兒科

中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組，《中華實(shí)用兒科臨床雜志》編輯委員會(huì)摘要肺炎支原體肺炎(MPP)占兒童社區(qū)獲得性肺炎的10%～40%，是兒科醫(yī)師廣泛關(guān)注的臨床問(wèn)題。近年來(lái)，兒童MPP呈現(xiàn)不少新的特點(diǎn)，其診斷和治療問(wèn)題需要規(guī)范。為此，中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組和《中華實(shí)用兒科臨床雜志》編輯委員會(huì)制定了《兒童肺炎支原體肺炎診治專(zhuān)家共識(shí)》。共識(shí)簡(jiǎn)要介紹了肺炎支原體(MP)病原學(xué)、MP感染的發(fā)病機(jī)制和流行病學(xué)，重點(diǎn)介紹了兒童MPP的臨床表現(xiàn)、影像學(xué)改變和實(shí)驗(yàn)室診斷，介紹了抗菌藥物、糖皮質(zhì)激素、丙種球蛋白等藥物在兒童MPP中的治療作用和方案。肺炎支原體（Mycoplasma pneumoniae, MP）是兒童社區(qū)獲得性肺炎（Community-acquired pneumonia, CAP）的重要病原之一，肺炎支原體肺炎（Mycoplasma pneumoniae pneumonia, MPP）約占住院兒童CAP的10%～40%，是兒科醫(yī)師廣泛關(guān)注的臨床問(wèn)題。近年來(lái)，兒童MPP呈現(xiàn)不少新的特點(diǎn)，有關(guān)MPP的診斷、抗菌藥物的選擇和療程、激素使用等諸多問(wèn)題亟須規(guī)范。為此，中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組組織專(zhuān)家經(jīng)過(guò)充分討論,對(duì)兒童MPP的診治形成了如下共識(shí)，供臨床醫(yī)師參考。一、病原及發(fā)病機(jī)制MP屬于柔膜體綱，支原體屬，革蘭染色陰性，難于用光學(xué)顯微鏡觀察，電鏡下觀察由3層膜結(jié)構(gòu)組成，內(nèi)外層為蛋白質(zhì)及多糖，中層為含膽固醇的脂質(zhì)成分，形態(tài)結(jié)構(gòu)不對(duì)稱(chēng)，一端細(xì)胞膜向外延伸形成黏附細(xì)胞器，黏附于呼吸道上皮。MP直徑約2～5μm，是最小的原核致病微生物,缺乏細(xì)胞壁，故對(duì)作用于細(xì)胞壁的抗菌藥物固有耐藥。MP感染致病機(jī)制復(fù)雜，可能與以下因素有關(guān)：（1）MP侵入呼吸道后，借滑行運(yùn)動(dòng)定位于纖毛之間，通過(guò)黏附細(xì)胞器上的P1黏附素等黏附于上皮細(xì)胞表面，抵抗黏膜纖毛的清除和吞噬細(xì)胞的吞噬；（2）MP黏附于宿主細(xì)胞后其合成的過(guò)氧化氫可引起呼吸道上皮細(xì)胞的氧化應(yīng)激反應(yīng)，并分泌社區(qū)獲得性肺炎呼吸窘迫綜合征 (CARDS)毒素等對(duì)呼吸道上皮造成損傷；（3）MP感染除引起呼吸系統(tǒng)癥狀外,同時(shí)也能引起其他系統(tǒng)的表現(xiàn)，提示免疫因素包括固有免疫及適應(yīng)性免疫的多個(gè)環(huán)節(jié)在MP感染的致病中起十分重要的作用。二、流行病學(xué)MP是兒童急性呼吸道感染的重要病原體，廣泛存在于全球范圍，從密切接觸的親屬及社區(qū)開(kāi)始流行，容易在幼兒園、學(xué)校等人員密集的環(huán)境中發(fā)生。經(jīng)飛沫和直接接觸傳播，潛伏期1～3周，潛伏期內(nèi)至癥狀緩解數(shù)周均有傳染性。每3～7年出現(xiàn)地區(qū)周期性流行，流行時(shí)間可長(zhǎng)達(dá)1年，流行年份的發(fā)病率可達(dá)到非流行年份的數(shù)倍。MP感染可發(fā)生在任何季節(jié)，不同地區(qū)的流行季節(jié)有差異，我國(guó)北方地區(qū)秋冬季多見(jiàn)，南方地區(qū)則是夏秋季節(jié)高發(fā)。蘇州和杭州地區(qū)的研究均發(fā)現(xiàn)，MP檢出率與月平均溫度呈正相關(guān)，與其他氣象因素關(guān)系不大。MPP好發(fā)于學(xué)齡期兒童，近年來(lái)5歲以下兒童MPP的報(bào)道有增多。值得注意的是，MP進(jìn)入體內(nèi)不一定均會(huì)出現(xiàn)感染癥狀，有報(bào)道采用RT-PCR檢測(cè)無(wú)呼吸道感染癥狀的兒童，發(fā)現(xiàn)MP攜帶率為21.2%。三、臨床表現(xiàn)1.呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)起病可急可緩，以發(fā)熱和咳嗽為主要表現(xiàn)。中高度發(fā)熱多見(jiàn)，也可低熱或無(wú)熱。部分患兒發(fā)熱時(shí)伴有畏寒、頭痛、胸痛、胸悶等癥狀。病初大多呈陣發(fā)性干咳，少數(shù)有黏痰，偶有痰中帶血絲，咳嗽會(huì)逐漸加劇，個(gè)別患兒可出現(xiàn)百日咳樣痙咳，病程可持續(xù)2周甚至更長(zhǎng)。多數(shù)患兒精神狀況良好，多無(wú)氣促和呼吸困難，而嬰幼兒癥狀相對(duì)較重，可出現(xiàn)喘息或呼吸困難。年長(zhǎng)兒肺部濕啰音出現(xiàn)相對(duì)較晚,可有肺部實(shí)變體征。MPP重癥病例可合并胸腔積液和肺不張，也可發(fā)生縱隔積氣和氣胸、壞死性肺炎等。少數(shù)患兒表現(xiàn)危重，發(fā)展迅速，可出現(xiàn)呼吸窘迫甚至需要呼吸支持或體外膜肺支持，可導(dǎo)致死亡。2.其他系統(tǒng)表現(xiàn)大約25%的MPP患兒有其他系統(tǒng)表現(xiàn)，包括皮膚、黏膜系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、血液系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)等。常發(fā)生在起病后2 d至數(shù)周，也有一些患兒肺外表現(xiàn)明顯而呼吸道癥狀輕微。有報(bào)道，對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)耐藥的MP感染更易有其他系統(tǒng)表現(xiàn)。皮膚、黏膜損傷常見(jiàn)，皮膚受累的程度不一、表現(xiàn)多樣，斑丘疹多見(jiàn)，重者表現(xiàn)為斯-瓊綜合征(Stevens-Johnson syndrome)；黏膜損傷通常累及口腔、結(jié)膜和泌尿道，可表現(xiàn)為水泡、糜爛和潰瘍。心血管系統(tǒng)受累亦較常見(jiàn)，多為心肌損害，也可引起心內(nèi)膜炎及心包炎、血管炎，可出現(xiàn)胸悶、頭暈、心悸、面色蒼白、出冷汗等癥狀。血液系統(tǒng)以自身免疫性溶血性貧血常見(jiàn)，其他還有血小板減少性紫癜及單核細(xì)胞增多癥、噬血細(xì)胞綜合征、彌散性血管內(nèi)凝血等。MP感染還可導(dǎo)致肺、腦、脾臟等器官及外周動(dòng)脈的栓塞。神經(jīng)系統(tǒng)可有吉蘭-巴雷綜合征（Guillain-Barré syndrome）、腦炎、腦膜炎、腦脊髓膜炎和梗阻性腦積水等表現(xiàn)。消化系統(tǒng)受累可引起肝大和肝功能障礙，少數(shù)患兒表現(xiàn)為胰腺炎。其他尚有腎小球腎炎和IgA腎病、中耳炎、突發(fā)性耳聾、結(jié)膜炎、虹膜炎、葡萄膜炎、關(guān)節(jié)炎及橫紋肌溶解等。3.難治性肺炎支原體肺炎（Refractory Mycoplasma pneumoniae pneumonia，RMPP）臨床表現(xiàn) RMPP尚無(wú)明確的定義，目前普遍接受的是指MPP經(jīng)大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗菌藥物正規(guī)治療7 d及以上，臨床征象加重、仍持續(xù)發(fā)熱、肺部影像學(xué)加重者，可考慮為RMPP。RMPP年長(zhǎng)兒多見(jiàn)，病情較重，發(fā)熱時(shí)間及住院時(shí)間長(zhǎng)，常表現(xiàn)為持續(xù)發(fā)熱、劇烈咳嗽、呼吸困難等，胸部影像學(xué)進(jìn)行性加重，表現(xiàn)為肺部病灶范圍擴(kuò)大、密度增高、胸腔積液，甚至有壞死性肺炎和肺膿腫。RMPP容易累及其他系統(tǒng)，甚至引起多器官功能障礙。四、影像學(xué)表現(xiàn) MPP的早期肺部體征往往不明顯，因此臨床上如懷疑MPP，應(yīng)及時(shí)行胸部X線檢查。單靠胸部X線很難將MPP與其他病原菌肺炎相鑒別，可表現(xiàn)以下4種類(lèi)型：（1）與小葉性肺炎相似的點(diǎn)狀或小斑片狀浸潤(rùn)影；（2）與病毒性肺炎類(lèi)似的間質(zhì)性改變；（3）與細(xì)菌性肺炎相似的節(jié)段性或大葉性實(shí)質(zhì)浸潤(rùn)影；（4）單純的肺門(mén)淋巴結(jié)腫大型。嬰幼兒多表現(xiàn)為間質(zhì)病變或散在斑片狀陰影，年長(zhǎng)兒則以肺實(shí)變及胸腔積液多見(jiàn)。胸部CT 檢查較普通胸片可提供更多的診斷信息, 同時(shí)有助于與肺結(jié)核等其他肺部疾病相鑒別，但需要嚴(yán)格掌握CT檢查的適應(yīng)證。MPP的CT影像可表現(xiàn)為結(jié)節(jié)狀或小斑片狀影、磨玻璃影、支氣管壁增厚、馬賽克征、樹(shù)芽征、支氣管充氣征、支氣管擴(kuò)張、淋巴結(jié)大、胸腔積液等。部分MPP可表現(xiàn)為壞死性肺炎。肺實(shí)變較間質(zhì)病變吸收慢，合并混合感染時(shí)吸收亦慢。一般在4周時(shí)大部分吸收，8周時(shí)完全吸收；也有癥狀消失1年后胸部X線才完全恢復(fù)的報(bào)道。五、實(shí)驗(yàn)室診斷1.病原學(xué)診斷（1）分離培養(yǎng)從肺炎患兒咽喉、鼻咽部、胸水或體液中分離出MP是診斷MP感染的可靠標(biāo)準(zhǔn)，但常規(guī)培養(yǎng)需10～14d甚至更長(zhǎng)時(shí)間，對(duì)臨床早期診斷的意義不大，常用于回顧性診斷和研究?？焖倥囵B(yǎng)敏感性和特異性均不高，價(jià)值有限。（2）血清學(xué)診斷目前診斷MP感染的血清學(xué)方法包括特異性試驗(yàn)和非特異性試驗(yàn)，前者常用的有明膠顆粒凝集試驗(yàn)(PA)、酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(ELISA)等。PA檢測(cè)的是IgM和IgG的混合抗體，單次MP抗體滴度≥1:160可作為診斷MP近期感染或急性感染的參考?