神經(jīng)內(nèi)科

相信很多人都有這樣的經(jīng)歷，去體檢機(jī)構(gòu)或醫(yī)院做健康體檢時，雖然結(jié)果基本都是正常的，但體檢結(jié)論中經(jīng)常會出現(xiàn)一句這樣的話：“頭顱核磁診斷腔隙性腦梗死，請到神經(jīng)內(nèi)科就診?！贝蠖鄶?shù)人都會被這一項診斷結(jié)論噎的如鯁在喉，我這么年輕就得了腦梗死了？我也沒啥癥狀啊？我以后會不會癱瘓??？一連串問題隨之而來。首先我想向大家說明的是，腔隙性腦梗死與我們常說的引起嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)癥狀腦梗死并不是同一個概念，很多腦梗死的鍋，腔隙性腦梗死背不起。特別是體檢中發(fā)現(xiàn)的腔隙性腦梗死，幾乎所有患者都沒有任何臨床癥狀，有些醫(yī)院影像診斷結(jié)論還會描述為腦內(nèi)缺血灶。另外有一些輕度腦白質(zhì)病變或血管周圍間隙擴(kuò)大會可能會被誤診為腔隙性腦梗死，不過這屬于醫(yī)學(xué)專業(yè)問題，為防止非醫(yī)學(xué)專業(yè)的讀者們迷惑，本文暫不做過多論述。1、什么是腔隙性腦梗死▼▼▼在沒有CT和核磁的時代，發(fā)現(xiàn)腦內(nèi)病灶的惟一方法就是對已逝世的人腦進(jìn)行病理檢查（又稱尸體解剖），此方法雖然聽起來有些驚悚，但卻是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展的基石，因此腔隙這個詞最早是從尸體解剖中來的。1838年法國醫(yī)師Amedee Dechambre在巴黎醫(yī)學(xué)雜志上發(fā)表論文記錄了腦內(nèi)小空腔的現(xiàn)象，他把這些小空腔用法語命名為lacunae，中文翻譯為“腔隙”。1843年另一位法國醫(yī)師Durand-Fardel也在論文中用腔隙來描述腦內(nèi)的小空腔，同時他還記錄了空腔的體積約為小豌豆到扁豆大小[1]。1965年美國麻省總醫(yī)院的Charles Miller Fisher系統(tǒng)的分析了腔隙，他推測這些小空腔產(chǎn)生的原因是由于腦內(nèi)小動脈閉塞導(dǎo)致的腦梗死，因此又稱作腔隙性腦梗死，同時他也指出大多數(shù)腔隙性腦梗死不會伴隨臨床癥狀[2]。有多少人腦內(nèi)有腔隙性腦梗死，目前并沒有權(quán)威性研究成果，特別是由于各個研究選取研究對象的年齡段不同，腔隙性腦梗死發(fā)生率就會出現(xiàn)較大的差距。但是大多數(shù)研究顯示,中老年人腔隙性腦梗死發(fā)生率在20％~55%，同時隨著年齡增長，每增加1歲，腔隙性腦梗死發(fā)生率增加3%~8％[3-4]。做一個不太恰當(dāng)?shù)谋扔靼?，如果把健康的腦子看作一塊豆腐，那年齡就像是低溫，只要時間足夠長，早晚會把腦子變成布滿小空腔的凍豆腐。因此腔隙性腦梗死只是隨著年齡增長注定會出現(xiàn)的一種改變，體檢中即使發(fā)現(xiàn)了也不要過于緊張。2、腔隙性腦梗死的成因▼▼▼通俗的講，腔隙性腦梗死主要發(fā)生在腦深部組織內(nèi)，腦表面的皮層下比較少。這是因為腦表面皮層有較豐富的軟腦膜血管構(gòu)成網(wǎng)狀的側(cè)枝循環(huán)來相互代償，所以小的腔隙性腦梗死較少發(fā)生；而深部白質(zhì)內(nèi)只有獨(dú)立的終末小血管，相互之間聯(lián)系不多，所以該區(qū)域的小動脈發(fā)生堵塞后很容易出現(xiàn)梗死情況。所以說，腦小動脈硬化較重的人，好發(fā)腔隙性腦梗死。因此可以引起腦小動脈閉塞的因素都會導(dǎo)致腔隙性腦梗死的出現(xiàn)。