骨科

人到中年，膝蓋酸軟、上下樓梯疼痛......非常常見(jiàn)！ 大部分考慮髕股關(guān)節(jié)炎(髕骨軟化癥）的可能性大，不能下蹲或者困難；上下樓梯疼痛或無(wú)力；久坐站起的僵硬感，稍微活動(dòng)后減輕等等是典型的髕骨軟化表現(xiàn)。需要進(jìn)一步了解疼痛的規(guī)律、X線片的情況、局部關(guān)節(jié)具體情況，才能明確診斷。需要到專科門診確認(rèn)診斷。 一般治療手段包括：股四頭肌鍛煉、保暖、對(duì)癥治療、病因治療、關(guān)節(jié)鏡手術(shù)、截骨矯正、關(guān)節(jié)置換幾十種不同的方法方式。

脂肪墊征 在正常肘關(guān)節(jié)側(cè)位像上，肱骨前脂肪墊與肱骨緊密相鄰，后方脂肪墊被三頭肌壓入鷹嘴窩內(nèi)，故不能顯影于肘關(guān)節(jié)側(cè)位片上，當(dāng)肘部發(fā)生損傷，于關(guān)節(jié)內(nèi)積液或出血，關(guān)節(jié)囊腫脹，前或／和后脂肪墊顯影于照片上，稱脂肪墊征陽(yáng)性。當(dāng)出現(xiàn)脂肪墊征陽(yáng)性時(shí)，就提示我們必須仔細(xì)讀片，以排除骨折的可能。在肘關(guān)節(jié)損傷的x線征象中，出現(xiàn)關(guān)節(jié)腫脹，脂肪墊征陽(yáng)性；正位像骨皮質(zhì)成角、皺折或呈小波浪狀改變；側(cè)位像髁部“x”形皮質(zhì)斷裂成角及局部骨小梁結(jié)構(gòu)紊亂模糊等征象特點(diǎn)時(shí)，均應(yīng)考慮有髁上輕微骨折的可能。脂肪墊征fat pad sign，又稱為帆船征Sailing sign、肘關(guān)節(jié)得間接骨折征（dilmann）、八字征。 指通過(guò)前后脂肪墊前后移位證實(shí)關(guān)節(jié)囊內(nèi)滲出，提示肘關(guān)節(jié)內(nèi)的積血、積液改變；雖然肘關(guān)節(jié)x片中看不到骨折線，但是出現(xiàn)前脂肪墊征時(shí)強(qiáng)烈提示有橈骨小頭骨折。箭頭所指透亮區(qū)即為脂肪墊影像，由于關(guān)節(jié)囊內(nèi)出血，使關(guān)節(jié)滑膜，脂肪墊被推移，在側(cè)位片上出現(xiàn)象“船帆”狀，或是說(shuō)“八”字狀影像。

心理因素評(píng)估在腰椎疾病診斷及治療中的應(yīng)用沙 宇1 王彥英2 車向東1 王必勝1 沙 宇1 河南省直第三人民醫(yī)院骨科， 河南 鄭州 450006王彥英2 河南省直第三人民醫(yī)院心理咨詢門診，河南 鄭州 450006摘要 目的:研究抑郁及焦慮等心理因素在腰椎退行性疾病患者診斷及治療中的應(yīng)用價(jià)值。方法: 收集從2000年至2009年十年間因腰痛、椎間盤疾病而住院患者共1128例，入院后經(jīng)過(guò)主管醫(yī)師初步篩查，心理醫(yī)生評(píng)估，確定有抑郁及焦慮心理因素等相關(guān)疾病42人；經(jīng)過(guò)心理輔導(dǎo)、行為療法及藥物控制后，對(duì)其中的11例進(jìn)行手術(shù)治療；其余31例采用保守及心理治療。結(jié)果：42例均獲得隨訪，平均隨訪時(shí)間6個(gè)月。經(jīng)過(guò)心理輔導(dǎo)、行為療法及精神藥物控制及手術(shù)治療，所有患者參照日本骨科學(xué)會(huì)的﹙JOA﹚評(píng)分，效果良好。結(jié)論:對(duì)以腰腿痛住院的腰椎退行性疾病患者，入院后常規(guī)進(jìn)行心理評(píng)估是提高腰椎退行性疾病診斷水平及治療效果，提高滿意度的重要措施。關(guān)鍵詞 抑郁癥焦慮癥心理因素 退行性 腰椎隨著社會(huì)老齡化及生活方式的轉(zhuǎn)變，腰背痛目前已經(jīng)成為一種現(xiàn)代的流行病，其中又以脊柱退行性疾病的病程長(zhǎng)，表現(xiàn)復(fù)雜多樣被廣泛關(guān)注。多項(xiàng)研究表明，抑郁、焦慮等心理社會(huì)因素與腰部疼痛的發(fā)生、發(fā)展及預(yù)后有明確的相關(guān)性(1，2)。我們搜集2000年至2009年十年間下腰痛、椎間盤疾病住院患者共1128例，經(jīng)過(guò)主管醫(yī)師初步篩查，心理醫(yī)生進(jìn)一步評(píng)估有心理障礙等相關(guān)疾病42例，報(bào)告如下：1．臨床資料1.1 一般資料 統(tǒng)計(jì)2000年至2009年十年間因腰椎退行性疾病住院患者共1128例。