婦產(chǎn)科

請大家記住三個基本原則 原則一 不育是試出來的，也就是大多數(shù)人都不是絕對懷不上或肯定能懷上，發(fā)現(xiàn)的原因都只是可能的原因，到底是不是原因，試了才知道，首先診斷不育就需要試一年； 原則二 不是所有夫婦都肯定能有孩子的，這雖然有些殘酷，但卻是事實，其實所有病都是這樣，可能治好，也可能治不好，只不過不育最后治不好最終怎么也懷不上的可能性比別的病治不好的可能性要大一些； 原則三 不育只是懷不上孩子，大多數(shù)情況下不育并不影響人的健康，而某些治療不育的措施，特別是手術(shù)，包括試管嬰兒等，卻可以個人帶來傷害。 1.不育的診斷 不育是指正常的性生活并未采取避孕措施12個月后未妊娠。一對夫婦，即使什么問題也沒有，在自然狀態(tài)下，每個月只有一次排卵，懷孕的機(jī)會大約是20%~25%，那么一年下來，12個月，大約是80%~90%。因此目前的定義是一年，正常性生活，未能懷孕，即為不育。這已經(jīng)考慮到現(xiàn)在人要孩子逐漸高齡，以往的定義是兩年。 2.不孕與不育 從字面意思上看這種解釋應(yīng)該是不孕，而不育則可解釋為懷孕但不能生育。目前將二者通稱為不育。 3.不孕的分類 原發(fā)不孕：正常性生活一年，未避孕，未妊娠。 繼發(fā)不孕：原有妊娠史，以后有正常性生活一年未避孕未妊娠者。 4.不育的發(fā)生率 受社會環(huán)境、經(jīng)濟(jì)發(fā)展、文化程度及醫(yī)療設(shè)備等條件影響發(fā)病率。全球各地區(qū)報告不育發(fā)病率為2%-32%，一般為10%。美國：1965至1985年已婚夫婦中占13%；我國，津京滬地區(qū)約5%，西北地區(qū)約20%，可見一個國家內(nèi)亦可因地區(qū)不同而發(fā)病率不同。 5.不育的病因 不育的原因有許多種，世界衛(wèi)生組織1992年曾經(jīng)調(diào)查發(fā)達(dá)國家8500對不育夫婦中，女方不育約占37%，男方不育約占8%，雙方因素不育約占35%，不明原因不育約占5%。北京協(xié)和醫(yī)院徐苓教授等統(tǒng)計1986年4月至1988年2月婦科不育門診1024例不育患者的不育病因，其中器質(zhì)性病因40.3%，內(nèi)分泌原因38.3%，多因素原因14.7%，不明原因6.7%。 具體因素有以下幾種： 1.排卵障礙 2.生殖道異常 3.精子異常 4.種植過程異常 1.排卵障礙 ●下丘腦功能障礙（38%）：神經(jīng)性厭食、營養(yǎng)不良引起的過度消瘦、精神緊張、極度勞累或劇烈運(yùn)動等均會引起閉經(jīng)。 ●垂體功能障礙（17%）：高泌乳素血癥、空蝶鞍綜合征、席恩氏綜合癥。 ●卵巢功能障礙（45%）：卵巢早衰、多囊卵巢綜合征。 2.生殖道異常 ●宮頸因素：宮頸功能不全：宮頸管過短、宮頸內(nèi)口松弛，宮頸炎癥：嚴(yán)重糜爛、分泌物異常。 ●子宮因素：各種畸形如：鞍形子宮、縱膈子宮、雙角子宮、單角子宮、Asherman綜合征等，子宮黏膜下肌瘤肌、子宮肌腺癥、宮腔粘連等。 ●子宮內(nèi)膜異常：子宮內(nèi)膜過薄、過厚、內(nèi)膜息肉。 ●卵管因素：不通、機(jī)能異常（傘端）。 ●嚴(yán)重的盆腔粘連：盆腔炎造成的粘連，盆腔手術(shù)造成的粘連。 3.精液異常 男方不能產(chǎn)生足夠的和活動能力正常的成熟精子，如：無精癥，先天性睪丸發(fā)育不全、睪丸炎。