骨關節(jié)外科

10月25日下午，國家康復輔具研究中心黨委書記鄭遠長，71級校友、我國著名矯形外科專家，國家康復輔具研究中心附屬康復醫(yī)院名譽院長、矯形外科主任秦泗河教授，國家康復輔具研究中心附屬康復醫(yī)院副院長劉啟棟等一行6人來訪我校，黨委書記李明，院長管英俊，副院長孫宏偉、劉軍與鄭遠長一行在辦公樓五樓接待室進行了座談。座談會上，李明向鄭遠長一行介紹了學校的基本情況和發(fā)展規(guī)劃等，雙方就“一帶一路”醫(yī)療合作拓展、醫(yī)養(yǎng)結合、醫(yī)學生培養(yǎng)模式、學科體系建設、科學研究等問題進行了深入探討和廣泛交流，并達成了初步合作意向。座談會后，管英俊分別為國家康復輔具研究中心附屬康復醫(yī)院矯形外科副主任、博士后張力，國家康復輔具研究中心附屬康復醫(yī)院矯形外科副主任臧建成博士頒發(fā)了聘書，聘任張力、臧建成為我校碩士生導師。黨委辦公室（學院辦公室）、人事處、科研處、研究生處、康復醫(yī)學院等部門、院（系）負責同志參加了座談。

骨折愈合是一種普遍存在的可以穩(wěn)定遺傳的自然生命現(xiàn)象，而細胞是遺傳信息的載體和執(zhí)行者，其生物學過程與胚胎時期骨發(fā)育過程極為相似，有精準的基因程序配合調(diào)節(jié)骨的生成、凋亡與骨重塑。其信號傳導、神秘的系統(tǒng)調(diào)控機制令人敬畏［1］。因此對于骨不連和骨缺損的治療，醫(yī)生的職責是創(chuàng)造條件，幫助啟動已經(jīng)損傷、休眠、缺乏活力的病變組織，使其重新激發(fā)再生的活力，完成肢體殘缺的修復與重建。離開了生命自然修復能力這個本原，任何高新技術也無能為力。本期報告了采用不同手段治療骨不連、骨缺損的一些病例，療效不一［2－5］，說明骨不連、骨損仍然是骨傷科常見病癥和治療難點。了解病因、探索該病最佳的治療手段依然是臨床骨科醫(yī)生追求的最終目標。 1骨不連、骨缺損與骨折病 20世紀60～70年代，中國骨科醫(yī)生治療骨折有3大措施：牽引（包括骨牽引和皮膚牽引）、石膏、內(nèi)固定手術。以上治療方法容易出現(xiàn)3大后遺癥：骨不連、骨缺損、關節(jié)僵直，當時稱之為“骨折病”。為了有效解決骨折病的問題，在當時中國衛(wèi)生部支持下誕生了中西醫(yī)結合治療骨折，研制成功了“骨折復位外固定器”（孟氏支架）并在全國推廣。隨著標準AO內(nèi)固定技術的應用，現(xiàn)代“骨折病”還應加上骨質(zhì)疏松、內(nèi)固定取出后再骨折、慢性骨髓炎這類并發(fā)癥。 李凱等［2］報道367例四肢骨折術后骨不連患者接受自體骨移植的治療結果，發(fā)現(xiàn)仍有32例骨折未愈合者，可見傳統(tǒng)骨移植的手段仍有較高的失敗率，合理的手術方案及固定方式可能能降低植骨治療失敗風險。李剛等［3］應用骨形態(tài)發(fā)生蛋白復合物聯(lián)合自體紅骨髓移植，治療成年人四肢長管狀骨骨不連36例，骨不連部位包括肱骨、尺骨、橈骨、股骨、脛骨，最終隨訪結果顯示全部獲得骨性愈合。說明只要治療方法選擇得當骨不連是能完全治愈的。