肝膽外科

淺談“膽囊結(jié)石”膽囊結(jié)石是指發(fā)生在膽囊內(nèi)的結(jié)石，是一種常見的膽道疾病，也是世界范圍的常見病、多發(fā)病。今天我們就聊一聊關(guān)于膽囊結(jié)石的一些小知識。一、首先我們要先認識一下今天的主角-膽囊膽囊，位于我們肚子的右上方，也就是位于右上腹、右側(cè)肋骨下、肝臟下方的一個囊袋狀器官，它的作用是濃縮和儲存膽汁。正常生理情況下，膽汁由肝臟分泌產(chǎn)生。肝臟每日產(chǎn)生膽汁約600-1000毫升，其中約50%的膽汁通過膽道直接流入十二脂腸，另外50%的膽汁也就是300-500毫升的膽汁要進入膽囊貯存。膽囊相當于膽道旁的一個小倉庫，而這個小倉庫的容量只有40-70毫升，所以進入膽囊的膽汁要被膽囊濃縮。膽囊濃縮膽汁主要是吸收膽汁中的水分，留下膽固醇、膽酸、卵磷脂、膽紅素，還有一些電解質(zhì)。人體進食后，食物由胃腔進入十二指腸后，會刺激膽囊收縮，膽囊中存儲的膽汁被擠入膽總管，進而流入十二指腸，與食物混合，促進脂肪的消化分解和脂溶性維生素的吸收。二、膽囊結(jié)石的流行病學及病因大多數(shù)流行病學研究表明，膽囊結(jié)石隨著年齡的增長而發(fā)生率增加，兒童膽囊結(jié)石少見，發(fā)病的高峰年齡在40-50歲這一年齡段，并且隨著我國人民生活水平的提高，發(fā)病率有明顯上升的趨勢。膽囊結(jié)石的病因復雜，與多種因素有關(guān)，任何影響膽固醇與膽汁酸濃度比例改變和造成膽汁淤滯的因素都能導致膽囊結(jié)石的形成。研究表明，男女發(fā)病率之比在1∶2，目前認為主要與女性的雌激素有關(guān)，因此妊娠期女性形成膽囊結(jié)石的風險更大，并且與妊娠次數(shù)呈正相關(guān)。肥胖也是膽囊結(jié)石發(fā)生的高危因素，肥胖人群發(fā)生率是正常體重人群的3倍。飲食習慣和飲食結(jié)構(gòu)也是膽囊結(jié)石形成的主要因素，如進食不規(guī)律、長期進食精制食物、高膽固醇飲食等。另外長期腸外營養(yǎng)、糖尿病、高脂血癥、肝硬化、溶血性貧血、遺傳、創(chuàng)傷、藥物、缺乏運動等因素都可引起膽囊結(jié)石。注意、注意，膽囊結(jié)石是沒有傳染性的。膽囊結(jié)石按組成成分，可分為膽固醇結(jié)石、膽色素結(jié)石、混合型結(jié)石，膽囊結(jié)石以膽固醇結(jié)石為主要成分，其形成原因至今尚未完全清楚，考慮與脂質(zhì)代謝、成核時間、膽囊運動異常、細菌基因片段等有一定相關(guān)。三、膽囊結(jié)石發(fā)作時有哪些癥狀？大多數(shù)膽囊結(jié)石的患者，沒有什么感覺，多在體檢時發(fā)現(xiàn)，稱為靜止性膽囊結(jié)石。然而有一部分膽囊結(jié)石會誘發(fā)膽囊炎。膽囊炎往往在飽餐、進食油膩食物、睡眠中體位改變、工作緊張、休息不好、抵抗力低的時候出現(xiàn)，主要表現(xiàn)如下∶⑴膽絞痛：主要是右上腹或或劍突下（俗稱“心窩處”）疼痛，可為陣發(fā)性疼痛，或持續(xù)性疼痛陣發(fā)性加重，常向右肩胛部或背部放射，可伴惡心、嘔吐、發(fā)熱等癥狀。⑵上腹部隱痛：多數(shù)人僅在進食過多、吃油膩食物、工作緊張或疲勞時感覺上腹部或右上腹隱痛，或有飽脹不適、噯氣、呃逆等，易被誤診為“胃病”。⑶并發(fā)癥：膽囊結(jié)石可并發(fā)急性膽囊炎、膽源性胰腺炎、膽道梗阻、膽囊癌、膽囊積水等。四、膽囊結(jié)石的診斷如果你有經(jīng)常性的上腹部疼痛、消化不良癥狀，同時伴有右肩部或者背部的疼痛，最好去醫(yī)院做一個肝膽彩超明確有無膽囊結(jié)石膽囊炎。