腫瘤內(nèi)科

幽門螺桿菌（Hp）與各種胃炎、消化性潰瘍、胃癌等疾病關(guān)系密切。Hp胃炎實(shí)際上是一種傳染病，不管有無癥狀和并發(fā)癥，均可通過唾液在母親至兒童、夫妻等家庭成員之間傳播；目前我國Hp感染率高達(dá)56%。一、哪些人需要根除Hp？1.長期服用NSAID者：非甾體抗炎藥（NSAID），增加Hp感染患者發(fā)生消化性潰瘍的風(fēng)險(xiǎn)，計(jì)劃長期使用NSAID者，包括小劑量阿司匹林，推薦根除Hp。2.長期服用PPI者：長期服用PPI者，胃酸分泌減少，Hp定植從胃竇向胃體位移，發(fā)生胃體胃炎。根除Hp可降低或消除長期服用PPI者胃體胃炎的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。3.維生素B12缺乏者：Hp感染可能與維生素B12吸收不良相關(guān)，但維生素B12缺乏者多與自身免疫相關(guān)，根除Hp可起輔助作用。4.胃病及相關(guān)疾?。涸斠娤卤怼p根除方案有哪些？1、Hp根除的方案第1種，三聯(lián)方案：PPI+阿莫西林+克拉霉素；第2種，非鉍劑四聯(lián)方案：PPI+阿莫西林+克拉霉素+甲硝唑。第3種，鉍劑四聯(lián)方案：PPI+鉍劑+2種抗菌藥物（指南推薦）；10-14d。推薦方案：國內(nèi)Hp對克拉霉素和甲硝唑雙重耐藥率＞15%，目前已經(jīng)放棄三聯(lián)方案和非鉍劑四聯(lián)療法，僅推薦“鉍劑四聯(lián)方案”。2、鉍劑四聯(lián)方案鉍劑四聯(lián)方案：PPI+鉍劑+2種抗菌藥物；療程應(yīng)延長至14d，除非10d治療在當(dāng)?shù)乇蛔C明有效。第一聯(lián)，PPI（可任選一種）：埃索美拉唑20mg，雷貝拉唑10~20mg，奧美拉唑20mg，蘭索拉唑30mg，泮托拉唑40mg，艾普拉唑5mg。2次/d，餐前半小時(shí)口服。第二聯(lián)，鉍劑（可任選一種）：枸櫞酸鉍鉀220mg，膠體果膠鉍200mg。2次/d，飯前半小時(shí)口服。第三、四聯(lián)，2種抗菌藥物（不能任選）：阿莫西林，四環(huán)素，呋喃唑酮，克拉霉素，甲硝唑，左氧氟沙星。餐后口服。餐后口服。3、抗菌藥聯(lián)用方案初次治療：國內(nèi)推薦的抗菌藥物聯(lián)用方案有7個(gè)（見下表），根除率85~94%。臨床應(yīng)根據(jù)藥物禁忌癥、抗菌藥物應(yīng)用史等，選擇其中的1個(gè)方案?？咕幬飸?yīng)用史：無論因?yàn)楹畏N疾病，既往使用過克拉霉素、喹諾酮類藥物、甲硝唑的患者，對Hp有潛在的耐藥可能。在選擇初次治療方案時(shí)需要考慮。補(bǔ)救治療：初次治療失敗后，補(bǔ)救治療可選用其它方案中的一個(gè)，不要重復(fù)已用過的方案。補(bǔ)救治療建議間隔2-3個(gè)月。溫馨提示：克拉霉素、甲硝唑和左氧氟沙星的耐藥率高，治療失敗后易產(chǎn)生耐藥，原則上不可重復(fù)應(yīng)用。三、深度解析四聯(lián)方案1、PPI的選擇PPI的作用：抗菌藥物在酸性環(huán)境中難以充分發(fā)揮作用，因此所有根除Hp方案中均含有抑制胃酸分泌的PPI。