呼吸內(nèi)科

很多腫瘤患者通過(guò)檢查腫瘤標(biāo)志物升高去判斷腫瘤是否復(fù)發(fā)和進(jìn)展，這個(gè)是非常錯(cuò)誤的。腫瘤指標(biāo)只是輔助判斷，腫瘤復(fù)發(fā)及腫瘤的判斷金標(biāo)準(zhǔn)是影像學(xué)檢查：包括CT、磁共振、PETCT。那為什么很多患者喜歡腫瘤標(biāo)志物檢查呢？創(chuàng)傷小，隨機(jī)抽取2-3ml血液就可以，檢查相對(duì)來(lái)說(shuō)簡(jiǎn)單方便。今日邱醫(yī)生給大家分析一下腫瘤標(biāo)志物的意義。 各類實(shí)體腫瘤，在接受治療之后都有可能出現(xiàn)腫瘤指標(biāo)的升高。有的是在手術(shù)切除之后，有的是在術(shù)后的輔助放化療之后，也有的是在接受化療或者靶向治療的過(guò)程當(dāng)中。 當(dāng)出現(xiàn)腫瘤指標(biāo)升高的時(shí)候，很多病友就會(huì)隨著指標(biāo)的升高而恐慌，因?yàn)椋诖蟛糠秩搜壑?，腫瘤指標(biāo)是一個(gè)預(yù)后預(yù)測(cè)因素，該指標(biāo)的升高，意味著疾病有可能轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)了。那么，事實(shí)真是如此嗎？ 其實(shí)，在專業(yè)的醫(yī)生眼中，腫瘤指標(biāo)的升高是一個(gè)臨床上相對(duì)比較常見(jiàn)的現(xiàn)象，腫瘤指標(biāo)的升高并不意味著癌癥“正在”或是“可能”卷土重來(lái)。 我們不能通過(guò)一次簡(jiǎn)單的腫瘤指標(biāo)異常，就判定疾病正在惡化。在實(shí)際的醫(yī)生工作當(dāng)中，我們往往會(huì)通過(guò)對(duì)腫瘤指標(biāo)的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，來(lái)間接了解腫瘤的實(shí)際變化趨勢(shì)，如果出現(xiàn)短期內(nèi)腫瘤標(biāo)志物迅速升高，那可能具有一定的臨床參考價(jià)值。如果想更加準(zhǔn)確的了解疾病的實(shí)際情況，還是建議再借助影像學(xué)的檢查，包括內(nèi)鏡、CT和核磁共振等，這些檢查手段可以幫助醫(yī)生更加全面和準(zhǔn)確地了解病灶變化情況，幫助醫(yī)生做出綜合性的判斷。 總的來(lái)說(shuō)，對(duì)于大部分實(shí)體腫瘤來(lái)說(shuō)，腫瘤指標(biāo)的變化僅能作為一個(gè)參考，并不能直接準(zhǔn)確地導(dǎo)出任何結(jié)論，出現(xiàn)了某一次腫瘤指標(biāo)的異常，也不用過(guò)于恐慌。當(dāng)然，說(shuō)了是“大部分實(shí)體腫瘤”那么肯定也有例外，比如臨床上會(huì)碰到的“生化復(fù)發(fā)”，對(duì)于這一類腫瘤，腫瘤指標(biāo)的異常升高，就是具有相當(dāng)重要的臨床意義的。主要是在前列腺腫瘤當(dāng)中，如果出現(xiàn)PSA或者是FPSA進(jìn)行性上升，往往意味著不太好的情況，尤其需要注意。 腫瘤標(biāo)志物 是由腫瘤細(xì)胞產(chǎn)生和分泌的，不僅存在于腫瘤細(xì)胞內(nèi)，還可以被釋放到血清或者尿液、胸腹水等，通過(guò)這些物質(zhì)的免疫特性來(lái)判斷并鑒別腫瘤。但是，健康的組織跟細(xì)胞也有可能會(huì)產(chǎn)生腫瘤標(biāo)志物，因此通過(guò)腫瘤標(biāo)志物來(lái)檢查其實(shí)是存在一定誤差的。腫瘤標(biāo)志物升高≠癌。 體檢發(fā)現(xiàn)腫瘤標(biāo)志物升高，怎么辦？ 那么那到底多高才算有意義？ 首先，腫瘤指標(biāo)只是一個(gè)參考指標(biāo)，不是確診腫瘤的指標(biāo)。其次，我們要明白，腫瘤指標(biāo)升高越多，意義就越大，比如升高幾倍、幾十倍，比只是升高一點(diǎn)更有意義。最后，需要?jiǎng)討B(tài)觀察升高的趨勢(shì)，如果這個(gè)腫瘤指標(biāo)在每個(gè)月復(fù)查的時(shí)候都是呈直線升高，那么診斷腫瘤的意義更大。 什么原因會(huì)導(dǎo)致腫瘤標(biāo)志物升高？ 