其中最為重要的一個因素就是高血壓，基礎(chǔ)血壓升高會引起腦小動脈硬化，會顯著增加腔隙性腦梗死發(fā)生概率[5]。心腦血管疾病如冠狀動脈狹窄、腦血管狹窄、糖尿病、高血脂也會增加腔隙性腦梗死發(fā)生。比較有趣的是少量飲酒可以降低腔隙性腦梗死發(fā)生率，當(dāng)然這并不是鼓勵大家飲酒，長期飲酒還可引起人體其他部位疾病的發(fā)生[6]。吸煙與腔隙性腦梗死發(fā)生率也沒有顯著相關(guān)性，這并不是說吸煙有益，對個體講，吸煙已經(jīng)明確會逐漸加速腦動脈硬化的進(jìn)程，如不吸煙，則腔隙性腦梗死發(fā)生的時間將延遲或病灶數(shù)目可能減少。3、腔隙性腦梗死的危害▼▼▼雖然絕大多數(shù)孤立存在的腔隙性腦梗死發(fā)現(xiàn)時是沒有任何癥狀的，但是如果把時間擴(kuò)展到整個生命的維度去觀察，腔隙性腦梗死不斷增多，多個病灶可能發(fā)生融合，就會預(yù)示著許多神經(jīng)系統(tǒng)疾病發(fā)生率顯著增加，比較明確的疾病包括腦卒中、認(rèn)知功能障礙、精神異常。1、腔隙性腦梗死導(dǎo)致腦卒中發(fā)生率增加。這里所說的腦卒中就是指確實(shí)會引起神經(jīng)功能障礙的腦梗死，一項對于2684名健康人群跟蹤平均6.3年的研究顯示，影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)有腔隙性腦梗死患者腦卒中發(fā)生率較未發(fā)現(xiàn)腔隙性腦梗死患者升高3.66倍[7]。2、腔隙性腦梗死導(dǎo)致認(rèn)知功能障礙增加。認(rèn)知功能障礙通俗的講就是智能下降，嚴(yán)重會導(dǎo)致癡呆。研究顯示，腔隙性腦梗死患者認(rèn)知功能障礙發(fā)生率較正常人群高2~3倍，同時在已經(jīng)出現(xiàn)癡呆患者中，如果影像檢查發(fā)現(xiàn)腔隙性腦梗死，那么癡呆程度會更加嚴(yán)重[8]。3、腔隙性腦梗死還會增加各種類型精神情緒異常發(fā)生率。一項對于年齡大于60歲腔隙性腦梗死患者研究發(fā)現(xiàn)，抑郁癥發(fā)生率可以達(dá)到40%~50%[9]。4、發(fā)現(xiàn)腔隙性腦梗死需要怎么辦？▼▼▼雖然腔隙性腦梗死短時間內(nèi)不會造成危害，但是卻可以預(yù)示著人體最重要的退行性疾病——動脈硬化從“生病階段”進(jìn)入到了“發(fā)病”的階段，同時還可能引發(fā)很多疾病的出現(xiàn)，因此需要加以重視。如何來應(yīng)對腔隙性腦梗死出現(xiàn)，首先要盡量避免所有危險因素，如前文提到的高血壓、糖尿病、高血脂等，雖然吸煙和飲酒的影響并不顯著，但也需要盡量降低攝入。同時由于腔隙性腦梗死與腦血管病高度相關(guān)，因此也可以作為腦血管病的一個預(yù)警指標(biāo)，一旦發(fā)現(xiàn)我們建議應(yīng)該進(jìn)行腦血管病篩查，確定后及時防范，雖然該病不能治愈，但是可以延遲它的發(fā)展速度和發(fā)病的程度。對于腦內(nèi)血管，我們建議做核磁腦動脈成像檢查，排除顱內(nèi)血管狹窄。同時如果人體頸部血管出現(xiàn)狹窄，也會導(dǎo)致腦供血不足，比較方便的篩查方法是頸動脈和椎動脈超聲檢查，很多較大型醫(yī)院還可以通過頸部血管磁共振成像篩查頸部血管疾病。由于超聲、核磁影像檢查對于操作者有較高的要求，如果進(jìn)行腦血管病篩查，推薦大家到較大型醫(yī)院或腦血管病中心進(jìn)行檢查更為可靠。也許我們可以把腔隙性腦梗死的程度看作記錄大腦年紀(jì)的年輪，通過改善生活習(xí)慣和規(guī)律健康體檢，就可以撥慢大腦時鐘的進(jìn)程，讓人們的智慧保持更長時間，讓我們健康的大腦延遲幾年從豆腐變成凍豆腐。