骨科

（安徽省潁上縣人民醫(yī)院骨科 13855853769 236200 11296522@qq.com)發(fā)表于《中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志》2011年5月第26期 P103【摘要】 目的 探討外側(cè)切開撬拔復(fù)位鋼板內(nèi)固定治療跟骨粉碎性骨折的臨床療效。 方法 我院骨科于2003年開始采用改良外側(cè)切口撬拔復(fù)位鋼板內(nèi)固定方法治療跟骨粉碎性骨折，至今有162例患者接受該手術(shù)方式治療。 結(jié)果 160例跟骨患者功能恢復(fù)良好，取得滿意效果；2例患者自行早期負(fù)重，引起復(fù)位后跟骨高度丟失，導(dǎo)致鋼板變形，鋼板斷裂。 結(jié)論 改良外側(cè)切口撬拔復(fù)位鋼板內(nèi)固定方法有適應(yīng)癥廣、可早期行功能鍛煉、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)治療跟骨粉碎性骨折效果可取得良好效果?！娟P(guān)鍵詞】 外側(cè)切口 撬拔復(fù)位 內(nèi)固定 跟骨粉碎性骨折跟骨骨折占全身骨折的2%，為足跗骨骨折中最常見者，約占全部跗骨骨折的60%。其中粉碎性骨折使跟骨高度丟失嚴(yán)重，足弓塌陷，距下關(guān)節(jié)面破壞，治療較困難，致殘率較高。跟骨粉碎性骨折多是由高出墜落傷，跟骨受到強(qiáng)烈撞擊所致。我院骨科于2003年9月至2010年3月采用改良外側(cè)切口撬拔復(fù)位鋼板內(nèi)固定方法治療跟骨粉碎性骨折162例，效果良好，報(bào)告如下。1 臨床資料與方法1.1病例資料 男107例，女55例，年齡19～65歲，平均36歲，右側(cè)92例，左側(cè)62例，左右兩側(cè)8例。其中高處墜落傷102例，跳躍傷25例，車禍傷35例。X線示Bohler角為-5 o～l0 o。，平均3.9o。，跟骨寬度較健側(cè)增寬約0.9-2.8cm，平均1.5cm。依據(jù)Sanders分型，其中Ⅰ型患者35例，Ⅱ型患者33例，Ⅲ型患者94例，8例合并腰椎骨折。手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇根據(jù)局部腫脹情況而定，腫脹較輕者大多在傷后1周左右手術(shù)，而腫脹較重者則應(yīng)待2周左右腫脹消退后手術(shù)。1.2手術(shù)方法 硬膜外（或腰麻）麻醉及止血帶下進(jìn)行，取跟骨外側(cè)“L”形切口，上起自跟腱及外踝中點(diǎn)垂直向下至跟骨后下部弧形沿跟部外側(cè)黑白交界線向前至跟骰關(guān)節(jié)處，直接切至跟骨表面，注意保護(hù)腓腸神經(jīng)及腓骨長(zhǎng)短肌腱，貼骨面銳性剝離骨膜，直至顯露整個(gè)跟骨外側(cè)面及塌陷的上關(guān)節(jié)面剝離時(shí)禁用電刀，皮瓣應(yīng)避免鉗夾，牽拉及擠壓，防止壞死。揭開跟骨外側(cè)隆起的骨片，撬起塌陷的關(guān)節(jié)面，恢復(fù)正常的Bohler角和GESAN角及相互咬合的跟距關(guān)節(jié)。一般情況下無需植骨，嚴(yán)重粉碎性壓縮性骨折取自體髂骨、異體骨或人工骨填充植骨。本組病例手術(shù)最短30分鐘，最長(zhǎng)60分鐘，術(shù)后置負(fù)壓引流，適當(dāng)加壓包扎，抬高患肢，活血抗凝藥物應(yīng)用。術(shù)后3d開始無痛性主被動(dòng)功能鍛煉，2—3周拆線。2-3月后視X線片扶雙拐逐漸負(fù)重活動(dòng)。1.3 結(jié)果 病例隨訪中有2例患者術(shù)后不能完全執(zhí)行醫(yī)生的醫(yī)囑，自行早期負(fù)重活動(dòng)，造成復(fù)位后跟骨高度丟失，導(dǎo)致鋼板變形、斷裂；另有2例出現(xiàn)皮瓣拐角處壞死，鋼板外露，經(jīng)換藥一段時(shí)間肉芽生長(zhǎng)平整，皮膚爬行覆蓋而痊愈；其余患者恢復(fù)效果滿意。2 討論跟骨為海綿狀松質(zhì)骨，骨折可導(dǎo)致其長(zhǎng)度縮短、高度降低、距下關(guān)節(jié)面不平整、關(guān)節(jié)面塌陷及Bohler角變小、消失乃至反角等改變，這些會(huì)直接影響到踝關(guān)節(jié)功能[1]。