光照度的幾百倍。光照度，而非光譜，是近視預(yù)防的核心要素。所以預(yù)防近視的關(guān)鍵在于足夠的照度，而非使用什么樣的照明工具（光譜不同）。如果要使戶外活動(dòng)發(fā)揮預(yù)防近視的作用，每天至少要有累計(jì)2小時(shí)的時(shí)間呆在戶外才能預(yù)防近視眼的發(fā)生，但現(xiàn)在的孩子功課時(shí)間長，學(xué)習(xí)任務(wù)重，可能很難保持每天2小時(shí)的戶外時(shí)間，怎么辦呢？最新的研究認(rèn)為，間歇暴露在戶外的近視預(yù)防效果是優(yōu)于連續(xù)2小時(shí)戶外暴露的。所以，孩子可以增加戶外活動(dòng)的頻率，如增加課外活動(dòng)，在戶外做作業(yè)，在戶外上課，課件休息呆在戶外，上學(xué)和放學(xué)步行，增加戶外運(yùn)動(dòng)等方式。 所以，戶外活動(dòng)是非常有效、完全免費(fèi)的近視預(yù)防方法。關(guān)鍵在于家長和學(xué)校是否安排給兒童更多的戶外活動(dòng)機(jī)會(huì)。但要注意的是，研究發(fā)現(xiàn)，戶外活動(dòng)僅對未發(fā)生近視的兒童有效，而對已經(jīng)近視的孩子則作用非常有限。所以戶外活動(dòng)是有近視預(yù)防作用，而無控制作用的。近視應(yīng)防范于未然，在未發(fā)生近視前（如學(xué)齡前）多給孩子親近大自然的機(jī)會(huì)吧。2）減少近距離用眼和注意用眼衛(wèi)生 近視其實(shí)是一種生物進(jìn)化的表現(xiàn)?，F(xiàn)代社會(huì)人們對近距離用眼的需求大幅增加，事實(shí)上很多孩子看近的時(shí)間比看遠(yuǎn)的時(shí)間還多，而過多的近距離工作會(huì)被身體認(rèn)為“看近是主要的用眼狀態(tài)”，眼球在發(fā)育的過程中就變成了更適用于看近的近視眼了。所以減少近距離工作，尤其減少連續(xù)的近距離工作是預(yù)防近視的方法。老師和家長應(yīng)該注意給孩子制定合理的學(xué)習(xí)計(jì)劃，張弛有度，避免連續(xù)近距離作業(yè)。一般說來，每連續(xù)近距離閱讀40分鐘，應(yīng)休息遠(yuǎn)眺10分鐘。 兒童預(yù)防控制近視的用眼衛(wèi)生可不是“不要用臟手揉眼睛”，而是有兩個(gè)很重要的原則：原則一：“一拳、一尺、一寸”：讀書寫字時(shí)，胸口距離桌子一拳；眼睛距離書本一尺（33cm）；握筆手指距離筆尖一寸距離。原則二：20-20-20法則：每近距離閱讀（寫字、讀書、用手機(jī)、電腦等）20分鐘，眺望20英尺（6m）以外20秒。做好這兩點(diǎn)就能對預(yù)防近視、控制近視有積極的影響。3）建立屈光發(fā)育檔案 家長最關(guān)心的就是怎樣發(fā)現(xiàn)兒童“近視的苗頭”。傳統(tǒng)的做法是，當(dāng)發(fā)現(xiàn)孩子出現(xiàn)視物喜近、頭位異常（偏斜）、看電視瞇眼現(xiàn)象時(shí)就懷疑近視了。然而當(dāng)上述情況發(fā)生時(shí)，常常近視已經(jīng)發(fā)生，甚至是高度近視了。臨床上首次驗(yàn)光發(fā)現(xiàn)近視在-6.00D（600度）以上的高度近視屢見不鮮。而給兒童建立屈光發(fā)育檔案則是最好的近視預(yù)警方法，應(yīng)該從3歲開始就到正規(guī)機(jī)構(gòu)為孩子建立眼屈光發(fā)育檔案。 什么是屈光發(fā)育檔案？就是對眼球的發(fā)育過程做一記錄，即定期記錄角膜曲率、眼軸、睫狀肌麻痹與小瞳驗(yàn)光結(jié)果、眼壓、身高等指標(biāo)，連續(xù)跟蹤兒童眼球和身體的發(fā)育情況，當(dāng)這些指標(biāo)異常向近視化發(fā)展時(shí)，能及時(shí)發(fā)出“預(yù)警”，以引起家長重視采取措施，避免或延后近視的發(fā)生。2、對于已經(jīng)近視的兒童又怎么辦呢？