普通外科

肝膽管結(jié)石是膽管結(jié)石的一種類型，是指左右肝管Y型匯合部以上各分支膽管內(nèi)的結(jié)石，可以單獨(dú)存在，也可以與肝外膽管結(jié)石并存。結(jié)石多呈棕黃色或黑色，易碎，細(xì)菌含量較高。肝膽管結(jié)石常合并肝外膽管結(jié)石，常并發(fā)膽管梗阻，還可誘發(fā)局部感染及繼發(fā)膽管狹窄，結(jié)石難以自行排出，導(dǎo)致病情遷延不愈，是我國(guó)良性膽道疾病死亡的重要原因。 肝膽管結(jié)石主要由膽道感染（膽道慢性炎癥）、膽道寄生蟲感染、膽汁淤積和膽道結(jié)構(gòu)異常引起。膽汁中的黏蛋白等大分子物質(zhì)、炎性滲出物、脫落的上皮細(xì)胞、細(xì)菌、寄生蟲、膽汁中的金屬離子等，均參與了結(jié)石的形成。 患者一般表現(xiàn)為上腹部疼痛、寒戰(zhàn)、高熱、黃疸等癥狀，急性期可有急性化膿性膽管炎的癥狀，長(zhǎng)期可有反復(fù)感染、營(yíng)養(yǎng)不良、貧血等并發(fā)癥。根據(jù)其癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查（血常規(guī)、生化常規(guī)等）、影像學(xué)檢查（B超、CT、逆行胰膽管造影等）等診斷。 接下來(lái)為大家介紹的是復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院青浦分院普外科王曉亮主任的一例患者。 患者為男性，42歲，曾在13個(gè)月前因膽道梗阻行膽腸吻合術(shù)，術(shù)后10個(gè)月出現(xiàn)發(fā)熱、寒戰(zhàn)、黃疸等癥狀，經(jīng)檢查診斷為①左右肝管及肝左葉肝內(nèi)膽管多發(fā)結(jié)石，②急性肝功能損害?；颊咭欢炔∏槲Ｖ?。 那么，該如何治療？ 首先可以進(jìn)行藥物治療，也即保守治療，主要是進(jìn)行對(duì)癥治療，例如止痛、退熱、利膽藥物等，但藥物治療并不能消除結(jié)石，故只是“治標(biāo)不治本”，對(duì)該患者沒(méi)有什么意義。 其次，有手術(shù)治療，包括肝切除術(shù)、膽管切開(kāi)取石術(shù)、膽腸吻合術(shù)、肝移植術(shù)等。肝切除術(shù)是當(dāng)前治療肝膽管結(jié)石最有效的方法，也即通過(guò)傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)、腹腔鏡或達(dá)芬奇機(jī)器人輔助下將病變肝段、膽管、結(jié)石一起切除，療效相對(duì)較好，但對(duì)于該患者，由于結(jié)石累及全肝、病變廣泛、肝臟儲(chǔ)備功能的限制等因素，術(shù)后仍可能面臨殘留病變、結(jié)石復(fù)發(fā)、繼發(fā)癌變及再次手術(shù)等諸多問(wèn)題。而其他幾種手術(shù)方式風(fēng)險(xiǎn)同樣極高，不僅不易將結(jié)石取凈，且可能出現(xiàn)膽腸吻合口狹窄、腹腔粘連等并發(fā)癥。 經(jīng)過(guò)慎重考慮，王曉亮主任決定進(jìn)行經(jīng)皮經(jīng)肝膽道鏡取石術(shù)（PTCS）。 首先在超聲引導(dǎo)下建立經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽道引流（PTCD），解除膽道梗阻、控制膽道感染、改善肝功能。 之后使用導(dǎo)絲進(jìn)行多次更換鞘管、竇道擴(kuò)張，直至膽道鏡可順利通過(guò)。 在膽道鏡顯示屏觀察監(jiān)視下，將較小的結(jié)石用取石設(shè)備直接取出，較大的結(jié)石利用液電碎石將其擊碎，碎石隨水流經(jīng)支撐鞘管排出，留置引流管備后需。 在王曉亮主任的親自手術(shù)下順利完成。該患者術(shù)后第一天即可下床活動(dòng)和進(jìn)食，恢復(fù)順利，第二天就出院回家修養(yǎng)了。 據(jù)了解，PTCS技術(shù)是在1981年由Nimura首次報(bào)告，歷經(jīng)多年發(fā)展，目前應(yīng)用于膽道結(jié)石、肝內(nèi)膽管狹窄、膽道腫瘤等的診治。 這項(xiàng)技術(shù)因具有簡(jiǎn)單、效果好、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)低、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少、易重復(fù)等優(yōu)點(diǎn)，適用于①年老體弱、肝內(nèi)膽管結(jié)石合并膽管狹窄、膽管梗阻并引起嚴(yán)重肝功能損害，無(wú)法耐受手術(shù)或其他原因?qū)е率中g(shù)風(fēng)險(xiǎn)大、不能耐受手術(shù)者；②有術(shù)后殘留、術(shù)后復(fù)發(fā)、有多次手術(shù)史導(dǎo)致腹腔粘連者；③不愿接受手術(shù)者。 PTCS實(shí)現(xiàn)了肝內(nèi)膽管結(jié)石的非手術(shù)微創(chuàng)治療，解決了膽腸吻合術(shù)后膽道結(jié)石處理困難這一難題，其治療效果已得到很多醫(yī)生的認(rèn)可。