良好的復(fù)位是治療粉碎性跟骨骨折的一個(gè)重要原則，跟骨骨折治療的目的是要盡可能恢復(fù)跟骨的正常解剖形態(tài)，以期達(dá)到良好復(fù)位，力求關(guān)節(jié)面平整[2]。采用改良外側(cè)切口撬拔復(fù)位鋼板內(nèi)固定方法治療跟骨粉碎性骨折，一般情況下無需植骨，嚴(yán)重粉碎性壓縮性骨折取自體髂骨、異體骨或人工骨填充植骨。跟骨粉碎性骨折時(shí)伴有內(nèi)外側(cè)壁多同時(shí)碎裂，跟骨明顯變寬，高度明顯變小，跟骨結(jié)節(jié)因跟腱和跖筋膜的牽拉而向前上移位，使跟骨軸線變短,造成跟骰關(guān)節(jié)不穩(wěn)[3]。嚴(yán)重的粉碎性骨折復(fù)位后易再次塌陷，手術(shù)復(fù)位后要避免過早負(fù)重活動(dòng)，具體時(shí)間應(yīng)視X線片表現(xiàn)而定。通過多例患者術(shù)后恢復(fù)情況，總結(jié)該術(shù)式有以下優(yōu)點(diǎn)：①有利于早期功能煅練；②避免因長(zhǎng)期使用石膏外固定致骨質(zhì)疏松及關(guān)節(jié)僵硬的發(fā)生；③適用癥廣，術(shù)后并發(fā)癥少；④有效的減少創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)功能障礙及廢用性骨質(zhì)疏松的發(fā)生。在手術(shù)過程中及實(shí)施手術(shù)后應(yīng)注意一些問題：①術(shù)前應(yīng)仔細(xì)研究側(cè)位及軸位x光片，清楚骨折類型后，再選擇進(jìn)針位置、方向和深度[4]；②手術(shù)全程在止血帶下操作；③注意患處皮膚張力，注意無菌操作，避免感染；④術(shù)中應(yīng)避免皮膚筋膜再損傷，皮膚切口不做皮下游離，以免影響皮緣血供；皮膚切口縫合要深，間距要密，邊距要寬[5]；⑤緊貼跟骨外側(cè)骨面用手術(shù)刀銳性剝離骨膜[6]，禁用電刀燒灼；⑥術(shù)后置負(fù)壓引流，適當(dāng)加壓包扎，防止血腫形成感染[7,8]，輔以活血抗凝藥物應(yīng)用。參考文獻(xiàn) [1] 譚紅略，王生介，趙金坤，等. 切開撬撥復(fù)位結(jié)合磷酸鈣陶瓷植骨治療SandersⅡ型跟骨骨折. 中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2008年10月第23卷第10期，828-830. [2] 李俊岐，姜世平，張連英. 撬撥復(fù)位加跟骨解剖板內(nèi)固定術(shù)治療跟骨粉 碎性骨折24例. 實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2006年第22卷第lO期，1124.[3] 王翔宇. 切復(fù)內(nèi)固定治療跟骨粉碎性骨折. 醫(yī)藥論壇雜志，2007年7月第28卷第l3期，82. [4] 李秉根. Central Plains, Medical Journal． Vol 28， No．6 June 2001，46-47. [5] 徐興明. 撬撥復(fù)位加跟骨解剖板內(nèi)固定術(shù)治療跟骨粉碎性骨折44例. CHINA FOREIGN MEDICAL TREATMENT 中醫(yī)外療，2008 NO，33，37-38. [6] 彭阿欽 譯.原著 Joseph Schatzker Marvin Tile.骨折手術(shù)治療原理.第3版.人民衛(wèi)生出版社.2005.478. [7] 陳鄭增，鈄大雄，孫方貴，等. 小切口短重建鋼板治療跟骨骨折. 中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2008年1月第23卷第1期，62-63. [8] 盧華定，蔡道章，金文濤，王昆. AO跟骨鋼板在跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折中的應(yīng)用. 中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2008年1月第23卷第1期，64-65.