超聲可以便捷、準確的發(fā)現(xiàn)結(jié)石的征象，表現(xiàn)為強回聲團，后有聲影，可隨著患者的體位改變而移動，是一項首選而又經(jīng)濟的選擇，但需要注意肝膽彩超需要空腹檢查，最好上午檢查，切記這一點，水也不要喝，很多人吃了東西或一覺睡到中午，再來醫(yī)院檢查，往往需要再跑一趟。至于CT、磁共振等檢查需要醫(yī)生根據(jù)情況來決定了。四、膽囊結(jié)石的治療首先，不是所有膽囊結(jié)石都需要治療。1、無癥狀的膽囊結(jié)石一般不需預防性手術(shù)治療，每6個月隨訪觀察。但無癥狀膽囊結(jié)石出現(xiàn)以下情況應考慮手術(shù)治療：①結(jié)石數(shù)量多及結(jié)石直徑≥2-3cm。②膽囊壁鈣化或瓷性膽囊、膽囊萎縮。③伴有膽囊息肉＞1cm。④膽囊壁增厚（＞3mm），即伴有慢性膽囊炎。⑤膽囊充滿型結(jié)石。2、對于有癥狀的膽囊結(jié)石和有并發(fā)癥的膽囊結(jié)石要及時手術(shù)治療。目前腹腔鏡膽囊切除術(shù)是治療膽囊結(jié)石的主流手術(shù)方式，具有創(chuàng)傷小、恢復快、住院時間短等顯著特點，也就是所說的微創(chuàng)手術(shù)，但微創(chuàng)并不是保膽取石，微創(chuàng)也是膽囊切除，顧名思義就是把膽囊連同內(nèi)部的結(jié)石一起切掉。腹腔鏡膽囊切除術(shù)，是利用腹腔鏡這套手術(shù)操作系統(tǒng)，把肚子里的情況投影到屏幕上，外科醫(yī)生對著屏幕把很長的幾把鉗子伸進肚子里，就能完成膽囊切除。如圖：膽囊切除術(shù)后切口腹腔鏡膽囊切除術(shù)后的注意事項①有的小伙伴做完手術(shù)后覺得要好好補一補，這就錯啦！膽囊切除術(shù)后2周-4周內(nèi)要清淡飲食，根據(jù)恢復情況逐漸過度到正常飲食。因為膽囊切除以后，人體就少了儲存膽汁的器官，肝臟產(chǎn)生的膽汁就100%從膽總管流入腸道了，當你暴飲暴食或者大魚大肉、羊湯、把子肉這樣嗨皮的吃時，就會出現(xiàn)脂肪消化吸收不良的情況，最終導致腹瀉。還有一部分病人身體適應性較弱，膽囊切除以后還會出現(xiàn)大便次數(shù)增加、大便性狀變稀等情況。一般這些影響在1月以后會慢慢好轉(zhuǎn)。如果你長期這樣，要及時復查，必要時進一步檢查腸鏡以排除其它疾病。②手術(shù)1月后要記得門診復查，復查主要項目是血常規(guī)、肝功能，如果有腹痛、發(fā)熱等癥狀還要做肝膽彩超或腹部CT檢查，當然你仍然要記得空腹呀?？傮w來說，膽囊切除術(shù)后，對生活的影響較小，所以膽囊切除患者不用太過擔心。當然，你的膽囊雖然沒了，但你的膽子并沒有變！你仍然可以是“無膽英雄”！另外，目前其他的一些治療膽囊結(jié)石的方法，如藥物溶石、體外碎石、中藥等，效果并不確切，不予推薦。對于保膽取石，也就是只取石頭而保留膽囊，也不建議，因為膽囊結(jié)石發(fā)生的最大原因是膽囊的內(nèi)環(huán)境出現(xiàn)了變化，任何影響膽固醇與膽汁酸濃度比例改變和造成膽汁淤滯的因素都能導致結(jié)石形成。如果單純?nèi)∽吡耸^，并不能改變膽囊的內(nèi)環(huán)境，研究表明，保膽取石術(shù)后膽囊結(jié)石復發(fā)率仍很高。六、怎樣預防膽囊結(jié)石？針對膽囊結(jié)石形成的危險因素，我們可以采取一些措施來降低結(jié)石形成的風險。①合理膳食：均衡飲食，多攝入低脂、高維生素、富含膳食纖維的食物，如新鮮蔬菜和水果等。避免攝入辛辣刺激、高脂食物。②規(guī)律飲食：定時定量進餐，避免長時間不進食導致膽汁淤積。③控制體重：肥胖患者可通過合理飲食和適量運動維持健康體重，減少體內(nèi)膽固醇的積累。④加強運動：適當?shù)倪\動可以促進膽汁的排泄和膽囊的收縮功能，有助于預防結(jié)石的形成。當然要注意勞逸結(jié)合，避免過度勞累。⑤積極治療相關(guān)疾病，如糖尿病患者積極控制血糖，高血脂的朋友要注意降脂，肝病患者主要護肝抗病毒治療等。本文圖片來源于網(wǎng)絡(luò)，如有侵權(quán)，請聯(lián)系刪除！

