骨科

腰肌勞損大家都不陌生，可以說是骨科門診最常見的疾病，它的發(fā)病率占腰痛的70%。這還不是最可怕的，可怕的是腰肌勞損總喜歡反反復(fù)復(fù)，纏綿不愈。今天我們就再來重新認(rèn)識一下這位老朋友。 腰肌勞損是指因腰背部肌肉、筋膜、韌帶等軟組織的慢性損傷導(dǎo)致的無菌性炎癥。外傷、長期勞損等都是其誘發(fā)因素，而且一到天冷就更容易發(fā)作。 回想一下你有沒有過這樣的腰痛經(jīng)歷？ 腰骶部一側(cè)或兩側(cè)酸痛，腰痛時(shí)間比較長，并且時(shí)輕時(shí)重，反反復(fù)復(fù)，纏綿不愈。腰痛在勞累后會加重，休息后會減輕。雖然腰痛反復(fù)，但是腰腿活動(dòng)沒有明顯障礙。 怎么判斷腰痛是腰肌勞損還是腰椎間盤突出癥呢？ 腰椎間盤突出癥臨床也非常多見，但是腰椎間盤突出癥的疼痛是自腰骶部起，沿坐骨神經(jīng)走行向下肢放射性疼痛，嚴(yán)重的還伴有肢體麻木感和間歇性跛行（腰肌勞損偶有放射至下肢的疼痛感，但是疼痛通常不過膝）。并且腰肌勞損的壓痛點(diǎn)多在一側(cè)或兩側(cè)L3 橫突部位尖端（腰眼處），而腰椎間盤突出癥的壓痛點(diǎn)則多在脊柱正中，或描述不清。除此之外，腰椎間盤突出癥患者往往會出現(xiàn)至少一個(gè)方向的彎腰困難，而腰肌勞損患者一般不會出現(xiàn)腰腿活動(dòng)障礙。 腰肌勞損多半是累出來的 研究顯示，長時(shí)間腰背部肌肉疲勞狀態(tài)會導(dǎo)致其形態(tài)學(xué)發(fā)生改變，如肌肉體積萎縮，肌肉邊緣輪廓模糊和凹陷等。 這是因?yàn)檠恐車∪馐蔷S持腰椎穩(wěn)定性的惟一動(dòng)力結(jié)構(gòu)，人體軀干大部分的活動(dòng)都有腰椎和腰部肌群參與。并且人體核心肌群中的重要成員，如腹橫肌、膈肌、腰方肌、多裂肌等都與腰椎有關(guān)。能者多勞，當(dāng)人體活動(dòng)的時(shí)候，有核心肌群主要肌肉參與的運(yùn)動(dòng)，都會有腰及其周圍肌群的參與。 除此之外，腰椎兩側(cè)的橫突是腰肌和腰方肌的起點(diǎn)，并有腹橫肌、背闊肌的深部筋膜附著，是腰部肌肉收縮運(yùn)動(dòng)的支點(diǎn)，因此腰腹部肌肉彈力收縮時(shí)腰部受力最大，且是軀干活動(dòng)范圍及強(qiáng)度最大的部位之一，易使肌肉及筋膜的附著點(diǎn)處形成無菌性的炎癥，刺激局部的神經(jīng)纖維，引起軟組織變性，引發(fā)腰肌勞損。 一到天冷更容易發(fā)作，還總是反反復(fù)復(fù) 降溫之后如果腰背部受涼，腰背肌筋膜血流動(dòng)力學(xué)就會發(fā)生改變，導(dǎo)致機(jī)體出現(xiàn)供血障礙，進(jìn)而影響血管壁兩側(cè)的滲透壓，因而加重腰背部病理反應(yīng)，造成腰肌勞損的復(fù)發(fā)。另外腰肌勞損治療之后容易反復(fù)，纏綿難愈的根本原因在于致病因素沒有從根源上去除，例如不注意生活、工作中的用腰姿勢和習(xí)慣，腰部肌肉仍然長時(shí)間疲勞，這些都會造成腰肌勞損的反復(fù)發(fā)作。 如何避免腰肌勞損的反復(fù)發(fā)作？ 01 保持正確坐姿 坐姿時(shí)，肩部后展，背部挺直，后縮下頜，不歪頭聳肩，雙腳分開撐地，膝蓋最好屈曲90度。但是最好的方法還是不要久坐。 02 睡眠注意 床太軟身體缺乏足夠的支撐，身體中段容易陷進(jìn)去，脊椎周圍韌帶和椎間的負(fù)荷會增加，為了維持脊柱的生理曲度，脊柱周圍的肌肉群會持續(xù)協(xié)同收縮，長此以往容易勞損。但是倘若床太硬，會增加肩部、髖部的壓力，久而久之會導(dǎo)致頸部、肩部以及髖部的疼痛。 