；謴?fù)期和急性期MP抗體滴度呈4倍或4倍以上增高或減低時(shí)，可確診為MP感染。ELISA可分別檢測(cè)IgM、IgG，單次測(cè)定MP-IgM陽(yáng)性對(duì)診斷MP的近期感染有價(jià)值，恢復(fù)期和急性期MP-IgM或IgG抗體滴度呈4倍或4倍以上增高或減低時(shí)，同樣可確診為MP感染。冷凝集試驗(yàn)(CA)屬于非特異性診斷，MP感染時(shí)陽(yáng)性率僅為50%左右，腺病毒、巨細(xì)胞病毒、EB病毒等感染也可誘導(dǎo)血清冷凝集素的產(chǎn)生，故僅作為MP感染的參考。MP-IgM抗體盡管是感染以后出現(xiàn)的早期抗體，但一般感染后4～5 d才出現(xiàn)，持續(xù)1～3個(gè)月甚至更長(zhǎng)，嬰幼兒由于免疫功能不完善、產(chǎn)生抗體的能力較低，可能出現(xiàn)假陰性或低滴度的抗體，因此評(píng)價(jià)結(jié)果時(shí)需要結(jié)合患兒的病程及年齡綜合考慮。此外還要注意目前市場(chǎng)上各種抗體檢測(cè)試劑盒生產(chǎn)廠家和檢測(cè)方法不同，判斷的陽(yáng)性結(jié)果值有所差異。（3）核酸診斷核酸診斷技術(shù)特異性強(qiáng)、敏感、快速，可用于早期診斷。目前實(shí)驗(yàn)室常用的方法有RT-PCR技術(shù)，環(huán)介導(dǎo)的等溫?cái)U(kuò)增(LAMP)技術(shù)，RNA恒溫?cái)U(kuò)增實(shí)時(shí)熒光檢測(cè)(SAT)技術(shù)等。RT-PCR可以定性定量分析，LAMP技術(shù)需要采用的恒溫條件易實(shí)現(xiàn)，并能滿足基層和現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查的需要，SAT能反映MP在人體內(nèi)的生存情況，為疾病分期提供參考。核酸擴(kuò)增診斷技術(shù)不受年齡、產(chǎn)生抗體的能力、病程早晚及用藥等因素的影響，在MP感染早期的檢出率最高，但要與MP感染后的攜帶狀態(tài)區(qū)別，有研究顯示，MP感染后1個(gè)月時(shí)其DNA的檢出率仍然高達(dá)50%，MP-DNA持續(xù)攜帶的中位數(shù)時(shí)間為7周，個(gè)別長(zhǎng)達(dá)7個(gè)月之久。研究顯示核酸和血清學(xué)2種方法的聯(lián)合檢測(cè)可以提高檢出率，因此，建議有條件的單位開(kāi)展聯(lián)合檢測(cè)。2.血氧飽和度測(cè)定低氧血癥是肺炎死亡的危險(xiǎn)因素，因此在有條件的單位，對(duì)MPP患兒應(yīng)監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血氧飽和度。經(jīng)皮血氧飽和度測(cè)定提供了非侵入性檢測(cè)動(dòng)脈血氧飽和度的手段，動(dòng)脈血?dú)夥治鰟t有助于判斷呼吸衰竭類(lèi)型、程度及血液酸堿失衡，可根據(jù)病情進(jìn)行選擇。3.其他相關(guān)檢查① 外周血細(xì)胞計(jì)數(shù)白細(xì)胞(WBC)計(jì)數(shù)多正常，重癥患兒的WBC計(jì)數(shù)可＞10×109/L或＜4×109/L。部分患兒出現(xiàn)血小板增多。② C反應(yīng)蛋白(CRP)CRP是急性時(shí)相炎癥指標(biāo)，有報(bào)道RMPP或重癥MPP患兒多明顯升高。③ 血清學(xué)檢查RMPP或重癥MPP患兒血清乳酸脫氫酶(LDH)多明顯升高，可作為給予全身糖皮質(zhì)激素治療的參考指標(biāo)。少數(shù)患兒的Coombs'試驗(yàn)陽(yáng)性，D二聚體檢測(cè)則有助于判斷是否存在高凝狀態(tài)。血清降鈣素原(PCT)濃度不能用以區(qū)分MP和非MP病原。六、診斷和鑒別診斷臨床上有肺炎的表現(xiàn)和/或影像學(xué)改變，結(jié)合MP病原學(xué)檢查即可診斷為MPP。MPP需要與細(xì)菌性肺炎、肺結(jié)核、支氣管異物、肺炎衣原體肺炎、病毒性肺炎等疾病鑒別。值得注意的是，部分MPP可以混合細(xì)菌和病毒性感染。七、治療1.治療原則MPP一般治療和對(duì)癥治療同兒童CAP。普通MPP采用大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗菌藥物治療，對(duì)于RMPP耐大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗菌藥物者，可以考慮其他抗菌藥物。對(duì)RMPP和重癥MPP，可能需要加用糖皮質(zhì)激素及支氣管鏡治療。2.抗MP治療（1）大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗菌藥物大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗菌藥物為目前治療兒童MPP的首選抗菌藥物。該類(lèi)藥物與MP核糖體50S亞基的23S核糖體的特殊靶位及某種核糖體的蛋白質(zhì)結(jié)合，阻斷轉(zhuǎn)肽酶作用，干擾mRNA位移，從而選擇性抑制MP蛋白質(zhì)的合成。包括第1代紅霉素；第2代阿奇霉素、克拉霉素、羅紅霉素；第3代酮內(nèi)酯類(lèi)如泰利霉素、塞紅霉素等，用于MP治療的主要是第1代和第2代大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗菌藥物，第3代尚未用于兒童MP治療。阿奇霉素每日僅需1次用藥，使用天數(shù)較少，生物利用度高以及細(xì)胞內(nèi)濃度高，依從性和耐受性均較高，已成為治療首選。阿奇霉素用法：10 mg/(kg·d)，qd，輕癥3d為1個(gè)療程，重癥可連用5～7d，4d后可重復(fù)第2個(gè)療程，但對(duì)嬰兒，阿奇霉素的使用尤其是靜脈制劑的使用要慎重。紅霉素用法：10～15mg/(kg·次)，q12h，療程10～14d，個(gè)別嚴(yán)重者可適當(dāng)延長(zhǎng)。停藥依據(jù)臨床癥狀、影像學(xué)表現(xiàn)以及炎性指標(biāo)決定，不宜以肺部實(shí)變完全吸收和抗體陰性或MP-DNA轉(zhuǎn)陰作為停藥指征。（2）非大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗菌藥物近年來(lái)，MP對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗菌藥物的耐藥問(wèn)題受到關(guān)注。體內(nèi)外研究顯示，四環(huán)素類(lèi)、氟喹諾酮類(lèi)、仍然保持著對(duì)MP的強(qiáng)大抑菌活性與臨床療效。四環(huán)素類(lèi)抗菌藥物作用于MP核糖體30S亞基，抑制蛋白質(zhì)合成的肽鏈延長(zhǎng)。該類(lèi)藥物包括多西環(huán)素、米諾環(huán)素(美滿霉素)、替加環(huán)素等，因可能使牙齒發(fā)黃或牙釉質(zhì)發(fā)育不良等不良反應(yīng)，應(yīng)用于8歲以上患兒。喹諾酮類(lèi)抗生素與MP的DNA解旋酶和拓?fù)洚悩?gòu)酶Ⅳ發(fā)生交替作用，干擾和抑制蛋白質(zhì)合成，對(duì)MP有抑制作用。本藥可能對(duì)骨骼發(fā)育產(chǎn)生不良影響，18歲以下兒童使用受到限制。雖然多篇文獻(xiàn)報(bào)道RMPP病例應(yīng)用環(huán)丙沙星或莫西沙星治療取得較好療效，但大部分病例聯(lián)合應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，且例數(shù)少、未進(jìn)行對(duì)照，使用此類(lèi)藥物時(shí)應(yīng)進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)/利益分析。（3）混合感染的治療MP對(duì)呼吸道黏膜上皮完整性的破壞可能為其他病原的繼發(fā)感染創(chuàng)造條件。若有合并其他病原微生物的證據(jù)，則參照CAP指南選擇聯(lián)用其他抗菌藥物。對(duì)RMMP患兒避免盲目聯(lián)合使用其他抗菌藥物。3.糖皮質(zhì)激素普通MPP無(wú)需常規(guī)使用糖皮質(zhì)激素。但對(duì)急性起病、發(fā)展迅速且病情嚴(yán)重的MPP，尤其是RMPP可考慮使用全身糖皮質(zhì)激素。臨床研究已證實(shí)了糖皮質(zhì)激素在RMMP治療中的有效性。多數(shù)研究采用常規(guī)劑量與短療程，甲潑尼龍1～2 mg/(kg·d)，療程3～5d。也有研究采用沖擊療法取得良好的效果。有研究發(fā)現(xiàn)：持續(xù)高熱大于7d、CRP≥110mg/L，白細(xì)胞分類(lèi)中性粒細(xì)胞≥0.78，血清LDH≥478 IU/L，血清鐵蛋白≥328g/L及肺CT提示整葉致密影，可能預(yù)示常規(guī)劑量糖皮質(zhì)激素治療效果不佳。不同的治療方案孰優(yōu)孰劣，目前尚缺乏對(duì)照研究，需要進(jìn)行多中心隨機(jī)對(duì)照研究探索最佳的療程與劑量。對(duì)MPP急性期患兒，如有明顯咳嗽、喘息，胸部X線顯示肺部有明顯炎性反應(yīng)及肺不張，可應(yīng)用吸入型糖皮質(zhì)激素，療程l～3周。4.丙種球蛋白丙種球蛋白不常規(guī)推薦用于普通MPP的治療，但如果合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變、免疫性溶血性貧血、免疫性血小板減少性紫癜等自身免疫性疾病時(shí)，可考慮應(yīng)用丙種球蛋白，一般采用1g/(kg·d)，1～2d。5.兒科軟式支氣管鏡術(shù)支氣管鏡已成為兒科呼吸疾病診治中安全、有效和不可缺少的手段。MPP患兒常有呼吸道黏液阻塞，甚至較大的支氣管塑形分泌物栓塞，少數(shù)可有支氣管炎癥性狹窄甚至肉芽增生，及時(shí)解除呼吸道阻塞對(duì)減輕高熱等癥狀、促進(jìn)肺復(fù)張、減少后遺癥的發(fā)生有重要意義。軟式支氣管鏡的治療價(jià)值在于通過(guò)局部灌洗通暢呼吸道，結(jié)合異物鉗或活檢鉗、細(xì)胞毛刷等，清除下呼吸道分泌物與痰栓。少數(shù)患兒存在黏膜肉芽組織增生，或因管壁纖維化收縮導(dǎo)致不可逆的支氣管閉塞，可采用支氣管鏡下球囊擴(kuò)張治療，而呼吸道內(nèi)炎性肉芽腫致呼吸道堵塞、狹窄，影響遠(yuǎn)端通氣且有相應(yīng)癥狀或?qū)е路磸?fù)感染者可采用支氣管鏡下冷凍治療?？紤]到多數(shù)炎癥性病變的可逆性及支氣管鏡尤其是介入治療的侵入損傷性，該類(lèi)患兒的介入治療應(yīng)嚴(yán)格掌握指征。術(shù)前應(yīng)仔細(xì)評(píng)估，權(quán)衡利弊，操作技術(shù)嫻熟，術(shù)中術(shù)后嚴(yán)密觀察，及時(shí)處理可能出現(xiàn)的并發(fā)癥。6.并發(fā)癥的治療如患兒合并肺內(nèi)外并發(fā)癥，給予相應(yīng)對(duì)癥治療。八、預(yù)后多數(shù)MPP患兒預(yù)后良好，而重癥及RMPP患兒可遺留肺結(jié)構(gòu)和/或功能損害，需進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪。MPP可引起感染后閉塞性細(xì)支氣管炎、單側(cè)透明肺、閉塞性細(xì)支氣管炎伴機(jī)化性肺炎、肺纖維化等。MPP在急性期后可出現(xiàn)反復(fù)呼吸道感染、慢性咳嗽及哮喘。有其他系統(tǒng)累及的MPP患兒可能危及生命或遺留后遺癥?！吨腥A實(shí)用兒科臨床雜志》2015年17期