就像高曉松的歌《越過山丘》所描述的意境那樣，設(shè)想如果我們能越過山丘，遇見20年后自己，除了留給那時的你努力打拼世界的回憶之外，記得還要為他留下一個健康聰慧的頭腦。作者注：本文參考了1843年至今有關(guān)腔隙性腦梗死的多項重要研究成果和臨床指南，同時還得到了國內(nèi)腦血管病研究領(lǐng)域的大家，李寶民教授和田成林教授的悉心審閱和修改，希望能為各位讀者帶來更為精準(zhǔn)的腦血管病防治指導(dǎo)，祝愿各位讀者都能擁有一個健康的人生。

在解放軍總醫(yī)院的腦血管專病門診出診時，我最常遇見的場景是這樣的。一位面容焦急的患者拿著頸動脈超聲向我詢問：醫(yī)生，我發(fā)現(xiàn)頸動脈斑塊了。我會得腦梗塞嗎？我的斑塊會脫落嗎？超聲發(fā)現(xiàn)頸動脈斑塊到底意味著什么？體檢機(jī)構(gòu)、超聲科醫(yī)生、臨床醫(yī)生經(jīng)常會給出不同的建議，讓患者莫衷一是。我參考了2008年至今美國、歐洲、日本及國內(nèi)的頸動脈斑塊研究的結(jié)果，同時還邀請我院超聲科呂發(fā)勤教授校審了全文，希望能為大家給出目前較為科學(xué)的建議。正如前面的場景描述的那樣，患者體檢發(fā)現(xiàn)頸動脈斑塊后，最希望得到解答的問題可以歸納為以下幾條：1、頸動脈斑塊到底是什么；2、斑塊會不會導(dǎo)致腦梗塞；3、是否需要吃藥治療；4、如何復(fù)查頸動脈斑塊。1頸動脈斑塊到底是什么通俗的講，血液常年在血管里不斷的流動，血液里的脂質(zhì)成分就會緩慢的沉積在血管壁上，逐漸形成了斑塊。經(jīng)典的斑塊發(fā)展大致可以分成四個時期：1、脂紋期，顧名思義也就是血管壁上可以看到脂質(zhì)的紋路；2、纖維斑塊期，這時的斑塊內(nèi)的脂質(zhì)成分較少，以纖維樣的物質(zhì)為主；3、粥樣斑塊期，這個名字聽起來就不太爽，斑塊內(nèi)已經(jīng)有了軟乎乎的脂類物質(zhì)，斑塊看起來也是灰黃色的，但由于粥樣斑塊表面還覆蓋一層纖維樣的物質(zhì)作為保護(hù)，因此還不會對身體造成什么影響；4、斑塊的繼發(fā)病變期，斑塊表面的纖維樣物質(zhì)會有破損，斑塊的局部可能會誘發(fā)血栓形成，脂質(zhì)物質(zhì)也可能會脫落到血管遠(yuǎn)端，這個時期才是斑塊會造成危害的階段。有研究發(fā)現(xiàn)嬰兒的血管壁就會有微小脂紋形成，更何況很多油膩的中年人了，斑塊其實(shí)就是我們每個人的終生伴侶??！但幸運(yùn)的是，我們在進(jìn)行頸動脈超聲檢查的斑塊，主要會在纖維斑塊期，少部分會在粥樣斑塊期，因此不用盲目的緊張。美國統(tǒng)計大于40歲接受超聲檢查的人群中，62%的人有頸動脈斑塊。日本對46-74歲的健康人群進(jìn)行頸動脈超聲檢查顯示，75.1%的人有頸動脈斑塊。我國對2681名中老年人進(jìn)行頸動脈超聲檢查，頸動脈斑塊的檢出率為60.3%。解放軍總醫(yī)院對海南地區(qū)1002名百歲老人進(jìn)行超聲調(diào)研顯示，100%的百歲老人有頸動脈粥樣硬化斑塊，部分伴有頸動脈狹窄。世界各國如果要評比頸動脈斑塊這個指標(biāo)，我國已經(jīng)妥妥的追趕上發(fā)達(dá)國家了！通過以上的幾個統(tǒng)計資料可以看出，不論是哪個國家的頸動脈斑塊的人群檢出率都超過的50%，也是就頸動脈斑塊是一個大多數(shù)人都會罹患的疾病，既然是大多數(shù)人都會有的問題，我們甚至都不能稱其為疾病，只不過是人在衰老過程中的一種表現(xiàn)罷了。2頸動脈斑塊會不會導(dǎo)致腦梗塞門診上還是會有很多思維縝密的患者問我：我已經(jīng)有頸動脈斑塊了，血管是不是已經(jīng)狹窄了？