因此，床墊的選擇不可過軟或過硬，合適的狀態(tài)應(yīng)是在側(cè)臥狀態(tài)下，頸椎、胸椎和腰椎能盡量處于一個(gè)水平的位置，同時(shí)肩部、髖部沒有特殊的壓迫感，不會造成側(cè)臥睡眠時(shí)的痛感。 對于睡姿的選擇，您可以參考： 頸椎病、腰痛人群應(yīng)該選擇哪種睡姿？ 03 站姿調(diào)整 長久站立時(shí)，可以采用腳下踩踮腳物的方法來幫助緩解腰背部肌肉緊張，雙腳輪替進(jìn)行。 04 搬重物姿勢調(diào)整 在搬重物的時(shí)候?qū)⑸眢w向重物盡量靠攏，雙腿下蹲降低重心，保持后背直立，同時(shí)收緊腰腹部。搬移重物時(shí)雙膝處于半屈曲狀態(tài)，使物體盡量靠近身體，使用下肢的力量抬起重物，減輕腰背肌肉負(fù)擔(dān)，避免損傷。 05 腰背肌力訓(xùn)練 卷腹 動(dòng)作要領(lǐng)：仰臥位，雙腿屈曲，雙手置于腦后（為避免頸部代償也可放于耳旁或胸前），頭部保持正直，然后深吸氣。卷腹時(shí)呼氣，下背用力貼緊地面，擠壓腹肌。 直腿仰臥舉腿 抬腿訓(xùn)練：仰臥位，盡量保證腰部貼向地面，盡力收腹，自然呼吸，雙腿伸直并抬高 45°，保持10s后放下，重復(fù)5-10次。 平板支撐 動(dòng)作要領(lǐng)：從頭到腳注意保持在一直線上，不要頭部后仰、塌腰和弓背，注意力要集中在腰腹部。直到支撐不住為止。 仰臥兩頭起 動(dòng)作要領(lǐng)：仰臥，頭部略微抬高，雙臂雙腿水平伸直，雙腿不接觸地面，抬起雙臂并向前伸出，同時(shí)雙腿向上抬起，雙手觸摸小腿。坐起時(shí)呼氣，下落時(shí)吸氣。 俯臥燕式 動(dòng)作要領(lǐng)：俯臥位，在腹部墊一個(gè)枕頭，將頭、腿抬到和腰椎在一條直線上，注意保持正常呼吸，頭和腿并不是抬的越高越好，稍微抬起即可，以不痛為前提。 臀橋 動(dòng)作要領(lǐng)：仰臥在瑜伽墊上，雙腿屈曲略寬于肩，腳跟踩地發(fā)力將臀部抬起至大腿與身體呈一條直線，臀部抬起時(shí)上背部支撐地面，下落時(shí)下背部貼地，但臀部懸空。抬起時(shí)呼氣，下落吸氣。臀部有收縮擠壓感。 △ 注意在做的時(shí)候注意根據(jù)自身情況循序漸進(jìn)開展，以不痛為前提，腰痛的急性期不可做。 治療腰肌勞損的方法有很多，但是預(yù)防其復(fù)發(fā)只能靠我們?nèi)粘Ｉ盍?xí)慣的調(diào)整，生活中多注意一點(diǎn)，腰肌就能少點(diǎn)勞累，多點(diǎn)健康~

強(qiáng)直性脊柱炎的藥物治療 強(qiáng)直性脊柱炎（ankylosingspondylitis，AS）是一種以累及脊柱和骶髂關(guān)節(jié)為特征的系統(tǒng)性炎性疾病，在臨床上多數(shù)表現(xiàn)為炎性腰背痛、僵硬與活動(dòng)受限，部分患者可有外周關(guān)節(jié)炎、肌腱端病、眼炎及其他關(guān)節(jié)外表現(xiàn)。 1984年修訂的紐約標(biāo)準(zhǔn)診斷條件為：①下背痛病程至少3個(gè)月，疼痛隨活動(dòng)改善，但休息不減輕；②腰椎在前后和側(cè)屈方向活動(dòng)受限；③胸廓擴(kuò)展范圍小于同年齡和性別人群的正常值；④雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎Ⅱ一Ⅳ級，或單側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎Ⅲ——Ⅳ級。如果患者具備④并分別附加①——③條中的任何1條，AS可確診。肯定的AS：符合放射學(xué)標(biāo)準(zhǔn)和1項(xiàng)及以上臨床標(biāo)準(zhǔn)者?？