主要表現(xiàn)就是腹痛，和膽囊結(jié)石引起的腹痛部位略有不同。但是，普通老百姓是沒(méi)法區(qū)分腹痛由膽囊結(jié)石引起還是胰腺炎引起的。 所以，膽囊結(jié)石腹痛的患者，不能掉以輕心，還是要及時(shí)到醫(yī)院就診，查一下淀粉酶是否升高，這個(gè)是胰腺炎的重要指標(biāo)。

膽囊結(jié)石在我國(guó)的發(fā)病率非常高，在一些地方甚至達(dá)到10%，想想10個(gè)人中有一個(gè)就會(huì)發(fā)生膽囊結(jié)石。盡管有一些措施，比如少吃油膩可以減少膽囊結(jié)石的發(fā)生，但是想要完全管住嘴也是不可能的，就像我，知道喝酒不好，可是也戒不掉啊。 那么得了膽囊結(jié)石，有哪些危害呢？今天我們講一下膽囊結(jié)石危害之胰腺炎。也許有人很疑惑，膽囊和胰腺有什么關(guān)系，其實(shí)關(guān)系非常大。膽囊和膽管相通，膽管和胰管有個(gè)共同開(kāi)口，如果膽囊內(nèi)的小結(jié)石掉到膽管中，膽管中的結(jié)石繼續(xù)往下移動(dòng)到膽管和胰管的共同開(kāi)口處，就會(huì)導(dǎo)致胰管堵塞，胰腺分泌的胰液排不出，就會(huì)誘發(fā)胰腺炎。據(jù)統(tǒng)計(jì)，胰腺炎患者中，有高達(dá)75%的患者是由膽結(jié)石引起的。輕度的胰腺炎，經(jīng)過(guò)輸液可以治愈，重度的胰腺炎，可是有生命危險(xiǎn)的，高達(dá)30%的死亡率。所以，千萬(wàn)不能忽視膽結(jié)石誘發(fā)的胰腺炎—膽源性胰腺炎。 膽源性胰腺炎臨床癥狀有哪些呢？主要表現(xiàn)就是腹痛，和膽囊結(jié)石引起的腹痛，部位略有不同。但是，普通老百姓是沒(méi)法區(qū)分腹痛由膽囊結(jié)石引起還是胰腺炎引起。所以，膽囊結(jié)石腹痛的患者，不能掉以輕心，還是要及時(shí)到醫(yī)院就診，查一下淀粉酶是否升高，這個(gè)是胰腺炎的重要指標(biāo)。 講到這里，讀者就明白了，膽囊結(jié)石不能像腎結(jié)石一樣采用體外碎石的辦法治療，因?yàn)榻Y(jié)石碎了以后，變小的結(jié)石掉到膽管，會(huì)引起更加嚴(yán)重的癥狀。也有不少患有膽囊結(jié)石的患者總想忍一忍，害怕手術(shù)。許多人就是因?yàn)橐桃蝗蹋研〔∪坛闪舜蟛?。所以，膽囊結(jié)石還是及時(shí)治療，不宜久拖。 現(xiàn)在微創(chuàng)手術(shù)，創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，甚至術(shù)后連個(gè)疤痕都沒(méi)有（參看我的科普文章—膽囊術(shù)后可以不留疤痕嗎？），這就是科技帶來(lái)的魔力。