但是對于大段骨缺損者，單純上述手段是不適宜的，龍超等［4］報告用環(huán)形外固定架（國際上一般稱之為Ilizarov方法或技術）進行骨搬運治療創(chuàng)傷后脛骨大段骨缺損17例，缺損長度為5～13．1cm，平均7．5cm，均達到骨性愈合。該組骨缺損病例治療難度遠大于其他骨不連組，且治療過程沒有采用植骨方式，也沒有應用骨形態(tài)發(fā)生蛋白復合物，僅用外固定架牽拉成骨技術，就達到了骨缺損修復、骨不連愈合目的，而且術后患肢長度平均延長7．5cm。這證明了只要熟練應用現(xiàn)代骨外固定技術治愈骨缺損、骨不連并非難事。不完全性骨不連的臨床相關因素研究，可以提醒骨科醫(yī)生，臨床上存在骨折治療后不完全愈合、骨斷端不穩(wěn)定的情況，需注意規(guī)避內(nèi)固定取出后發(fā)生再骨折風險。顯微外科是中國骨科的強項，帶血管骨、皮瓣游離移植術是治療肢體重度毀損傷、修復四肢大段骨缺損的有效方法，尤其適合上肢患者，但其最大弊端是造成供區(qū)醫(yī)源性損害。潘治軍等［5］對280例骨不連患者進行系統(tǒng)隨訪后認為：骨痂生長能力低下是骨不連的重要原因，早期手術與骨痂生長能力低下有較大的相關性。骨痂愈合能力為什么低下，與醫(yī)療方法的選擇之間有無關系？為什么在醫(yī)學發(fā)展進入現(xiàn)代高科技時期，異體器官、肢體都能夠成功移植、長期存活，短縮的四肢可以延長10cm以上時仍然能夠?qū)崿F(xiàn)自然的骨愈合，而一個相對簡單的骨折復位固定手術，還會發(fā)生那么多骨不連、骨缺損呢？這些是值得思考的問題。 高能量原始損傷過重可能是容易導致骨不易愈合的一個因素。但筆者多次遇到一些骨不連、骨缺損病例，起因于一個單純的股骨或脛骨閉合性骨折，用標準的AO內(nèi)固定技術，主持手術的醫(yī)生認為手術順利，術后的X線片也顯示骨折斷端解剖復位與固定可靠，然而卻發(fā)生了鋼板斷裂骨不連，不得不再給患者實施復雜的固定與植骨手術，甚至有的最終還發(fā)生了感染性骨缺損的悲劇。這提示了現(xiàn)代科技文明下的“骨折病”已經(jīng)不僅僅是醫(yī)學技術問題，它與社會背景、市場推動的醫(yī)學模式亦密切相關。 2骨代謝受應力調(diào)控 所有生命組織對創(chuàng)傷修復的能力有一個共性現(xiàn)象，凡是在進化史上出現(xiàn)早、分化較低級的生物組織如黏膜組織、結締組織等，再生能力越強。追溯生物骨骼起源，骨是再生能力最強的組織之一。從低級生物到高級生物的演變，首先體現(xiàn)在骨骼的發(fā)生與演化，以磷酸鈣為結構的動物內(nèi)骨骼約出現(xiàn)在4億年前，3億年后才演化出具有靈活運動功能的滑膜關節(jié)，在海洋動物爬上大陸之前的1億年前骨骼就出現(xiàn)了［6］。這就不難理解為什么哺乳動物的骨骼具有那樣簡潔、優(yōu)美、實用的建筑結構，骨折的愈合、修復可以天衣無縫，而肌肉、皮膚、神經(jīng)等組織就沒有這么強大的再生與修復能力。 骨是一種對環(huán)境變化適應性很快、自我調(diào)控能力很強的結構。骨細胞不停的處在動態(tài)變化與優(yōu)化重塑中，即骨中的細胞感知力學負荷后，骨的密度與結構隨之發(fā)生適應性變化，骨組織再生的生物學過程遵循Wolff定律均可對應力刺激做出應答。