赡艿腁S：符合3項(xiàng)臨床標(biāo)準(zhǔn)或符合放射學(xué)標(biāo)準(zhǔn)而不伴任何臨床表現(xiàn)者。 目前，強(qiáng)直性脊柱炎尚無根治的治療方法。應(yīng)通過非藥物、藥物和手術(shù)等綜合治療，緩解疼痛和發(fā)僵，控制或減輕炎癥，保持良好姿勢，防止脊柱或關(guān)節(jié)變形，必要時(shí)矯正畸形關(guān)節(jié)，以達(dá)到改善和提高患者生活質(zhì)量的目的。而藥物治療可以緩解關(guān)節(jié)腫脹及促進(jìn)炎癥消除的效果，從而減輕患者的痛苦，提高生活質(zhì)量。 1 非甾體類抗炎藥 該類藥物主要包括雙氯芬酸（Voltaren）、布洛芬（Ibuprofen)，酮洛芬（Orudis）、萘普生（Naprosyn）、吡羅昔康（Piroxicam）、依托度酸（Lodine）、吲哚美辛（消炎痛,Indomethacin）、奧沙普秦（oxaprozin）、萘丁美酮（nabumetone）和美洛昔康（meloxicam）等。其作用機(jī)制非甾體類抗炎藥可以有效抑制前列腺素合成酶 - 環(huán)氧合酶（COX）酶的活性， 從而減少前列腺素的合成和釋放， 而前列腺素分泌過多是導(dǎo)致關(guān)節(jié)疼痛和炎癥的主要原因， 故達(dá)到抗炎止痛的效果。不良反應(yīng)有胃腸道副作用和腎臟副作用。 2 抗風(fēng)濕病類藥物 主要有甲氨蝶呤（Rheumatrex）和柳氮磺胺吡啶（Azulfidine）等。該類藥物通常在非甾體類抗炎藥無效時(shí)使用。 研究顯示，抗風(fēng)濕病類藥物對強(qiáng)直性脊柱炎的外周關(guān)節(jié)炎（如膝蓋、 手、 腳等）具有明顯的治療效果。其抗炎機(jī)制多與干預(yù)機(jī)體免疫過程、促進(jìn)炎癥吸收等因素有關(guān)。不良反應(yīng)主要有一定的肝腎功能損傷，需定期監(jiān)測。 3 腫瘤壞死因子 -α(TNF 抑制劑)拮抗劑類藥物 該類藥物主要有依那西普(Etanercept)、 英夫利昔單抗(Remicade)、 阿達(dá)木單抗（adalimumab）、戈利木單抗 （golimumab 或 Simponi）等。該類藥物主要通過影響免疫系統(tǒng)而抑制炎癥反應(yīng)。不良反應(yīng)為心力衰竭或腎臟受損者需謹(jǐn)慎使用 TNF 抑制劑，一旦發(fā)生嚴(yán)重感染須立即停藥。 4 皮質(zhì)類固醇藥物 主要包括強(qiáng)的松 （Deltasone)）、甲基強(qiáng)的松龍（Depo-Medrol）、 倍他米松（Celestone）、可的松（Cortone）、地塞米松（Decadron）、潑尼松龍（Delta-Cortef）、 去炎松（Aristocort）。該類藥物主要通過抑制致炎因子的基因轉(zhuǎn)錄而減少腫脹和炎癥免疫反應(yīng)。長期使用時(shí)糖皮質(zhì)激素，則會引起一些嚴(yán)重的副作用， 如骨質(zhì)疏松、骨壞死、 青光眼、白內(nèi)障、心理變化、血糖異常等。

在門診中，腰痛甚至腰腿痛的患者特別常見，我認(rèn)為大部分分以下幾種急性腰扭傷，腰肌勞損，腰背部筋膜炎，腰椎管狹窄，腰椎滑脫及不穩(wěn)。其中很多都不需要手術(shù)治療，通過用藥，理療，休息就能緩解。只有那些腰痛伴隨下肢疼痛，通過嚴(yán)格保守治療3月以上，疼痛等級（VAS 0-10分）大于6分，并出現(xiàn)神經(jīng)根損害情況（局部皮膚感覺減退，肌肉力量下降）影響工作生活才需要進(jìn)一步手術(shù)治療。手術(shù)優(yōu)先微創(chuàng)治療，也就是脊柱內(nèi)鏡下予以神經(jīng)根減壓，從而消除腰腿痛癥狀。