肝癌是常見的惡性腫瘤之一，在我國肝癌的發(fā)病率及死亡率均較高，嚴重危害人們的健康。如何降低肝癌的發(fā)生具有極為重要的意義。在我國肝癌發(fā)生的高危人群主要包括∶具有乙型肝炎病毒和（或）丙型肝炎病毒感染、過度飲酒、肝脂肪變性或代謝功能障礙相關(guān)性肝病、飲食中黃曲霉素B1的暴露、其它各種原因引起的肝硬化及有肝癌家族史等人群，尤其是年齡＞40歲的男性。針對這些危險因素采取一定的預防措施，有助于早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷和早期治療，可顯著降低患者的死亡風險。一、病毒性肝炎我國乙型肝炎病毒（HBV）感染流行率高，估計慢性HBV感染者約7500萬，HBV感染可導致肝硬化、肝衰竭和肝癌等嚴重后果，是我國肝細胞肝癌發(fā)生的最主要因素，但目前我國乙肝的診斷率和治療率均較低，待出現(xiàn)癥狀就診時已經(jīng)較嚴重，治療效果差，給家庭和社會帶來極大的經(jīng)濟負擔，而對人群進行普遍篩查是最有效的預防辦法。普通人群：建議一生至少篩查一次。重點人群：育齡期婦女、糖尿病患者、免疫治療或化學治療患者、慢性肝病及肝功能異常不明原因者。母嬰傳播是我國最主要傳播途徑，育齡期婦女在每次妊娠時均應盡早篩查；糖尿病患者中HBV呈高發(fā)病率，進展成慢性肝炎、肝硬化和肝癌的風險高，需定期篩查；接受腫瘤免疫或化學治療者HBV再活動率高，因此接受治療之前均需篩查；病毒感染是引起肝功能異常的常見原因，此類患者均需篩查肝炎指標。高危人群：HBV感染者家庭成員；住院患者和進行侵入性診療的患者；靜脈藥癮者；HIV感染者；HCV感染者；同性或多個性伴者及性傳播疾病患者。此類人群均需定期篩查。篩查項目：乙肝五項或HBV三項（HBsAg、抗-HBs、抗-HBc）篩查后處理：對于HBsAg篩查陽性者需到醫(yī)院感染科、肝病科進一步診治；未治療的慢性HBV攜帶者或者非活動性HBsAg攜帶者，每6-12個月篩查肝膽彩超和甲胎蛋白（AFP）；未治療HBsAg陽性者，并且有肝硬化、肝癌家族史者，建議3-6個月篩查肝膽彩超和甲胎蛋白（AFP）。篩查陰性者∶對于一般人群，如果未接種過乙肝疫苗，并且HBV三項全部陰性，可接種疫苗；高危人群接種疫苗后需檢測抗-HBs滴度，陰性者需再次接種疫苗，高危人群如持續(xù)暴露，應定期檢測。二、飲酒?研究證實，酒精已成為我國導致肝損傷的第二大病因，酒精造成的肝損傷存在閾值效應，即達到一定飲酒量或飲酒年限，就會大大增加肝損傷風險，其通過多種機制損傷肝細胞，長期飲酒可導致酒精性脂肪肝、酒精性肝纖維化、酒精性肝硬化，進而可能繼發(fā)肝癌。有些研究顯示，目前飲酒者不再進一步飲酒后，肝細胞肝癌風險應該可以大幅降低，相反，目前不飲酒者開始飲酒后，可能會增加肝癌風險，飲酒量與肝癌發(fā)生風險呈正相關(guān)。三、黃曲霉素黃曲霉素是一種劇毒物質(zhì)，1993年被世界衛(wèi)生組織劃定為1類致癌物，在天然污染的食品中以黃曲霉素B1最常見，其毒性和致癌性也最強。當人體攝入黃曲霉素后，其對肝臟組織有極為嚴重的破壞作用，可導致基因突變，促進肝癌發(fā)生。在平時的生活中要避免食用霉變的花生、核桃等各種堅果，以及玉米、大豆、稻谷等霉變糧食，在一些調(diào)味品、牛奶、食用油、自制發(fā)酵食物等制品中也可發(fā)現(xiàn)黃曲霉素的存在，因此應避免食用變質(zhì)食物，同時在糧食的運輸、保存，以及食品的制作等各個環(huán)節(jié)要加強監(jiān)管。