是否斑塊會脫落到腦子里呢？由于這兩個問題都是細(xì)思極恐型，每次我都會詳細(xì)的向患者解釋清楚，以防讓他們生活在焦慮中。毫無疑問頸動脈斑塊發(fā)生與心腦血管事件具有明顯的相關(guān)性，然而只有那些不穩(wěn)定斑塊，也叫高風(fēng)險斑塊才與腦卒中相關(guān)，絕大多數(shù)人的頸動脈斑塊都屬于穩(wěn)定安全型的。正如前面提到60-70%的人在體檢時會發(fā)現(xiàn)頸動脈斑塊，而我國腦卒中的發(fā)病率為345.1/10萬，也就是0.345%。由此可見頸動脈斑塊的發(fā)生率與腦卒中的發(fā)生率根部就不是一個數(shù)量級的概念，因此發(fā)現(xiàn)頸動脈斑塊并不等同與腦梗塞。頸動脈斑塊導(dǎo)致腦梗塞可以通過兩種方式，第一是頸動脈斑塊生長的足夠大，導(dǎo)致頸內(nèi)動脈出現(xiàn)嚴(yán)重的狹窄，引起遠(yuǎn)端腦組織的供血不足。我們在看超聲報告時會看到一個頸動脈斑塊厚度的指標(biāo)，由于頸內(nèi)動脈的直徑就有5-6mm，因此斑塊厚度只要小于4mm，是不會對腦組織供血造成明顯影響的。還有一個更簡單的方法是看超聲報告中的流速，正常的頸動脈流速多小于100cm/秒，如果流速超過200cm/秒了，就說明頸動脈出現(xiàn)狹窄了，需要請?？频尼t(yī)生協(xié)助治療。至于狹窄導(dǎo)致流速增快的原理，就如同我們用手指去堵自來水龍頭會導(dǎo)致水流速度明顯增快一樣。頸動脈斑塊導(dǎo)致梗塞的第二種方式是不穩(wěn)定斑塊表面的纖維樣物質(zhì)不完整了，脂質(zhì)類物質(zhì)直接和血液接觸，一方面脂類物質(zhì)會誘發(fā)血栓形成，另一方面脂類物質(zhì)本身也會脫落，造成遠(yuǎn)端腦血管的堵塞。因此只要頸動脈超聲結(jié)果沒有發(fā)現(xiàn)血流速度的增快，也不存在不穩(wěn)定斑塊，不論這個斑塊回聲是強(qiáng)的，弱的還是不均質(zhì)的，都是安全的，無需杞人憂天般的擔(dān)心會出現(xiàn)腦梗塞。當(dāng)然如果能拿給專業(yè)醫(yī)生判讀報告會更為靠譜，比如找我看看啦。3發(fā)現(xiàn)斑塊是否需要吃藥傳統(tǒng)意義上引起斑塊的危險因素有高血壓、高血糖、吸煙及飲酒，這些因素都會導(dǎo)致血管內(nèi)皮損傷，使脂類物質(zhì)更容易沉積在血管壁上，從而誘發(fā)斑塊體積增加。因此發(fā)現(xiàn)斑塊后血壓、血糖都要通過藥物控制在正常范圍。吸煙飲酒等不良習(xí)慣，該戒除就戒除吧。比較糾結(jié)的是降血脂藥物什么時候開始應(yīng)用，由于斑塊的主要成分就是脂類物質(zhì)，降低血液中的脂質(zhì)成分，就是控制斑塊成分的來源，理論上對于防止斑塊體積增大是有意義的，但是考慮到降脂藥副作用的因素，并不是發(fā)現(xiàn)斑塊就要吃降脂藥物。目前國內(nèi)外較為統(tǒng)一的意見是如果頸動脈斑塊造成狹窄程度小于50%，血脂在正常范圍內(nèi)，可以不吃降脂藥，血脂異常就吃藥。如果頸動脈斑塊造成的狹窄程度大于50%，無論血脂是否異常都要吃藥。因此對于那些體檢發(fā)現(xiàn)無如何癥狀，進(jìn)一步評估為穩(wěn)定的低風(fēng)險頸動脈斑塊，如果沒有高血脂，可以先不吃降脂藥，通過改變飲食習(xí)慣和增加運(yùn)動控制頸動脈斑塊更為適宜。4如何復(fù)查頸動脈斑塊很多門診的患者，一旦發(fā)現(xiàn)了頸動脈斑塊就非常緊張，每2-3個月就來醫(yī)院復(fù)查超聲，看斑塊是否有變化。有時由于超聲檢查者、儀器的誤差，輕微斑塊厚度的變化，就會給患者造成很大的心理壓力。