個(gè)體差異：肝藥酶CYP2C19存在基因多態(tài)性（快代謝，中速代謝，慢代謝）。PPI的代謝產(chǎn)物無抑酸活性，快代謝者PPI抑酸作用弱，Hp根除率較低。代謝者：建議選擇埃索美拉唑或雷貝拉唑，因?yàn)閮煞N藥物受CYP2C19酶基因多態(tài)性影響小，可提高快代謝者的Hp根除率。慢代謝者：約15%的中國人屬于慢代謝者者，選用奧美拉唑時(shí)，奧美拉唑的體內(nèi)血藥濃度會顯著升高。2、鉍劑的選擇鉍劑的作用：鉍劑有直接殺滅Hp的作用，不會產(chǎn)生耐藥，可額外提高耐藥菌株根除率，短期應(yīng)用安全性良好（長期使用可致鉍性腦?。?。鉍劑的其他作用：在潰瘍面形成保護(hù)膜，阻止胃酸、酶及食物的侵襲；與胃蛋白酶絡(luò)合而使其失活；增加粘蛋白分泌；促進(jìn)黏膜釋放前列腺素，而促進(jìn)胃炎愈合。3、抗菌藥物的選擇阿莫西林：抗Hp作用強(qiáng)，不易產(chǎn)生耐藥（0~5%），不過敏者不良反應(yīng)發(fā)生率低，是根除Hp治療的首選抗菌藥物。四環(huán)素：對青霉素過敏者，用耐藥率低（0~5%）的四環(huán)素替代阿莫西林。呋喃唑酮：又名痢特靈，Hp耐藥率低（0~1%），口服僅吸收5%，胃腸道的藥物濃度高。甲硝唑、克拉霉素：甲硝唑耐藥率約40%～70%，克拉霉素耐藥率約20%～50%。左氧氟沙星：耐藥率20~50%，且與其他喹諾酮類藥有交叉耐藥。含左氧氟沙星的方案不推薦用于初次治療，可作為補(bǔ)救治療的備選方案。四、需要同時(shí)服用益生菌？根除Hp治療的方案中至少包含2種抗菌藥物。不僅根除Hp，還可能使胃腸道微生物群發(fā)生改變。益生菌可在一定程度上降低Hp根除治療引起的胃腸道不良反應(yīng)。必要時(shí)可在根除Hp治療的同時(shí)或根除治療后補(bǔ)充益生菌，以降低抗菌藥物對腸道微生態(tài)的不良影響（有爭議）。五、Hp根除的注意事項(xiàng)1、基礎(chǔ)疾?。盒呐K病患者禁用克拉霉素；有活動(dòng)性中樞性神經(jīng)疾病者禁用甲硝唑；有癲癇史者慎用左氧氟沙星。2、過敏史：詢問藥物過敏史；有哮喘、花粉癥、濕疹、蕁麻疹等過敏性疾病史者，慎用阿莫西林。3、并用藥物：奧美拉唑可抑制CYP2C19，降低氯吡格雷療效；克拉霉素可抑制CYP3A4，增加硝苯地平的降壓用。4、個(gè)體差異：奧美拉唑受CYP2C19基因型影響大，雷貝拉唑影響?。贿秽蛲梢餑-6PD缺乏者溶血性貧血。5、用藥交代：PPI、鉍劑餐前半小時(shí)口服，抗菌藥物餐后口服；甲硝唑、呋喃唑酮用藥期間及停藥后1周內(nèi)禁用含乙醇的食物和藥物；左氧氟沙星躲著太陽走。

乳腺癌術(shù)后淋巴水腫的20條防治建議： 1 決不能忽視上肢或胸部水腫輕微加重，及時(shí)報(bào)告上肢的水腫。 2 不要在患肢抽血或注射，佩戴淋巴水腫標(biāo)識物。 3 避免患肢測量血壓，如果雙側(cè)上肢水腫，應(yīng)在下肢測量血壓。 4 保持患肢皮膚清潔干燥，注意褶皺和手指間隙，洗浴后擦潤膚露。 5 避免做增加患肢阻力的劇烈重復(fù)運(yùn)動(dòng)，如擦洗或推拉。 