泌尿外科

???去年我科完成第一例輸尿管軟鏡下腎囊腫切開(kāi)內(nèi)引流術(shù)?；颊唛惸衬常?，49歲，因腰部撐脹不適1月入院，強(qiáng)化CT示右腎囊腫，直徑約5cm，完全位于腎臟內(nèi)，診斷右側(cè)腎盂旁囊腫。于2022年4月8日行手術(shù)治療，手術(shù)取截石位，留置右側(cè)輸尿管軟鏡鞘，進(jìn)鏡觀察，囊腫位于腎臟腹側(cè)中上部，呈藍(lán)色，用激光打開(kāi)囊腫壁，開(kāi)口直徑約2.5cm，囊腔內(nèi)留置內(nèi)支架管一根，手術(shù)順利，無(wú)出血，術(shù)后復(fù)查囊腫消失；術(shù)后3天出院。???????腎盂旁囊腫是腎囊腫疾病少見(jiàn)類型，起源于腎竇外，多在腎實(shí)質(zhì)內(nèi)；發(fā)病率約占腎囊腫的1-3%，男女發(fā)病率相近；囊腫較大時(shí)多引起腰痛、腰脹或不適、血尿、高血壓。如果出現(xiàn)以下情況時(shí)，需要手術(shù)治療：1.有上述臨床癥狀，或囊腫比較大；2.有出血現(xiàn)象、自發(fā)性破裂或外傷性破裂；3.囊腫壓迫腎盂、腎盞及輸尿管出現(xiàn)梗阻；4.合并感染及結(jié)石者。????????手術(shù)方式有以下三種：1.腹腔鏡腎囊腫切除術(shù)；2.輸尿管軟鏡下囊腫內(nèi)切開(kāi)術(shù)；3.B超引導(dǎo)下穿刺抽吸囊液并注射硬化劑。本例患者囊腫直徑5cm，并出現(xiàn)腰部撐脹，囊腫完全位于腎實(shí)質(zhì)內(nèi)。腹腔鏡下手術(shù)入路困難，出血及副損傷發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)幾率高；B超引導(dǎo)下穿刺抽吸囊液并注射硬化劑效果不理想；內(nèi)切開(kāi)引流具備手術(shù)優(yōu)勢(shì)。????????那么，輸尿管軟鏡內(nèi)切開(kāi)引流的適應(yīng)癥及禁忌癥有哪些呢？???????（一）適應(yīng)征：1.有明確臨床癥狀，對(duì)集合系統(tǒng)形成壓迫，形成局限性腎積水；2.臨近集合系統(tǒng)（與腎盂、漏斗部或腎盞壁鄰近）；3.囊腫位于腎竇內(nèi)或呈內(nèi)生性生長(zhǎng)，其他手術(shù)方式不易接近。（二）禁忌征：1.術(shù)前不能排除惡變的腎囊腫；2.腎囊腫合并出血。???????腎盂旁囊腫位置深、尋找難。囊腫如何尋找定位？有以下四種方法：1.內(nèi)鏡下直接觀察（囊腫呈藍(lán)色或黑色）；2.直接觀察尋找困難時(shí)，行B超引導(dǎo)下軟鏡（強(qiáng)回聲光團(tuán)）到達(dá)囊腫位置（切割時(shí)呈煙霧狀）；3.先行經(jīng)皮穿刺，囊腔內(nèi)注射美蘭，再軟鏡下觀察。4.帶光源穿刺針穿刺，軟鏡下觀察光源的位置。本例鏡下呈藍(lán)色，尋找并不困難。??????那么切開(kāi)過(guò)程中，需注意哪些要點(diǎn)呢？1.腎盂粘膜和囊腫壁兩層中間有纖維組織，要保證一刀切開(kāi)兩層；2.初做者，往往不敢打深，以致僅僅打開(kāi)腎盂粘膜壁，囊腫壁未打開(kāi)，造成兩層分離，誤以為進(jìn)入囊腫；切開(kāi)后進(jìn)鏡觀察，確保進(jìn)入囊腫內(nèi)，否則，為后續(xù)的操作帶來(lái)困難；2.要盡可能把擴(kuò)大切口，最大限度降低復(fù)發(fā)率；3.切開(kāi)后留置支架管，支架管初始端確保放在囊腔內(nèi)以最大限度引流囊液；4.切開(kāi)后，要調(diào)低進(jìn)水壓力和流量，以防囊腫破裂出血，液體外滲；5.切開(kāi)前要反復(fù)閱讀CT強(qiáng)化片，術(shù)中精準(zhǔn)定位，做到心中有數(shù)、刀下留情。???????手術(shù)雖然無(wú)切口、創(chuàng)傷??；但對(duì)技術(shù)設(shè)備（輸尿管軟鏡、鈥激光）及操作者精細(xì)操作技術(shù)要求較高，所以為四級(jí)手術(shù)。

治療前 患者男，61歲，左側(cè)腎上腺巨大腫瘤，瘤體約12cm，因瘤體大，術(shù)前考慮皮質(zhì)癌及嗜鉻細(xì)胞瘤均不排除，目前患者腦出血3個(gè)月，口服酚卞明1月 治療中 行腹腔鏡下左腎上腺腫瘤切除（經(jīng)腹），瘤體大，瘤體表面血供豐富 治療后 治療后7天 術(shù)后病人恢復(fù)好，術(shù)后病理為左腎上腺血管瘤。

治療前 患者右腎腫瘤，直徑約13cm，侵及十二指腸，擬行后腹腔鏡腎癌根治備開(kāi)放手術(shù) 治療中 后腹腔鏡下完成腎癌根治，術(shù)中見(jiàn)腫瘤侵犯十二指腸，仔細(xì)游離，部分十二指腸漿肌層破裂，長(zhǎng)約5cm，予以修補(bǔ)，手術(shù)順利 治療后 治療后7天 術(shù)后患者恢復(fù)好，術(shù)后1周出院