2016版“營(yíng)養(yǎng)性佝僂病防治全球共識(shí)”解讀最近，Horm Res Paediatr和J Clin EndocrinolMetab同時(shí)發(fā)表了“營(yíng)養(yǎng)性佝僂病防治全球共識(shí)”（Global Consensus Recommendations on Preventionand Management of Nutritional Rickets，以下簡(jiǎn)稱(chēng)共識(shí)）。共識(shí)由來(lái)自世界各地代表11個(gè)國(guó)際組織的兒科內(nèi)分泌學(xué)、兒科學(xué)、營(yíng)養(yǎng)學(xué)、流行病學(xué)、公共衛(wèi)生學(xué)和健康經(jīng)濟(jì)學(xué)等領(lǐng)域的專(zhuān)家共同完成。共識(shí)定義了營(yíng)養(yǎng)性佝僂病的概念，給出了營(yíng)養(yǎng)性佝僂病診斷依據(jù)和維生素D及鈣營(yíng)養(yǎng)狀況分級(jí)，制定了營(yíng)養(yǎng)性佝僂病的臨床管理以及預(yù)防措施。共識(shí)在維生素D缺乏的分級(jí)、營(yíng)養(yǎng)性佝僂病診斷、治療和預(yù)防等方面都突出了兒童自身特點(diǎn)，與2011年美國(guó)內(nèi)分泌學(xué)會(huì)所頒布的“維生素D缺乏的評(píng)價(jià)、預(yù)防及治療—內(nèi)分泌學(xué)會(huì)臨床實(shí)踐指南”有許多不同之處。共識(shí)適用對(duì)象包括兒科全科醫(yī)師、兒科專(zhuān)業(yè)醫(yī)師以及兒童相關(guān)性疾病管理者和衛(wèi)生政策制定者?，F(xiàn)結(jié)合我國(guó)佝僂病防治現(xiàn)狀，對(duì)共識(shí)作一解讀。共識(shí)制定采用建議評(píng)估、制定和評(píng)價(jià)的分級(jí)（grading of recommendations，assessment，developmentand evaluation, GRADE）方法，證據(jù)等級(jí)：1為強(qiáng)建議；2為弱建議。證據(jù)質(zhì)量：高質(zhì)量（???）、中等質(zhì)量（??○）和低質(zhì)量（?○○）。一、營(yíng)養(yǎng)性佝僂病定義和診斷共識(shí)對(duì)營(yíng)養(yǎng)性佝僂病的定義是：由于兒童維生素D缺乏和（或）鈣攝入量過(guò)低導(dǎo)致生長(zhǎng)板軟骨細(xì)胞分化異常、生長(zhǎng)板和類(lèi)骨質(zhì)礦化障礙的一種疾病(1???）。該定義在維生素D缺乏作為病因的基礎(chǔ)上，強(qiáng)調(diào)了鈣攝入量過(guò)低也是佝僂病的重要原因，突出了長(zhǎng)骨生長(zhǎng)板的組織學(xué)改變，且把礦化障礙分為生長(zhǎng)板礦化和類(lèi)骨質(zhì)礦化兩個(gè)層面。該共識(shí)首次把維生素D和鈣同時(shí)作為佝僂病發(fā)病原因予以闡述，而不是單獨(dú)分為維生素D缺乏性佝僂病或鈣缺乏性佝僂病。維生素D和鈣相輔相成，當(dāng)維生素D不足或缺乏時(shí)，同時(shí)伴有鈣缺乏或不足，則導(dǎo)致佝僂病發(fā)生。該定義較之前傳統(tǒng)定義更為準(zhǔn)確和全面反映了佝僂病病因和病理過(guò)程。營(yíng)養(yǎng)性佝僂病的病理生理過(guò)程為維生素D缺乏或膳食鈣攝入量低，致使血清鈣濃度呈降低趨勢(shì)，為維持血清鈣正常，甲狀旁腺激素（PTH）刺激破骨細(xì)胞骨吸收功能，以釋放骨骼儲(chǔ)存鈣入血；當(dāng)PTH升高時(shí)，腎臟對(duì)磷的重吸收則減少，發(fā)生低磷血癥，從而使機(jī)體發(fā)生骨病，即佝僂病。共識(shí)使用了營(yíng)養(yǎng)性佝僂病這一術(shù)語(yǔ)，與我國(guó)常用的“維生素D缺乏性佝僂病”“嬰幼兒佝僂病”以及“鈣缺乏性佝僂病”等并不矛盾。它們的側(cè)重點(diǎn)各不相同，營(yíng)養(yǎng)性佝僂病用以描述“維生素D缺乏和（或）鈣攝入量過(guò)低而導(dǎo)致生長(zhǎng)板軟骨細(xì)胞分化異常，生長(zhǎng)板和類(lèi)骨質(zhì)礦化障礙”疾病狀況。維生素D缺乏性佝僂病強(qiáng)調(diào)發(fā)生佝僂病的病因是維生素D缺乏。嬰幼兒佝僂病則重視年齡因素，突出佝僂病易發(fā)在嬰幼兒。而鈣缺乏性佝僂病是難以觀察與界定的疾病，也無(wú)統(tǒng)一定義，鈣缺乏是表明機(jī)體攝入一種營(yíng)養(yǎng)素不足的狀態(tài)。此外，佝僂病和骨軟化癥是困擾臨床兒科醫(yī)師的問(wèn)題。實(shí)際上，營(yíng)養(yǎng)性佝僂病是維生素D和（或）鈣缺乏在兒童的這一特定階段發(fā)生的一種骨病；同樣是維生素D和（或）鈣缺乏，若發(fā)生在骨骺與干骺端融合、生長(zhǎng)板消失，即長(zhǎng)骨生長(zhǎng)板主導(dǎo)的軟骨內(nèi)成骨過(guò)程結(jié)束、骨骼縱向生長(zhǎng)停止之后，則稱(chēng)為骨軟化癥。關(guān)于佝僂病診斷，共識(shí)提出：營(yíng)養(yǎng)性佝僂病的診斷是基于病史、體格檢查和生化檢測(cè)而得出，通過(guò)X線片確診（1???）。僅憑生化檢測(cè)指標(biāo)既不能診斷營(yíng)養(yǎng)性佝僂病，也不能鑒別營(yíng)養(yǎng)性佝僂病的原發(fā)因素是維生素D缺乏還是膳食鈣缺乏。營(yíng)養(yǎng)性佝僂病實(shí)驗(yàn)室檢查特征為25(OH)D、血清磷、血清鈣和尿鈣下降；血清PTH、堿性磷酸酶(ALP)和尿磷升高。臨床常用血清總ALP水平作為營(yíng)養(yǎng)性佝僂病診斷和篩查指標(biāo)，在兒童階段血清總ALP和骨ALP具有良好的相關(guān)性，可以用總ALP水平代表骨ALP趨勢(shì)。但急性疾病、某些藥物、肝臟疾病、生長(zhǎng)突增以及嬰幼兒時(shí)期一過(guò)性高磷血癥均可導(dǎo)致ALP升高。因此不能單憑血清總ALP升高就診斷營(yíng)養(yǎng)性佝僂病。共識(shí)不推薦對(duì)健康兒童進(jìn)行常規(guī)25(OH)D檢測(cè)。檢測(cè)25(OH)D是評(píng)估維生素D狀況的最佳方法，用于評(píng)價(jià)兒童是否存在維生素D缺乏以及對(duì)診斷維生素D缺乏所導(dǎo)致的營(yíng)養(yǎng)性佝僂病極有幫助。但在臨床實(shí)踐中，要注意把握區(qū)分營(yíng)養(yǎng)性佝僂病和維生素D缺乏。對(duì)處于生長(zhǎng)發(fā)育階段的兒童，當(dāng)維生素D作為一種營(yíng)養(yǎng)素，不能滿足推薦攝入量時(shí)，機(jī)體就會(huì)發(fā)生維生素D缺乏，而佝僂病則是兒童持續(xù)維生素D缺乏導(dǎo)致骨骼出現(xiàn)異常的后果，只是維生素D缺乏的冰山一角。二、維生素D狀況分級(jí)共識(shí)根據(jù)血清25(OH)D水平把維生素D狀況分為4個(gè)等級(jí)：充足、不足、缺乏和中毒（1???）。血清25(OH)D＞50～250nmol/L為充足；30～50nmol/L為不足；＜30nmol/L為缺乏；＞250nmol/L為中毒。共識(shí)所采用的四級(jí)分類(lèi)法與基于成人研究資料的國(guó)際維生素D營(yíng)養(yǎng)狀況七級(jí)分類(lèi)法不同（嚴(yán)重維生素D缺乏：＜12.5nmol/L，中度維生素缺乏：12.5～25.0nmol/L，輕度維生素D缺乏：25～50nmol/L，維生素D不足：50～75nmol/L，維生素D適宜：75～250nmol/L，維生素D過(guò)量：250～375nmol/L，維生素D中毒：＞375nmol/L)。相對(duì)于成人的界值，兒童界值更低一些。兒童維生素D缺乏的界值是50nmol/L，成人則為75nmol/L。兒童所關(guān)注的是維生素D缺乏到何種程度會(huì)發(fā)生佝僂病，成人所關(guān)心的是維生素D高到什么程度機(jī)體最健康。關(guān)注點(diǎn)的不同導(dǎo)致在缺乏、不足等分級(jí)上的不同。共識(shí)強(qiáng)調(diào)保持血清25(OH)D水平高于50 nmol/L的重要性。營(yíng)養(yǎng)性佝僂病的發(fā)生是一個(gè)緩慢過(guò)程，是維生素D長(zhǎng)時(shí)間缺乏的結(jié)果。當(dāng)血清25(OH)D水平長(zhǎng)期低于30nmol/L，有發(fā)展為營(yíng)養(yǎng)性佝僂病的危險(xiǎn)。單一時(shí)間節(jié)點(diǎn)的血清25(OH)D水平并不能反映機(jī)體一段時(shí)間內(nèi)維生素D狀況。已有報(bào)道25(OH)D濃度＞30nmol/L的兒童罹患佝僂病，而25(OH)D濃度低的兒童卻未發(fā)生營(yíng)養(yǎng)性佝僂病。提倡將維生素D充足的血清25(OH)D參考值范圍設(shè)為50～250nmol/L。這并不意味著需要通過(guò)補(bǔ)充維生素D把兒童血清25(OH)D提高到較高水平。該參考范圍旨在表明當(dāng)血清25(OH)D高于50nmol/L時(shí)對(duì)骨健康有益，此外，只要血清25(OH)D控制在250nmol/L以下，就不會(huì)對(duì)機(jī)體造成高鈣血癥等病理?yè)p害。共識(shí)按照不同級(jí)別醫(yī)院所具備的檢驗(yàn)?zāi)芰Σ煌?，根?jù)血鈣和尿鈣、血清25(OH)D以及PTH分層次定義了維生素D中毒。(1)有高鈣血癥和血清25(OH)D＞250nmol/L，并伴有PTH抑制和高鈣尿癥，確診維生素D中毒（1???）