運動使骨量增加，長期減少運動會導致骨質(zhì)疏松已經(jīng)是民眾的常識。大量實驗和臨床現(xiàn)象證實，在微損傷（如骨延長）前提下，骨修復具有放大的成骨作用，即修復量大于損傷量，否則宏觀骨折將無法修復。下肢骨折治療后，患肢早期適當負重行走鍛煉，是促進骨折愈合最佳的應力傳導刺激，其前提是固定方法不能存在明顯的應力遮擋效應。 骨折復位與固定術后，影響骨愈合甚至發(fā)生骨不連的原因大體有3類：患者自身或骨折局部因素、醫(yī)療方法選擇不當或手術操作有誤、術后不適當功能鍛煉（由醫(yī)患配合欠默契所導致）。骨骼是人體再生能力最強的硬組織，現(xiàn)代醫(yī)學技術應有能力做到使骨折復位、愈合及完成骨的重塑過程。從根源上認識骨的起源與再生潛力，改變思維方法與醫(yī)療理念，能減少或規(guī)避發(fā)生“骨折病”，突破妨礙骨不連、骨缺損治愈的瓶頸。 3牽拉成骨技術是治療骨不連及骨缺損的金標準 龍超等［4］報道的“骨搬運”治療骨缺損是Ilizarov技術之一，已成為國際首選法［7－8］。手術原則是：通過外固定器對損傷或骨缺損的肢體提供支持，完成矯形、撐開或壓縮，然后在骨不連或骨缺損的上端或下端，截斷一塊活骨。利用能移動的外固定裝置將有活性的一段骨塊，按照既定的方向、合適的速度與頻率移動，移動骨塊逐漸與對應骨的殘端靠攏。這樣出現(xiàn)移動骨塊的尾部通過牽拉成骨與主骨的截骨面保持連續(xù)性。移動骨塊的頭側通過轉化成骨與靶向骨面融合在一起。Ⅰ期手術能夠完成骨缺損修復、骨不連愈合與肢體畸形矯正。 “骨搬運”治療骨缺損及其相關骨科疾病為Ilizarov教授獨創(chuàng)，國際上將俄文譯成英文通用名詞是Bonetransport，也被譯成“骨搬移”、“骨運輸”、“骨轉位”等，筆者曾邀請相關專家討論中文譯名，認為用“骨端滑移延長”較確切［9］。1991年9月，Ilizarov教授在301醫(yī)院做了數(shù)小時的學術報告，其中談到根據(jù)1989年俄羅斯國家Ilizarov技術中心90萬例病例的統(tǒng)計，用Ilizarov方法治療骨折以及骨不連、骨缺損，如果除外骨腫瘤或其他意外因素，骨愈合率接近100％。這樣的結論令中國醫(yī)生難以置信。筆者曾3次赴俄羅斯Ilizarov技術中心考察、學習，證實了Ilizarov教授的演講結論。通過檢索統(tǒng)計2003－2013年國內(nèi)外文獻報道有關應用Ilizarov技術治療骨不連與骨缺損”論文共10篇［10－19］，總病例數(shù)達133例其中男108例，女25例。骨缺損范圍在3～25cm，Ⅰ期手術治愈130例，治愈率達98％。 牽拉成骨技術為什么對骨不連、骨缺損有那樣奇特療效？它根源于張力－應力法則與現(xiàn)代科技的結合，其理論基礎與醫(yī)療模式遵循了自然法則與Wolff定律，即在應力應變的刺激下，人體局部組織能重現(xiàn)再生的潛能，修復和重建肢體的形態(tài)和功能［20－21］。其成骨的過程首先以微血管網(wǎng)的再生作為先導，其他組織的發(fā)生或消亡必須在血液循環(huán)重建的基礎上進行。這一療效機制符合中醫(yī)“活血化瘀、去腐生肌”的理念。 