促性腺激素缺乏，高泌乳素血癥，輸精管堵塞性交困難，陽萎、逆行射精，自身免疫性疾病，藥物、緊張或全身性疾病等。 4.種植過程異常 受精卵早期發(fā)育缺陷，胚胎與子宮內(nèi)膜之間的相互作用異常。 5.其它 子宮內(nèi)膜異位癥、免疫性疾病、全身性疾病等。 總的來說，在不育中排卵障礙占27%，精液不正常占25%，輸卵管問題占22%，子宮內(nèi)膜異位癥占5%，不明原因不育占17%。 6.不育的檢查方法 任何一個或幾個環(huán)節(jié)異常即可影響生育過程，不育可由單一因素造成的，也可由多因素造成，全面分析夫婦雙方不育的原因，制定切實可行的治療方案是有的放矢治療不育的前提。 病史采集 現(xiàn)病史：不育的年限，是否采取避孕措施，性生活是否1-2次/周，如果是夫妻兩地，要了解每月或每年同居的時間，還要了解前次妊娠的詳細(xì)情況，如：有無流產(chǎn)史、刮宮史、產(chǎn)后有無出血或感染史。 月經(jīng)史：初潮年齡，月經(jīng)周期、經(jīng)量、是否痛經(jīng)、痛經(jīng)服用何種藥物，若有月經(jīng)稀發(fā)或閉經(jīng)，要詢問出現(xiàn)月經(jīng)改變的時間，有無功能性出血和貧血，服用何種藥物治療，效果如何。黃體酮實驗有無撤退性出血，是否用人工周期，最后用藥時間。 既往史：是否做過有關(guān)不育的檢查，是否監(jiān)測過排卵，有無排卵，是否做過輸卵管通液，輸卵管造影，宮腔鏡、腹腔鏡等，結(jié)果如何。 有無婦科疾病如：子宮肌瘤、子宮內(nèi)膜異位癥或盆腔炎。有無其它全身病史如結(jié)核或手術(shù)史。 體格檢查 量身高、測體重是否存在性發(fā)育異常的可能?？吹诙哉靼l(fā)育，尤其是乳房發(fā)育情況，若發(fā)育差，考慮存在體內(nèi)雌激素水平低的可能，乳暈或臍下有多毛則考慮有體內(nèi)雄激素水平高或多囊卵巢綜合征的存在。若有泌乳要考慮高泌乳素血癥和空泡蝶鞍、垂體泌乳素瘤的可能。 婦科情況 外陰與陰道：先天畸形、陰道炎癥； 宮頸：宮頸閉鎖、糜爛、息肉及囊腫，宮頸粘液的性質(zhì)和量； 子宮：大小、位置、形態(tài)、軟硬度、活動度、壓痛； 雙側(cè)附件：包塊、壓痛及炎癥，宮骶韌帶有無觸疼結(jié)節(jié)。 男方精液檢查 精液檢查正常值：精子濃度為20×106/ml以上，活動率為75%以上，射精后60分鐘內(nèi)活力為快速向前運(yùn)動（a級）25%以上，向前運(yùn)動（a級+b級）50%以上，白細(xì)胞應(yīng)少于1×106/ml。診斷男方因素不育要重復(fù)測定精液常規(guī)。 測定方法：不排精3-5天，兩次精液采集時間不應(yīng)少于7天或多于3個月。 精液檢查中的一些常見疑問 1.首先要檢查的是男方精液。因為這個檢查無創(chuàng)傷，簡單而且便宜。有很多女性患者甚至腹腔鏡手術(shù)都做了，沒任何問題，結(jié)果一查精液很差；還有的夫婦說以前懷過，精液肯定沒問題。懷過只能說明當(dāng)時沒問題，女方當(dāng)時不也懷過嗎？怎么不認(rèn)為女方?jīng)]問題呢？雙方都得查。 2.精液檢查也有標(biāo)準(zhǔn)的，我不是男科大夫，在此不便多說。但有一點(diǎn)是肯定的，所謂正常值是根據(jù)人群中的平均分布計算的，并不意味著比正常值稍低一些就完全無可能懷孕了。