6 不提過重的物體，在健側(cè)挎包。 7 不戴過緊的項(xiàng)鏈或彈力手鐲。 8 淋浴或洗碗盤時(shí)，避免溫度變化過大，避免桑拿或熱浴，使用防曬產(chǎn)品。 9 避免患肢損傷，如割傷、灼傷、運(yùn)動(dòng)傷、昆蟲咬傷、抓傷等。 10 做家務(wù)或種花草時(shí)戴手套。 11 修剪指甲時(shí)避免任何損傷。 12 避免患肢過分疲勞，當(dāng)肢體感到疼痛時(shí)要休息，抬高肢體。 13 建議進(jìn)行一些運(yùn)動(dòng)，如散步、游泳、有氧健身、騎自行車、做健身操或瑜伽功。 14 淋巴水腫患肢乘飛機(jī)時(shí)需佩戴彈力袖帶，遠(yuǎn)距離飛行時(shí)還要加用彈力繃帶，增加液體攝入。 15 戴輕重量的假乳或合適的、沒有鋼托的乳罩。 16 使用電動(dòng)剃須刀除去腋毛。 17 淋巴水腫患者日間要帶彈力袖帶，4-6個(gè)月治療醫(yī)師檢查一次，如果袖帶過松，可能是上肢周徑變小或袖套破舊造成。 18 出現(xiàn)任何感染癥狀，如皮疹、瘙癢、發(fā)紅、疼痛、皮溫增高或發(fā)熱時(shí)要及時(shí)就醫(yī)。 19 保持理想的體重，進(jìn)低鹽高蛋白易消化的飲食，避免吸煙飲酒。 20 最重要的一點(diǎn)---保持良好、積極、樂觀的心態(tài)

肺癌是全球最常見的惡性腫瘤，也是目前我國的第一大癌，中國人得的最多的癌就是肺癌。肺癌不僅發(fā)病率高居惡性腫瘤榜首，死亡率也位列第一，已經(jīng)超越肝癌成為癌癥中的“超級殺手”，入侵性地威脅著人們的健康。我國肺癌的發(fā)病情況如何？醫(yī)科院腫瘤醫(yī)院腫瘤內(nèi)科李峻嶺據(jù)2008年世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計(jì)，癌癥已經(jīng)成為人類第一位的直接死亡原因。其中，肺癌高居所有癌癥的發(fā)病率之首，約為21.96/10萬。我國的情況尤為嚴(yán)重。衛(wèi)生部提供的數(shù)據(jù)結(jié)果顯示，與30年前相比，我國肺癌的發(fā)病率每年增長26.9%，死亡率明顯上升了465%，已經(jīng)代替肝癌成為我國惡性腫瘤死亡的首位原因，并且發(fā)病率和死亡率仍在繼續(xù)迅速上升。若不及時(shí)采取有效控制措施，預(yù)計(jì)到2025年，我國肺癌患者將達(dá)到100萬，成為世界第一肺癌大國。美國哈佛大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院甚至分析稱，在未來30年，我國因肺癌致死的人數(shù)將高達(dá)1800萬，這意味著每分鐘會有1人死于肺癌不僅如此，近些年來，肺癌還呈現(xiàn)出年輕化、女性化的趨勢。以前，我們將肺癌的高危人群年齡鎖定在65～70歲以上，認(rèn)為它是一種“老年人病”。但是現(xiàn)在，有數(shù)據(jù)顯示，我國肺癌的發(fā)病和死亡年齡從40歲開始迅速上升，70歲達(dá)到高峰，其中45～65歲患者占75%，且發(fā)病年齡平均每5年降低一歲。