；(2)若不能檢測(cè)血清25(OH)D，有高鈣血癥伴甲狀旁腺激素抑制，結(jié)合藥理劑量維生素D病史，也可診斷維生素D中毒；(3)即使不能檢測(cè)25(OH)D和PTH，有藥理劑量維生素D病史，出現(xiàn)癥狀性高鈣血癥，也要考慮維生素D中毒。共識(shí)謹(jǐn)慎地將250nmol/L水平作為推薦血25(OH)D的最高限值。而不同于成人共識(shí)，把25( OH)D＞250nmol/L作為維生素D過(guò)量，＞375nmol/L為維生素D中毒。維生素D中毒的病理基礎(chǔ)是高鈣血癥，伴隨血清25(OH)D濃度升高，維生素D過(guò)量或中毒的風(fēng)險(xiǎn)必然增加高鈣血癥是臨床診斷，維生素D中毒以發(fā)生高鈣血癥為診斷指標(biāo)。當(dāng)血鈣呈現(xiàn)增高趨勢(shì)時(shí)，PTH分泌被抑制，以減少腎小管對(duì)鈣的重吸收，此時(shí)會(huì)有尿鈣排出增多，進(jìn)而出現(xiàn)高鈣尿癥。通過(guò)尿鈣排出量比血鈣能較早反映機(jī)體維生素D過(guò)量的傾向這是今后需要關(guān)注的研究?jī)?nèi)容。三、鈣營(yíng)養(yǎng)狀況分級(jí)共識(shí)根據(jù)膳食鈣攝入量，將鈣營(yíng)養(yǎng)狀況分為3種狀況：缺乏＜300mg/d；不足300～500mg/d；充足＞500mg/d(1??○)。2011年，美國(guó)醫(yī)學(xué)研究院（IOM）推薦的0～6個(gè)月和6～12個(gè)月嬰兒鈣適宜攝入量分別是200和260mg/d, l～18歲人群的鈣推薦量為700～1300mg/d。我國(guó)2013年版“中國(guó)居民膳食營(yíng)養(yǎng)素參考攝入量”中鈣推薦攝入量為0～6個(gè)月和6～12個(gè)月的嬰兒適宜攝入量分別是200和250mg/d，滿足1～18歲98%人群鈣推薦攝入量為600～1000mg/d。膳食鈣缺乏是造成兒童發(fā)生營(yíng)養(yǎng)性佝僂病的主要原因。兒童膳食鈣攝入量＜300mg/d是獨(dú)立于血清25(OH)D水平的佝僂病患病危險(xiǎn)因素，而鈣攝入量＞500mg/d時(shí)，未見(jiàn)營(yíng)養(yǎng)性佝僂病發(fā)生。需要明確指出的是，不同于維生素D營(yíng)養(yǎng)狀況依賴(lài)于血清25(OH)D水平分級(jí)，尚無(wú)反映鈣攝入量狀況的可靠的生物標(biāo)志物，因此，難以明確定義膳食鈣缺乏；也幾乎沒(méi)有數(shù)據(jù)能說(shuō)明預(yù)防營(yíng)養(yǎng)性佝僂病最低的鈣攝入量。四、營(yíng)養(yǎng)性佝僂病治療共識(shí)推薦維生素D 2000IU/d(50ug）為最小治療劑量，強(qiáng)調(diào)同時(shí)補(bǔ)鈣，療程至少3個(gè)月，見(jiàn)表1（1???）。營(yíng)養(yǎng)性佝僂病兒童和青少年膳食維生素D和鈣往往都很低。因此，聯(lián)合應(yīng)用維生素D和鈣更為合理。補(bǔ)鈣方式可從膳食攝取或額外口服補(bǔ)充鈣劑。鈣元素推薦量為500mg/d。維生素D和鈣聯(lián)合治療的效果高于單獨(dú)應(yīng)用維生素D治療。表1 營(yíng)養(yǎng)性佝僂病的維生素D治療量(IU)年齡（月）每日劑量持續(xù)90d單次劑量每日維持劑量＜32000不宜采用4003～12200050000400＞12～1443000～6000150000600＞1446000300000600注：治療3個(gè)月后，評(píng)估治療反應(yīng)，以決定是否需要進(jìn)一步治療；確保鈣最低攝入量為500mg/d維生素D在劑量上，可予每日療法或大劑量沖擊療法；在劑型上，可選用口服法或肌肉注射法。共識(shí)推薦每日口服療法為首選治療方法。在一些特殊情況下，為保證依從性，可選擇單次劑量即大劑量沖擊療法（1???)?？诜刹捎妹咳寨煼ɑ虼髣┝繘_擊療法，而肌肉注射法采用大劑量沖擊療法?？诜ū燃∪庾⑸浞筛焯岣?5(OH)D水平?？诜蚣∪庾⑸?0萬(wàn)IU維生素D后25(OH)D高峰分別出現(xiàn)在第30天和第120天。大劑量沖擊療法時(shí)極少數(shù)個(gè)體會(huì)出現(xiàn)高鈣血癥和（或）高鈣尿癥。一般認(rèn)為，維生素D2和維生素D3等效。相比維生素D2，維生素D3半衰期更長(zhǎng)。肌肉注射1次60萬(wàn)IU維生素D3和每周1次持續(xù)10周6萬(wàn)IU維生素D3具有相同效果。大劑量沖擊療法時(shí)，可優(yōu)先選擇使用維生素D3。單次口服15萬(wàn)、30萬(wàn)或60萬(wàn)IU等不同劑量的維生素D制劑，并不影響30d內(nèi)佝僂病的改善率。要警惕高鈣血癥和高鈣尿癥。伴隨維生素D劑量的增大，發(fā)生高鈣血癥幾率增加。維生素D療程至少12周或更長(zhǎng)。12周的治療能達(dá)到基本痊愈，使ALP恢復(fù)正常水平。任何一種療法之后都需要持續(xù)補(bǔ)充維生素D。五、營(yíng)養(yǎng)性佝僂病預(yù)防共識(shí)建議：為預(yù)防佝僂病，無(wú)論何種喂養(yǎng)方式的嬰兒均需補(bǔ)充維生素D 400 IU/d；12月齡以上兒童至少需要維生素D 600IU/d (1???）。從世界范圍看，凡是常規(guī)補(bǔ)充維生素D 400IU/d的嬰兒和兒童都沒(méi)有出現(xiàn)放射學(xué)征象的佝僂病表現(xiàn)。共識(shí)認(rèn)為兒童維生素D缺乏高危因素包括母親缺乏、長(zhǎng)期母乳喂養(yǎng)而未及時(shí)添加含鈣食物、冬春季節(jié)高緯度居住、深色皮膚和（或）陽(yáng)光暴露受限（如室內(nèi)活動(dòng)為主、殘疾、污染、云量）以及低維生素D膳食（2??○)。針對(duì)高危因素可采取主動(dòng)陽(yáng)光照射、維生素D補(bǔ)充、食物強(qiáng)化等策略提高維生素D攝入量。每天補(bǔ)充400IU維生素D，持續(xù)12個(gè)月之后，97%的嬰兒25(OH)D水平維持在50 nmol/L以上，補(bǔ)充劑量800IU/d和1200IU/d并未額外增加骨密度。而1600IU/d會(huì)增加潛在中毒風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)25(OH)D＜25nmol/L的嬰兒，一次大劑量補(bǔ)充10萬(wàn)IU，能維持25(OH)D在37.5 nmol/L以上長(zhǎng)達(dá)3個(gè)月，并且不發(fā)生高鈣血癥，然而，更高劑量的維生素D會(huì)使25(OH)D達(dá)到極高水平。發(fā)展中國(guó)家低鈣飲食是導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)性佝僂病的重要原因。自然界含鈣食物豐富，提倡兒童天然食物補(bǔ)鈣，乳品是最好鈣源。在非洲和亞洲某些低收入國(guó)家，兒童乳制品攝入量低，膳食鈣嚴(yán)重不足，這是12月齡以上兒童患病的高危因素。對(duì)1～3歲高發(fā)年齡段兒童IOM推薦的鈣攝入量為500mg/d。除天然食物外，鈣強(qiáng)化食品也是鈣重要來(lái)源。美國(guó)鈣強(qiáng)化食物眾多，能滿足青少年65%鈣攝入量。加鈣面粉是英國(guó)青少年女性鈣攝入的主要來(lái)源。自然界富含維生素D的食物極少。維生素D強(qiáng)化食品和維生素D補(bǔ)充劑是補(bǔ)充維生素D的兩種方式。維生素D強(qiáng)化食品是安全、經(jīng)濟(jì)、有效的預(yù)防維生素D缺乏的方式。歐洲各國(guó)、美國(guó)及加拿大等通過(guò)維生素D強(qiáng)化食品，大幅降低營(yíng)養(yǎng)性佝僂病發(fā)病率。維生素D補(bǔ)充劑也是可行又易被接受的確保適量維生素D攝入的方法。歐洲曾發(fā)生過(guò)維生素D強(qiáng)化食品導(dǎo)致兒童高血鈣事件。我國(guó)推行食品強(qiáng)化維生素D措施，應(yīng)警惕維生素D過(guò)量或中毒問(wèn)題。通過(guò)維生素D補(bǔ)充劑（維生素AD劑型或維生素D劑型）更適合我國(guó)國(guó)情。六、喂養(yǎng)方式、輔食添加和陽(yáng)光照射共識(shí)推薦，12月齡以內(nèi)嬰兒，不管喂養(yǎng)方式如何，均需補(bǔ)充維生素D；含鈣豐富的輔食添加不晚于26周；具有高危因素的12月齡以上各年齡階段兒童均需補(bǔ)充維生素D(1???）：未補(bǔ)充維生素D的單純母乳喂養(yǎng)是嬰兒發(fā)生營(yíng)養(yǎng)性佝僂病的主要危險(xiǎn)因素。延長(zhǎng)母乳喂養(yǎng)時(shí)限和推遲輔食添加時(shí)間都與未補(bǔ)充維生素D的單純母乳喂養(yǎng)兒發(fā)病相關(guān)。在第1年補(bǔ)充維生素D的嬰兒無(wú)發(fā)生營(yíng)養(yǎng)性佝僂病風(fēng)險(xiǎn)。共識(shí)認(rèn)為限制陽(yáng)光照射會(huì)增加維生素D缺乏和罹患營(yíng)養(yǎng)性佝僂病的風(fēng)險(xiǎn)（1???）；緯度、季節(jié)、日照時(shí)間、云量和污染等環(huán)境因素以及戶外活動(dòng)時(shí)間、皮膚色素、皮膚覆蓋、年齡、身體成分和遺傳等個(gè)人因素影響機(jī)體皮膚合成維生素D量和循環(huán)25(OH)D水平。循環(huán)25(OH)D對(duì)皮膚的紫外線照射的劑量效應(yīng)取決于皮膚色素、年齡、體脂成分、遺傳因素和基線25(OH)D水平。紫外線照射可引起皮膚癌，在生命早期暴露日光和人工光源的紫外線輻射會(huì)增加患皮膚癌的風(fēng)險(xiǎn)。因此，無(wú)法得到使人群獲得足量維生素D而又不增加罹患皮膚癌風(fēng)險(xiǎn)的紫外線照射安全閾值。對(duì)整體人群而言，也無(wú)法制定實(shí)際的太陽(yáng)照射安全量。需要指出的是，在陽(yáng)光照射問(wèn)題上我國(guó)預(yù)防策略與西方國(guó)家不盡相同。黃色人種皮膚癌的發(fā)生率遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于白色人種。出于對(duì)皮膚癌的恐懼，西方國(guó)家不提倡生命早期陽(yáng)光照射。在夏季隨著戶外活動(dòng)時(shí)間的增加，血清25(OH)D水平明顯提高。我國(guó)則提倡夏秋季節(jié)多曬太陽(yáng)，主動(dòng)接受陽(yáng)光照射，這是防治佝僂病的簡(jiǎn)便有效措施。強(qiáng)調(diào)平均戶外活動(dòng)時(shí)間應(yīng)在1～2h。七、關(guān)于先天性佝僂病共識(shí)推薦：母親補(bǔ)充600IU/d維生素D并滿足推薦的鈣攝入量，或者對(duì)低鈣血癥或維生素D缺乏的母親予以維生素D治療，可預(yù)防先天性佝僂病(2?○○)。先天性佝僂病指出生4周以內(nèi)嬰兒表現(xiàn)出佝僂病生化或放射學(xué)表現(xiàn)。先天性佝僂病患兒的母親在懷孕期間患有骨軟化癥、嚴(yán)重維生素D缺乏、鈣攝入量低和分娩期低鈣血癥，且妊娠期未補(bǔ)充維生素D。所有先天性佝僂病都可以通過(guò)妊娠期補(bǔ)充維生素D、正常鈣攝入量予以防止。這是關(guān)于營(yíng)養(yǎng)性佝僂病防治的第一個(gè)國(guó)際共識(shí)，具有較強(qiáng)實(shí)用性和可執(zhí)行性。我國(guó)兒童保健工作者及兒科工作者有必要深入學(xué)習(xí)該共識(shí)，并結(jié)合我國(guó)實(shí)際情況加以落實(shí)。我國(guó)兒童健康體系與西方各國(guó)不同。西方國(guó)家營(yíng)養(yǎng)性佝僂病納入內(nèi)分泌疾病系統(tǒng)管理，而我國(guó)屬于兒童保健范疇。我國(guó)已將維生素D等微量營(yíng)養(yǎng)素補(bǔ)充如同疫苗接種那樣納入兒童初級(jí)衛(wèi)生保健計(jì)劃，這是世界上許多國(guó)家尚未達(dá)到的保健計(jì)劃。嬰兒、兒童和青少年?duì)I養(yǎng)性佝僂病和（或）骨軟化癥及維生素D和鈣缺乏是可預(yù)防的。尤其是在維生素D生物學(xué)作用已經(jīng)從骨健康領(lǐng)域上升到機(jī)體健康層面的背景下，良好的維生素D和鈣營(yíng)養(yǎng)狀況是保證機(jī)體健康的基礎(chǔ)

