心血管內(nèi)科

心律失常是常見的心臟疾病，據(jù)第十五屆世界心律失常大會公布的數(shù)據(jù)顯示，中國心律失?；颊呒s有兩千萬人，心動過緩是心律失常的一個重要類型，極易導(dǎo)致猝死。成人正常心率在60～100次/分之間，心動過緩患者的基礎(chǔ)心率一般在 50次/分左右，低于40次/分將非常危險。當(dāng)患者心動過緩不能逆轉(zhuǎn)時，心臟起搏器是目前國際公認(rèn)治療心動過緩的唯一有效的治療方法。然而，國人卻對于心動過緩危害還未樹立正確認(rèn)知，理解誤區(qū)廣泛存在。

H型高血壓H型高血壓為伴有高同型半胱氨酸血癥-簡稱高血同(homocysteine,Hcy≥10umol/L)的原發(fā)性高血壓 。北京大學(xué)第一醫(yī)院李建平教授等在一項6城市(北京、上海、南京、沈陽、哈爾濱、西安)的研究數(shù)據(jù)顯示，我國成年高血壓患者中，H型高血壓約占75%（男性占91%，女性占60%) 引起原發(fā)性高血壓的原因有：（1）遺傳因素，（2）飲食，高鈉低鉀膳食有關(guān)，（3）精神應(yīng)激，長期處于緊張、高壓狀態(tài)，（4）肥胖，（5）口服避孕藥等。引起Hcy升高的原因主要有：（1）維生素B6、B12與葉酸攝入不足，尤以葉酸攝入不足導(dǎo)致的同型半胱氨酸生物合成代謝中蛋氨酸循環(huán)障礙密切相關(guān)；（2）與遺傳基因有關(guān)，研究證實MTHFRC677TTT基因型的同型半胱氨酸水平是CT/CC基因型的兩倍 ；（3）富含蛋氨酸蛋白飲食。高同型半胱氨酸血癥是以血Hcy水平增高為特點，是動脈粥樣硬化與動脈硬化的獨立危險因素，與外周血管疾病及腦血管疾病、高血壓及高血壓性心臟病、冠狀動脈阻塞及血栓形成的發(fā)生密切相關(guān)。許多研究證據(jù)發(fā)現(xiàn)Hcy可破壞血管內(nèi)皮細(xì)胞，引發(fā)血管結(jié)構(gòu)發(fā)生改變等，導(dǎo)致血管功能紊亂 。2010年美國學(xué)者對有關(guān)機制的研究進行了綜述：高同型半胱氨酸血癥引起血管功能紊亂主要通過兩條途徑:第一條為升高血壓；第二條為損害內(nèi)皮NO源性血管舒張活性。另外，高同型半胱氨酸血癥引起高血壓的學(xué)說還與血管緊張素轉(zhuǎn)化酶活性增加有關(guān)。H型高血壓臨床危險性H型高血壓即是高血壓合并高同型半胱氨酸，二者協(xié)同增加心腦血管事件的風(fēng)險，產(chǎn)生1+1>2的效應(yīng)。大樣本流行病學(xué)研究證明，“H型”高血壓患者心血管事件發(fā)生率較單純存在高血壓的患者高出約5倍，較正常人高出25-30倍。該研究還確證了“H型”高血壓患者的兩種危險因素——高血壓和高同型半胱氨酸血癥，在導(dǎo)致心血管事件上存在明顯的協(xié)同作用，在男性約增加12倍風(fēng)險，在女性達28倍，而同型半胱氨酸升高與高血脂、吸煙等危險因素之間的協(xié)同作用不明顯。大量研究表明，血漿同型半胱氨酸水平(Hcy)升高是心腦血管疾病的一個獨立危險因素，血漿Hcy水平與發(fā)生心腦血管事件的風(fēng)險呈正相關(guān)，與高血壓一樣，無明確分界值。同型半胱氨酸的高低對卒中發(fā)生風(fēng)險的影響大于冠心病。國內(nèi)具有代表性的一項研究同樣表明，腦卒中患者Hcy水平顯著升高，高Hcy人群腦卒中風(fēng)險增加87%(OR=1.87;95%CI;1.58-2.22)。高Hcy的危害已經(jīng)被廣泛認(rèn)可并列入腦卒中防治指南中。H型高血壓專害中國人我國高血壓防治指南指出，在我國人群血壓升高導(dǎo)致卒中發(fā)病的強度為西方人群的1.5倍。與西方人群相比，我國人群的Hcy水平較高，男性Hcy平均水平高于女性。