近視科普系列之一我們?yōu)槭裁匆揽亟暭敖暦揽胤椒▏铱祻?fù)輔具研究中心附屬康復(fù)醫(yī)院眼科楊振菲國家康復(fù)醫(yī)院眼科 楊振菲一 什么是近視 從事工作這么多年來,被問到最多的問題就是關(guān)于近視的話題:我家孩子近視了嗎?需要配眼鏡嗎?首先,我來給大家講一下什么是近視吧,近視的本質(zhì)是“眼球這個相機的鏡頭無法對焦在底片上,對焦在了底片的前方”。 眼球的屈光狀態(tài)由角膜曲率(角膜的彎曲程度),晶狀體(相當(dāng)于相機的變焦鏡頭),眼軸長度決定的。上述任何一個因素或幾個因素發(fā)生變化,使得外界物體成像在視網(wǎng)膜前,就發(fā)生了近視。 近視的分類1. 按屈光成分分類軸性近視:眼的前后徑過長(一般眼球的前后徑的正常值在23.5mm-24mm,眼軸大于正常值可以導(dǎo)致近視發(fā)生)。曲率性近視:角膜或晶狀體表面曲率過大引起(角膜的曲率正常值為43.5D,晶狀體的曲率在19D左右,如果二者的曲率過大可能也會導(dǎo)致外界物體成像在視網(wǎng)膜前方)。按近視的程度分類-3.00D以內(nèi)者,稱之為低度近視眼。-3.00~-6.00D者,稱之為中度近視眼。-6.00D以上者,稱之為高度近視眼。二 什么原因?qū)е铝私?.基因不是造成近視的主要原因 多年來,學(xué)術(shù)界一致認為近視在很大程度上是由基因決定的。但是,1969年對阿拉斯加北部的因紐特人研究發(fā)現(xiàn),在與世隔絕的社區(qū)長大的成年人中,131人中只有2人近視,但他們的子女和孫輩中有一半以上近視。60年前,中國大概10-20%的人口近視 ,而今天超過80%的青少年近視。全世界的近視患病率都在快速升高,亞洲尤其明顯。目前美國和歐洲的近視患病率也是比50年前翻了一倍?;蜃兓陌l(fā)生是非常慢的,無法解釋這種快速變化,更無法解釋世界各地的近視患病率飆升。很顯然,基因不可能是造成近視的主要原因,環(huán)境因素才是導(dǎo)致近視率飆升的主要原因。2、近距閱讀多和戶外活動少是引起近視的環(huán)境因素 那具體是什么環(huán)境因素導(dǎo)致的近視呢?近距離閱讀太多是最可能的原因之一。最早在400多年前,當(dāng)時德國天文學(xué)家兼光學(xué)科學(xué)家約翰內(nèi)斯開普勒就認為自己近視是因為做研究、閱讀過多造成的?,F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)閱讀和近視有強相關(guān)性,比如在20世紀90年代,科學(xué)家就發(fā)現(xiàn)在以色列,就讀于一所需要大量學(xué)習(xí)宗教文本的學(xué)校的十幾歲男孩的近視患病率要比讀書時間較少的學(xué)生高得多。隨著信息化時代的到來,近年來全球的兒童都花更多的時間閱讀、學(xué)習(xí),或沉迷于電腦和智能手機屏幕,隨之而來的是近些年來近視率也在快速上升(目前中國青少年80%的近視率,60年前 10-20%的近視率)。 戶外活動少也是近視率增加的環(huán)境因素之一,2008另外一項對澳大利亞悉尼和新加坡兒童的調(diào)查發(fā)現(xiàn),在悉尼3%的華人近視,而在新加坡29%的華人近視。為什么同樣是華人,他們的遺傳背景、基因相同,為什么悉尼的華人近視患病率比新加坡的華人近視患病率低很多?原來在悉尼,兒童每周平均有13.75小時在戶外,而在新加坡,每周只有3.05小時在戶外。進一步的研究發(fā)現(xiàn),每周19小時的戶外暴露能抵消高強度的視近活動的不良影響; 即使父母雙方都近視,每周10 小時戶外暴露仍有保護作用,能預(yù)防近視發(fā)生。