腫瘤標(biāo)志物升高是多方面原因所致，首先是一些良性疾病如2型糖尿病及慢性炎癥如慢性萎縮性胃炎、慢性肝病、慢性腎病、膽囊炎等，其次，并非每個(gè)癌癥患者的腫瘤標(biāo)志物都升高。3、有腫瘤家族史的患者，腫瘤指標(biāo)升高，要引起重視，建議去腫瘤內(nèi)科咨詢。4、不同的醫(yī)院檢測(cè)的試劑及參考值范圍不一樣。不要橫向比較，需要縱向比較。5、正常范圍內(nèi)的腫瘤標(biāo)志物的波動(dòng)是沒(méi)有意義的。 舉例一些常見(jiàn)腫瘤標(biāo)志物升高，除了腫瘤外的疾病。 1、AFP升高，結(jié)合患者肝炎、肝硬化病史，肝癌首先考慮。其次，妊娠期女性，急慢性肝炎、肝硬化，生殖系統(tǒng)腫瘤等，兒童血清AFP升高考慮肝母細(xì)胞瘤可能。 2、PSA升高除了前列腺癌考慮，還有前列腺肥大、前列腺炎、泌尿系統(tǒng)疾病、前列腺按摩等都會(huì)引起升高。 腫瘤標(biāo)志物升高表示患腫瘤嗎？不升高代表沒(méi)有患腫瘤嗎？ 腫瘤標(biāo)志物升高代表患有腫瘤嗎？NO!腫瘤標(biāo)志物升高是多方面原因所致，一些良性疾病如2型糖尿病及慢性炎癥如慢性萎縮性胃炎、慢性肝病、慢性腎病、膽囊炎等，所以腫瘤標(biāo)志物升高并不表示得了腫瘤。需要結(jié)合患者的其他檢查包括CT、磁共振、彩超等綜合判斷，必要時(shí)做穿刺取病理后確診。 腫瘤標(biāo)志物不升高就意味著沒(méi)有患腫瘤？ NO！臨床上經(jīng)常遇到這樣的患者，問(wèn)我“邱醫(yī)生，你確定我是腫瘤嗎？我的腫瘤標(biāo)志物結(jié)果是正常的” 。首先，腫瘤標(biāo)志物在腫瘤早期并不會(huì)升高。其次，有些腫瘤沒(méi)有特異性的腫瘤標(biāo)志物如鼻咽癌、腎癌、淋巴瘤等。也就是說(shuō)，腫瘤標(biāo)志物并不是惡性腫瘤的必然，它僅僅只是參考指標(biāo)之一。 所以，永遠(yuǎn)要記住這句看似廢話的話：腫瘤標(biāo)志物升高不一定是得了癌癥，得了癌癥也不一定會(huì)有腫瘤標(biāo)志物升高。有的人就會(huì)說(shuō)，既然這樣說(shuō)，那查腫瘤標(biāo)志物有什么用？這又走向另一個(gè)極端，并不是說(shuō)腫瘤標(biāo)志物沒(méi)有用，只是說(shuō)它的價(jià)值有限，可以供參考，但你不能僅根據(jù)腫瘤標(biāo)志物就來(lái)判斷是不是得了癌癥，如果真這樣的話，查癌癥就太簡(jiǎn)單了，抽個(gè)血，驗(yàn)一驗(yàn)?zāi)[瘤標(biāo)志物就可以了，這也正是很多人去體檢查腫瘤標(biāo)志物的初衷，但很遺憾，如果帶著這個(gè)目的去體檢，你會(huì)失望的，甚至反而可能平添煩惱。其實(shí)，健康人本來(lái)就不推薦常規(guī)進(jìn)行這些腫瘤標(biāo)志物檢查。腫瘤標(biāo)志物更多用于已經(jīng)得癌癥的病人，僅在有的時(shí)候有針對(duì)性地用于健康人的篩查，而且也只是參考。 既然腫瘤標(biāo)志物升高不一定是腫瘤，為什么還要檢查呢？ 腫瘤標(biāo)志物首先是用來(lái)評(píng)價(jià)惡性腫瘤患者的預(yù)后，如惡性程度、生存期；其次，對(duì)那些治療期間檢查的腫瘤標(biāo)志物，可用于治療期間的療效評(píng)估、決定是否更改治療方案；第三，對(duì)于腫瘤隨訪可以幫助判斷有無(wú)復(fù)發(fā)；第四，腫瘤標(biāo)志物檢查創(chuàng)傷小，檢查相對(duì)來(lái)說(shuō)簡(jiǎn)單方便。 發(fā)現(xiàn)腫瘤標(biāo)志物升高，應(yīng)該怎么辦？ 前面邱醫(yī)生說(shuō)了，腫瘤標(biāo)志物升高不一定是腫瘤，但是畢竟是帶有“腫瘤”兩字，總是很害怕，很糾正。 首先，腫瘤標(biāo)志物明顯升高，比如升高幾十倍，惡性腫瘤的可能性就很大，建議你盡快到腫瘤科就診，讓醫(yī)生根據(jù)你的具體情況來(lái)分析判斷，并安排必要的進(jìn)一步檢查。 其次，很多患者體檢中會(huì)出現(xiàn)某項(xiàng)腫瘤指標(biāo)輕度升高，建議1個(gè)月后再?gòu)?fù)查。如果1月后復(fù)查指標(biāo)繼續(xù)升高（一般認(rèn)為檢測(cè)值升高25％以上才有意義）則提示可能存在腫瘤，建議到腫瘤科門(mén)診進(jìn)行影像學(xué)如ct、磁共振檢查。Ps 一般來(lái)說(shuō)，輕度升高（超過(guò)正常參考值不是太多），發(fā)生腫瘤的可能性比較低。 最后，如果多次復(fù)查，結(jié)果基本都是穩(wěn)定的，沒(méi)有一次比一次升高，都是小幅度上下波動(dòng)（有時(shí)升高一點(diǎn)，有時(shí)下降一點(diǎn)），那就通常表示它不是癌癥引起的。