但到底多低就懷不上了其實也沒有一個標(biāo)準(zhǔn)，比如大家常說的少弱精和嚴(yán)重少弱精就沒有定義。 3.畸形精子癥就更是一個玄乎的事，理論上說，4%的正常精子就不算畸形精子癥。其實就是精子長得與正常精子形態(tài)有一點(diǎn)不同，里面的遺傳物質(zhì)和精子的使卵母細(xì)胞的受精能力不一定就差，所以只能稱之為非正常形態(tài)精子。這就又應(yīng)了我前面的話，不育是試出來的。 4.精子有一些輕微的異常，到底影不影響懷孕呢？要看在其他因素都正常的情況下有沒有嘗試過，如果嘗試了一年沒懷上，那就認(rèn)為有問題了。所以在此再次呼吁育齡人士能要就盡早要孩子，不要到了高齡，經(jīng)濟(jì)條件準(zhǔn)備好了，身體條件則過期了，再試來試去，就真的育不成了。 輸卵管檢查 輸卵管通液 優(yōu)點(diǎn)：簡單、安全、有效，準(zhǔn)確性可達(dá)70%。 缺點(diǎn)：不能區(qū)分一側(cè)通或雙側(cè)通或哪一側(cè)通；無助于病因的診斷；宮腔或輸卵管腔增大可造成輸卵管通暢的假象；輸卵管痙攣亦可造成輸卵管不通的假象。 子宮輸卵管碘油造影 優(yōu)點(diǎn)：可以全面顯示子宮腔及輸卵管腔內(nèi)部情況；有助于診斷如：宮腔粘連、生殖道畸形、子宮粘膜下肌瘤、子宮肌腺病、生殖道結(jié)核等；可攝片長期保存。 缺點(diǎn)：不能準(zhǔn)確反映盆腔病變，不能準(zhǔn)確反映粘連程度，檢查前應(yīng)做過敏試驗。 不育的排卵檢查 基礎(chǔ)體溫（BBT）測定：雙相為有排卵，10%為卵泡不破裂黃素化可能。單相為不排卵。 孕激素水平測定：黃體中期血清孕激素水平大于3ng/ml，提示有排卵。 B超：監(jiān)測卵泡大小、子宮內(nèi)膜厚度、后穹窿有無積液。監(jiān)測卵泡生長和優(yōu)勢卵泡破裂可以作為排卵的證據(jù)。另外同時可以觀察子宮大小、有無畸形、子宮肌瘤、卵巢大小、有無多囊卵巢和盆腔包塊等。排卵試紙測排卵：在排卵前后使用排卵試紙有助于確定有無排卵和排卵的時間，通過測定尿中LH峰了解排卵時間。 腹腔鏡 全麻下在臍部和雙側(cè)下腹部分別行一個1.0cm和兩個0.5cm的小切口，插入腹腔鏡及操作器械，觀察盆腔臟器的外觀、形態(tài)與色澤、能否活動、盆腔內(nèi)有無粘連、結(jié)核以及子宮內(nèi)膜異位病灶等。準(zhǔn)確率可達(dá)90%。 同時進(jìn)行一些操作：分離盆腔粘連、輸卵管造口、剔除囊腫、燒灼子宮內(nèi)膜異位癥病灶、卵巢打孔等。缺點(diǎn)為：手術(shù)并發(fā)癥有出血、傷口感染、損傷臟器、手術(shù)失敗的可能。 7.輸卵管檢查方法的選擇 原則上按簡單到復(fù)雜的順序：通液-子宮碘油造影-腹腔鏡，某項輸卵管檢查半年后如仍不能妊娠，再進(jìn)行下一項檢查。如果懷疑有子宮畸形或結(jié)核，可優(yōu)先考慮造影，如果懷疑有子宮內(nèi)膜異位癥或盆腔粘連，可以優(yōu)先考慮腹腔鏡，手術(shù)失敗或術(shù)后經(jīng)促排卵治療后仍不孕可考慮體外受精-胚胎移植（IVF-ET）。 8.與月經(jīng)有關(guān)的不育檢查項目 早卵泡期：月經(jīng)2-4天，抽血查FSH、LH、PRL、E2、T0。 卵泡期：B超監(jiān)測卵泡和子宮內(nèi)膜及輸卵管檢查。 排卵期：B超監(jiān)測卵泡和子宮內(nèi)膜交媾實驗。 