我國人群Hcy水平較高具有遺傳、環(huán)境和生活習(xí)慣多方面的原因。首先，我國人群的MTHFR677TT基因型的攜帶率約為25%，遠(yuǎn)高于西方國家10%-16%的水平。TT基因型患者的血漿Hcy水平高，葉酸水平低。薈萃分析同樣表明，MTHFRC677TTT基因型與腦卒中的發(fā)生呈顯著正相關(guān)(OR1.50;95%CI:1.23-1.84)。其次，食物中的葉酸攝取主要是通過水果和綠色蔬菜，但是我國飲食的特點是富含葉酸食物攝入量少，且習(xí)慣把蔬菜等食品烹調(diào)后食用，使大量的葉酸遭到破壞。因此，中國人群特別是高血壓人群是高Hcy血癥的高發(fā)人群，在腦卒中防治中具有重要的干預(yù)價值。據(jù)Wei JW全球健康研究所在我國2006-2007年期間，在48家三級醫(yī)院和14家二級醫(yī)院5255名腦卒中患者調(diào)查結(jié)果的報告，平均每位急性腦卒中住院患者的醫(yī)療費用是11216元人民幣，相當(dāng)于我國居民平均年收薪酬的一半以上。據(jù)衛(wèi)生部衛(wèi)生經(jīng)濟研究所報告，腦卒中給我國每年帶來的社會經(jīng)濟負(fù)擔(dān)達400億元以上。慢病發(fā)病年齡的提前和人口老齡化趨勢的加速，不僅腦卒中防控的形勢更加嚴(yán)峻，而且它的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)也是我國經(jīng)濟社會發(fā)展水平、政府社會的投入、家庭承受能力所難以應(yīng)對的。每年大量腦卒中患者的發(fā)生和復(fù)發(fā)也是“看病難，看病貴”問題繼續(xù)惡化的一個重要原因。但是，腦卒中是可預(yù)防、可干預(yù)的一類疾病，有效控制H型高血壓約可以減少72%的腦卒中發(fā)生。H型高血壓治療方案中國高血壓防治指南2010在評估危險因素指標(biāo)中增加了對同型半胱氨酸血漿水平的測定，并規(guī)定≥10umol/L為高同型半胱氨酸血癥，為獨立心血管病危險因素。H型高血壓的治療方案：控制及管理血壓的同時，控制高同型半胱氨酸血癥即是否有效降低Hcy。有薈萃分析結(jié)果顯示，每降低血漿同型半胱氨酸3umol/L，即可降低冠心病風(fēng)險11%，降低卒中風(fēng)險19% 。控制H型高血壓關(guān)鍵在于降低血壓并降低Hcy，改善生活方式及積極藥物治療是關(guān)鍵。H型高血壓生活方式生活方式干預(yù)包括適當(dāng)控制富含蛋氨酸蛋白飲食，補充富含葉酸、維生素B12的食物，例如：獼猴桃、菠菜、黃豆等。H型高血壓藥物治療為進一步明確補充降低Hcy對預(yù)防腦卒中的效果，一項共納入16000多例受試者(多伴有心、腦、腎損傷、糖尿病或多重危險因素)Meta分析結(jié)果表明，服用葉酸超過36個月(RR=0.71;95%CI:0.57-0.87)和Hcy降低超過20%(RR=0.77;95%CI:0.63-0.94)的人群中更為顯著。一項大規(guī)模隨機、對照、雙盲試驗研究WAFACS證實血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI)類藥物和補充葉酸在降低患者心腦血管事件風(fēng)險方面具有協(xié)同作用(ACEI+葉酸治療組RR=0.81，非ACEI+葉酸治療組:RR=1.15,P=0.03)。末見其他降壓藥有類似協(xié)同作用。服用葉酸日劑量0.8mg可以達到降低Hcy最佳效應(yīng)。0.2mg,0.4mg,0.8mg,1.0mg/d葉酸劑量組中，0.8mg/d葉酸劑量具有最佳的降低Hcy療效。馬來酸依那普利葉酸片以經(jīng)典ACEI依那普利與0.8mg葉酸為基礎(chǔ)組方。經(jīng)北京大學(xué)第一醫(yī)院李建平教授等在中國6個研究中心的RCT臨床驗證，依那普利葉酸片用于輕、中度原發(fā)性高血壓患者降壓、降低Hcy安全、有效。