用Ilizarov技術治療骨不連、骨缺損，需要理解如何使用機械力誘導兩種不同生物力學過程，即牽拉成骨（distractionosteogenesis）和轉化成骨（transformationalosteogenesis）。前者是在承受持續(xù)牽拉的截骨面之間產(chǎn)生新骨。在組織學上，此過程非常類似骨膜內(nèi)骨化；轉化成骨是病理性骨界面之間（比如骨不連），通過力學刺激使其恢復正常的骨性連接［22］。 4 總結 可靠、微創(chuàng)、簡單、經(jīng)濟、避免或減少供區(qū)損傷是衡量醫(yī)療方法優(yōu)劣的基本標準?？茖W發(fā)展的歷史表明技術往往超前于基礎研究成為理論突破的先導。對骨不連、骨缺損的發(fā)生與醫(yī)療理念問題已經(jīng)走到了十字路口，如果繼續(xù)進行“細化研究與微觀理論闡述”，沿用傳統(tǒng)骨科思維與醫(yī)療模式，那么可能難以有所作為。如果回歸自然，認識和實踐骨科自然重建理念，正確應用簡單、成熟、療效可靠的實用技術，實現(xiàn)有把握地治愈各類骨不連、骨缺損并非難事，因為療效才是檢驗醫(yī)療方法、醫(yī)生綜合能力的惟一標準。 選自-中國骨傷2013年4月第26卷第4期作者：秦泗河

在家里拍片的技巧，是給醫(yī)生看的「影像片子」2015-03-27轉自好大夫好大夫一、上傳影像學片子的重要性所有醫(yī)生在解答患者咨詢時，都是以檢查片子為依據(jù)，而不是檢查報告。因為不同醫(yī)生看同一張片子，會因為水平、經(jīng)驗不同，得出的結果不會完全一樣。而且影像學檢查的結果對某些疾病的診斷和治療非常重要，是醫(yī)生決定治療方案的參考因素之一。所以，咨詢骨科、神經(jīng)科等方面疾病時，一定要上傳影像學原片，而不是報告。二、拍攝影像片子時常犯的錯誤三、拍攝前的準備工作第一步判斷片子的正反1. 一般正規(guī)的影像片子的右上角會有個小豁口，保持這個小豁口在右上方。2.如果四角沒有明顯的豁口，X光片可以通過片子上的字母“L”或者“R”來判斷，L在右側、R在左側是正確的擺放方式，一般L和R只會出現(xiàn)一個。3.右上角沒有明顯豁口的CT或者MRI可以通過片子上的文字來判斷正反。第二步拍攝工具的選擇1.拍攝工具可以選擇手機或者相機，工具越高級越好。首推單反相機或者卡片機，實在沒有條件的情況下手機也可以，但手機拍攝的效果確實要比相機差一些。小編模擬拍攝時選擇了普通的卡片機和手機。2.用相機拍攝時，先把相機調(diào)到“微距模式”，并且關掉閃光燈。四、具體拍攝方法方法一以電腦顯示器為背景，用相機或者手機拍攝1.打開電腦，新建一個幻燈片，不需要修改任何內(nèi)容，直接點擊放映，使顯示器的背景為單一的白色。同時，最好把顯示器本身的亮度調(diào)到最大。2.用透明膠帶將影像片子固定在顯示器上，使要拍攝的部分全部在白色背景內(nèi)。小編的顯示器是17寸的，白色的背景剛好跟片子一樣寬。3.一般一張CT/MRI分成20個小格，以1-4格為單位將一張片子拍成幾張照片，然后以統(tǒng)一的方式命名。比如小編實拍采取了4小格（圖8）為一張的方式，最終把一張CT拍成了6張小照片，可以依次命名為“1行左”、“1行右”、“2行左”、“2行右”、“3行左”和“3行右”。