黃體期：B超查子宮內(nèi)膜厚度，抽血查E2、P。 9.排卵障礙的治療 單純的排卵障礙：無排卵患者如果擁有一個完整的下丘腦—垂體—卵巢軸，體內(nèi)有一定內(nèi)源性雌激素水平，也就是說，可以單用孕激素撤退出血的，就可以應(yīng)用枸櫞酸氯米芬（氯米芬）。服用方法：一般起始劑量為每日50mg口服，月經(jīng)第3-5天，連續(xù)服用5天，如無排卵，則下一周期加至100mg，如果用至150mg時，仍無排卵稱為氯米芬抵抗。 氯米芬簡便、價廉、有效、安全，排卵率可達(dá)70%，妊娠率可達(dá)30%，產(chǎn)生多胎妊娠和卵巢過度刺激的危險較低。 氯米芬副作用：血管舒縮癥狀，附件疼痛，惡心、頭痛，罕見的還有視覺模糊或閃光點(diǎn)。多囊卵巢綜合征多伴有胰島素水平的增高，LH增高，雄激素增高。促排卵之前應(yīng)先糾正嚴(yán)重內(nèi)分泌代謝障礙，在促排卵過程中可同時應(yīng)用二甲雙胍，常用劑量每日50mg~150mg口服。 低促性腺激素性性腺功能減退：應(yīng)用促性腺激素促排卵，在月經(jīng)周期的第2~3天開始每日肌注FSH或FSH/LH75~150IU，同時必須有B超監(jiān)測卵泡發(fā)育，如果卵泡發(fā)育不理想，可加大劑量，直至優(yōu)勢卵泡長到18mm，可肌注MCG5000-10000IU，36小時后性生活或人工授精。 這是一個高度個體化的促排卵方案，沒有一定之規(guī)，在實施過程中，要特別注意因人因時調(diào)整方案，注意卵巢過度刺激的風(fēng)險。 高泌乳素血癥和垂體微腺瘤的促排卵治療：應(yīng)用溴隱亭治療，在降低泌乳素的同時，即可恢復(fù)排卵。 10.子宮異常及輸卵管阻塞的手術(shù)治療 對于通液或造影診斷的輸卵管堵塞的患者，可以考慮行腹腔鏡的手術(shù)治療，術(shù)中分離粘連，整理卵管，使卵管通暢。如果存在輸卵管積水，要根據(jù)患者的年齡、排卵情況，男方精液常規(guī)，患者的意愿，來選擇輸卵管傘斷的造口或是輸卵管根部的離段術(shù)。 因為離斷術(shù)后只能依靠輔助生育，而造口還可自己試行懷孕。但嚴(yán)重的輸卵管積水，輸卵管功能已經(jīng)基本喪失，特別是如果傘端已經(jīng)破壞，輸卵管已經(jīng)基本失去拾卵能力，開口保留卵管實無必要，且手術(shù)后一方面妊娠機(jī)會極小，且很快又會發(fā)生新的粘連并再次積水。但患者心理上很難接受，需要詳細(xì)溝通。 子宮內(nèi)膜息肉、宮腔粘膜下肌瘤、宮腔粘連的行宮腔鏡手術(shù)，子宮肌層肌瘤（＞4cm）壓迫內(nèi)膜造成不育時，應(yīng)用腹腔鏡手術(shù)剔除，子宮畸形如子宮縱膈或弓狀子宮可行宮腔鏡手術(shù)治療。 11.不育手術(shù)治療的細(xì)則 手術(shù)時盡量恢復(fù)輸卵管的形態(tài)和走向，盡量減少對卵巢的燒灼，由于促排卵藥物的發(fā)展，對卵巢的楔形切除和打孔的必要性目前存在爭論，盡量分離粘連，手術(shù)時常規(guī)通液。 12.男方精液異常 精液檢查見上。男方精液異常，大部分可以通過IUI獲得妊娠。 13.不明原因不孕 不明原因不孕的診斷標(biāo)準(zhǔn)是：一對夫婦，女方卵巢功能正常，排卵正常，子宮正常，卵管通暢；男方精液常規(guī)正常，腹腔鏡下未發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜異位癥等器質(zhì)性疾病，經(jīng)過12個月的努力仍未妊娠。 