戶外時間少、近距離工作時間長的孩子近視發(fā)生率是戶外時間多,近距離工作時間短孩子的2.3倍。三 近視有什么危害?我們?yōu)槭裁匆揽亟暎?根據(jù)目前的研究結(jié)果顯示:亞洲近視的患病率高達80%,亞洲兒童每年近視的進展約1.00D,如果不做近視防控,在成年時(16-18歲)很容易進展成高度近視(近視度數(shù)大于6.00D)。高度近視者發(fā)生視網(wǎng)膜脫離,脈絡(luò)膜新生血管,黃斑病變,青光眼的幾率會高于非高度近視人群,而上述疾病很多是不可逆的致盲性疾病。 最近的一個調(diào)查研究中,小于4.74屈光度(D)近視患者視網(wǎng)膜脫離的發(fā)生率為0.015%,大于5 D近視患者視網(wǎng)膜脫離的發(fā)生率為0.07%,大于6 D近視患者視網(wǎng)膜脫離的發(fā)生率快速提高到3.2%。就是說如果你是600度以上的高度近視,那就有3.2%的可能性會發(fā)生視網(wǎng)膜脫離,而且度數(shù)越高風(fēng)險越大。近年來高度近視已成為我國盲和低視力的主要原因之一。單純近視并不可怕,可怕的是高度近視及病理性近視帶來的一系列并發(fā)癥。所以我們很有必要做近視的防控,防止青少年進展成高度近視。四 近視不可治愈但可控制1.近視不可治愈 很多人認為,現(xiàn)在不是可以做近視眼手術(shù)嗎,那就可以治愈近視了嗎?這個理解也是錯誤的,屈光手術(shù)是對近視做“矯正”而不是“治愈”,矯正就如同戴眼鏡一樣不能改變近視眼的本質(zhì),不會減少近視眼風(fēng)險。所以近視眼的屈光手術(shù)和戴眼鏡一樣也是一種矯正形式。比如做角膜屈光手術(shù)就是把角膜切削為隱形眼鏡的形狀,相當(dāng)于隨時戴著用自己的角膜做的隱形眼鏡——近視還在那里!還可以把框架眼鏡縮小,放到眼睛里去,那就相當(dāng)于隨時戴著眼鏡,就是ICL植入手術(shù)。角膜塑形就是通過戴角膜塑形鏡,把角膜變成隱形眼鏡的形狀,也相當(dāng)于隨時戴著用自己角膜做的隱形眼鏡,所以視力提高了。這些方法本質(zhì)上都是矯正,而不是治愈近視。近視一旦發(fā)生就永遠都存在,無法被治愈。 因此即使做了屈光手術(shù)以后,眼球的屈光度變化了,但是眼底的改變始終存在,還是一個近視眼的眼底狀態(tài),還是會有相關(guān)的并發(fā)癥出現(xiàn),造成視力損害。這里提示做過屈光手術(shù)的近視患者(尤其是高度近視患者)雖然不需要戴眼鏡了,但是仍要定期檢查,避免劇烈活動和外來的碰撞,早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療相關(guān)并發(fā)癥。2.近視可控制 年齡越小,“近視化”(包括遠視減少、眼軸增長)的速度越快;而年齡越大,“近視化”的速度越慢。人眼“近視化”速度隨年齡增加而逐漸減慢,8歲前“近視化”速度最快(約1.25-1.5D/年);8-14歲“近視化”速度也很快(約0.75-1.0D/年);而14歲后眼球的屈光發(fā)育基本穩(wěn)定(0.25-0.5D/年),近視化速度會減慢。所以,雖然可能“早晚都會近視”,但近視發(fā)生越晚,成年后成為高度近視的可能性就越低。所以我們做近視預(yù)防和控制,就是為了盡量推遲近視初發(fā)的年齡,減慢近視進展的速度,目標是為了孩子成年后的近視度數(shù)不高(500度以內(nèi))。五 怎樣進行防控近視 面對近視患病率逐漸增高的嚴峻形勢,青少年近視防控是一直是近視研究的熱點、重點。1、對于未發(fā)生近視的兒童應(yīng)積極預(yù)防近視發(fā)生。方法和措施可總結(jié)為“三板斧”。