《中華兒科雜志》編輯委員會(huì)中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)兒童保健學(xué)組《中華兒科雜志》編輯委員會(huì)、中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)兒童保健學(xué)組于2009年發(fā)表了“嬰幼兒喂養(yǎng)建議”，為全國(guó)兒童保健醫(yī)生以及兒科臨床醫(yī)護(hù)人員提供了針對(duì)嬰幼兒喂養(yǎng)的具體臨床指導(dǎo)建議。近年來(lái)隨著國(guó)家分級(jí)診療工作的不斷推進(jìn)，基層兒科工作人員在兒童健康管理中的作用越來(lái)越凸顯。為適應(yīng)發(fā)展，《中華兒科雜志》編輯委員會(huì)及中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)兒童保健學(xué)組此次在2009年“嬰幼兒喂養(yǎng)建議”的基礎(chǔ)上，參考最新研究進(jìn)展進(jìn)行修訂，撰寫(xiě)適用社區(qū)兒童保健醫(yī)師及全科醫(yī)師的“0～3歲嬰幼兒喂養(yǎng)建議（基層醫(yī)師版）”。本建議根據(jù)兒童＜6月齡、6～8月齡、9～11月齡以及12～36月齡不同階段年齡特點(diǎn)，分別圍繞營(yíng)養(yǎng)（喂養(yǎng)）建議、進(jìn)食行為、常見(jiàn)問(wèn)題處理以及營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)4部分描述，最后以表格形式匯總各階段的要點(diǎn)。本建議主要目標(biāo)人群為健康足月兒，早產(chǎn)兒和（或）低出生體重兒以及其他有特殊需求嬰幼兒的喂養(yǎng)建議可參考其他相關(guān)指南。一、＜6月齡要點(diǎn)提示·建議嬰兒出生后至6月齡(180日齡以內(nèi)）純母乳喂養(yǎng)；·母乳量不足時(shí)，可采用嬰兒配方奶補(bǔ)充；· 足月新生兒出生后數(shù)日（分娩出院后）即開(kāi)始補(bǔ)充維生素D, 400IU(10ug)/d，無(wú)需補(bǔ)充鈣劑；·識(shí)別嬰兒饑餓及飽腹信號(hào)，家長(zhǎng)及時(shí)應(yīng)答是早期建立良好進(jìn)食習(xí)慣的關(guān)鍵；·正確使用生長(zhǎng)曲線，定期評(píng)價(jià)嬰兒營(yíng)養(yǎng)狀況。（一）喂養(yǎng)建議l．純母乳喂養(yǎng)：產(chǎn)后盡早開(kāi)奶，母乳是嬰兒出生后最佳的食物來(lái)源。純母乳喂養(yǎng)指除了必需的藥物、維生素和礦物質(zhì)補(bǔ)充劑外，母乳是嬰兒唯一的食物來(lái)源，不進(jìn)食任何其他的液體和固體食物，包括水。母乳含有88%的水，正確、充分的母乳喂養(yǎng)可以充分保證6月齡以內(nèi)嬰兒對(duì)水的需求，甚至在炎熱的天氣下只要母乳喂哺充分也無(wú)需額外補(bǔ)充水。2．配方奶喂養(yǎng)：母乳是嬰兒最好的營(yíng)養(yǎng)來(lái)源，但當(dāng)母親由于各種原因無(wú)法給嬰兒喂母乳時(shí)，可以采用配方奶喂哺。新生兒配方奶喂養(yǎng)也應(yīng)按需喂養(yǎng)，逐漸增加，當(dāng)攝入配方奶約20g/(kg.d)或150ml/(kg.d）時(shí)，可滿足其能量需要。同時(shí)需注意同一嬰兒攝入奶量每天可波動(dòng)，不同個(gè)體也有一定差異。3．乳母營(yíng)養(yǎng)：乳母應(yīng)堅(jiān)持平衡膳食，每天能量攝入應(yīng)比平時(shí)增加，增加的量存在較大個(gè)體差異，一般每天增加2092kJ（相當(dāng)于500kcal, 1kcal＝4.1840 kJ）的能量（相當(dāng)于增加一餐）可以保證其產(chǎn)生足夠乳汁喂哺嬰兒。母乳喂養(yǎng)期間母親應(yīng)繼續(xù)孕期的維生素和礦物質(zhì)補(bǔ)充。母乳量及其中的蛋白質(zhì)、脂肪和乳糖濃度受母親膳食影響不大，但微量營(yíng)養(yǎng)素及脂肪酸水平等則明顯受母親膳食影響。膳食均衡的健康母親每周食用1～2次深海魚(yú)可以基本保證乳汁中二十二碳六烯酸（DHA)水平，不需要服用額外補(bǔ)充劑。如果母親有營(yíng)養(yǎng)不良或?yàn)樗厥痴?，除補(bǔ)充多種維生素外，還需要額外補(bǔ)充DHA。為避免汞攝入過(guò)多，孕婦應(yīng)避免攝入食肉的大型魚(yú)類(lèi)。素食的母親還應(yīng)補(bǔ)充維生素B12。嬰兒可以通過(guò)乳汁感受到不同種食物的味道，因此母親進(jìn)食不同種類(lèi)的食物有利于嬰兒以后接受不同種類(lèi)的固體食物。4．維生素與礦物質(zhì)補(bǔ)充：(1)維生素D與鈣：無(wú)論采用何種喂養(yǎng)方式，新生兒出院后建議開(kāi)始補(bǔ)充維生素D，足月兒推薦的劑量為每天400IU(10ug)，無(wú)需補(bǔ)充鈣劑。(2)維生素K：出生后6h以內(nèi)，建議肌肉注射1.0mg維生素K，以防止維生素K缺乏性出血癥。（二）進(jìn)食行為建議1．母乳喂養(yǎng)技巧：產(chǎn)后應(yīng)盡早開(kāi)始母乳喂養(yǎng)(＜1h)，新生兒的第一口食物應(yīng)該是母乳。幫助母親建立正確的哺乳姿勢(shì)也是確保順利母乳喂養(yǎng)的重要條件。每次哺乳前都應(yīng)用肥皂清潔雙手。喂哺姿勢(shì)有斜抱式、臥式、抱球式。無(wú)論采用何種姿勢(shì)，要讓嬰兒的頭和身體呈一條直線，嬰兒身體貼近母親，頭和頸部得到支撐，盡量貼近乳房，鼻子面向乳頭。哺乳前，母親可用干凈手指幫助嬰兒口張大含住乳頭和乳暈，上嘴唇蓋住的乳暈要少于下嘴唇，下唇應(yīng)朝外突出、下頜接觸乳房為正確的“乳房喂養(yǎng)”（圖1A)。僅含住母親的乳頭，即上嘴唇蓋住的乳暈大于或等于下嘴唇，下嘴唇向前或向口內(nèi)縮，下頜遠(yuǎn)離乳房，為含吸不良，為“乳頭喂養(yǎng)”（圖1B),“乳頭喂養(yǎng)”的情況可造成乳頭咬破、乳汁吸入不足，因含大量乳汁的乳腺導(dǎo)管在乳暈下未被吸入。在尚未建立良好的母乳喂養(yǎng)習(xí)慣前，應(yīng)避免讓嬰兒接觸到奶瓶、安撫奶嘴及其他輔助喂哺裝置。 圖1 母乳喂養(yǎng)時(shí)嬰兒含吸母親乳房的示意圖 A：含吸正確—乳房喂養(yǎng)；B：含吸不正確—乳頭喂養(yǎng)2．哺乳次數(shù)：鼓勵(lì)按需哺乳，對(duì)早期建立和維持良好的母乳喂養(yǎng)習(xí)慣尤為重要。按需哺乳即在嬰兒正確含吸乳房情況下，不限制母乳喂養(yǎng)的頻率和持續(xù)時(shí)間。1～2月齡的嬰兒日間＜2h哺乳一次，這一時(shí)期如睡眠時(shí)間＞4h，建議將嬰兒?jiǎn)拘盐共?，避免奶量攝入不足。夜間哺乳間隔時(shí)間可延長(zhǎng)，約3h，或4～5h。24h母乳喂哺次數(shù)為8～10次。新生嬰兒因尚不適應(yīng)宮外生活，可有含乳頭時(shí)間較長(zhǎng)（喂哺＞30min/次），或喂哺頻率過(guò)多情況(1.0～1.5h喂哺一次），均屬按需哺乳。一般2月齡后可逐漸規(guī)律哺乳，如生長(zhǎng)不足需排除吸吮不當(dāng)或疾病。母親乳頭皸裂通常也與不正確含吸姿勢(shì)有關(guān)。一旦出現(xiàn)乳頭皸裂，可在每次哺乳后擠出少許乳汁均勻地涂在乳頭上。3．奶瓶喂養(yǎng)姿勢(shì)：奶瓶喂養(yǎng)嬰兒時(shí)，應(yīng)用上臂很好地支撐嬰兒使其感覺(jué)舒適、安全，頭和身體呈一直線，喂哺時(shí)應(yīng)握住奶瓶并與嬰兒有很好的眼神交流。避免在沒(méi)有支撐情況下，讓嬰兒自己含著奶瓶喝奶，易發(fā)生嗆咳、耳部感染，且在嬰兒萌牙后易出現(xiàn)齲齒。4．奶瓶清潔、配方奶沖配及存放：每次使用后需徹底清洗并消毒奶瓶、奶嘴，可用專(zhuān)用消毒設(shè)備或者沸水中煮沸5min消毒。沖配奶粉前需清潔相關(guān)區(qū)域并徹底用肥皂洗凈雙手。保證沖配奶的飲用水衛(wèi)生，應(yīng)用煮沸后冷卻的水。嚴(yán)格按照說(shuō)明沖配配方奶，沖配時(shí)先加水再加奶粉，用罐內(nèi)配套的量勺稱(chēng)量奶粉，避免過(guò)稀或過(guò)濃造成嬰兒營(yíng)養(yǎng)不良或腎臟損傷。喂哺前先滴幾滴在手腕內(nèi)側(cè)，確保奶液溫度適宜。剩余液體奶液可存放入冰箱，下次食用時(shí)需溫?zé)岷笈c新沖配的奶液混合食用。室溫條件下放置超過(guò)1h，或已經(jīng)溫?zé)徇^(guò)一次的配方奶都應(yīng)棄用。5．識(shí)別嬰兒饑餓及飽腹信號(hào)：及時(shí)應(yīng)答是早期建立良好進(jìn)食習(xí)慣的關(guān)鍵。新生兒饑餓時(shí)可以出現(xiàn)覓食反射、吸吮動(dòng)作或雙手舞動(dòng)；嬰兒會(huì)出現(xiàn)把手放入嘴里吸吮、鬼臉、煩躁，大聲哭吵是饑餓的最后信號(hào)。嬰兒饑餓不同階段的表情及動(dòng)作詳見(jiàn)圖2。撫養(yǎng)人應(yīng)該注意觀察嬰兒饑餓的早期信號(hào)，避免其哭鬧后再喂哺，這會(huì)增加喂哺的困難，尤其是母乳喂養(yǎng)的嬰兒，哭吵會(huì)影響含吸母親乳頭。