不明原因不育實際上是由多種因素引起的，如卵泡發(fā)育、排卵、卵母細(xì)胞功能、黃體期、和精子功能等方面有輕微改變或男方精液分析在正常范圍的低限。單個因素對不育影響不大，但超過一個因素時，妊娠率就會降低。 14.不育的檢查治療流程 首先要檢查的是男方精液，這個檢查無創(chuàng)傷，簡單而且便宜；然后女方開始檢查。單純排卵障礙只需進(jìn)行促排卵治療，男方精液異常大部分可以通過人工授精（IUI）獲得妊娠，腹腔鏡可以解決大部分女性不育問題，并確診不明原因不育。 不明原因不育需要首先進(jìn)行監(jiān)測排卵和IUI治療，2-3次仍不育則行體外授精（IVF），IVF和ICSI要嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥。傳統(tǒng)IVF主要針對女性因素，ICSI主要針對男性因素。詳見輔助生育一章。 15.子宮內(nèi)膜異位癥的治療 子宮內(nèi)膜異位癥的病例中有半數(shù)左右伴發(fā)不育，約有1/3不明原因患者在行腹腔鏡檢查時發(fā)現(xiàn)異位病灶。病情重者可用不育盆腔包塊或粘連等病變解釋不育原因，但輕度子宮內(nèi)膜異位癥發(fā)生不育的機(jī)制尚不甚清楚。目前，從病理生理的角度探索子宮內(nèi)膜異位癥患者造成不育的原因有前列腺學(xué)說，自身免疫反應(yīng)學(xué)說及內(nèi)分泌學(xué)說。 對于子宮內(nèi)膜異位癥的不育患者，首先要男女雙方全面檢查：女方的排卵情況、男方精液情況，評估子宮輸卵管的情況。結(jié)合患者意愿、年齡、經(jīng)濟(jì)狀況，決定手術(shù)、藥物及助孕治療，盡量縮短診斷和治療的間隔，治療方案個體化，腹腔鏡手術(shù)是最好的治療。 1.明確診斷、臨床分期、妊娠評估； 2.分離粘連、恢復(fù)解剖、造口； 3.反復(fù)手術(shù)是不可取； 4.處理巧克力囊腫時，無病理證據(jù)的情況下不行穿刺，第一次手術(shù)應(yīng)行腹腔鏡，復(fù)發(fā)性巧囊可行經(jīng)陰道超聲引導(dǎo)下囊腫穿刺術(shù)，穿刺后可注入無水酒精等藥物，3分鐘抽出； 5.助孕技術(shù)是最好的治療，腹腔鏡術(shù)后積極助孕提高受孕率，半年內(nèi)妊娠率較高，IVF/ET的成功率明顯低于單純卵管不通患者； 6.多種因素考慮 藥物治療：單純藥物治療不改善生育狀況；復(fù)發(fā)率高，只能緩解癥狀，手術(shù)+藥物可減少復(fù)發(fā)，GnRHa是重度內(nèi)異癥治療和助孕準(zhǔn)備的重要選擇。輕度子宮內(nèi)膜異位癥，病灶去除較為完全，術(shù)后短期（3個月左右）觀察，如未懷孕，可COH/IUI3周期，仍未成功則行IVF。 子宮內(nèi)膜異位癥復(fù)發(fā)：經(jīng)陰道異位囊腫穿刺術(shù)，穿刺后行GnRHa治療2-3個周期，進(jìn)行IVF。 7.子宮腺肌癥患者，妊娠率低，需向患者交代病情，如果為局限性病灶，行手術(shù)治療后予GnRHa，使子宮縮小，避免復(fù)發(fā)，如為彌漫性，則直接行GnRHa藥物治療，用藥時間根據(jù)子宮形態(tài)而定，一直到子宮形態(tài)恢復(fù)正常，立即進(jìn)行IVF。