1)足量的戶外活動 越來越多的研究和證據(jù)表明,每天2小時的戶外活動可以有效預(yù)防近視的發(fā)生。而戶外活動能獲得很好的近視預(yù)防效果的原因在于戶外的光照度非常大,是室內(nèi)光照度的幾百倍。光照度,而非光譜,是近視預(yù)防的核心要素。所以預(yù)防近視的關(guān)鍵在于足夠的照度,而非使用什么樣的照明工具(光譜不同)。如果要使戶外活動發(fā)揮預(yù)防近視的作用,每天至少要有累計2小時的時間呆在戶外才能預(yù)防近視眼的發(fā)生,但現(xiàn)在的孩子功課時間長,學(xué)習(xí)任務(wù)重,可能很難保持每天2小時的戶外時間,怎么辦呢?最新的研究認為,間歇暴露在戶外的近視預(yù)防效果是優(yōu)于連續(xù)2小時戶外暴露的。所以,孩子可以增加戶外活動的頻率,如增加課外活動,在戶外做作業(yè),在戶外上課,課件休息呆在戶外,上學(xué)和放學(xué)步行,增加戶外運動等方式。 所以,戶外活動是非常有效、完全免費的近視預(yù)防方法。關(guān)鍵在于家長和學(xué)校是否安排給兒童更多的戶外活動機會。但要注意的是,研究發(fā)現(xiàn),戶外活動僅對未發(fā)生近視的兒童有效,而對已經(jīng)近視的孩子則作用非常有限。所以戶外活動是有近視預(yù)防作用,而無控制作用的。近視應(yīng)防范于未然,在未發(fā)生近視前(如學(xué)齡前)多給孩子親近大自然的機會吧。2)減少近距離用眼和注意用眼衛(wèi)生 近視其實是一種生物進化的表現(xiàn)?,F(xiàn)代社會人們對近距離用眼的需求大幅增加,事實上很多孩子看近的時間比看遠的時間還多,而過多的近距離工作會被身體認為“看近是主要的用眼狀態(tài)”,眼球在發(fā)育的過程中就變成了更適用于看近的近視眼了。所以減少近距離工作,尤其減少連續(xù)的近距離工作是預(yù)防近視的方法。老師和家長應(yīng)該注意給孩子制定合理的學(xué)習(xí)計劃,張弛有度,避免連續(xù)近距離作業(yè)。一般說來,每連續(xù)近距離閱讀40分鐘,應(yīng)休息遠眺10分鐘。 兒童預(yù)防控制近視的用眼衛(wèi)生可不是“不要用臟手揉眼睛”,而是有兩個很重要的原則:原則一:“一拳、一尺、一寸”:讀書寫字時,胸口距離桌子一拳;眼睛距離書本一尺(33cm);握筆手指距離筆尖一寸距離。原則二:20-20-20法則:每近距離閱讀(寫字、讀書、用手機、電腦等)20分鐘,眺望20英尺(6m)以外20秒。做好這兩點就能對預(yù)防近視、控制近視有積極的影響。3)建立屈光發(fā)育檔案 家長最關(guān)心的就是怎樣發(fā)現(xiàn)兒童“近視的苗頭”。傳統(tǒng)的做法是,當(dāng)發(fā)現(xiàn)孩子出現(xiàn)視物喜近、頭位異常(偏斜)、看電視瞇眼現(xiàn)象時就懷疑近視了。然而當(dāng)上述情況發(fā)生時,常常近視已經(jīng)發(fā)生,甚至是高度近視了。臨床上首次驗光發(fā)現(xiàn)近視在-6.00D(600度)以上的高度近視屢見不鮮。而給兒童建立屈光發(fā)育檔案則是最好的近視預(yù)警方法,應(yīng)該從3歲開始就到正規(guī)機構(gòu)為孩子建立眼屈光發(fā)育檔案。 什么是屈光發(fā)育檔案?就是對眼球的發(fā)育過程做一記錄,即定期記錄角膜曲率、眼軸、睫狀肌麻痹與小瞳驗光結(jié)果、眼壓、身高等指標,連續(xù)跟蹤兒童眼球和身體的發(fā)育情況,當(dāng)這些指標異常向近視化發(fā)展時,能及時發(fā)出“預(yù)警”,以引起家長重視采取措施,避免或延后近視的發(fā)生。