經(jīng)過(guò)主管醫(yī)師初步篩查，本院心理醫(yī)生進(jìn)一步評(píng)估有抑郁、焦慮等相關(guān)疾病42例。其中男16例，女26例；年齡41~75歲，平均49.8歲。退行性腰椎側(cè)凸5例，退行性腰椎間盤突出癥24例，退行性腰椎滑脫5例；腰椎管狹窄6例，椎間盤源性腰痛2例。1.2方法首先對(duì)腰椎疾病治療小組的醫(yī)生護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)，強(qiáng)化對(duì)心理社會(huì)因素在疾病的發(fā)生、發(fā)展、診斷、治療和預(yù)后影響的認(rèn)識(shí)；學(xué)會(huì)早期識(shí)別抑郁、焦慮等神經(jīng)癥；初步掌握抑郁量表及焦慮量表的評(píng)分方法、JOA腰痛評(píng)分步驟以及腰椎退行性疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)。本組病例入選標(biāo)準(zhǔn)：﹙1﹚ 腰痛病史〉3月；﹙2﹚癥狀、體征結(jié)合影像學(xué)檢查確診為腰椎退行性疾病，包括退行性腰椎滑脫；腰椎管狹窄；椎間盤源性腰痛；退行性腰椎側(cè)凸及退行性腰椎間盤突出癥等。此類疾病的共同特點(diǎn)是以腰椎間盤的退變?yōu)榛A(chǔ)，繼發(fā)椎間小關(guān)節(jié)的退變，椎管和神經(jīng)根管容積減少，以及腰椎失穩(wěn)等病理改變，以疼痛和神經(jīng)壓迫癥狀為主要表現(xiàn)的常見(jiàn)疾病。病程長(zhǎng)，病情表現(xiàn)多樣，治療效果相對(duì)較差。對(duì)病人的評(píng)估以問(wèn)卷形式進(jìn)行，避免誘導(dǎo)。選擇住院患者中，確診為退行性脊柱病患者。在充分溝通的基礎(chǔ)上取得患者的信任，進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查。評(píng)價(jià)的標(biāo)準(zhǔn)有：漢密爾頓焦慮量表（HAMD）14項(xiàng)版本評(píng)分，漢密爾頓抑郁量表HAMD17項(xiàng)版本評(píng)分，日本骨科學(xué)會(huì)的﹙JOA﹚腰痛評(píng)分，視覺(jué)疼痛自我評(píng)分（VAS）。對(duì)確診為腰椎退行性脊柱疾病的1128位患者均進(jìn)行評(píng)估。漢密爾頓焦慮量表6分為界，〉6分的16例，漢密爾頓抑郁量表7分為界，〉7分的22例，兩項(xiàng)均超過(guò)標(biāo)準(zhǔn)的4例；42例入組患者入院后初次視覺(jué)疼痛自我評(píng)分（VAS）平均5.7分；初次JOA評(píng)分11.3分。對(duì)不合并神經(jīng)癥的腰椎退行性脊柱疾病進(jìn)行常規(guī)治療。對(duì)經(jīng)過(guò)評(píng)估篩選出來(lái)的42例患者進(jìn)一步請(qǐng)心理醫(yī)師會(huì)診，均獲得確認(rèn)。進(jìn)行心理輔導(dǎo)，康復(fù)訓(xùn)練、體療等治療；對(duì)抑郁及焦慮評(píng)分高、癥狀重的患者給予抗抑郁、抗焦慮藥物；對(duì)其中神經(jīng)損害較重及明顯腰椎不穩(wěn)的11例患者，經(jīng)過(guò)上述治療后又采用外科手術(shù)治療，6例行單純椎間盤摘除，5例腰椎滑脫的行復(fù)位植骨內(nèi)固定。2．結(jié)果由于腰部慢性疼痛恢復(fù)的時(shí)間較長(zhǎng)，一般需要3~6個(gè)月以上。我們選擇出院后6個(gè)月進(jìn)行門診復(fù)查，再次評(píng)估，42例均獲得隨訪。其中仍以漢密爾頓焦慮量表（HAMD）14項(xiàng)版本評(píng)分，漢密爾頓抑郁量表（HAMD）17項(xiàng)版本評(píng)分。漢密爾頓焦慮量表6分為界，〉6分的1例，漢密爾頓抑郁量表7分為界，〉7分的1例；視覺(jué)疼痛自我評(píng)分（VAS）平均1.5分；JOA評(píng)分23.1分。其中兩例超過(guò)漢密爾頓焦慮量表和漢密爾頓抑郁量表標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分的患者，分別比入院時(shí)下降22分和19分。3．討論 工作、生活等社會(huì)環(huán)境的變化，以及老齡社會(huì)的到來(lái)，脊柱退行性疾病患者越來(lái)越多，治療也比較棘手。