腎病內(nèi)科

明確診斷是腎臟病治療和長(zhǎng)期管理的第一步，而腎活檢則是明確診斷腎臟病的重要手段。通過腎活檢，我們可以清晰地觀察患者的腎臟發(fā)生了怎樣的病變，從而做到因病施藥以及判斷預(yù)后。腎活檢怎么做？是否所有的腎病患者都需要做腎活檢？腎活檢有哪些風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥？當(dāng)患者面對(duì)腎活檢時(shí)，這些問題都需要了解，今天我課舉辦腎病沙龍主題活動(dòng)。曾嶸主任為廣大患者詳細(xì)介紹了腎活檢的相關(guān)事宜，歡迎各位病友觀看活動(dòng)視頻本文系曾嶸醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。

血糖高且長(zhǎng)期控制不佳的糖尿病患者往往會(huì)快速進(jìn)展至CKD5期，需要腎臟替代治療。而糖的代謝異常，不止是出現(xiàn)高血糖，還會(huì)發(fā)生低血糖。糖尿病患者在血液凈化治療時(shí)，低血糖的發(fā)生率就相對(duì)較高。這是為什么呢？1.血液凈化的原理是物質(zhì)交換，目的是清除體內(nèi)代謝廢物、維持電解質(zhì)和酸堿平衡。血液凈化治療使用無糖透析液或是低糖透析液時(shí)，血液中的葡萄糖作為小分子物質(zhì)可以自由擴(kuò)散至透析液中，血糖水平減低。因此，即使是血糖正常的尿毒癥患者也有可能發(fā)生低血糖。2.正?？崭箷r(shí)，機(jī)體會(huì)通過內(nèi)源性生糖（糖異生+肝糖原分解）來維持血糖的穩(wěn)定。其中，糖異生以肝臟為主，腎臟糖異生僅有肝臟糖異生的10%。不過，當(dāng)機(jī)體處于饑餓、低血糖和糖尿病狀態(tài)時(shí)，腎臟糖異生會(huì)增加，達(dá)到總糖異生的40%。腎臟的皮質(zhì)是糖異生的主要部位，一旦腎單位減少、腎功能減退，腎臟糖異生水平下降。糖尿病的尿毒癥患者血液凈化治療時(shí)，一般基礎(chǔ)營養(yǎng)情況較差，患者的腎臟糖異生水平也已經(jīng)降低，另外，如果此時(shí)使用的是無糖透析液，患者往往又會(huì)丟失15～30g葡萄糖，很難耐受這種高分解的狀態(tài)，低血糖的發(fā)生也就較為常見。3.胰島素在肝臟的清除達(dá)60%～80%，腎臟的清除占10%～20%?；颊吣I功能處于CKD4～5期時(shí)，腎小球?yàn)V過率下降，近曲小管對(duì)胰島素的排泄與滅活功能減退。如果尿毒癥患者透析時(shí)進(jìn)食，一方面，胰島素的釋放增加，另外，此時(shí)的腎臟對(duì)胰島素排泄滅活功能減弱，加上胰島素本身屬于大分子物質(zhì)不易通過透析膜被清除，而進(jìn)食、消化吸收入血的單糖、雙糖等，分子量小，容易被透析清除，共同造成了機(jī)體胰島素相對(duì)過剩的狀態(tài)。所以臨床上，對(duì)透析過程中進(jìn)食的患者也要監(jiān)測(cè)血糖。4.影響內(nèi)源性生糖的藥物及經(jīng)腎直接排泄或經(jīng)腎排出代謝產(chǎn)物的降糖藥物等，腎功能減退時(shí)，也會(huì)導(dǎo)致患者低血糖的發(fā)生。如降糖藥磺脲類-格列齊特（腎臟排泄減弱）、胰島素（腎臟排泄和滅活減弱），β受體阻滯劑普萘洛爾（減弱肝糖原異生）、水楊酸鹽（減弱肝糖原異生）。5.作用于升糖或降糖激素水平的某些藥物，如丙吡胺（抑制胰腺b細(xì)胞ATP敏感的K+通道，導(dǎo)致胰島素分泌增加），雷諾拉嗪（降低空腹及進(jìn)食后胰高血糖素的水平），維拉帕米（降低胰腺b細(xì)胞中的硫氧還原蛋白的表達(dá)和抗凋亡，增加b細(xì)胞的生存，改善b細(xì)胞的功能），考來維侖（增加膽囊收縮素和胰高血糖素樣肽-1水平，延遲胃排空），RAAS受體阻滯劑（降低炎癥反應(yīng)和增加緩激肽水平，改善胰島素抵抗）等藥物。6.高齡糖尿病患者對(duì)低血糖的反射調(diào)節(jié)能力下降，機(jī)體來不及觸發(fā)交感神經(jīng)興奮所以多是出現(xiàn)無癥狀低血糖，低血糖嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)意識(shí)障礙，后果不堪設(shè)想。所以加強(qiáng)對(duì)老年糖尿病透析患者的血糖監(jiān)測(cè)。7.透析不充分，體內(nèi)毒素儲(chǔ)積，患者食欲減退，糖原儲(chǔ)備不足，蛋白質(zhì)營養(yǎng)不良，這樣的患者更易發(fā)生低血糖。8.糖尿病的透析患者合并代謝性酸中毒、感染和各種微炎癥時(shí)，機(jī)體呈現(xiàn)脂肪和蛋白質(zhì)的高分解狀態(tài)，亦可導(dǎo)致低血糖的發(fā)生。9.血液透析患者透析過程中血糖波動(dòng)趨勢(shì)呈U型，透析開始后逐漸下降，2h時(shí)下降最明顯，透析結(jié)束1h內(nèi)明顯回升，并逐漸恢復(fù)至透析前水平。透析前血糖水平與低血糖的發(fā)生密切相關(guān)，透析前患者血糖≤7.8mmol/L，無論是否使用無糖透析液，透析時(shí)發(fā)生低血糖的風(fēng)險(xiǎn)均很高。10.飲酒時(shí)，酒精會(huì)刺激胰腺分泌胰島素，抑制肝糖原的輸出，會(huì)導(dǎo)致低血糖的發(fā)生。因此，血液透析患者盡量避免飲酒。