實(shí)際上很多研究表明，頸動脈斑塊每年的增長厚度一般不會大于1mm。因此復(fù)查頸動脈斑塊，每年體檢時查一次就足夠了，沒必要短時間內(nèi)反復(fù)檢查頸動脈超聲。省下來的精力應(yīng)該更多的去控制好血壓、血糖、血脂等指標(biāo)，降低斑塊繼續(xù)生長的危險因素才是最需要做的。當(dāng)然這指的是斑塊厚度小于4mm，沒有造成明顯狹窄的斑塊，以及穩(wěn)定的低風(fēng)險斑塊。否則具體復(fù)查方式還是請專業(yè)醫(yī)生協(xié)助評估更好?？傊i動脈斑塊其實(shí)是反應(yīng)人體動脈硬化程度的窗口，我們需要關(guān)注斑塊變化，但也不要特別恐懼斑塊的形成，對頸動脈斑塊穩(wěn)定性評估后，絕大多數(shù)人可以消除顧慮。正如年齡的增長會在臉上留下皺紋一樣，頸動脈斑塊也只是歲月留在血管上的痕跡，他的出現(xiàn)就是要督促我們改變以往不良的生活習(xí)慣，這樣才能擁有更加健康完美的人生。

Talan等[21]最新的研究顯示癲癇并不影響生育, 共納入88例癲癇患者和109例對照者, 兩組懷孕比例相當(dāng), 癲癇組為61.4%, 對照組為60.6%;新生兒活產(chǎn)率也幾乎相同, 癲癇組為80%, 對照組為80.3%。但部分遺傳性癲癇或有癲癇家族史的患者建議慎重考慮是否生育。倡導(dǎo)癲癇婦女計劃懷孕, 減少妊娠期間癲癇的發(fā)作頻率和妊娠不良結(jié)局。Vajda等的研究顯示, 如孕前1年無癲癇發(fā)作, 那么妊娠期發(fā)作的風(fēng)險會減少50%~70%;如孕前1年發(fā)作頻繁會增加圍產(chǎn)期癲癇發(fā)作的風(fēng)險。所以盡量控制一年內(nèi)無癲癇發(fā)作, 再考慮懷孕。抗癲癇藥物的選擇, 對減少畸形的發(fā)生很重要。傳統(tǒng)的抗癲癇藥物畸形發(fā)生率較高, 尤其是丙戊酸, 有生育計劃的女性癲癇患者應(yīng)盡量避免。若必須使用, 應(yīng)調(diào)整到最小有效劑量, 最好<600mg/d。同時盡量避免多種藥物聯(lián)合使用。妊娠期葉酸不足會引起先天畸形, 圍妊娠期補(bǔ)充葉酸 (4mg/d) 可減少75%的神經(jīng)管畸形, 還可提高兒童的智商。所以為了預(yù)防重大畸形, 建議圍妊娠期補(bǔ)充葉酸至少4mg/d。此外, 孕期的心理輔導(dǎo)是必要的, 有效的心理輔導(dǎo)可以減輕患者的焦慮抑郁情緒, 使患者在孕期保持良好的心理狀態(tài), 減少癲癇的發(fā)作, 安全度過妊娠期。綜上, 女性癲癇患者妊娠期間生理和激素水平改變, 通過對抗癲癇藥物血藥濃度的影響, 增加妊娠期癲癇發(fā)作的頻率。癲癇對妊娠期婦女及胎兒危害較大, 癲癇是導(dǎo)致孕婦死亡和胎兒發(fā)育障礙的危險因素?？拱d癇藥物對胎兒的影響主要表現(xiàn)為致畸性及認(rèn)知功能的下降, 常見的抗癲癇藥物均可導(dǎo)致胎兒畸形風(fēng)險升高, 且與劑量呈正相關(guān)。傳統(tǒng)抗癲癇藥物致畸性及對胎兒認(rèn)知功能損害較新型抗癲癇藥物高, 多種抗癲癇藥物聯(lián)合使用致畸性較單種藥物治療高。其中丙戊酸的致畸性最高, 對認(rèn)知功能影響較大?？R西平相關(guān)的畸形主要為脊柱裂。苯巴比妥和苯妥英鈉的致畸風(fēng)險較高。拉莫三嗪雖然致畸性較低, 但孕期癲癇控制效果較差。左乙拉西坦、奧卡西平在妊娠期使用相對安全, 癲癇控制效果較好。托吡酯致畸風(fēng)險、低胎齡兒和低體重兒的風(fēng)險較其他新型抗癲癇藥物高。所以, 抗癲癇藥物的選擇、孕前咨詢、孕期檢查、血藥濃度的監(jiān)測、分娩方式的選擇和產(chǎn)后管理對母嬰的安全非常重要。