2018年流感最新診療指南 國(guó)家衛(wèi)計(jì)委《流行性感冒診療方案（2018年版）》 流行性感冒（以下簡(jiǎn)稱流感）是由流感病毒引起的一種急性呼吸道傳染病，在世界范圍內(nèi)引起暴發(fā)和流行。 流感起病急，雖然大多為自限性，但部分因出現(xiàn)肺炎等并發(fā)癥可發(fā)展至重癥流感，少數(shù)重癥病例病情進(jìn)展快，可因急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)和/或多臟器衰竭而死亡。重癥流感主要發(fā)生在老年人、年幼兒童、孕產(chǎn)婦或有慢性基礎(chǔ)疾病者等高危人群，亦可發(fā)生在一般人群。 2017年入冬以來(lái)，我國(guó)南北方省份流感活動(dòng)水平上升較快，當(dāng)前處于冬季流感流行高峰水平。全國(guó)流感監(jiān)測(cè)結(jié)果顯示，流感樣病例就診百分比高于過(guò)去三年同期水平，流感病毒檢測(cè)陽(yáng)性率已達(dá)往年高峰水平，流感確診住院和死亡病例數(shù)也有所上升，暴發(fā)疫情報(bào)告數(shù)遠(yuǎn)高于去年同期，流感活動(dòng)水平仍呈現(xiàn)上升態(tài)勢(shì)，以上結(jié)果均提示本次冬季流感活動(dòng)強(qiáng)度要強(qiáng)于往年。 為進(jìn)一步規(guī)范和加強(qiáng)流感的臨床管理，減少重癥流感發(fā)生、降低病死率，在《甲型H1N1流感診療方案（2009年第三版）》和《流行性感冒診斷與治療指南（2011年版）》的基礎(chǔ)上，結(jié)合近期國(guó)內(nèi)外研究成果及我國(guó)既往流感診療經(jīng)驗(yàn)，制定本診療方案。 一、病原學(xué) 流感病毒屬于正粘病毒科，為RNA病毒。根據(jù)核蛋白和基質(zhì)蛋白分為甲、乙、丙、丁四型。甲型流感病毒除感染人外，在動(dòng)物中廣泛存在，如禽類、豬、馬、海豹以及鯨魚(yú)和水貂等。乙型流感病毒在人體內(nèi)循環(huán)并引起季節(jié)性流行，最近數(shù)據(jù)顯示海豹也可被感染。丙型流感病毒可感染人類和豬，但感染后癥狀輕微。丁型流感病毒主要影響牛，是否導(dǎo)致人發(fā)病并不清楚。 由于流感病毒的基因組是分節(jié)段的，故易產(chǎn)生同型不同株間基因重配，同時(shí)流感病毒RNA在復(fù)制過(guò)程中不具有校正功能，其發(fā)生突變的頻率要高于其它病毒。 根據(jù)其表面血凝素和神經(jīng)氨酸酶蛋白結(jié)構(gòu)及其基因特性的不同將甲型流感病毒分成許多亞型。到目前為止，甲型流感病毒已發(fā)現(xiàn)18個(gè)亞型血凝素（H1-18），11個(gè)亞型神經(jīng)氨酸酶（N1-11）。 目前感染人的主要是甲型流感病毒中的H1N1、H3N2亞型及乙型流感病毒中的Victoria和Yamagata系。 流感病毒對(duì)乙醇、碘伏、碘酊等常用消毒劑敏感；對(duì)紫外線和熱敏感，56℃條件下30分鐘可滅活。 二、流行病學(xué) （一）傳染源 流感患者和隱性感染者是流感的主要傳染源。從潛伏期末到急性期都有傳染性。受感染動(dòng)物也可成為傳染源，人感染來(lái)源動(dòng)物的流感病例在近距離密切接觸可發(fā)生有限傳播。 病毒在人呼吸道分泌物中一般持續(xù)排毒3-6天，嬰幼兒、免疫功能受損患者排毒時(shí)間可超過(guò)1周，人感染H5N1/H7N9禽流感病例排毒可達(dá)1～3周。 （二）傳播途徑 流感主要通過(guò)打噴嚏和咳嗽等飛沫傳播，也可經(jīng)口腔、鼻腔、眼睛等黏膜直接或間接接觸傳播。接觸被病毒污染的物品也可引起感染。人感染禽流感主要是通過(guò)直接接觸受感染的動(dòng)物或受污染的環(huán)境而獲得。 （三）易感人群 人群普遍易感。接種流感疫苗可有效預(yù)防相應(yīng)亞型的流感病毒感染。 （四）重癥病例的高危人群 下列人群感染流感病毒，較易發(fā)展為重癥病例，應(yīng)給予高度重視，盡早（發(fā)病48小時(shí)內(nèi)）給予抗病毒藥物治療，進(jìn)行流感病毒核酸檢測(cè)及其他必要檢查。 1.年齡＜5歲的兒童（年齡＜2歲更易發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥）； 2.年齡≥65歲的老年人； 3.伴有以下疾病或狀況者：慢性呼吸系統(tǒng)疾病、心血管系統(tǒng)疾病（高血壓除外）、腎病、肝病、血液系統(tǒng)疾病、神經(jīng)系統(tǒng)及神經(jīng)肌肉疾病、代謝及內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病、免疫功能抑制(包括應(yīng)用免疫抑制劑或HIV感染等致免疫功能低下)； 4.肥胖者[體重指數(shù)（body mass index，BMI）大于30，BMI=體重(kg)/身高 (m) 2]； 5.妊娠期婦女。 三、發(fā)病機(jī)制及病理 （一）發(fā)病機(jī)制 甲、乙型流感病毒通過(guò)HA結(jié)合呼吸道上皮細(xì)胞含有唾液酸受體的細(xì)胞表面啟動(dòng)感染。流感病毒通過(guò)細(xì)胞內(nèi)吞作用進(jìn)入細(xì)胞，病毒基因組在細(xì)胞核內(nèi)進(jìn)行轉(zhuǎn)錄和復(fù)制。復(fù)制出大量新的子代病毒顆粒，這些病毒顆粒通過(guò)呼吸道粘膜擴(kuò)散并感染其他細(xì)胞。流感病毒感染人體后，可以誘發(fā)細(xì)胞因子風(fēng)暴，導(dǎo)致全身炎癥反應(yīng)，出現(xiàn)ARDS、休克及多臟器功能衰竭。 （二）病理改變 病理變化主要表現(xiàn)為呼吸道纖毛上皮細(xì)胞呈簇狀脫落、上皮細(xì)胞化生、固有層粘膜細(xì)胞充血、水腫伴單核細(xì)胞浸潤(rùn)等病理變化。重癥肺炎可發(fā)生彌漫性肺泡損害。合并腦病時(shí)出現(xiàn)腦組織彌漫性充血、水腫、壞死。合并心臟損害時(shí)出現(xiàn)心肌細(xì)胞腫脹、間質(zhì)出血，淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)、壞死等炎癥反應(yīng)。 四、臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查 潛伏期一般為1-7天，多為2-4天。 （一）臨床表現(xiàn) 主要表現(xiàn)為發(fā)熱、頭痛、肌痛和全身不適起病，體溫可達(dá)39-40℃，可有畏寒、寒戰(zhàn)，多伴全身肌肉關(guān)節(jié)酸痛、乏力、食欲減退等全身癥狀，常有咽喉痛、干咳，可有鼻塞、流涕、胸骨后不適等。顏面潮紅，眼結(jié)膜充血。 部分以嘔吐、腹痛、腹瀉為特點(diǎn)，常見(jiàn)于感染乙型流感的兒童。 無(wú)并發(fā)癥者病程呈自限性，多于發(fā)病3-4天后體溫逐漸消退，全身癥狀好轉(zhuǎn)，但咳嗽、體力恢復(fù)常需1-2周。 （二）并發(fā)癥 肺炎是流感最常見(jiàn)的并發(fā)癥，其他并發(fā)癥有神經(jīng)系統(tǒng)損傷、心臟損害、肌炎、橫紋肌溶解綜合征和膿毒性休克等。 1.肺炎 流感并發(fā)的肺炎可分為原發(fā)性流感病毒性肺炎、繼發(fā)性細(xì)菌性肺炎或混合性肺炎。流感起病后2-4天病情進(jìn)一步加重，或在流感恢復(fù)期后病情反而加重，出現(xiàn)高熱、劇烈咳嗽、膿性痰、呼吸困難，肺部濕性羅音及肺實(shí)變體征。外周血白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞顯著增多，以肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、流感嗜血桿菌等為主。 2.神經(jīng)系統(tǒng)損傷 包括腦炎、腦膜炎、急性壞死性腦病、脊髓炎、吉蘭-巴雷綜合征（Guillain-Barre syndrome）等。 3.心臟損傷 心臟損傷不常見(jiàn)，主要有心肌炎、心包炎。可見(jiàn)肌酸激酶升高、心電圖異常，重癥病例可出現(xiàn)心力衰竭。此外，感染流感病毒后，心肌梗死、缺血性心臟病相關(guān)住院和死亡的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加。 