從臨床觀察來看，現(xiàn)在四五十歲的肺癌患者比過去明顯增多，過去40歲以下的肺癌患者很少見，現(xiàn)在卻屢見不鮮，而且不抽煙的女性肺癌患者也越來越多。導(dǎo)致肺癌發(fā)病率、死亡率逐年上升和年輕化趨勢的原因，主要與人們生活環(huán)境和生活方式的改變有關(guān)，其中吸煙人群擴(kuò)大、二手煙危害嚴(yán)重最為突出，還有大氣環(huán)境污染加重、廚房污染和房屋裝修材料污染等危險(xiǎn)因素，長期心理壓力過大、缺乏鍛煉等不良生活方式也與之有一定關(guān)系。生活中有哪些高危致癌因素？吸煙是已被公認(rèn)的引起肺癌的首位致癌因素。當(dāng)前我國吸煙人數(shù)已超過3億，而二手煙暴露人數(shù)多達(dá)7.4億，每年有100 多萬人死于肺癌等與吸煙相關(guān)的疾病，其中80%的男性肺癌和19.3%的女性肺癌歸因于吸煙。有數(shù)據(jù)表明，吸煙人群的肺癌發(fā)病率比不吸煙者高10多倍，非吸煙者吸入二手煙（被動(dòng)吸煙）也會增加患肺癌的風(fēng)險(xiǎn)。那么，煙草是如何侵害我們的肺部的？煙草在燃燒過程中會產(chǎn)生4000余種新的化學(xué)物質(zhì)，其中含有多種致癌物，如以多環(huán)芳烴和亞硝胺為主的多種致癌物和酚類促癌物。不僅如此，煙草還會漸漸破壞掉肺的自然防御系統(tǒng)。在氣道兩旁，有很多被稱為纖毛的微小毛發(fā)，這些毛發(fā)可以起到阻擋毒素、細(xì)菌和病毒來保護(hù)肺部的作用。而煙草煙霧會麻痹纖毛，使他們不能正?！肮ぷ鳌保瑥亩鴮?dǎo)致致癌物質(zhì)積聚在肺部，引發(fā)肺癌。一般來說，吸煙量越大、吸入肺部越深，患肺癌的危險(xiǎn)性越大。吸煙20年以上的，20歲以下開始吸煙的，每天吸煙20支以上的，只要滿足一條，就是易患肺癌的高風(fēng)險(xiǎn)人群。導(dǎo)致肺癌的第二位因素，是室內(nèi)空氣污染，包括裝修、家具污染以及烹飪油煙污染。其中，室內(nèi)的氡氣污染被稱為肺癌的“第二殺手”。氡氣被國際癌癥研究機(jī)構(gòu)列入室內(nèi)最危險(xiǎn)的致癌物，其主要來源是建筑材料和室內(nèi)裝飾材料，一些礦渣磚、爐渣磚等建筑材料通常都含有不同程度的鐳，一些花崗巖、瓷磚、潔具等室內(nèi)裝飾材料含有較高的鈾，鐳和鈾衰變后會產(chǎn)生氡氣。此外，一些肺部慢性疾病患者，如慢性支氣管炎、肺結(jié)核、肺炎等，他們患肺癌的風(fēng)險(xiǎn)也高于健康人群。還有經(jīng)常接觸煤煙或油煙的人，如煤氣、瀝青、煉焦工人，患肺癌的風(fēng)險(xiǎn)也比一般人群更高。而城市中日益嚴(yán)重的大氣污染也是誘發(fā)肺癌的重要因素，現(xiàn)在已經(jīng)受到越來越大的關(guān)注。健康人群怎樣預(yù)防肺癌？雖然肺癌的死亡率、發(fā)生率雙雙居高，但其實(shí)正如我國著名控?zé)熍c肺癌外科專家支修益教授所說，肺癌是最可預(yù)防的癌癥之一。要想遠(yuǎn)離肺癌，首先要遠(yuǎn)離煙草，不吸煙，也避免吸二手煙。盡早戒煙，可以大大降低患肺癌的風(fēng)險(xiǎn)。