V-Y皮瓣修復(fù)指端缺損發(fā)表于《骨科》第一卷第三期P158羅運(yùn)倉(cāng)（安徽省潁上縣人民醫(yī)院骨科 13855853769 236200）吳志強(qiáng) 唐寧 趙士輝【摘要】 目的 探討使用V-Y皮瓣修復(fù)指端缺損的手術(shù)方法及臨床療效。 方法 2002～2009年我科對(duì)46例（共58指）缺損指端進(jìn)行V-Y皮瓣修復(fù), 男性29例，女性17例；年齡16～52歲，平均36歲；左手15例，右手31例；僅拇指指端缺損者8例，僅食指指端缺損者10例，僅中指指端缺損者11例，僅環(huán)指指端缺損者8例，合并食、中指指端缺損者6例，合并食、中、環(huán)指指端缺損者3例；其中擠壓傷25指，切割傷22指，撕脫傷11指；患指創(chuàng)面在指腹或指端，缺損創(chuàng)面(0.8×1.0～1.5×2.5)cm；所有患者均在受傷后6小時(shí)內(nèi)就診，就診前均未接受特殊處理。 結(jié)果 對(duì)所有病例隨訪3～12個(gè)月，平均7個(gè)月。5例患者（8指）皮瓣感覺稍遲鈍，無異常疼痛感，其余指端外形恢復(fù)尚滿意，感覺恢復(fù)良好，指關(guān)節(jié)屈伸功能近正常。 結(jié)論 采用V-Y皮瓣修復(fù)指端缺損，手術(shù)簡(jiǎn)便易行，符合指端修復(fù)的就近原則，且術(shù)后患指感覺、功能、外形恢復(fù)理想，適用于臨床上指端缺損創(chuàng)面的修復(fù)。 【關(guān)鍵詞】 V-Y 皮瓣 指端缺損 修復(fù)手指外傷外傷性缺損臨床常見，常出現(xiàn)末節(jié)組織缺損和骨外露,手指軟組織缺損在手外傷中常見,多伴有骨、肌腱的外露，在手術(shù)處理中多需要修復(fù)損傷的肌腱、血管和神經(jīng)【1】。 修復(fù)創(chuàng)面方法較多，常采取皮瓣修復(fù)。應(yīng)用皮瓣對(duì)末節(jié)組織缺損和骨外露進(jìn)行修復(fù)覆蓋是手指外傷治療中非常重要的方法, 對(duì)受傷手指功能的恢復(fù)極為重要【2】。我科于2002～2009年應(yīng)用V-Y皮瓣修復(fù)指端缺損46例（58指），手術(shù)效果滿意，報(bào)告如下。1 臨床資料與方法1.1病例資料 本組病例46例58指，男性29例，女性17例；年齡16～52歲，平均36歲；左手15例，右手31例；僅拇指指端缺損者8例，僅食指指端缺損者10例，僅中指指端缺損者11例，僅環(huán)指指端缺損者8例，合并食、中指指端缺損者6例，合并食、中、環(huán)指指端缺損者3例；其中擠壓傷25指，切割傷22指，撕脫傷11指；患指創(chuàng)面在指腹或指端，缺損創(chuàng)面(0.8×1.0～1.5×2.5)cm；所有患者均在受傷后6小時(shí)內(nèi)就診，就診前均未接受特殊處理。1.2手術(shù)方法選用臂叢麻醉，常規(guī)消毒，濕性清創(chuàng)，正確止血；切除污染組織，皮膚少切或不切。