李建平教授等人的進一步分析表明依那普利葉酸片對H型高血壓(Hcy>10umol/L)患者療效最佳，這表明依那普利葉酸片是H型高血壓患者的最佳選擇和基礎(chǔ)用藥。中國高血壓的防治重點應(yīng)該是在控制血壓的同時，降低同型半胱氨酸。2010年版中國高血壓指南中明確指出：我國高血壓人群伴有HHCY*比例較高 75%屬H型高血壓降低同型半胱氨酸可以有效降低腦卒中HHCY*是腦卒中的獨立危險因素，顯著增加高血壓患者血管事件風(fēng)險，指導(dǎo)高血壓高危分層管理HHCY*檢測具有臨床診斷、篩查和防治干預(yù)價值的界值是≥10μmol/L采用多效固定復(fù)方制劑“依那普利/葉酸片（依葉）”，具有降低心腦血管事件風(fēng)險的優(yōu)效性H型高血壓治療誤區(qū)改變飲食可以降低同型半胱氨酸嗎Hcy是人體必須氨基酸——蛋氨酸代謝中不斷產(chǎn)生的中間產(chǎn)物；Hcy升高可能因為環(huán)境因素(不良的飲食結(jié)構(gòu)及習(xí)慣)或者基因因素(MTHFR限速酶活性下降使Hcy代謝異常)，因此改變飲食減少富含蛋氨酸食物的攝入，多食新鮮的蔬菜水果有益降Hcy。但是葉酸是一種B族維生素，人體自身不能合成，必須每天從食物、飲料、藥物等外源性物質(zhì)中獲得來維持機體代謝的需要。含葉酸的食物很多，但由于天然的葉酸極不穩(wěn)定，易受陽光、加熱的影響而發(fā)生氧化，所以人體真正能從食物中獲得的葉酸并不多。專家觀點：控制Hcy水平，行為改變要先行，藥物治療是關(guān)鍵。是否所有的葉酸都可以來降低同型半胱氨酸（Hcy）上市的葉酸有0.4mg,5mg兩種規(guī)格，0.4mg小劑量葉酸片，在2000版藥典用法用量中明確為“預(yù)防用藥”，主要用作預(yù)防神經(jīng)管畸形的初發(fā)和再發(fā)，而且能夠起到預(yù)防孕婦貧血、重度妊娠反應(yīng)、自然流產(chǎn)和促進胎兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)正常發(fā)育，預(yù)防胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩等作用。5mg為“治療用藥”，主要用作維生素B12缺乏引起的巨幼紅細(xì)胞性貧血。馬來酸依那普利葉酸片10mg/0.8mg是唯一獲得國家藥監(jiān)局批準(zhǔn)的用于治療伴有血同型半胱氨酸升高的高血壓的藥物。高血壓患者應(yīng)走出不愿意服藥、不規(guī)律服藥、不難受不吃藥的誤區(qū)，積極進行藥物治療高血壓患者服藥"三不"特點主要表現(xiàn)為，一是不愿意服藥；二是不規(guī)律服藥，不遵醫(yī)囑，一味地根據(jù)廣告和別人的用藥經(jīng)驗服藥；三是不管血壓升高程度，自己憑感覺服藥，感覺不難受不吃藥。建議高血壓患者一定到醫(yī)院查找病因，檢查有無糖尿病、心腎損害或相關(guān)疾病，并按規(guī)律服藥，平穩(wěn)降壓。特別重要的是，高血壓“高危和很高?！被颊弑仨毩⒓撮_始藥物治療，H型高血壓作為特別危害中國人的高危類型，必須最大程度地對高血壓本身和相關(guān)的、能夠改變的心血管病危險因素進行干預(yù)治療。我市在控制H型高血壓病方面所做的努力目前全市全部市直醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院均開設(shè)H型高血壓專屬門診， H型高血壓用藥馬來酸依那普利葉酸片1盒補助3盒，而且血壓控制不好的患者如需聯(lián)合用藥，經(jīng)醫(yī)師處方后，氫氯噻嗪、氨氯地平是免費的。滕州市中心人民醫(yī)院門診13號診室。目前我們滕州市中心人民醫(yī)院正開展關(guān)于H型高血壓精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)方面的篩查。