2、對于已經(jīng)近視的兒童又怎么辦呢?在預(yù)防近視三板斧的基礎(chǔ)上還要加上近視控制的“三板斧”,以期能延緩近視發(fā)展,尤其是避免發(fā)展為高度近視眼。1)驗配合適的眼鏡 不同兒童的近視發(fā)生和近視狀態(tài)是不同的,驗配眼鏡也不能“一刀切”。需要結(jié)合雙眼的眼位(有無內(nèi)、外隱斜)、調(diào)節(jié)力、屈光狀態(tài)(有無屈光參差,有無過高的散光)等多種因素來考慮給配鏡處方的。配鏡處方不但需要“準確”的驗光(獲得單眼的屈光狀態(tài)參數(shù)),更需要視功能、雙眼視檢查(雙眼的協(xié)調(diào)配合狀態(tài))等多種視光學(xué)檢查結(jié)果的參考,所以需要到專業(yè)的機構(gòu)檢查獲得合適的眼鏡處方。此外,除了配鏡處方外,還要根據(jù)孩子的檢查情況選擇不同的功能性鏡片(如漸變鏡、雙光鏡、周邊離焦控制鏡等),不同的戴鏡方式等以達到最佳近視控制效果。2)角膜塑形 近年來,大量的研究證明角膜塑形對兒童近視進展有明確的、有效的控制作用,但角膜塑形鏡的驗配有較嚴格的適應(yīng)證和指針,并且價格相對較貴。有條件的家長應(yīng)帶孩子到有資質(zhì)的驗配機構(gòu)接收檢查和驗配。同時要注意,角膜塑形鏡有較強的醫(yī)學(xué)屬性,配戴的孩子一定要遵醫(yī)囑,并按期復(fù)診。3)低濃度阿托品 近年來,大量的研究發(fā)現(xiàn)低濃度阿托品(0.01%)可以有效延緩兒童近視的發(fā)展,是最有前景的藥物近視控制方法。阿托品抑制近視進展的機制并非是早期認為的解除睫狀肌調(diào)節(jié)的作用,而是直接拮抗視網(wǎng)膜、脈絡(luò)膜或鞏膜上的特殊受體而發(fā)揮作用的,所以托吡卡胺(美多麗)等散瞳藥物(沒有相應(yīng)的受體拮抗劑)是沒有近視控制作用的。近十幾年,對不同濃度阿托品對近視的控制效果進行了大量的研究,相對來說,濃度越高的阿托品控制效果越好,但在停藥后,使用較高濃度阿托品的兒童近視發(fā)展較快,即有明顯的反彈作用。近期的研究表明,0.01%阿托品具有近視控制效果好以及停藥后反彈作用小的優(yōu)點,是比較理想的藥物濃度。
“干眼癥”是指任何原因造成的淚液質(zhì)或量異?;騽恿W(xué)異常,導(dǎo)致淚膜穩(wěn)定性下降,并伴有眼部不適等多種疾病的總稱。眼淚的數(shù)量不足:正常人,每只眼分泌淚液的速度是:1μL/分鐘。分泌不足或者蒸發(fā)量過大都會造成眼淚數(shù)量的不足。眼淚的質(zhì)量差:正常的淚液在眼表形成一層淚膜,淚膜從外到內(nèi)分為三層:脂質(zhì)層、水層、粘蛋白層,任何一層出現(xiàn)異常淚液的質(zhì)量都會降低。干眼癥的分類:1、分四類:a 水液層淚腺淚液分泌不足,b 油脂層分泌不足,c 粘液素層分泌不足, d 淚液過度蒸發(fā)淚膜分布不均勻.2、分兩類:a 淚液生成部分不足型, b 蒸發(fā)過強型.臨床癥狀:常見癥狀包括眼睛干澀,疲倦,嗜睡,異物感,灼熱感,眼皮緊繃沉重,分泌物粘稠,畏光,對外界刺激很敏感,暫時性視力模糊;有時眼睛太干,基本淚液不足反而刺激反射性淚液分泌而造成流眼淚增多;較嚴重者眼睛會紅腫,充血,角質(zhì)化,角膜上皮損害而有絲狀物粘附,長期之傷害則會造成角結(jié)膜病變,并會影響視力。治療及預(yù)防:1、針對病因預(yù)防:生活中導(dǎo)致角結(jié)膜干燥癥的原因:1)、由于長時間從事計算機操作,任何顯示器屏幕前的工作,汽車駕駛司機職業(yè),讀書及其他精細作業(yè),瞬目次數(shù)減少,引起淚液減少。