比較整齊、清潔傷口將創(chuàng)面僅做創(chuàng)緣修整；修整指骨殘端；根據(jù)創(chuàng)面大小設(shè)計(jì)指腹“V-Y”皮瓣，皮瓣大小應(yīng)能夠包住殘端，不要過緊；修復(fù)指端缺損,切三角形皮瓣時(shí)僅達(dá)皮下組織，將皮瓣向傷指殘端推移，術(shù)中保護(hù)血管、神經(jīng)；置皮片引流；進(jìn)行“Y” 對(duì)稱間斷縫合，縫合時(shí)張力不宜過大以免影響血液循環(huán)；縫合后常規(guī)包扎傷口。1.3術(shù)后護(hù)理 患指制動(dòng)，保持患肢高于心臟,抬高患肢10°～15,維持功能位。術(shù)后局部保溫，常規(guī)保持室溫即可。觀察皮瓣遠(yuǎn)端血運(yùn)，有異常情況及時(shí)處理。應(yīng)用抗生素預(yù)防傷口感染,保持敷料清潔干燥,保持皮片引流通暢，根據(jù)引流液的量和性質(zhì)在術(shù)后2～3天取出皮片。早期進(jìn)行健指關(guān)節(jié)的屈伸活動(dòng)，患指制動(dòng)一周后進(jìn)行功能鍛煉【3】。術(shù)后兩周拆線。2 結(jié)果 對(duì)所有病例隨訪3～12個(gè)月，平均7個(gè)月。5例患者（8指）皮瓣感覺稍遲鈍，無異常疼痛感，其余指端外形恢復(fù)尚滿意，感覺恢復(fù)良好，指關(guān)節(jié)屈伸功能近正常。3 討論3.1 V-Y皮瓣的特點(diǎn) 指尖損傷修復(fù)的皮瓣多種多樣,目前常用的有：指掌側(cè)推進(jìn)皮瓣、魚際鄰指皮瓣、V-Y皮瓣、示指背皮瓣、手指?jìng)?cè)方島狀皮瓣等【4】。局部“V-Y”皮瓣較常用的皮瓣，與其他皮瓣相比主要優(yōu)點(diǎn)有【5】：①皮瓣推移修復(fù)后,創(chuàng)面直接用V-Y方法縫合，不需植皮,手術(shù)操作更為簡(jiǎn)單, 避免了二次手術(shù)；②皮瓣血運(yùn)良好,皮瓣內(nèi)有指神經(jīng),術(shù)后患指感覺恢復(fù)相對(duì)較好，外形恢復(fù)尚滿意；③最大程度地保留了患指的長(zhǎng)度，與其他皮瓣修復(fù)相比，功能恢復(fù)滿意。局部“V -Y”皮瓣也有不足之處【6】: ①皮瓣剝離不足會(huì)引起彎甲或勾甲畸形；②皮瓣修復(fù)面積有限, 對(duì)范圍過大的缺損修復(fù)困難，皮瓣易缺血壞死；③修復(fù)所用組織來自患指自身，術(shù)后患指可能會(huì)較健指細(xì)；④由于取皮瓣時(shí)損傷部分神經(jīng), 有些患者會(huì)出現(xiàn)手指感覺異常和疼痛。