嬰兒停止吸吮、張嘴、頭轉(zhuǎn)開(kāi)等往往代表飽腹感，不要再?gòu)?qiáng)迫進(jìn)食。圖2 嬰兒饑餓不同階段的表情及動(dòng)作（三）常見(jiàn)問(wèn)題與處理1．溢奶：喂奶間歇或喂奶后宜將嬰兒頭靠在母親肩上豎直抱起，輕拍背部，可幫助排出吞入的空氣而預(yù)防溢奶。嬰兒睡眠時(shí)宜右側(cè)臥位，可預(yù)防睡眠時(shí)溢奶而致窒息。必要時(shí)可減少攝入奶量20～30ml。若經(jīng)指導(dǎo)后嬰兒溢奶癥狀無(wú)改善或體重增長(zhǎng)不良，應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)診做進(jìn)一步診斷，排除器質(zhì)性疾病。2．安撫奶嘴：1月齡以內(nèi)的新生兒不建議使用安撫奶嘴，因可能會(huì)影響母乳喂養(yǎng)習(xí)慣的建立并導(dǎo)致過(guò)早斷母乳。若之后使用安撫奶嘴，需避免奶嘴使用和入睡行為之間建立不良條件反射，夜間醒來(lái)后依賴(lài)奶嘴重新入睡，會(huì)影響嬰兒良好睡眠習(xí)慣的養(yǎng)成，導(dǎo)致頻繁夜醒。不建議在安撫奶嘴上涂抹糖漿或蜂蜜等以安撫嬰兒。3．邊吃邊睡：初生的嬰兒睡眠時(shí)間占比高，且晝夜節(jié)律尚未很好建立，因此大多會(huì)有邊吃邊睡的習(xí)慣。但是大多數(shù)嬰兒3月齡始已經(jīng)建立較為固定的晝夜規(guī)律，無(wú)論是母乳喂養(yǎng)還是配方奶喂養(yǎng)都應(yīng)避免邊睡邊吃，喂奶的過(guò)程應(yīng)是親子互動(dòng)的機(jī)會(huì)?？梢赃m當(dāng)提前喂奶時(shí)間，在嬰兒相對(duì)較為清醒狀態(tài)下喂奶，待吃奶結(jié)束嬰兒出現(xiàn)思睡信號(hào)（揉眼睛、打哈欠等）但尚未睡著情況下，將其放在床上培養(yǎng)其獨(dú)立入睡習(xí)慣。另外，邊睡邊吸奶還易發(fā)生窒息，也不利于嬰兒口腔保健。4．母親用藥或煙酒攝入：母親在服用大多數(shù)藥物時(shí)，并不影響其繼續(xù)母乳喂養(yǎng)嬰兒。母親服用安非他明、麥角胺、化療藥物、他汀類(lèi)藥物、鎮(zhèn)靜藥、抗癲癇藥等，建議暫不母乳喂養(yǎng)，具體可詳見(jiàn)各種藥物說(shuō)明書(shū)。母親應(yīng)禁煙，吸煙可增加?jì)雰汉粑肋^(guò)敏以及嬰兒猝死綜合征發(fā)生的危險(xiǎn)，同時(shí)也影響乳汁分泌，致嬰兒體重增加不良。酒精可降低嬰兒對(duì)吸吮引發(fā)的“射乳反射”的敏感性，使泌乳下降，也對(duì)嬰兒的運(yùn)動(dòng)發(fā)育產(chǎn)生不良影響，故建議母親不飲酒或含酒精的飲料。母親攝入含咖啡因的飲品（如咖啡、茶及咖啡因類(lèi)飲料）每天應(yīng)限制在2杯以內(nèi)。5．母親外出或開(kāi)始上班后的喂養(yǎng)：鼓勵(lì)外出或上班后的母親堅(jiān)持母乳喂養(yǎng)，每天哺乳不少于3次，在外出或上班時(shí)擠出母乳，以保持母乳的分泌量。母乳喂養(yǎng)過(guò)程中如乳汁過(guò)多，可用吸奶器吸出存放至特備的“乳袋”中。擠出后的母乳，應(yīng)妥善保存在冰箱或冰包中，不同溫度下母乳存放時(shí)間可參考下表，食用前用溫水加熱至40℃左右即可喂哺，避免用微波爐加熱奶（表1）。6．母親不宜哺乳情況: (1)母親進(jìn)行化療或放射治療；(2)嚴(yán)重心臟、腎臟、肝臟疾病，高血壓及糖尿病伴有重要器官功能損害者，嚴(yán)重精神病、反復(fù)發(fā)作癲癇；(3)患各型傳染性肝炎的急性期、活動(dòng)期肺結(jié)核、流行性傳染病時(shí)，不宜哺乳。以配方奶代替喂哺，可定時(shí)用吸乳器吸出母乳以防回奶，待母親病愈，傳染期已過(guò)，可繼續(xù)哺乳；(4)患乳房皰疹者不宜哺乳；(5)吸毒母親未戒毒前不宜哺乳；(6)艾滋病或感染艾滋病病毒的母親不宜哺乳。 表1 母乳存放時(shí)間和溫度儲(chǔ)存條件 存放參考時(shí)間（h)室溫保存（≤25℃） 4冷藏保存15℃便攜式冰盒內(nèi) 24冰箱4℃冷藏室內(nèi)經(jīng)常開(kāi)關(guān)冰箱門(mén) 24冰箱4℃冷藏室內(nèi)靠近冰箱后壁最低溫處 48冷凍保存-15℃的獨(dú)立冷凍室 3～4a-20℃深低溫冷凍 6～12a注：a 時(shí)間為月（四）營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)1．喂養(yǎng)狀況評(píng)價(jià)：通過(guò)詢問(wèn)喂養(yǎng)情況了解嬰兒每天乳類(lèi)攝入量、進(jìn)食頻率及時(shí)間以及營(yíng)養(yǎng)素的補(bǔ)充。如果可能，最好現(xiàn)場(chǎng)觀察母親喂哺嬰兒的情況。生后前幾周判斷母乳喂養(yǎng)是否充足可以通過(guò)記錄嬰兒尿濕的尿布（尿不濕）數(shù)量評(píng)估，母乳充足的嬰兒每日大約尿濕6～8張尿布（尿不濕）。早期嬰兒的大便可每次換尿布時(shí)都有，也可2～3d一次大便。通常，母乳喂養(yǎng)嬰兒大便比較稀薄，黃色糊狀，但是偶爾也會(huì)有奶瓣及顏色偏綠，均屬正常現(xiàn)象，需與腹瀉區(qū)別。出生后6周齡至3月齡，母乳喂養(yǎng)的嬰兒大便次數(shù)開(kāi)始減少，但排便次數(shù)差異很大，有的嬰兒仍然是1d多次，有的可能會(huì)間隔幾日1次。2．出生后早期體重評(píng)價(jià)：新生兒出生后1周生理性體重下降大約6%～9%，通常在第7～10日回復(fù)到出生時(shí)體重。但是如果體重下降超過(guò)出生體重的10%，需密切隨訪，必要時(shí)轉(zhuǎn)診。3．應(yīng)用生長(zhǎng)曲線進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)：指導(dǎo)家長(zhǎng)學(xué)會(huì)使用生長(zhǎng)曲線，并將每月測(cè)量的結(jié)果標(biāo)注在生長(zhǎng)曲線圖上，通過(guò)與同年齡同性別嬰兒生長(zhǎng)數(shù)據(jù)比較監(jiān)測(cè)嬰兒的營(yíng)養(yǎng)狀況，重點(diǎn)關(guān)注年齡的體重、年齡的身長(zhǎng)以及身長(zhǎng)的體重3個(gè)指標(biāo)。如果生長(zhǎng)曲線上相關(guān)測(cè)量值小于第3百分位數(shù)或者大于第97百分位數(shù)，或與前次評(píng)估相比指標(biāo)上升或下滑跨2條主要百分位曲線，需引起重視，必要時(shí)及時(shí)轉(zhuǎn)診。具體的體格生長(zhǎng)評(píng)價(jià)方法，可參見(jiàn)“中國(guó)兒童生長(zhǎng)評(píng)價(jià)建議”。二、6～8月齡要點(diǎn)提示·母乳仍然是這一階段嬰兒最主要營(yíng)養(yǎng)來(lái)源；·堅(jiān)持母乳喂養(yǎng)，引入富含鐵的固體食物，如鐵強(qiáng)化米粉或富含鐵和鋅的紅肉類(lèi)食物；·固體食物質(zhì)地逐漸過(guò)渡到碎末狀，幫助嬰兒學(xué)習(xí)吞咽、咀嚼，同時(shí)確保食物能量密度；·嬰兒仍需補(bǔ)充維生素D400IU(10ug)/d，奶量保證條件下無(wú)需補(bǔ)充鈣劑；·正確使用生長(zhǎng)曲線對(duì)嬰兒營(yíng)養(yǎng)狀況進(jìn)行定期評(píng)價(jià)；·6月齡時(shí)進(jìn)行血常規(guī)檢查以篩查缺鐵性貧血。（一）喂養(yǎng)建議1．母乳喂養(yǎng)：母乳喂養(yǎng)輔以富含鐵的固體食物仍是這一階段嬰兒最好的營(yíng)養(yǎng)來(lái)源，應(yīng)該鼓勵(lì)繼續(xù)堅(jiān)持母乳喂養(yǎng)至2歲。這一階段仍然應(yīng)盡可能滿足嬰兒對(duì)母乳的需求，6～8月齡期間母乳應(yīng)占嬰兒每日能量供給的2/3。母乳喂養(yǎng)嬰兒尤其需要注意鐵營(yíng)養(yǎng)狀況。2．配方奶喂養(yǎng)：建議選擇配方奶，奶量為700～900ml/d。由于配方奶喂養(yǎng)的嬰兒基礎(chǔ)能量代謝率要高于母乳喂養(yǎng)，因此其能量需求要稍高于母乳喂養(yǎng)。24h喂哺次數(shù)大約5～6次，在疾病狀態(tài)及疾病恢復(fù)期，能量需求會(huì)增加，需要適當(dāng)增加喂哺次數(shù)。配方奶喂養(yǎng)的嬰兒相對(duì)母乳喂養(yǎng)需要更多地?cái)z人額外的水分，尤其是在炎熱的季節(jié)。3．固體食物添加：引入的食物應(yīng)該以鐵強(qiáng)化食物為主，鐵強(qiáng)化谷物如米粉多為首先引人入的食物，米粉可以用母乳或配方奶調(diào)配。早期開(kāi)始加半固體或固體食物時(shí)，每新增一種食物需觀察3～5d，以了解嬰兒是否適應(yīng)。逐漸添加水果、蔬菜，肉類(lèi)等，尤其是紅肉類(lèi)食物可以很好地補(bǔ)充嬰兒需要的鐵和鋅。動(dòng)物肝臟是良好的鐵來(lái)源食物，但是由于肝臟是解毒器官，一些毒性物質(zhì)容易在此積聚，因此不建議過(guò)多添加。在無(wú)法獲得鐵強(qiáng)化谷類(lèi)食物的地區(qū)，富含鐵和鋅的動(dòng)物性食物（紅肉類(lèi)、禽蛋、魚(yú)類(lèi)）的添加尤為重要，可以從紅肉泥開(kāi)始添加。引入的固體食物避免放鹽、糖及其他調(diào)味料。添加食物逐漸從泥糊狀過(guò)渡到碎末狀，以幫助嬰兒學(xué)習(xí)咀嚼，并確保食物的能量密度。4．維生素與礦物質(zhì)補(bǔ)充：(1)維生素D與鈣：無(wú)論采用何種喂養(yǎng)方式，嬰兒每天仍需補(bǔ)充400IU(10ug）維生素D，無(wú)需補(bǔ)充鈣劑。(2)鐵：純母乳喂養(yǎng)或母乳為主足月健康嬰兒若固體食物添加合理（如每天30g富含鐵米粉），一般情況下不需要額外添加鐵劑。500ml的鐵強(qiáng)化配方奶即可以保證嬰兒對(duì)鐵的基本需求。（二）進(jìn)食行為建議1．互動(dòng)式喂養(yǎng)方式的建立：早期建立互動(dòng)式喂養(yǎng)方式對(duì)于嬰幼兒長(zhǎng)期的進(jìn)食行為都有重要的影響。喂哺固體食物時(shí)將嬰兒置于安全、舒適的餐椅上，以保證其頭部、軀干以及雙足都有很好的支撐雙手應(yīng)該可以自由活動(dòng)，可與喂養(yǎng)者有很好的互動(dòng)交流。喂哺的過(guò)程是一個(gè)親子互動(dòng)過(guò)程，喂養(yǎng)者積極響應(yīng)嬰兒的饑飽信號(hào)，喂養(yǎng)過(guò)程中積極鼓勵(lì)嬰兒進(jìn)食。