臨床骨科醫(yī)師容易忽視心理及社會(huì)因素與脊柱有關(guān)的慢性疼痛的密切關(guān)系，不能全面系統(tǒng)的進(jìn)行有效評(píng)估，往往會(huì)直接影響到患者的治療效果和滿意度。有研究證據(jù)表明，抑郁和焦慮等心理因素，與脊柱慢性疾病發(fā)生、發(fā)展、治療、預(yù)后有較高的相關(guān)性(1)。心理社會(huì)因素和神經(jīng)癥等疾病還沒(méi)有被臨床醫(yī)師廣泛認(rèn)可，一方面因?yàn)檫@類疾病起病隱匿，早期階段癥狀不典型；另外一方面就是現(xiàn)代檢查設(shè)備的廣泛應(yīng)用，特別是CT及MRI的廣泛使用。在脊柱的影像檢查中，退變性的滑脫、側(cè)彎、椎管狹窄、椎間盤突出等被大量檢出，部分患者對(duì)這些影像報(bào)告印象深刻，進(jìn)而在以后的長(zhǎng)期就診過(guò)程中可能干擾臨床醫(yī)師的判斷，但是脊柱影像學(xué)的改變和腰部、下肢的疼痛沒(méi)有必然聯(lián)系。有研究表明下腰痛等脊柱疾病的診斷需要影像學(xué)的支持，有趣的是同類疾病無(wú)癥狀對(duì)照組的影像學(xué)異常率高達(dá)76%。這就要求我們重視體格檢查，對(duì)有診斷疑問(wèn)的患者還要考慮到影響疼痛的其他相關(guān)因素。比較而言，對(duì)于下腰痛和功能障礙，社會(huì)因素是其發(fā)生的重要因素，其中的工作環(huán)境、工作壓力、教育程度和工資補(bǔ)償都和下腰痛的發(fā)生相關(guān)(2)。如何正確區(qū)分就診患者中的神經(jīng)癥患者很重要。我們通常會(huì)在詳細(xì)詢問(wèn)病史及查體的過(guò)程中對(duì)患者進(jìn)行全面評(píng)估，早期識(shí)別否存在因疾病痛苦導(dǎo)致的過(guò)分焦慮或者抑郁狀態(tài)；或者腰部及神經(jīng)癥狀不典型患者是否存在全身性癥狀、緊張、消極、疑病等情況。重點(diǎn)關(guān)注內(nèi)容有：心理情緒改變有無(wú)具體誘因；腰背痛病程是否超過(guò)3個(gè)月；對(duì)預(yù)后的期望值等幾個(gè)方面。對(duì)可疑的癔病、疑病、抑郁癥、焦慮癥和社會(huì)內(nèi)向等均進(jìn)行詳細(xì)的漢密爾頓焦慮量表（HAMD）14項(xiàng)版本評(píng)分，漢密爾頓抑郁量表（HAMD）17項(xiàng)版本評(píng)分，進(jìn)一步請(qǐng)心理醫(yī)師會(huì)診，必要時(shí)請(qǐng)精神病院?？漆t(yī)師會(huì)診并協(xié)助治療。退變性腰椎病變有一部分需要手術(shù)治療，很多患者都把接受手術(shù)看成是疾病治療和康復(fù)的自然結(jié)果。睡眠情況差，對(duì)于手術(shù)的認(rèn)知程度低，手術(shù)費(fèi)用的承受能力差的患者容易產(chǎn)生焦慮情緒，此類患者的術(shù)后疼痛得分高于非焦慮組，同時(shí)住院時(shí)間較長(zhǎng)，排尿困難的發(fā)生率高(3)。王大興等報(bào)道術(shù)前以抑郁和焦慮為主的負(fù)性情緒將使退變性腰椎間盤突出術(shù)后疼痛緩解程度變差，恢復(fù)程度不佳，對(duì)此類患者術(shù)前的心理評(píng)估是必要的，從而指導(dǎo)術(shù)前、術(shù)后的心理治療，提高疼痛改善率是非常必要的(4)。在本組病例中，我們觀察到同時(shí)存在神經(jīng)癥的腰椎退變性疾病患者，術(shù)后疼痛緩解率比未合并神經(jīng)癥的明顯降低。退變性腰椎病變病程長(zhǎng)，癥狀復(fù)雜多樣，給臨床診斷及治療帶來(lái)很多困難。大多數(shù)腰痛都是非特異性的，找不到潛在的病理學(xué)證據(jù)，不管是影響腰痛發(fā)生的危險(xiǎn)因素，還是影響發(fā)病后的預(yù)后因素，心理社會(huì)因素對(duì)腰腿痛的發(fā)生、發(fā)展及預(yù)后均有一定程度的影響，所以在腰腿痛的診斷、治療和預(yù)后判斷方面應(yīng)充分考慮到心理社會(huì)因素的作用(5)。在臨床工作中我們應(yīng)該注意患者的工作生活環(huán)境，人群老齡化特點(diǎn)；不要過(guò)分依賴檢查設(shè)備；重視心理社會(huì)因素的影響，從而提高腰椎退行性疾病的診斷和治療水平。參考文獻(xiàn)[1] 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