2)、由于隱形眼鏡,近視眼激光手術(shù)術(shù)后(因此本身有干眼癥的患者不適合做激光近視眼手術(shù)),過敏性結(jié)膜炎,大氣污染,紫外線等其他原因,而引起的淚液減少,質(zhì)量下降。3)、由于自身眼裂大,或所處房間干燥等,引起淚液的蒸發(fā)。4)、服用部分降壓藥及部分精神安定劑對淚液的產(chǎn)生有影響。5)、由于高齡,睡眠不足,精神緊張等生理原因,引起淚液質(zhì)量下降。2、預(yù)防:1).多眨眼, 眨眼是一種保護性神經(jīng)反射動作,一旦眨眼次數(shù)減少,直接導(dǎo)致淚水的量減少,而暴露在空氣中的淚膜會快速蒸發(fā),失去對眼球的保護力。2) 要注意用眼衛(wèi)生,勤洗手,不要用手揉搓眼睛,用眼一小時左右休息一會兒,閉目養(yǎng)神,眺望遠處。3) 長期應(yīng)用電腦工作的人群,特別是年輕人應(yīng)該注意及時治療干眼癥癥狀,減少使用電腦時間,避免連續(xù)長時間使用電腦。4). 注意飲食 ,要多吃一些新鮮的蔬菜和水果,同時增加維生素A、B1、C、E的攝入。5).戴框架眼鏡,長時間配戴隱型眼睛會使淚液分泌減少,因此戴隱型眼鏡的人總會感覺眼睛干干的,多風(fēng)的日子戴眼鏡,游泳時也戴上護目鏡,外出時戴上太陽鏡。6).盡量少使用空調(diào),少呆在濕度較低的房間里。7).按需點人工淚液。比如海露(德國產(chǎn)不含防腐劑的玻璃酸鈉),愛麗(日本產(chǎn)玻璃酸鈉),淚然,思然(美國產(chǎn))。有時也可以用凝膠,比如唯地息,瀟萊威,貝復(fù)舒凝膠,小牛血等。用法:水劑一天4到6次,凝膠制劑一天三次。8).治療瞼板腺功能障礙 做眼瞼清潔、熱敷。 做瞼板腺按摩:由醫(yī)務(wù)人員沿瞼板腺排出方向按摩,將那些通過熱敷仍不能排出的分泌物推出。如果自覺有效,可以每星期做一次,一個月為一個療程。也可以自己熱敷按摩,自己做的話,一天熱敷3次,一次10到15分鐘,然后對眼瞼的瞼板腺用手進行按摩。通常干眼癥的患者都同時存在MGD(瞼板腺功能障礙),瞼板腺分泌瞼脂減少或者無分泌,因此按摩,配合瞼緣即睫毛的根部涂些抗生素眼膏或者短期應(yīng)用激素抗生素眼膏,都是有幫助的。9) 如果還不成,就可以考慮,淚小管栓塞,SmartPlug淚道栓塞植入(屬于膠原栓子,一般半年左右會吸收),同時在配合應(yīng)用干眼制劑,一旦植入淚道栓子以后,就不要再沖洗淚道啦,防止將栓子沖掉。
1.健康兒童應(yīng)當(dāng)在生后28~30天進行首次眼病篩查,分別在3、6、12月齡和2、3、4、5、6歲健康檢查的同時進行階段性眼病篩查和視力檢查。2.具有眼病高危因素的新生兒,應(yīng)當(dāng)在出生后盡早由眼科醫(yī)師進行檢查。新生兒眼病的高危因素包括:(1)新生兒重癥監(jiān)護病房住院超過7天并有連續(xù)吸氧(高濃度)史。(2)臨床上存在遺傳性眼病家族史或懷疑有與眼病有關(guān)的綜合征,例如先天性白內(nèi)障、先天性青光眼、視網(wǎng)膜母細胞瘤、先天性小眼球、眼球震顫等。(3)巨細胞病毒、風(fēng)疹病毒、皰疹病毒、梅毒或毒漿體原蟲(弓形體)等引起的宮內(nèi)感染。(4)顱面形態(tài)畸形、大面積顏面血管瘤,或者哭鬧時眼球外凸。(5)出生難產(chǎn)、器械助產(chǎn)。(6)眼部持續(xù)流淚、有大量分泌物。3.出生體重<2000g的早產(chǎn)兒和低出生體重兒,應(yīng)當(dāng)在生后4~6周或矯正胎齡32周,由眼科醫(yī)師進行首次眼底病變篩查。國家衛(wèi)計委《兒童眼及視覺保健技術(shù)規(guī)范》
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