數(shù)據(jù)顯示，30歲以前戒煙能將患肺癌的風(fēng)險(xiǎn)降低90%，戒煙5年之內(nèi)的人，死于肺癌的幾率會降至每天吸1包煙的人的一半；戒煙超過10年后，死于肺癌的幾率降至非吸煙者的水平。其次，使用環(huán)保的裝修材料，避免室內(nèi)空氣污染；在家要常通風(fēng)，出門要戴口罩。第三，要盡量減少接觸廚房油煙。專家調(diào)查發(fā)現(xiàn)，廚房油煙已成了威脅我們生命健康的隱形殺手。做飯時(shí)產(chǎn)生的高溫油煙，會產(chǎn)生有毒煙霧，導(dǎo)致室內(nèi)環(huán)境惡化，有毒煙霧長期刺激眼和咽喉，會損傷呼吸系統(tǒng)細(xì)胞組織，如果不加以保護(hù)，長期積累有可能導(dǎo)致肺癌。所以，炒菜時(shí)一定要打開抽油煙機(jī)，保持廚房良好通風(fēng)，減少油炸、煎炒食品的烹飪，盡量低油溫烹調(diào)。此外，科學(xué)合理飲食、多吃新鮮蔬果，堅(jiān)持適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，保持良好情緒、積極樂觀的生活態(tài)度，保證有規(guī)律的生活，避免過度勞累，都能幫助我們把肺癌拒之門外。而肺部慢性疾病患者也要及時(shí)診治，避免小病拖成大病。如何盡早發(fā)現(xiàn)肺癌？有數(shù)據(jù)顯示，如果癌癥能夠及時(shí)在早期發(fā)現(xiàn)，治愈率可達(dá)65%。但遺憾的是，我國肺癌患者5年生存率仍不足15%，超過一半的肺癌患者確診時(shí)已屬于中晚期，失去了根治的最佳時(shí)機(jī)。如果能在腫瘤早期階段進(jìn)行手術(shù)切除，肺癌的預(yù)后將顯著改善。肺癌的早期發(fā)現(xiàn)特別困難，因?yàn)樗谠缙诨緵]有什么特別的癥狀，即使肺葉中已經(jīng)有1～2厘米的腫瘤，也沒有明顯的癥狀。有些患者在發(fā)病的過程中會有長期咳嗽、痰中帶血、低熱、胸痛、胸悶、發(fā)熱、消瘦等癥狀，但往往容易被忽略。有些患者則表現(xiàn)為關(guān)節(jié)疼痛，類似關(guān)節(jié)炎，特別是腕關(guān)節(jié)和踝關(guān)節(jié)疼痛，如果按關(guān)節(jié)炎治療效果不見好轉(zhuǎn)的情況下，應(yīng)考慮腫瘤。還有些患者的手指會變粗，醫(yī)學(xué)上稱之為杵狀指，也應(yīng)考慮有腫瘤風(fēng)險(xiǎn)。要想盡早發(fā)現(xiàn)肺癌，最有效的辦法就是體檢。肺癌的篩查手段主要包括：X線胸片+痰細(xì)胞學(xué)；低劑量螺旋CT；血、痰生物標(biāo)記物；呼出氣體監(jiān)測等診斷技術(shù)。其中，低劑量螺旋CT檢查已成為肺癌篩查和早期診斷最常用的臨床工具，與胸片相比，它可以提高檢出率，降低肺癌患者的死亡率。美國癌癥學(xué)會2013年更新的肺癌篩查指南，建議對年齡55～74歲、吸煙史大于30包年(包年=每天吸煙的包數(shù)×連續(xù)吸煙的年數(shù))、當(dāng)前吸煙或過去15年內(nèi)已戒煙的人群進(jìn)行肺癌篩查。