3.2 術(shù)中及術(shù)后應(yīng)注意問題①手術(shù)中要注意對(duì)患指甲床的修復(fù)和保留，指甲的存在對(duì)于傷指功能和外觀的恢復(fù)作用重大， 甲床的再生與修復(fù)依賴于良好的軟組織條件，盡可能地保留甲床及改善指端的軟組織條件；②缺損創(chuàng)面徹底清創(chuàng)，切除污染組織,最大限度保留正常軟組織【7】；③術(shù)中游離皮瓣要充分，以保證最大限度的推移范圍，保護(hù)好肌腱、神經(jīng)和血管；④在無張力下縫合，針距不宜過密；V形切口不宜垂直跨越關(guān)節(jié)，以防術(shù)后發(fā)生瘢痕攣縮【8】；⑤術(shù)后對(duì)患肢嚴(yán)格護(hù)理，注意皮瓣存活情況【9】；皮瓣存活后早期進(jìn)行功能鍛煉，我科所做病例一般在手術(shù)7天后做伸屈鍛煉，功能恢復(fù)滿意。近年來手指外傷的病例越來越多，患者對(duì)手術(shù)效果的要求也越來越高, 在臨床工作中我們不僅要考慮皮瓣的外形和手指功能的恢復(fù), 同時(shí)還要考慮供皮區(qū)功能和外觀上的改變。采用V-Y皮瓣修復(fù)指端缺損，手術(shù)簡(jiǎn)便易行，術(shù)后患指感覺、功能、外形恢復(fù)較理想，適用于臨床上指端缺損創(chuàng)面的修復(fù)。參考文獻(xiàn) ［1］ 侯春林,顧玉東.皮瓣外科學(xué)[M].第2版．上海:上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，2006，557－558.［2］ 朱慶生,趙廣躍,陸裕樸,等.拇指殘缺、截指修復(fù)與斷指再植.實(shí)用骨科學(xué).第3版,2008.509-525.［3］ 梁子才.帶血管蒂的V-Y皮瓣推移修復(fù)指端缺損.海南醫(yī)學(xué),2007年第18卷第01期,77-94.［4］ 韓風(fēng)華.V-Y推進(jìn)皮瓣改進(jìn)法在指端修復(fù)中的應(yīng)用.中華整形燒傷外科雜志,1987,3:92.［5］ 趙東風(fēng),孫誠(chéng)信,宋廣恩,等.改良指掌側(cè)推進(jìn)皮瓣修復(fù)指端缺損.中華手外科雜志，1994，10:200.［6］ 吳定凡.局部“V-Y”推進(jìn)皮瓣治療手指外傷末節(jié)缺損.華夏醫(yī)學(xué),2009.346-347.［7］ 曾波,嚴(yán)明忠,王培信,等.應(yīng)用多種皮瓣修復(fù)手指創(chuàng)傷后組織缺損.臨床軍醫(yī)雜志,2005年4月第33卷第2期,199-200.［8］ 韓繼洲,劉曉韜,方向京,等.應(yīng)用改良V-Y推進(jìn)皮瓣聯(lián)合甲床擴(kuò)大術(shù)重建指端損傷53例.臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志,2009年9月第8卷第9期,97-98.［9］ 包正英.手指軟組織缺損皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)后護(hù)理.實(shí)用醫(yī)技雜志,2008年11月第15卷第33期,4869-4870.