在預(yù)防近視三板斧的基礎(chǔ)上還要加上近視控制的“三板斧”，以期能延緩近視發(fā)展，尤其是避免發(fā)展為高度近視眼。1）驗(yàn)配合適的眼鏡 不同兒童的近視發(fā)生和近視狀態(tài)是不同的，驗(yàn)配眼鏡也不能“一刀切”。需要結(jié)合雙眼的眼位（有無內(nèi)、外隱斜）、調(diào)節(jié)力、屈光狀態(tài)（有無屈光參差，有無過高的散光）等多種因素來考慮給配鏡處方的。配鏡處方不但需要“準(zhǔn)確”的驗(yàn)光（獲得單眼的屈光狀態(tài)參數(shù)），更需要視功能、雙眼視檢查（雙眼的協(xié)調(diào)配合狀態(tài)）等多種視光學(xué)檢查結(jié)果的參考，所以需要到專業(yè)的機(jī)構(gòu)檢查獲得合適的眼鏡處方。此外，除了配鏡處方外，還要根據(jù)孩子的檢查情況選擇不同的功能性鏡片（如漸變鏡、雙光鏡、周邊離焦控制鏡等），不同的戴鏡方式等以達(dá)到最佳近視控制效果。2）角膜塑形 近年來，大量的研究證明角膜塑形對兒童近視進(jìn)展有明確的、有效的控制作用，但角膜塑形鏡的驗(yàn)配有較嚴(yán)格的適應(yīng)證和指針，并且價(jià)格相對較貴。有條件的家長應(yīng)帶孩子到有資質(zhì)的驗(yàn)配機(jī)構(gòu)接收檢查和驗(yàn)配。同時(shí)要注意，角膜塑形鏡有較強(qiáng)的醫(yī)學(xué)屬性，配戴的孩子一定要遵醫(yī)囑，并按期復(fù)診。3）低濃度阿托品 近年來，大量的研究發(fā)現(xiàn)低濃度阿托品（0.01%）可以有效延緩兒童近視的發(fā)展，是最有前景的藥物近視控制方法。阿托品抑制近視進(jìn)展的機(jī)制并非是早期認(rèn)為的解除睫狀肌調(diào)節(jié)的作用，而是直接拮抗視網(wǎng)膜、脈絡(luò)膜或鞏膜上的特殊受體而發(fā)揮作用的，所以托吡卡胺（美多麗）等散瞳藥物（沒有相應(yīng)的受體拮抗劑）是沒有近視控制作用的。近十幾年，對不同濃度阿托品對近視的控制效果進(jìn)行了大量的研究，相對來說，濃度越高的阿托品控制效果越好，但在停藥后，使用較高濃度阿托品的兒童近視發(fā)展較快，即有明顯的反彈作用。近期的研究表明，0.01%阿托品具有近視控制效果好以及停藥后反彈作用小的優(yōu)點(diǎn)，是比較理想的藥物濃度。

“干眼癥”是指任何原因造成的淚液質(zhì)或量異?；騽?dòng)力學(xué)異常，導(dǎo)致淚膜穩(wěn)定性下降，并伴有眼部不適等多種疾病的總稱。眼淚的數(shù)量不足：正常人，每只眼分泌淚液的速度是：1μL／分鐘。分泌不足或者蒸發(fā)量過大都會(huì)造成眼淚數(shù)量的不足。眼淚的質(zhì)量差：正常的淚液在眼表形成一層淚膜，淚膜從外到內(nèi)分為三層：脂質(zhì)層、水層、粘蛋白層，任何一層出現(xiàn)異常淚液的質(zhì)量都會(huì)降低。干眼癥的分類：1、分四類：a 水液層淚腺淚液分泌不足,b 油脂層分泌不足,c 粘液素層分泌不足, d 淚液過度蒸發(fā)淚膜分布不均勻.2、分兩類：a 淚液生成部分不足型, b 蒸發(fā)過強(qiáng)型.臨床癥狀：常見癥狀包括眼睛干澀，疲倦，嗜睡，異物感，灼熱感，眼皮緊繃沉重，分泌物粘稠，畏光，對外界刺激很敏感，暫時(shí)性視力模糊；有時(shí)眼睛太干，基本淚液不足反而刺激反射性淚液分泌而造成流眼淚增多；較嚴(yán)重者眼睛會(huì)紅腫，充血，角質(zhì)化，角膜上皮損害而有絲狀物粘附，長期之傷害則會(huì)造成角結(jié)膜病變，并會(huì)影響視力。治療及預(yù)防：1、針對病因預(yù)防：生活中導(dǎo)致角結(jié)膜干燥癥的原因：1)、由于長時(shí)間從事計(jì)算機(jī)操作，任何顯示器屏幕前的工作，汽車駕駛司機(jī)職業(yè)，讀書及其他精細(xì)作業(yè)，瞬目次數(shù)減少，引起淚液減少。2)、由于隱形眼鏡，近視眼激光手術(shù)術(shù)后（因此本身有干眼癥的患者不適合做激光近視眼手術(shù)），過敏性結(jié)膜炎，大氣污染，紫外線等其他原因，而引起的淚液減少，質(zhì)量下降。