喂哺時(shí)應(yīng)避免分散注意力，如看電視、玩玩具等。在喂養(yǎng)過(guò)程中與嬰兒有充分的眼神交流和語(yǔ)言交流，促進(jìn)情感。當(dāng)嬰兒拒絕一種新添加的食物時(shí)，不要強(qiáng)制其食用，可以再?lài)L試，有時(shí)嬰兒需要經(jīng)過(guò)10～15次的體驗(yàn)嘗試后才會(huì)接受一種新的食物。2．餐次：進(jìn)食4～5次乳類(lèi)以及1～2次谷類(lèi)為主的固體食物。固體食物的頻率可逐步增加，攝入固體食物的量有個(gè)體差異，每次食用量以不顯著影響乳類(lèi)攝入為原則。進(jìn)餐的頻率與食物能量密度有關(guān)，較稀薄的食物為主，頻率就需要高些，反之進(jìn)餐頻率相對(duì)少些。通常情況下，固體食物的能量密度應(yīng)高于母乳，以避免因?yàn)槟芰坎蛔銓?dǎo)致生長(zhǎng)不良。3．食物準(zhǔn)備清潔要求：保證食物準(zhǔn)備過(guò)程的清潔是預(yù)防腸道感染的重要措施，包括事先用肥皂洗手，食物制作完成后盡快食用，使用清潔餐具，注意飲用水清潔。避免將接觸過(guò)成人口腔唾液的食物喂哺給嬰兒，避免成人口腔內(nèi)細(xì)菌傳播給嬰兒，發(fā)生齲齒。（三）常見(jiàn)問(wèn)題與處理1．建議逐漸停止夜間喂哺嬰兒年齡：4～5月齡嬰兒的消化道發(fā)育日漸成熟，日間可攝入保證其生長(zhǎng)的足量乳汁，因此夜間不需要喂哺。多次夜間喂哺不僅影響日間規(guī)律進(jìn)食，也影響嬰兒睡眠質(zhì)量。4～5月齡嬰兒的依戀情緒發(fā)展，且已建立哺乳相關(guān)的條件反射（母親的體味、乳味、聲音等），建議嬰兒與成人分床睡，可淡化哺乳相關(guān)的條件。通過(guò)逐漸減少每次喂哺量，逐步推遲每次喂哺時(shí)間，最后停止夜間喂哺。2．糊狀固體食物的添加方法：固體食物應(yīng)用勺喂哺，而不用奶瓶喂，嬰兒開(kāi)始吃固體食物時(shí)會(huì)出現(xiàn)嗆咳、作嘔或伸舌，但是隨著不斷體驗(yàn)用勺進(jìn)食，吞咽能力的提高，這種現(xiàn)象會(huì)逐漸減少。這一階段還應(yīng)讓嬰兒逐漸接觸使用杯子，可通過(guò)評(píng)價(jià)嬰兒的發(fā)育水平來(lái)逐步引入杯子。當(dāng)嬰兒會(huì)獨(dú)坐且可以拇-掌抓物時(shí)，開(kāi)始讓嬰兒用杯子嘗試喝水；當(dāng)嬰兒開(kāi)始拇食指抓物時(shí)，喜歡嘗試著自己握杯子，盡管尚不能很好掌握用杯子喝奶或水的技巧，仍可以開(kāi)始嘗試用杯子喂哺嬰兒少量母乳、配方奶或水。3．體重不增或增速明顯減慢的原因：6月齡開(kāi)始添加固體食物后，如果添加不當(dāng)容易引起體重不增或增速明顯減慢。最常見(jiàn)的原因是固體食物添加過(guò)多（包括量與次數(shù)）使奶量明顯減少，且固體食物的能量密度不足（含水量過(guò)多），導(dǎo)致嬰兒體重增速不佳。因此，需要強(qiáng)調(diào)的是6月齡開(kāi)始添加固體食物，是在基本保持原有奶量不變的情況下，通過(guò)固體食物添加補(bǔ)充能量不足的部分以及補(bǔ)充最容易缺乏的鐵元素，同時(shí)訓(xùn)練嬰兒咀嚼吞咽功能。4．添加調(diào)味料的年齡：為避免嬰兒攝入過(guò)多鹽（礦物質(zhì)）增加腎臟負(fù)擔(dān)，一般不建議1歲以內(nèi)的嬰兒食物制作過(guò)程添加糖、鹽以及其他調(diào)味料。但如果食物以碳水化合物為主的貧困地區(qū)可加少量的油，以增加食物的能量來(lái)源。5．水果與果汁的區(qū)別：水果是膳食金字塔5種主要食物種類(lèi)之一。6月齡可逐步開(kāi)始添加水果，從果泥開(kāi)始逐漸過(guò)渡到小果粒。2010年前的一些指南建議還有提及6個(gè)月以后可以少量添加鮮榨果汁、100%純果汁。但是由于果汁不僅缺乏水果中富含的纖維素，同時(shí)過(guò)多果汁增加?jì)雰合镭?fù)擔(dān)影響乳類(lèi)攝入、增加糖類(lèi)攝入，因此近年許多國(guó)家的喂養(yǎng)指南都不建議1歲以內(nèi)嬰兒喂果汁。（四）營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)1．喂養(yǎng)狀況評(píng)價(jià)：這一階段開(kāi)始引入固體食物，較易因喂養(yǎng)不當(dāng)而出現(xiàn)體重增長(zhǎng)不佳以及營(yíng)養(yǎng)素缺乏，因此需要詢問(wèn)每天乳類(lèi)攝入情況，了解固體食物添加情況，包括種類(lèi)、質(zhì)地、頻率及喂養(yǎng)方式等。2．生長(zhǎng)評(píng)價(jià)：這一階段嬰兒生長(zhǎng)速度較＜6月齡的小嬰兒稍減慢。使用生長(zhǎng)曲線圖定期、動(dòng)態(tài)了解嬰兒生長(zhǎng)水平、生長(zhǎng)速度以及勻稱(chēng)度，如果生長(zhǎng)曲線上相關(guān)測(cè)量值小于第3百分位數(shù)或者大于第97百分位數(shù)，或與前次評(píng)估相比指標(biāo)上升或下滑跨2條主要百分位曲線，需引起重視，必要時(shí)及時(shí)轉(zhuǎn)診。具體的體格生長(zhǎng)評(píng)價(jià)方法，可參見(jiàn)“中國(guó)兒童生長(zhǎng)評(píng)價(jià)建議”。3．貧血篩查：6月齡時(shí)進(jìn)行血常規(guī)檢查是否有貧血，此階段喂養(yǎng)不當(dāng)易發(fā)生鐵缺乏和缺鐵性貧血，詳見(jiàn)“兒童缺鐵及缺鐵性貧血防治指南”。三、9～11月齡要點(diǎn)提示·乳類(lèi)仍然是嬰兒營(yíng)養(yǎng)的主要來(lái)源；·攝入富含鐵和鋅的食物，食物品種應(yīng)逐步多樣化，逐漸過(guò)渡成人食物；·食物質(zhì)地轉(zhuǎn)換、嬰兒學(xué)習(xí)咀嚼以及自我喂哺的關(guān)鍵時(shí)期，喂養(yǎng)不當(dāng)易導(dǎo)致幼兒階段各種進(jìn)食行為問(wèn)題；·嬰兒仍需補(bǔ)充維生素D400IU(10ug)/d，奶量保證條件下無(wú)需補(bǔ)充鈣劑；·正確使用生長(zhǎng)曲線對(duì)嬰兒營(yíng)養(yǎng)狀況進(jìn)行定期評(píng)價(jià)；·12月齡篩查缺鐵性貧血。（一）營(yíng)養(yǎng)建議1．母乳喂養(yǎng)：母乳搭配其他固體食物是嬰兒最好的營(yíng)養(yǎng)配搭，鼓勵(lì)有條件的母親繼續(xù)母乳喂養(yǎng)至2歲。9～11月齡嬰兒母乳攝入頻次減少，但是由于每次攝入量增加，因此每天母乳攝入總量與6～8月齡接近。而隨體重增加，需增加能量攝入部分應(yīng)通過(guò)增加固體食物的能量密度和量來(lái)滿足。2．配方奶喂養(yǎng)：這一階段嬰兒的奶量每天為700～900 ml，每24小時(shí)4次。配方奶喂養(yǎng)兒相對(duì)母乳喂養(yǎng)兒需要更多地?cái)z入額外的水分，尤其是在炎熱的季節(jié)，但以不明顯影響奶量攝入為準(zhǔn)。3．固體食物添加：各大類(lèi)食物的種類(lèi)應(yīng)該較前一階段更豐富。4．維生素與礦物質(zhì)補(bǔ)充：(1)維生素D與鈣：無(wú)論采用何種喂養(yǎng)方式，嬰兒每天仍需補(bǔ)充400IU(10ug）維生素D，無(wú)需補(bǔ)充鈣劑。(2)鐵：這一階段仍然是缺鐵性貧血的高發(fā)階段，仍需重點(diǎn)關(guān)注鐵營(yíng)養(yǎng)狀況。母乳喂養(yǎng)嬰兒富含鐵的固體食物添加充分或者進(jìn)食配方奶500ml以上的嬰兒，一般情況下無(wú)需額外補(bǔ)充鐵劑。（二）進(jìn)食行為建議1．學(xué)習(xí)自我進(jìn)食：不必要求正確使用餐具，允許主動(dòng)抓握食物自我喂食，有助于更快掌握獨(dú)立進(jìn)食技能，培養(yǎng)自信。嬰兒自我進(jìn)食時(shí)家長(zhǎng)應(yīng)容忍灑落和狼藉，可事先在地上鋪好相應(yīng)的地墊以便于清潔。2．學(xué)習(xí)吞咽、咀嚼：這一年齡階段是培養(yǎng)嬰兒咀嚼功能的關(guān)鍵期，不同質(zhì)地的食物（包括碎末狀、顆粒狀、塊狀等）可幫助嬰兒逐步學(xué)習(xí)吞咽、咀嚼食物，有效減少幼兒階段常見(jiàn)的進(jìn)食問(wèn)題（如食物長(zhǎng)時(shí)間含于口中、吞咽纖維困難、進(jìn)餐慢等）。分開(kāi)進(jìn)食不同質(zhì)地食物，如飯、菜分開(kāi)，避免湯飯，有助于幫助嬰兒學(xué)習(xí)咀嚼不同質(zhì)地食物。3．進(jìn)餐安排：大多數(shù)9月齡的嬰兒可以與家人的進(jìn)餐時(shí)間相一致，即早、中、晚三頓主餐，以乳類(lèi)為主，然后加2～3頓輔餐，主要以固體食物為主。嬰兒每次進(jìn)食的量可能不同，這樣的進(jìn)食安排可以讓嬰兒有機(jī)會(huì)接觸不同種類(lèi)的食物以保證充分的營(yíng)養(yǎng)，輔餐是添加新食物的好機(jī)會(huì)，不必強(qiáng)求嬰兒每次進(jìn)食量一致，允許食量波動(dòng)。幫助嬰兒開(kāi)始用杯子，12月齡嬰兒可以用吸管杯喝水。（三）常見(jiàn)問(wèn)題與處理1．固體食物添加與乳牙萌出關(guān)系：嬰兒出牙早晚具有非常明顯的個(gè)體差異，這一階段添加固體食物，尤其是固體食物質(zhì)地的轉(zhuǎn)換不應(yīng)以出牙作為食物質(zhì)地轉(zhuǎn)換的依據(jù)。因?yàn)?，這一階段嬰兒通常使用下領(lǐng)和舌頭咀嚼并咬碎各種食物。食物質(zhì)地的轉(zhuǎn)換更多應(yīng)該根據(jù)其實(shí)際月齡，同時(shí)可以參考其發(fā)育水平。6～8月齡階段應(yīng)該逐漸從糊狀食物過(guò)渡到顆粒狀食物，8月齡左右，大部分嬰兒可以用手指自己抓起固體食物送入口中，可以喂塊狀食物，又稱(chēng)為指狀食物（用手指可以拿起的食物）。12月齡左右應(yīng)該逐步接近成人食物的質(zhì)地了。2．患病嬰兒的喂養(yǎng)：當(dāng)嬰兒患病時(shí)，喂養(yǎng)過(guò)程應(yīng)注意適當(dāng)增加液體攝入，給予易消化、吸收的食物。疾病恢復(fù)后應(yīng)給予比平時(shí)更多的食物，以幫助補(bǔ)充因疾病過(guò)多消耗的能量。3. 100%果汁與果汁類(lèi)飲料區(qū)別：這一階段還是建議給嬰兒片狀或塊狀的水果，即使給予嬰兒少量果汁，也應(yīng)該是鮮榨果汁或者100%果汁，而不是果汁類(lèi)飲料。果汁類(lèi)飲料是指果汁含量在10%～99%，并添加了甜味劑、香味劑的飲品，有時(shí)還強(qiáng)化了維生素C或鈣，這些并不建議給嬰幼兒飲用。