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病是冠狀動脈血管發(fā)生動脈粥樣硬化病變而引起血管腔狹窄或阻塞，造成心肌缺血、缺氧或壞死而導(dǎo)致的心臟病，常常被稱為“冠心病”。世界衛(wèi)生組織將冠心病分為5大類：無癥狀心肌缺血（隱匿性冠心病）、心絞痛、心肌梗死、缺血性心力衰竭（缺血性心臟?。┖外?種臨床類型。臨床中常常分為穩(wěn)定性冠心病和急性冠狀動脈綜合征。冠心病在美國和許多發(fā)達國家排在死亡原因的第一位。然而，美國從20世紀(jì)60年代開始，出現(xiàn)冠心病死亡率下降趨勢。得益于60-80年代美國所進行的降低冠心病危險因素的努力，主要是控制危險因素和改進心肌梗死的治療。2009年中國城市居民冠心病死亡粗率為94.96/10萬，農(nóng)村為71.27/10萬，城市高于農(nóng)村，男性高于女性。排在死亡原因的第二位。冠心病的危險因素包括可改變的危險因素和不可改變的危險因素。了解并干預(yù)危險因素有助于冠心病的防治?？筛淖兊奈ｋU因素有：高血壓，血脂異常（總膽固醇過高或低密度脂蛋白膽固醇過高、甘油三酯過高、高密度脂蛋白膽固醇過低）、超重/肥胖、高血糖/糖尿病，不良生活方式包括吸煙、不合理膳食（高脂肪、高膽固醇、高熱量等）、缺少體力活動、過量飲酒，以及社會心理因素。不可改變的危險因素有：性別、年齡、家族史。此外，與感染有關(guān)，如巨細(xì)胞病毒、肺炎衣原體、幽門螺桿菌等。冠心病的發(fā)作常常與季節(jié)變化、情緒激動、體力活動增加、飽食、大量吸煙和飲酒等有關(guān)。1.癥狀（1）典型胸痛 因體力活動、情緒激動等誘發(fā)，突感心前區(qū)疼痛，多為發(fā)作性絞痛或壓榨痛，也可為憋悶感。疼痛從胸骨后或心前區(qū)開始，向上放射至左肩、臂，甚至小指和無名指，休息或含服硝酸甘油可緩解。胸痛放散的部位也可涉及頸部、下頜、牙齒、腹部等。胸痛也可出現(xiàn)在安靜狀態(tài)下或夜間，由冠脈痙攣所致，也稱變異型心絞痛。如胸痛性質(zhì)發(fā)生變化，如新近出現(xiàn)的進行性胸痛，痛閾逐步下降，以至稍事體力活動或情緒激動甚至休息或熟睡時亦可發(fā)作。疼痛逐漸加劇、變頻，持續(xù)時間延長，祛除誘因或含服硝酸甘油不能緩解，此時往往懷疑不穩(wěn)定心絞痛。心絞痛的分級：國際上一般采用CCSC加拿大心血管協(xié)會分級法。Ⅰ級：日?；顒樱绮叫?，爬梯，無心絞痛發(fā)作。Ⅱ級：日常活動因心絞痛而輕度受限。Ⅲ級：日常活動因心絞痛發(fā)作而明顯受限。Ⅳ級：任何體力活動均可導(dǎo)致心絞痛發(fā)作。發(fā)生心肌梗死時胸痛劇烈，持續(xù)時間長（常常超過半小時），硝酸甘油不能緩解，并可有惡心、嘔吐、出汗、發(fā)熱，甚至發(fā)紺、血壓下降、休克、心衰。（2）需要注意 一部分患者的癥狀并不典型，僅僅表現(xiàn)為心前區(qū)不適、心悸或乏力，或以胃腸道癥狀為主。某些患者可能沒有疼痛，如老年人和糖尿病患者。（3）猝死 約有1/3的患者首次發(fā)作冠心病表現(xiàn)為猝死。（4）其他 可伴有全身癥狀，如發(fā)熱、出汗、驚恐、惡心、嘔吐等。合并心力衰竭的患者可出現(xiàn)2.體征心絞痛患者未發(fā)作時無特殊?；颊呖沙霈F(xiàn)心音減弱，心包摩擦音。并發(fā)室間隔穿孔、乳頭肌功能不全者，可于相應(yīng)部位聽到雜音。心律失常時聽診心律不規(guī)則。冠狀動脈粥樣硬化性心臟病檢查1.心電圖心電圖是診斷冠心病最簡便、常用的方法。尤其是患者癥狀發(fā)作時是最重要的檢查手段，還能夠發(fā)現(xiàn)心律失常。