四、其他在生活中要保持均衡飲食，減少油膩食物，多進食蔬菜水果，降低脂肪肝發(fā)生機率。要適當運動，保持樂觀心態(tài)，減少焦慮、抑郁等。對患有家族性、遺傳性肝臟疾病者，要積極診治，按時隨訪。對有腫瘤家族史者，要定期體檢。腫瘤的發(fā)生是一個持續(xù)漸進的過程，我們每個人要根據(jù)自己的情況采取措施，降低腫瘤的發(fā)生風險，做自己健康的守護者。

?有的朋友查體時檢查肝膽彩超，經(jīng)常會有這樣的結(jié)論“膽囊息肉樣病變”，當看到這樣的結(jié)果時，好多朋友就很緊張，不知道這到底是什么情況，那么今天我們就聊一聊這個“膽囊息肉樣病變”。首先，膽囊息肉樣病變在肝膽外科門診那幾乎是每天都有不少，因此它其實是一個常見的膽囊疾病，您不要過于擔心。一、概念膽囊息肉樣病變是指來源于膽囊壁并向膽囊腔內(nèi)突出或隆起的病變，它是術(shù)前形態(tài)學和影像學診斷的概念。從病理學的角度主要包括膽囊息肉和膽囊腺瘤兩種。前者也就是我們通暢所說的膽囊息肉，它是非腫瘤性息肉，包括如膽固醇性息肉、炎性息肉和膽囊腺肌增生癥等，其中以膽固醇性息肉多見。膽固醇息肉是由于體內(nèi)過多的膽固醇析出后沉積在膽囊黏膜上，向腔內(nèi)形成的小隆起樣病變，一般有蒂，基底較窄。而膽囊腺瘤則為腫瘤性息肉，可以惡變，被認為是癌前病變。因此膽囊息肉和膽囊息肉樣病變不是一個概念，后者更為廣泛。二、發(fā)病原因目前尚不清楚，一般認為該病的發(fā)生可能與慢性炎癥、遺傳因素、膽囊發(fā)育異常、膽囊功能異常及飲食方式等有關(guān)。三、臨床表現(xiàn)大多數(shù)情況下本病不會引起明顯的臨床癥狀，多數(shù)患者都是在體檢的時候檢查肝膽彩超發(fā)現(xiàn)的，極少數(shù)病人可表現(xiàn)為右上腹部或上腹不適、惡心、嘔吐、食欲減退，可伴有腹痛，疼痛部位在右上腹或右季肋部，伴有向右肩背放射等。四、診斷首選肝膽彩超，多數(shù)情況下超聲表現(xiàn)為膽囊壁單發(fā)或多發(fā)等回聲或高回聲小結(jié)節(jié)，直徑一般較小，常不超過10mm，其后無聲影，不隨體位改變而移動，并且超聲可以初步評估病變的大小、有無蒂、基底情況以及血流信號等。對于病變較大，傾向于其惡變者，則需要強化CT或MRI來進一步評估。當然確切的診斷要依靠病理來鑒別。五、治療原則1、對于沒有癥狀，多發(fā)的息肉樣病變并且直徑小于1cm者，暫不需要手術(shù)，可繼續(xù)觀察，病變較小者，一般可6個月復查一次，對于已經(jīng)達到8-9mm者，可考慮3個月復查一次。2、外科手術(shù)指征：①有癥狀者。由于膽囊息肉多無明顯癥狀，對于有癥狀者需要先排除精神因素、胃腸道病變、胰腺等其它疾病。②病變直徑大于1cm者，尤其是單發(fā)、蒂短、基底寬、有血流信號者。③膽囊頸部息肉，影響膽囊排空者。④合并膽囊結(jié)石者。⑤合并膽囊膽囊炎、膽囊壁明顯增厚者。⑥隨訪觀察過程中如果息肉在短時間內(nèi)增長比較迅速，也建議積極手術(shù)治療。目前標準的手術(shù)方式是腹腔鏡膽囊切除術(shù)，具有創(chuàng)傷小，疼痛輕、疤痕小、恢復快等特點。切除的膽囊都應做病理檢查。對于惡性者，要做淋巴結(jié)清掃和擴大切除。3、膽囊息肉樣病變無有效藥物治療。六、預防雖然膽囊息肉樣病變的病因并不清楚，但在我們生活中如果加以注意，可以一定程度上降低風險。?1、規(guī)律均衡飲食，避免不吃早餐，避免長期油膩飲食、高膽固醇飲食、飲酒等。2、適當運動。3、保持心情舒暢，避免長期情緒不佳。