同樣，含有乳類(lèi)或者益生菌成分的含糖飲料也不適合給嬰幼兒飲用。（四）營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)1．喂養(yǎng)狀況評(píng)價(jià)：重點(diǎn)詢問(wèn)嬰兒每天乳類(lèi)以及固體食物攝入情況，食物質(zhì)地轉(zhuǎn)化、嬰兒咀嚼食物和自我喂哺技能發(fā)育情況。2．生長(zhǎng)評(píng)價(jià)：關(guān)注年齡的體重、年齡的身長(zhǎng)以及身長(zhǎng)的體重3個(gè)指標(biāo)，參見(jiàn)“中國(guó)兒童生長(zhǎng)評(píng)價(jià)建議”。使用生長(zhǎng)曲線評(píng)估嬰兒的生長(zhǎng)水平、速度以及勻稱(chēng)度。如果生長(zhǎng)曲線上相關(guān)測(cè)量值＜第3百分位數(shù)或者＞第97百分位數(shù)，或與前次評(píng)估相比指標(biāo)向上或向下跨2條主要百分位曲線，需尋找原因，必要時(shí)及時(shí)轉(zhuǎn)診。3．貧血篩查：12月齡時(shí)進(jìn)行血常規(guī)檢查以了解鐵缺乏情況，喂養(yǎng)不當(dāng)容易發(fā)生鐵缺乏和缺鐵性貧血，詳見(jiàn)“兒童缺鐵及缺鐵性貧血防治指南”。治療效果不佳者需轉(zhuǎn)診。四、12～36月齡要點(diǎn)提示·1歲后應(yīng)選擇易消化的家常食物，食物質(zhì)地適宜，可少量添加鹽與油，進(jìn)食的規(guī)律與家人一致；·有條件母親（乳量充足、兒童不依戀）可繼續(xù)母乳喂養(yǎng)至2歲；·注重進(jìn)食行為訓(xùn)練，養(yǎng)成良好的進(jìn)餐習(xí)慣，避免偏食、挑食行為，15月齡后應(yīng)脫離奶瓶；·幼兒應(yīng)攝入維生素D 400～600IU ( 10～15ug)/d，包括食物以及維生素D補(bǔ)充劑來(lái)源。至少500ml/d奶量，保證鈣營(yíng)養(yǎng)需求；·正確使用生長(zhǎng)曲線評(píng)價(jià)幼兒營(yíng)養(yǎng)狀況；·每年進(jìn)行血常規(guī)檢查以篩查缺鐵性貧血，預(yù)防缺鐵性貧血。（一）營(yíng)養(yǎng)建議幼兒的生長(zhǎng)速度相對(duì)嬰兒期明顯變慢，食欲波動(dòng)很大，有時(shí)甚至比嬰兒期進(jìn)食量更少些，但攝入食物質(zhì)地更厚實(shí)，能量密度較嬰兒期更高。1．食物種類(lèi)：幼兒階段食物的能量供給結(jié)構(gòu)發(fā)生明顯變化，食物種類(lèi)基本同成人，脂肪所供能量占比下降，而碳水化合物占比逐漸上升（谷類(lèi)100～150g/d、蔬菜200～250g/d、水果100～150g、肉類(lèi)動(dòng)物性食物50g/d，乳類(lèi)至少500ml/d)。有條件的母親繼續(xù)母乳喂養(yǎng)至2歲。不強(qiáng)求幼兒吃所有食物，但需保證每一大類(lèi)食物的攝入量，如不一定吃各種綠葉蔬菜，但需攝入至少1～2種蔬菜。與成人一樣，正常幼兒可偏好某一種或某幾種食物，但要控制偏好食物的量，同時(shí)提供其他健康食物以保證幼兒營(yíng)養(yǎng)平衡。如只提供偏好的食物，易形成兒童偏食挑食習(xí)慣。鼓勵(lì)幼兒適當(dāng)飲水，但不宜攝入飲料。2．食物質(zhì)地：不同質(zhì)地的食物可進(jìn)一步訓(xùn)練幼兒吞咽、咀嚼能力。為防止幼兒窒息，避免進(jìn)食堅(jiān)果，或顆粒狀、易發(fā)生誤吸的食物，如花生、玉米、葡萄、果凍等。3．維生素和礦物質(zhì)補(bǔ)充：(1)維生素D:2008年美國(guó)兒科學(xué)會(huì)以及《中華兒科雜志》2008年及2010年刊登的關(guān)于維生素D推薦相關(guān)建議中，對(duì)于1歲以上兒童建議維生素D的攝入量為400IU(10ug)。但是2016年“全球營(yíng)養(yǎng)性佝僂病防治循證指南”在薈萃了全球研究證據(jù)基礎(chǔ)上，建議1歲以上兒童每天600IU (15ug）的維生素D以滿足基本營(yíng)養(yǎng)需要，這包括來(lái)自配方、其他強(qiáng)化維生素D食物以及維生素D補(bǔ)充劑來(lái)源。如果食物來(lái)源無(wú)法滿足，建議額外補(bǔ)充不足部分，尤其是有高危因素的幼兒（嬰兒期有維生素D缺乏、皮膚顏色深或紫外線暴露不足、北方高緯度地區(qū)冬春季節(jié)等）。(2)鈣：幼兒每天500 ml的奶量，能夠保證鈣營(yíng)養(yǎng)的需求。但是一些幼兒奶量明顯攝入不足，需要考慮鈣營(yíng)養(yǎng)狀況。1～3歲兒童每天鈣需求量為600mg。(3)鐵：注意保證富含鐵和鋅的食物，幼兒若飲食均衡，一般不需要再額外添加其他維生素和礦物質(zhì)。表2 不同年齡階段嬰幼兒喂養(yǎng)建議匯總月齡（月）奶類(lèi)攝入米粉及米面類(lèi)蔬菜、水果肉禽類(lèi)營(yíng)養(yǎng)素添加飲食行為培養(yǎng)＜6純母乳喂養(yǎng)按需哺乳，從出生時(shí)每天8～10次頻率逐漸減少至每天6次；母乳不足或無(wú)法母乳喂養(yǎng)才考慮配方奶喂養(yǎng)無(wú)無(wú)無(wú)每天400IU維生素D，無(wú)需補(bǔ)充鈣劑母親乳房喂養(yǎng)，外出時(shí)可考慮擠出后用奶瓶喂6～8堅(jiān)持母乳喂養(yǎng)，隨著固體食物添加，喂養(yǎng)頻率逐步減少至每天4～6次首先從鐵強(qiáng)化米粉開(kāi)始添加，可以用奶沖調(diào)， 7月齡開(kāi)始添加厚稠粥或面條，每餐30～50g開(kāi)始嘗試喂菜泥，到水果泥，逐步從泥狀食物到碎末狀的碎菜和水果7月齡開(kāi)始逐步添加蛋黃，及豬肉、牛肉等動(dòng)物性食品每天400IU維生素D，無(wú)需補(bǔ)充鈣劑固體食物用勺喂，當(dāng)嬰兒可以獨(dú)坐時(shí)可以考慮坐高椅上與成人共同進(jìn)餐；食物質(zhì)地從泥狀過(guò)渡到碎末狀9～11堅(jiān)持母乳喂養(yǎng)，喂養(yǎng)頻率減少至每天4次從厚粥過(guò)渡到軟飯，每天約100g每天碎菜50～100g,水果50g，水果可以是片塊狀的、手指可以拿起的指狀食物蛋黃可逐漸增至每天1個(gè)，每天以紅肉類(lèi)為主動(dòng)物性食物25～50g每天400IU維生素D，無(wú)需補(bǔ)充鈣劑食物質(zhì)地轉(zhuǎn)換關(guān)鍵期，逐步增加食物多樣性，過(guò)渡到成人食物，學(xué)習(xí)用勺自喂技能12～36喂養(yǎng)頻率減少至每天2～3次，總量應(yīng)不低于500ml/d逐漸過(guò)渡到與成人食物質(zhì)地相同的飯、面等主食，100～150g/d每天蔬菜200～250g，水果100～150g每天動(dòng)物性食物50～80g左右，雞蛋1個(gè)每天400～600IU維生素D，若奶類(lèi)攝入充足無(wú)需補(bǔ)充鈣劑注重飲食行為培養(yǎng)，允許自我進(jìn)食狼藉，12月齡開(kāi)始學(xué)習(xí)吸管杯飲水，15月停用奶瓶（二）進(jìn)食行為建議1．餐次：與家人共進(jìn)3頓主餐，2～3次營(yíng)養(yǎng)豐富的輔餐（水果、牛奶、面包、餅干或自制小點(diǎn)心等）。進(jìn)餐時(shí)間應(yīng)在20～25min/次，定時(shí)就餐，兒童食量可波動(dòng)，不強(qiáng)求定量。2．飲食行為培養(yǎng)：幼兒與家人同食，有條件家庭可讓兒童坐在兒童餐椅就餐，便于與家人互動(dòng)交流。避免進(jìn)食時(shí)看電視或玩玩具等，更不可追喂進(jìn)食。幼兒應(yīng)學(xué)習(xí)抓、用勺子，參與進(jìn)餐過(guò)程，逐步學(xué)習(xí)自己進(jìn)食。允許幼兒進(jìn)食過(guò)程狼藉，在進(jìn)食過(guò)程中熟練掌握進(jìn)食技巧。培養(yǎng)幼兒規(guī)律的進(jìn)食習(xí)慣，家長(zhǎng)盡可能為兒童提供各種食物滿足生長(zhǎng)需要，不強(qiáng)迫進(jìn)食。識(shí)別幼兒飽腹的信號(hào)，允許吃飽后離開(kāi)餐桌。對(duì)較年長(zhǎng)一些的幼兒，可適當(dāng)參與食物的制作過(guò)程或者餐前準(zhǔn)備餐具，提高其對(duì)進(jìn)食過(guò)程的興趣。3．棄用奶瓶：12月齡開(kāi)始學(xué)習(xí)用吸管杯飲水，15月齡起應(yīng)棄用奶瓶，用杯子飲奶或水。（三）常見(jiàn)問(wèn)題與處理l．果汁攝入量的建議：1歲以上的幼兒鼓勵(lì)攝人富含纖維的水果。即使攝入果汁，量也應(yīng)控制在120ml以下，且為100%果汁或適當(dāng)水稀釋的純果汁，不應(yīng)是含果汁的飲料。不建議用奶瓶攝入果汁，應(yīng)使用杯子喝。2．進(jìn)食鮮牛奶、蜂蜜等食物的年齡：因?yàn)樾迈r牛奶未經(jīng)過(guò)營(yíng)養(yǎng)素強(qiáng)化，尤其是無(wú)法保證嬰兒的鐵營(yíng)養(yǎng)的供給，因此其營(yíng)養(yǎng)不能很好地保證1歲以內(nèi)嬰兒的營(yíng)養(yǎng)需求。1歲以后幼兒可攝入新鮮牛奶。因脂肪仍是年幼兒童能量的重要來(lái)源，2歲以內(nèi)的嬰幼兒不建議喂哺低脂或脫脂牛奶。1歲以內(nèi)嬰兒都不建議使用蜂蜜，因其易被肉毒桿菌污染。（四）營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)1．喂養(yǎng)狀況評(píng)價(jià)：詢問(wèn)兒童每天飲食及營(yíng)養(yǎng)均衡情況，注意偏食挑食情況，重點(diǎn)評(píng)估飲食行為。2．生長(zhǎng)評(píng)估：重點(diǎn)觀察年齡的體重、年齡的身長(zhǎng)、身長(zhǎng)的體重，應(yīng)用生長(zhǎng)曲線進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)。動(dòng)態(tài)觀察幼兒的生長(zhǎng)水平、速率和勻稱(chēng)度，及時(shí)發(fā)現(xiàn)偏離并查找原因。1～2歲幼兒采用身長(zhǎng)的體重，2歲后計(jì)算體質(zhì)指數(shù)。如生長(zhǎng)曲線上相關(guān)測(cè)量值＜第3百分位數(shù)或者＞第97百分位數(shù)，或與前次評(píng)估相比指標(biāo)向上升或向下跨2條主要百分位曲線，需尋找原因，必要時(shí)及時(shí)轉(zhuǎn)診。3．貧血篩查：1歲后每年血常規(guī)篩查鐵缺乏，治療效果不佳者轉(zhuǎn)診。詳見(jiàn)“兒童缺鐵及缺鐵性貧血防治指南”。不同年齡階段嬰幼兒喂養(yǎng)建議匯總見(jiàn)表2。