因此我們建議，健康人群應(yīng)該在50歲時(shí)做一次低劑量螺旋CT，及時(shí)排查肺癌；重度吸煙等高危人群，應(yīng)每年做一次CT；如果出現(xiàn)長期不能治愈的咳嗽、痰中帶血等肺癌早期癥狀，應(yīng)盡快做CT檢查，比便早發(fā)現(xiàn)、早治療。肺癌患者怎么才能活得長、活得好？按顯微鏡下癌細(xì)胞的外觀區(qū)分，肺癌可以分成兩大類：一類是小細(xì)胞肺癌，產(chǎn)生于肺的內(nèi)分泌細(xì)胞；另一類是非小細(xì)胞肺癌，即除小細(xì)胞肺癌之外的所有其他類型的肺癌。其中，小細(xì)胞肺癌更具侵略性，在早期可迅速擴(kuò)散到身體的其他部位，并且與吸煙密切相關(guān)，在非吸煙者中很少見。非小細(xì)胞肺癌生長得更慢，也更為常見，約占肺癌的90%。已經(jīng)確診的肺癌患者也不必過于恐慌和緊張，肺癌已經(jīng)是一種常見病，應(yīng)該抱著像治療糖尿病、高血壓等慢性病一樣的心態(tài)，去治療、控制肺癌。只要及時(shí)規(guī)范地治療，肺癌患者一樣可以活得更長、活得好。手術(shù)、放療、化療，再加上新興的靶向治療，構(gòu)成了目前世界上主流的治療癌癥的四駕馬車，其工作原理大致都是利用癌細(xì)胞兩個(gè)基本的特點(diǎn)，一是大部分癌癥在擴(kuò)散之前都是局部疾病，二是腫瘤細(xì)胞的生長速度極快，對癌細(xì)胞進(jìn)行剝離、射殺或者抑制。一般來說，要根據(jù)患者癌癥的嚴(yán)重程度進(jìn)行分級治療。早期肺癌患者，主張盡快手術(shù)，一旦發(fā)現(xiàn)腫塊，確診為肺癌，千萬不能拖。中期肺癌患者，主張進(jìn)行放療、化療同時(shí)做的綜合治療，可治愈部分患者。當(dāng)肺癌已經(jīng)到達(dá)晚期，無法治愈時(shí)，治療仍然能幫助患者延長生命和提高生存質(zhì)量。放療和化療能幫助患者縮小腫瘤、控制癥狀，如骨疼痛、氣道阻塞等。需要指出的是關(guān)于腫瘤標(biāo)志物的問題。患者在治療的過程中，以及隨訪階段的定期復(fù)查中都要接受影像學(xué)檢查及腫瘤標(biāo)志物的檢查。并不是所用的患者都存在腫瘤標(biāo)志物的異常。在治療前，如果存在腫瘤標(biāo)志物的升高，治療后下降或回復(fù)正常，可以輔助性的作為檢測腫瘤的指標(biāo)。腫瘤標(biāo)志物的持續(xù)升高，要警惕腫瘤的復(fù)發(fā)或進(jìn)展。但腫瘤標(biāo)志物的升高與臨床上發(fā)現(xiàn)影像學(xué)可見的腫瘤復(fù)發(fā)有的時(shí)候會有較長的時(shí)間。而且，腫瘤進(jìn)展或復(fù)發(fā)的方式常常會有較大的不同。例如有的時(shí)候患者表現(xiàn)孤立的轉(zhuǎn)移灶，此時(shí)，通過局部處理可以得到很好的控制。因此，在我的臨床實(shí)踐中，當(dāng)患者出現(xiàn)單純腫瘤標(biāo)志物的升高時(shí)，多不推薦進(jìn)行針對腫瘤的治療。肺癌患者還要保持積極樂觀的心態(tài)，增強(qiáng)治愈疾病的信心，加強(qiáng)與醫(yī)生的溝通，這些都有助于提高治療效果。