4.肌炎和橫紋肌溶解 主要癥狀有肌痛、肌無(wú)力、腎功能衰竭，血清肌酸激酶、肌紅蛋白升高、急性腎損傷等。 5.膿毒性休克 表現(xiàn)為高熱、休克及多臟器功能障礙等。 （三）實(shí)驗(yàn)室檢查 1.外周血常規(guī)：白細(xì)胞總數(shù)一般不高或降低，重癥病例淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯降低。 2.血生化：部分病例出現(xiàn)低鉀血癥,少數(shù)病例肌酸激酶、天門(mén)冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、乳酸脫氫酶、肌酐等升高。 3.病原學(xué)相關(guān)檢查： （1）病毒核酸檢測(cè)：以RT-PCR（最好采用real-time RT-PCR）法檢測(cè)呼吸道標(biāo)本（咽拭子、鼻拭子、鼻咽或氣管抽取物、痰）中的流感病毒核酸。病毒核酸檢測(cè)的特異性和敏感性最好，且能區(qū)分病毒類型和亞型。 （2）病毒抗原檢測(cè)（快速診斷試劑檢測(cè)）：快速抗原檢測(cè)方法可采用膠體金和免疫熒光法。由于快速抗原檢測(cè)的敏感性低于核酸檢測(cè)，因此對(duì)快速抗原檢測(cè)結(jié)果的解釋?xiě)?yīng)結(jié)合患者流行病史和臨床癥狀綜合考慮。 （3）血清學(xué)檢測(cè)：檢測(cè)流感病毒特異性IgM和IgG抗體水平。動(dòng)態(tài)檢測(cè)的IgG抗體水平恢復(fù)期比急性期有4倍或以上升高有回顧性診斷意義。 （4）病毒分離培養(yǎng)：從呼吸道標(biāo)本中分離出流感病毒。在流感流行季節(jié)，流感樣病例快速抗原診斷和免疫熒光法檢測(cè)陰性的患者建議也作病毒分離。 （四）影像學(xué)表現(xiàn) 并發(fā)肺炎者影像學(xué)檢查可見(jiàn)肺內(nèi)斑片狀、磨玻璃影、多葉段滲出性病灶；進(jìn)展迅速者，可發(fā)展為雙肺彌漫的滲出性病變或?qū)嵶?，個(gè)別病例可見(jiàn)胸腔積液。 兒童病例肺內(nèi)片狀影出現(xiàn)較早,多發(fā)及散在分布多見(jiàn)，易出現(xiàn)過(guò)度充氣，影像學(xué)表現(xiàn)變化快，病情進(jìn)展時(shí)病灶擴(kuò)大融合，可出現(xiàn)氣胸、縱隔氣腫等征象。 五、診斷 診斷主要結(jié)合流行病學(xué)史、臨床表現(xiàn)和病原學(xué)檢查。 （一）臨床診斷病例 出現(xiàn)上述流感臨床表現(xiàn)，有流行病學(xué)證據(jù)或流感快速抗原檢測(cè)陽(yáng)性，且排除其他引起流感樣癥狀的疾病。 （二）確定診斷病例 有上述流感臨床表現(xiàn)，具有以下一種或以上病原學(xué)檢測(cè)結(jié)果陽(yáng)性： 1.流感病毒核酸檢測(cè)陽(yáng)性（可采用real-time RT-PCR和RT-PCR方法）。 2.流感病毒分離培養(yǎng)陽(yáng)性。 3.急性期和恢復(fù)期雙份血清的流感病毒特異性IgG抗體水平呈4倍或4倍以上升高。 六、重癥與危重病例 （一）出現(xiàn)以下情況之一者為重癥病例 1.持續(xù)高熱＞3天，伴有劇烈咳嗽，咳膿痰、血痰，或胸痛； 2.呼吸頻率快，呼吸困難，口唇紫紺； 3.神志改變：反應(yīng)遲鈍、嗜睡、躁動(dòng)、驚厥等； 4.嚴(yán)重嘔吐、腹瀉，出現(xiàn)脫水表現(xiàn)； 5.合并肺炎； 6.原有基礎(chǔ)疾病明顯加重。 （二）出現(xiàn)以下情況之一者為危重病例 1.呼吸衰竭； 2.急性壞死性腦??； 3.膿毒性休克； 4.多臟器功能不全； 5.出現(xiàn)其他需進(jìn)行監(jiān)護(hù)治療的嚴(yán)重臨床情況。 七、鑒別診斷 （一）普通感冒 流感的全身癥狀比普通感冒重；追蹤流行病學(xué)史有助于鑒別；普通感冒的流感病原學(xué)檢測(cè)陰性，或可找到相應(yīng)的感染病原證據(jù)。 （二）其他類型上呼吸道感染 包括急性咽炎、扁桃體炎、鼻炎和鼻竇炎。感染與癥狀主要限于相應(yīng)部位。局部分泌物流感病原學(xué)檢查陰性。 （三）其他下呼吸道感染 流感有咳嗽癥狀或合并氣管-支氣管炎時(shí)需與急性氣管-支氣管炎相鑒別；合并肺炎時(shí)需要與其他肺炎，包括細(xì)菌性肺炎、衣原體肺炎、支原體肺炎、病毒性肺炎、真菌性肺炎、肺結(jié)核等相鑒別。根據(jù)臨床特征可作出初步判斷，病原學(xué)檢查可資確診。 八、治療 （一）基本原則 1.對(duì)臨床診斷病例和確診病例應(yīng)盡早隔離治療。 2.住院治療標(biāo)準(zhǔn)（滿足下列標(biāo)準(zhǔn)1條或1條以上）： （1）妊娠中晚期婦女。 （2）基礎(chǔ)疾病明顯加重，如：慢性阻塞性肺疾病、糖尿病、慢性心功能不全、慢性腎功能不全、肝硬化等。 （3）符合重癥或危重流感診斷標(biāo)準(zhǔn)。 （4）伴有器官功能障礙。 3.非住院患者居家隔離，保持房間通風(fēng)。充分休息，多飲水，飲食應(yīng)當(dāng)易于消化和富有營(yíng)養(yǎng)。密切觀察病情變化，尤其是兒童和老年患者。 4.流感病毒感染高危人群容易引發(fā)重癥流感，盡早抗病毒治療可減輕流感癥狀，縮短流感病程，降低重癥流感的病死率。 5.避免盲目或不恰當(dāng)使用抗菌藥物。僅在流感繼發(fā)細(xì)菌性肺炎、中耳炎和鼻竇炎等時(shí)才有使用抗生素的指征。 6.兒童忌用阿司匹林或含阿司匹林藥物以及其他水楊酸制劑。 （二）對(duì)癥治療 高熱者可進(jìn)行物理降溫，或應(yīng)用解熱藥物?？人钥忍祰?yán)重者給予止咳祛痰藥物。根據(jù)缺氧程度可采用鼻導(dǎo)管、開(kāi)放面罩及儲(chǔ)氧面罩進(jìn)行氧療。 （三）抗病毒治療 1.抗流感病毒治療時(shí)機(jī) 發(fā)病 48 h 內(nèi)進(jìn)行抗病毒治療可減少流感并發(fā)癥、降低住院患者的病死率、縮短住院時(shí)間，發(fā)病時(shí)間超過(guò) 48 h 的重癥患者依然能從抗病毒治療中獲益。 重癥流感高危人群及重癥患者，應(yīng)盡早（發(fā)病 48h 內(nèi)）給予抗流感病毒治療，不必等待病毒檢測(cè)結(jié)果；如果發(fā)病時(shí)間超過(guò) 48 h，癥狀無(wú)改善或呈惡化傾向時(shí)也應(yīng)進(jìn)行抗流感病毒治療。 無(wú)重癥流感高危因素的患者，發(fā)病時(shí)間不足 48 h，為縮短病程、減少并發(fā)癥也可以抗病毒治療。 2.抗流感病毒藥物 神經(jīng)氨酸酶抑制劑（NAI）對(duì)甲型、乙型流感均有效。 （1）奧司他韋：成人劑量每次75mg，每日2次，療程5天，重癥病例劑量可加倍，療程可延長(zhǎng)。腎功能不全者要根據(jù)腎功能調(diào)整劑量。1歲及以上年齡的兒童應(yīng)根據(jù)體重給藥：體重不足15Kg者，予30mg每日2次；體重15～23Kg者，予45mg每日2次；體重23～40Kg者，予60mg每日2次；體重大于40Kg者，予75mg每日2次。對(duì)于吞咽膠囊有困難的兒童，可選用奧司他韋顆粒劑。對(duì)用藥過(guò)程中無(wú)效或病情加重的患者，要注意是否出現(xiàn)耐藥。 （2）扎那米韋：適用于于成人及7歲以上青少年，用法：每日2次，間隔12小時(shí)；每次10mg（分兩次吸入）。但吸入劑不建議用于重癥或有并發(fā)癥的患者。 （3）帕拉米韋：成人用量為300～600mg，小于30d新生兒6mg/kg，31-90d嬰兒8mg/kg，91d-17歲兒童10mg/kg,靜脈滴注，每日1次，1～5天，重癥病例療程可適當(dāng)延長(zhǎng)。目前臨床應(yīng)用數(shù)據(jù)有限，應(yīng)嚴(yán)密觀察不良反應(yīng)。 離子通道M2阻滯劑金剛烷胺和金剛乙胺僅對(duì)甲型流感病毒有效，但目前監(jiān)測(cè)資料顯示甲型流感病毒對(duì)其耐藥，不建議使用。 （四）重癥病例的治療 治療原則：積極治療原發(fā)病，防治并發(fā)癥，并進(jìn)行有效的器官功能支持。 1.如出現(xiàn)低氧血癥或呼吸衰竭，應(yīng)及時(shí)給予相應(yīng)的治療措施，包括氧療或機(jī)械通氣等。 2.合并休克時(shí)給予相應(yīng)抗休克治療。 3.出現(xiàn)其他臟器功能損害時(shí)，給予相應(yīng)支持治療。 4.出現(xiàn)繼發(fā)感染時(shí)，給予相應(yīng)抗感染治療。 