不發(fā)作時多數(shù)無特異性。2.心電圖負(fù)荷試驗包括運動負(fù)荷試驗和藥物負(fù)荷試驗（如潘生丁、異丙腎試驗等）。對于安靜狀態(tài)下無癥狀或癥狀很短難以捕捉的患者，可以通過運動或藥物增加心臟的負(fù)荷而誘發(fā)心肌缺血，通過心電圖記錄到ST-T的變化而證實心肌缺血的存在。運動負(fù)荷試驗最常用，結(jié)果陽性為異常。但是懷疑心肌梗死的患者禁忌。3.動態(tài)心電圖是一種可以長時間連續(xù)記錄并分析在活動和安靜狀態(tài)下心電圖變化的方法。該方法可以觀記錄到患者在日常生活狀態(tài)下心電圖的變化，如一過性心肌缺血導(dǎo)致的ST-T變化等。無創(chuàng)、方便，患者容易接受。4.核素心肌顯像根據(jù)病史、心電圖檢查不能排除心絞痛，以及某些患者不能進行運動負(fù)荷試驗時可做此項檢查。核素心肌顯像可以顯示缺血區(qū)、明確缺血的部位和范圍大小。結(jié)合運動負(fù)荷試驗，則可提高檢出率。5.超聲心動圖超聲心動圖可以對心臟形態(tài)、結(jié)構(gòu)、室壁運動以及左心室功能進行檢查，是目前最常用的檢查手段之一。對室壁瘤、心腔內(nèi)血栓、心臟破裂、乳頭肌功能等有重要的診斷價值。但是，其準(zhǔn)確性與超聲檢查者的經(jīng)驗關(guān)系密切。6.血液學(xué)檢查通常需要采血測定血脂、血糖等指標(biāo)，評估是否存在冠心病的危險因素。心肌損傷標(biāo)志物是急性心肌梗死診斷和鑒別診斷的重要手段之一。目前臨床中以心肌肌鈣蛋白為主。7.冠狀動脈CT多層螺旋CT心臟和冠狀動脈成像是一項無創(chuàng)、低危、快速的檢查方法，已逐漸成為一種重要的冠心病早期篩查和隨訪手段。適用于：①不典型胸痛癥狀的患者，心電圖、運動負(fù)荷試驗或核素心肌灌注等輔助檢查不能確診。②冠心病低風(fēng)險患者的診斷。③可疑冠心病，但不能進行冠狀動脈造影。④無癥狀的高危冠心病患者的篩查。⑤已知冠心病或介入及手術(shù)治療后的隨訪。8.冠狀動脈造影及血管內(nèi)成像技術(shù)是目前冠心病診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，可以明確冠狀動脈有無狹窄、狹窄的部位、程度、范圍等，并可據(jù)此指導(dǎo)進一步治療。血管內(nèi)超聲可以明確冠狀動脈內(nèi)的管壁形態(tài)及狹窄程度。光學(xué)相干斷層成像（OCT）是一種高分辨率斷層成像技術(shù)，可以更好的觀察血管腔和血管壁的變化。左心室造影可以對心功能進行評價。冠狀動脈粥樣硬化性心臟病診斷冠心病的診斷主要依賴典型的臨床癥狀，再結(jié)合輔助檢查發(fā)現(xiàn)心肌缺血或冠脈阻塞的證據(jù)，以及心肌損傷標(biāo)志物判定是否有心肌壞死。發(fā)現(xiàn)心肌缺血最常用的檢查方法包括常規(guī)心電圖和心電圖負(fù)荷試驗、核素心肌顯像。有創(chuàng)性檢查有冠狀動脈造影和血管內(nèi)超聲等。但是冠狀動脈造影正常不能完全否定冠心病。冠狀動脈粥樣硬化性心臟病治療冠心病的治療包括：①生活習(xí)慣改變：戒煙限酒，低脂低鹽飲食，適當(dāng)體育鍛煉，控制體重等；②藥物治療：抗血栓（抗血小板、抗凝），減輕心肌氧耗（β受體阻滯劑），緩解心絞痛（硝酸酯類），調(diào)脂穩(wěn)定斑塊（他汀類調(diào)脂藥）；③血運重建治療：包括介入治療（血管內(nèi)球囊擴張成形術(shù)和支架植入術(shù)）和外科冠狀動脈旁路移植術(shù)。藥物治療是所有治療的基礎(chǔ)。介入和外科手術(shù)治療后也要堅持長期的標(biāo)準(zhǔn)藥物治療。對同一病人來說，處于疾病的某一個階段時可用藥物理想地控制，而在另一階段時單用藥物治療效果往往不佳，需要將藥物與介入治療或外科手術(shù)合用。