注意事項：1.推薦1-4格為單位拍成一張照片，拍攝時一定要注意將要拍格子的信息都拍進照片，包括圖像四周的文字。2.給文件命名時一定要遵循一定的規(guī)律，這樣方便醫(yī)生了解不同照片在片子上的位置。如果要拍攝的是一組片子，一定要在照片名上區(qū)分出來，比如“1張1行左”、“2張1行左”等。方法二以電視顯示器為背景，用相機或者手機拍攝1.通過數(shù)據(jù)線將電腦（筆記本）與家里的電視機聯(lián)接，打開電腦上的空白幻燈片，點擊放映。2.將影像片子用透明膠帶固定在電視上，用相機或者手機按照前面講述的方法拍攝。注意事項：1.固定時最好用透明膠帶，這樣不影響片子的展示。2.電視顯示器的尺寸最好能容納整張片子。方法三以窗戶玻璃為背景，用相機或手機拍攝1.選擇一個陽光明媚的天氣，找一間有陽光照進來的屋子，關掉屋里的燈，保證陽光是屋里唯一的光源。2.用透明膠帶把要拍攝的片子固定在窗戶玻璃上，用準備好的相機或者手機從正面直接拍攝。注意事項：1.X光片整張拍成一張照片，CT/MRI要以“小格”為單位拍攝，推薦1-4個小格拍成一張照片。2.拍攝時一定要盡量尋找窗外沒有干擾背景的窗戶，窗戶背景過雜會影響拍攝效果。方法四以窗戶玻璃為背景，用手機掃描軟件拍攝1.在手機上APP STORE中搜索“掃描”，下載任意一款手機掃描軟件。2.選好窗戶，固定好片子后，用手機以“仰角”拍攝，使片子的背景全部是天空，避免窗外景色的干擾3.利用手機軟件的掃描功能，將“梯形”的圖變成正常圖片，并保存下來。每款手機軟件的操作不完全相同，小編任選了一款軟件為例，說明簡要操作流程。注意事項：1.拍攝時一定要使整個片子的背景全部都是藍天。2.手機的鏡頭對光線要求很高，光線稍微差點就會對照片有影響，所以一定要選一個陽光很好的天氣。五、小編拍攝經(jīng)驗分享至此，X光片、CT/MRI的拍法就介紹完了。最后小編提醒各位網(wǎng)友，有幾點特別需要注意的：1、有些比較大型的醫(yī)院做完CT/MRI后，除了給患者影像原片和檢查報告，還會給一張光盤，里面包括了患者檢查時拍攝到的所有影像圖片。如果有這張光盤，上傳影像資料時，可以直接用光盤里的照片。2、以窗戶玻璃為背景拍攝時，一定要選陽光比較好的天氣，小編模擬拍攝趕上陰天下雨，影響了拍攝效果；以顯示器為背景不受天氣影響。3、拍攝工具的選擇一定是越高端越好，拍出的照片像素越高越好。好大夫在線對上傳附件的要求是單個大小不能超過5M，請注意適當控制文件大?。粓D片格式最好是JPG、GIF、PNG，一般相機和手機拍出來的都是JPG。4、相機拍攝時一定要調(diào)到“微距模式”，關掉閃光燈。如果有三腳架，拍攝時用三腳架固定，避免手抖；如果沒有，拍攝時可以將手肘放在桌子上，以防手抖?？傊褪鞘植荒芏?，模糊的片子會嚴重影響咨詢效果。5、X光片的拍攝，推薦以窗戶玻璃為背景，因為一般X光片要比顯示器大；如果窗外的背景實在無法拍出理想的X光片，可以采用手機掃描軟件，但操作比較復雜；CT/MRI推薦以顯示器為背景，顯示器大小對分格拍攝沒有影響，這種拍攝的缺點比較少，最接近專門“燈箱”的效果；如果家里有臺式電腦，最推薦用電腦連接電視的方法，這種方式效果最好，而且?guī)追N片子都可以拍攝。