九、預(yù)防 （一）疫苗接種 接種流感疫苗是預(yù)防流感最有效的手段，可以顯著降低接種者罹患流感和發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。推薦老年人、兒童、孕婦、慢性病患者和醫(yī)務(wù)人員等流感高危人群，應(yīng)該每年優(yōu)先接種流感疫苗。 （二）藥物預(yù)防 藥物預(yù)防不能代替疫苗接種，只能作為沒(méi)有接種疫苗或接種疫苗后尚未獲得免疫能力的重癥流感高危人群的緊急臨時(shí)預(yù)防措施?？墒褂脢W司他韋、扎那米韋等。 （三）一般預(yù)防措施 保持良好的個(gè)人衛(wèi)生習(xí)慣是預(yù)防流感等呼吸道傳染病的重要手段，主要措施包括：增強(qiáng)體質(zhì)和免疫力；勤洗手；保持環(huán)境清潔和通風(fēng)；盡量減少到人群密集場(chǎng)所活動(dòng)，避免接觸呼吸道感染患者；保持良好的呼吸道衛(wèi)生習(xí)慣，咳嗽或打噴嚏時(shí)，用紙巾、毛巾等遮住口鼻，咳嗽或打噴嚏后洗手，盡量避免觸摸眼睛、鼻或口；出現(xiàn)呼吸道感染癥狀應(yīng)居家休息，及早就醫(yī)。

在胸外科門(mén)診，經(jīng)常會(huì)遇到這樣的肺癌患者，他們?cè)诰驮\時(shí)對(duì)大夫說(shuō)：“我已經(jīng)打聽(tīng)過(guò)了，我不想做手術(shù)，您幫我開(kāi)些藥吧！”當(dāng)問(wèn)其為什么時(shí)，多數(shù)的回答是：“我的親戚或朋友說(shuō)了，XX在做了手術(shù)之后很快就去世了，還不如不做手術(shù)呢！”據(jù)說(shuō)這樣的看法在群眾中還比較普遍。聽(tīng)了此番言語(yǔ)，作為肺癌工作者，心情難免有些沉重。我們有責(zé)任解除患者對(duì)手術(shù)的恐懼和誤解，幫助他們選擇最佳的治療方案。那么，人們?yōu)槭裁磿?huì)有“癌癥做手術(shù)反而會(huì)死得更快”這樣的觀念呢？手術(shù)到底是不是真的會(huì)加速病人的死亡，以及如何正確看待手術(shù)在肺癌治療中的價(jià)值呢？ 　　首先不可否認(rèn)在現(xiàn)實(shí)的臨床醫(yī)療實(shí)踐中，確實(shí)存在手術(shù)后患者生存時(shí)間還不如不做手術(shù)這樣的情況。究其原因，一般來(lái)講主要有兩個(gè)方面。一是在手術(shù)技術(shù)方面，一些小醫(yī)院或手術(shù)技術(shù)能力較低的外科醫(yī)生，他們?cè)谑中g(shù)操作時(shí)由于受技術(shù)能力、責(zé)任心以及當(dāng)?shù)蒯t(yī)院設(shè)備條件的限制，造成這樣那樣的操作上的問(wèn)題，這些問(wèn)題可能就是出現(xiàn)手術(shù)中或術(shù)后并發(fā)癥的主要原因或潛在隱患。這些并發(fā)癥常常包括胸腔內(nèi)出血、支氣管胸膜瘺、胸腔感染、肺不張、肺部感染、呼吸衰竭等。而后者則是影響患者術(shù)后生活質(zhì)量以及生存期的主要原因。所謂“手術(shù)后沒(méi)幾天就死掉了”的事情也往往就是緣于這種情況。二是在手術(shù)適應(yīng)證的選擇方面，眾所周知，手術(shù)的根本目的在于治療疾病，從而延長(zhǎng)病人的生存時(shí)間或提高病人生活質(zhì)量。對(duì)于肺癌患者來(lái)講，是否選擇手術(shù)治療，不僅在于腫瘤是否能夠被切下來(lái)，還在于腫瘤是否已經(jīng)有局部或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移以及患者的身體狀況是否能夠耐受手術(shù)等。對(duì)此，國(guó)際肺癌診療原則中有統(tǒng)一的規(guī)范化要求。但是在現(xiàn)實(shí)中，有部分單位或臨床醫(yī)生由于受理論水平的限制或其它種種原因，在肺癌手術(shù)適應(yīng)證的選擇上并沒(méi)有遵從這種規(guī)范化要求。他們常常認(rèn)為只要腫瘤能夠切下來(lái)，就算是手術(shù)的適應(yīng)證。甚至在手術(shù)過(guò)程中當(dāng)發(fā)現(xiàn)腫瘤侵犯超出了術(shù)前的估計(jì)時(shí)，并不果斷地采用比較姑息的手術(shù)方式，而是一意孤行的無(wú)限擴(kuò)大切除范圍。單純?yōu)榱俗鍪中g(shù)而做手術(shù)。