我在安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨科為期一年的進(jìn)修就要結(jié)束了，在進(jìn)修班期間我遵守醫(yī)院及科室的各項(xiàng)規(guī)章制度，尊敬師長(zhǎng)，團(tuán)結(jié)同事，嚴(yán)格要求自己，做到了不遲到、不早退、不無故曠工及擅自離開工作崗位。對(duì)待病人和藹可親，態(tài)度良好，努力將所學(xué)理論知識(shí)和基本技能用于實(shí)踐，在此過程中我不斷總結(jié)學(xué)習(xí)方法和臨床經(jīng)驗(yàn)，盡力提高獨(dú)立思考、獨(dú)立解決問題、獨(dú)立工作的能力，不斷培養(yǎng)自己全心全意為人民服務(wù)的崇高思想和良好的職業(yè)道德，經(jīng)過這次進(jìn)修我提高了書寫相關(guān)醫(yī)療文件的水平；增強(qiáng)了對(duì)骨科常見、多發(fā)病的診治能力；進(jìn)一步掌握了對(duì)危、重、急病人的處理方法。其間我積極參加進(jìn)修單位及各科室組織的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，使自己的進(jìn)修生活更加充實(shí)和有意義。這兒的老師醫(yī)德高尚、知識(shí)淵博、平易近人，不僅診療水平在省內(nèi)名列前茅，而且十分重視對(duì)后輩的培養(yǎng)，保持著強(qiáng)大的人才梯隊(duì)。查房時(shí)，先由一線或進(jìn)修醫(yī)生報(bào)告病史；上級(jí)醫(yī)生仔細(xì)閱片，分析可能病因，做進(jìn)一步相關(guān)檢查，作出診斷，確定治療方案。這樣能系統(tǒng)的有計(jì)劃的使患者得到合理治療，同時(shí)使年輕醫(yī)生了解更多相關(guān)知識(shí)。 在安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨科科主任與帶教老師的關(guān)懷幫助下，順利完成了各組的輪轉(zhuǎn)工作。通過學(xué)習(xí)已能夠獨(dú)立完成骨科的四肢內(nèi)固定；頸椎前后入路內(nèi)固定；胸腰椎側(cè)前方及后入路內(nèi)固定；骨盆與髖臼骨折的手術(shù)內(nèi)固定；骨腫瘤及骨結(jié)核的手術(shù)治療；人工全髖關(guān)節(jié)，全膝關(guān)節(jié)，肩關(guān)節(jié)置換手術(shù)；脊柱及四肢畸形矯正手術(shù)。一年的進(jìn)修生活轉(zhuǎn)瞬即逝,在這短短的一年時(shí)間里，安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院給我留下深刻的印象，我也有很多感想和收獲。在拓寬視野、豐富專業(yè)知識(shí)的同時(shí)，也讓我更深刻地認(rèn)識(shí)到醫(yī)學(xué)事業(yè)的魅力。深刻感受到了“以人為本”提倡人文關(guān)懷的治病理念。規(guī)范化的醫(yī)療護(hù)理管理及工作流程、嚴(yán)格的規(guī)章制度，是杜絕醫(yī)療事故發(fā)生的根本。醫(yī)務(wù)人員服務(wù)態(tài)度良好，使得醫(yī)患關(guān)系和諧，在健全各項(xiàng)規(guī)章制度的基礎(chǔ)上，醫(yī)院真正做到了微笑服務(wù)，周到服務(wù)。在病房，醫(yī)護(hù)人員更多地與患者接觸，了解他們的痛楚和想法，想盡辦法幫助他們解決問題。查房制度、疑難病例及重大手術(shù)討論制度逐漸落實(shí)和完善。進(jìn)修生活是充實(shí)而愉快的，伴隨著許多新的體驗(yàn)以及收獲，給我的學(xué)習(xí)生活增加了豐富的內(nèi)容。在進(jìn)修的日子，我的專業(yè)知識(shí)得到了鞏固和增長(zhǎng)，學(xué)會(huì)了很多先進(jìn)的技術(shù)和方法，在為自己的付出和收獲感到快樂的同時(shí)，我決心要把學(xué)到的知識(shí)和理念帶回到自己的工作崗位，并希望在工作中影響和帶動(dòng)其他同事，使我們骨科的工作得以更好的發(fā)展。