3)、由于自身眼裂大，或所處房間干燥等，引起淚液的蒸發(fā)。4)、服用部分降壓藥及部分精神安定劑對淚液的產(chǎn)生有影響。5)、由于高齡，睡眠不足，精神緊張等生理原因，引起淚液質(zhì)量下降。2、預(yù)防：1)．多眨眼, 眨眼是一種保護(hù)性神經(jīng)反射動(dòng)作，一旦眨眼次數(shù)減少，直接導(dǎo)致淚水的量減少，而暴露在空氣中的淚膜會(huì)快速蒸發(fā)，失去對眼球的保護(hù)力。2) 要注意用眼衛(wèi)生，勤洗手，不要用手揉搓眼睛，用眼一小時(shí)左右休息一會(huì)兒，閉目養(yǎng)神，眺望遠(yuǎn)處。3) 長期應(yīng)用電腦工作的人群，特別是年輕人應(yīng)該注意及時(shí)治療干眼癥癥狀，減少使用電腦時(shí)間，避免連續(xù)長時(shí)間使用電腦。4). 注意飲食 ,要多吃一些新鮮的蔬菜和水果，同時(shí)增加維生素A、B1、C、E的攝入。5)．戴框架眼鏡，長時(shí)間配戴隱型眼睛會(huì)使淚液分泌減少，因此戴隱型眼鏡的人總會(huì)感覺眼睛干干的，多風(fēng)的日子戴眼鏡，游泳時(shí)也戴上護(hù)目鏡，外出時(shí)戴上太陽鏡。6)．盡量少使用空調(diào)，少呆在濕度較低的房間里。7)．按需點(diǎn)人工淚液。比如海露（德國產(chǎn)不含防腐劑的玻璃酸鈉），愛麗（日本產(chǎn)玻璃酸鈉），淚然，思然（美國產(chǎn)）。有時(shí)也可以用凝膠,比如唯地息，瀟萊威，貝復(fù)舒凝膠，小牛血等。用法：水劑一天4到6次，凝膠制劑一天三次。8).治療瞼板腺功能障礙 做眼瞼清潔、熱敷。 做瞼板腺按摩：由醫(yī)務(wù)人員沿瞼板腺排出方向按摩，將那些通過熱敷仍不能排出的分泌物推出。如果自覺有效，可以每星期做一次，一個(gè)月為一個(gè)療程。也可以自己熱敷按摩，自己做的話，一天熱敷3次，一次10到15分鐘，然后對眼瞼的瞼板腺用手進(jìn)行按摩。通常干眼癥的患者都同時(shí)存在MGD（瞼板腺功能障礙），瞼板腺分泌瞼脂減少或者無分泌，因此按摩，配合瞼緣即睫毛的根部涂些抗生素眼膏或者短期應(yīng)用激素抗生素眼膏，都是有幫助的。9) 如果還不成，就可以考慮，淚小管栓塞，SmartPlug淚道栓塞植入（屬于膠原栓子，一般半年左右會(huì)吸收），同時(shí)在配合應(yīng)用干眼制劑，一旦植入淚道栓子以后，就不要再?zèng)_洗淚道啦，防止將栓子沖掉。

1．健康兒童應(yīng)當(dāng)在生后28～30天進(jìn)行首次眼病篩查，分別在3、6、12月齡和2、3、4、5、6歲健康檢查的同時(shí)進(jìn)行階段性眼病篩查和視力檢查。2．具有眼病高危因素的新生兒，應(yīng)當(dāng)在出生后盡早由眼科醫(yī)師進(jìn)行檢查。新生兒眼病的高危因素包括：（1）新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房住院超過7天并有連續(xù)吸氧（高濃度）史。（2）臨床上存在遺傳性眼病家族史或懷疑有與眼病有關(guān)的綜合征，例如先天性白內(nèi)障、先天性青光眼、視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤、先天性小眼球、眼球震顫等。（3）巨細(xì)胞病毒、風(fēng)疹病毒、皰疹病毒、梅毒或毒漿體原蟲（弓形體）等引起的宮內(nèi)感染。（4）顱面形態(tài)畸形、大面積顏面血管瘤，或者哭鬧時(shí)眼球外凸。（5）出生難產(chǎn)、器械助產(chǎn)。（6）眼部持續(xù)流淚、有大量分泌物。3．出生體重＜2000g的早產(chǎn)兒和低出生體重兒，應(yīng)當(dāng)在生后4～6周或矯正胎齡32周，由眼科醫(yī)師進(jìn)行首次眼底病變篩查。國家衛(wèi)計(jì)委《兒童眼及視覺保健技術(shù)規(guī)范》