這樣做的結(jié)局就是，患者術(shù)后的生存時(shí)間非但沒(méi)有延長(zhǎng)，反而縮短，而且生存質(zhì)量也大打折扣。 　　然而，國(guó)內(nèi)外肺癌臨床實(shí)踐都表明，I期（早期）肺癌患者如果經(jīng)過(guò)規(guī)范的手術(shù)治療，其5年生存率可以達(dá)到70％-80％。而一組關(guān)于肺癌自然病程的數(shù)據(jù)顯示，如果不加任何治療，該分期的肺癌患者5年生存率只有7.5％。這樣懸殊的差距足以說(shuō)明手術(shù)在肺癌治療中的重要價(jià)值。顯然，并非人們所想象的那樣――肺癌手術(shù)反而讓病人死得更快。事實(shí)上，盡管現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)飛速發(fā)展，但直到目前，手術(shù)仍然是肺癌無(wú)可替代的最主要的治療手段。這其中，關(guān)鍵并不在于是否選擇了手術(shù)治療，而在于是否選擇了最佳手術(shù)時(shí)機(jī)，是否對(duì)合適的病人進(jìn)行了合理的手術(shù)。并非所有肺癌病人都適合手術(shù)治療。統(tǒng)計(jì)顯示，肺癌患者就診時(shí)，有70％多的患者已經(jīng)失去了手術(shù)機(jī)會(huì)。換句話說(shuō)，對(duì)這些晚期病人若一味地堅(jiān)持手術(shù)治療，其結(jié)果勢(shì)必是“死得更快”。如果說(shuō)手術(shù)可能加速病人死亡的話，那其實(shí)是因?yàn)閷?duì)不適合手術(shù)的病人做了不該做的手術(shù)。另外，對(duì)于一些特定分期（如IIIa期）的肺癌患者，盡管手術(shù)治療也同樣可以延長(zhǎng)他們的生存，但一種結(jié)合了術(shù)前新輔助化療和手術(shù)切除為一體的綜合治療手段則更能提高病人的5年生存率達(dá)10％-20％。對(duì)于這類患者，如果一開(kāi)始就選擇手術(shù)顯然也是不合算的。凡此說(shuō)明，肺癌的治療并非簡(jiǎn)單的手術(shù)還是不手術(shù)的問(wèn)題，而是在于是否嚴(yán)格的遵守了肺癌規(guī)范化診療的基本原則。只有遵從這些原則的手術(shù)才能真正延長(zhǎng)病人的生存時(shí)間。這些也正是從上世紀(jì)九十年代北京大學(xué)人民醫(yī)院胸外科胸部微創(chuàng)中心就開(kāi)始提出肺癌規(guī)范化個(gè)體化治療的主要背景。 　　那么，肺癌的規(guī)范化治療策略中到底包括那些主要內(nèi)容呢？一般來(lái)講，早期（I期、II期）肺癌，只要病人身體狀況能夠耐受，都應(yīng)該首先考慮根治性的手術(shù)切除治療，手術(shù)之后可以再用一些輔助性的化療；再進(jìn)展一些的，即IIIa期的肺癌，一般認(rèn)為已經(jīng)屬于全身性的疾病了。這樣的病例，單純局部切除病灶顯然不能解決根本問(wèn)題，延長(zhǎng)病人生存時(shí)間也十分有限。如前所述，規(guī)范的治療原則中，這類病人應(yīng)該在明確診斷后首先接受兩個(gè)療程左右的術(shù)前化療，然后接受手術(shù)，手術(shù)之后再輔以化療和/或放療；對(duì)于已經(jīng)有臨近臟器如心臟、大血管、胸壁等侵犯的局部晚期肺癌，盡管根治性切除手術(shù)已經(jīng)很困難或不可能，但一些旨在改善病人癥狀、減輕痛苦的姑息性手術(shù)，如心包開(kāi)窗術(shù)、胸膜固定術(shù)，甚至簡(jiǎn)單的胸腔穿刺術(shù)等，都對(duì)于提高病人生存質(zhì)量具有不可替代的重要意義；對(duì)于已經(jīng)有了全身遠(yuǎn)處器官轉(zhuǎn)移的晚期肺癌，一些特殊的情況下，手術(shù)也是有意義的，這比如，原發(fā)肺癌出現(xiàn)孤立的腦轉(zhuǎn)移病灶者（臨床比較常見(jiàn)），在轉(zhuǎn)移病灶切除之后，再根治性的切除肺內(nèi)原發(fā)病灶，這樣的治療對(duì)于延長(zhǎng)病人生存時(shí)間同樣具有藥物治療不可比擬的重要意義。 　　綜上所述，手術(shù)治療非但不會(huì)讓肺癌病人死的更快，相反它是肺癌治療中不可替代的重要手段，而貫穿這一問(wèn)題的一條主線，則是肺癌的規(guī)范化治療原則。