巨野縣中醫(yī)院

CBT-I并不是一種單一的治療方法，而是一系列有效方法的組合（圖1）。目前，CBT-I主要包含5個(gè)模塊，包括刺激控制、睡眠限制、認(rèn)知治療、放松訓(xùn)練、睡眠衛(wèi)生教育。其中，刺激控制和睡眠限制為CBT-I的核心方案；放松訓(xùn)練作為增效方案；認(rèn)知療法為預(yù)防復(fù)發(fā)和根治失眠的重要方案；睡眠衛(wèi)生教育作為一個(gè)衛(wèi)生習(xí)慣長(zhǎng)期保持。隨著研究的不斷深入，未來可能有更多的方法加入到CBT-I中，例如冥想、瑜伽、太極拳、光療、運(yùn)動(dòng)療法等等。圖1?CBT-I的框架（1）刺激控制正常情況下，床和睡眠之間存著一種條件反射關(guān)系，即上床會(huì)產(chǎn)生困意（即使還沒到睡覺時(shí)間）。當(dāng)夜晚睡眠不佳時(shí)，部分人會(huì)產(chǎn)生焦慮情緒，焦慮又會(huì)加重失眠，形成惡性循環(huán)。長(zhǎng)期在床上清醒和焦慮，會(huì)導(dǎo)致床和清醒、焦慮形成一種病理性的條件反射，稱為“條件性覺醒”，表現(xiàn)為在床以外的地方已經(jīng)很困了，但看到床或者一上床之后就會(huì)逐漸清醒甚至焦慮。刺激控制是從行為上打斷“失眠—焦慮—失眠”的惡性循環(huán)，一旦在床上保持太長(zhǎng)時(shí)間清醒或焦慮，就應(yīng)該離開床，目的是重新建立床和睡眠的正確關(guān)系。刺激控制作為單一療法已被廣泛驗(yàn)證，有著可靠的臨床效果，具體方法如下：只在有困意的時(shí)候再上床；20分鐘無法入睡時(shí)，應(yīng)該起床離開臥室，進(jìn)行一些放松活動(dòng)，等到再次有困意的時(shí)候，再返回臥室睡覺；；20分鐘內(nèi)仍然無法入睡時(shí)，重復(fù)上條策略，如果有必要，整晚都可重復(fù)該過程；無論前一天晚上的睡眠時(shí)間多少，第二天早晨都在同一時(shí)間起床；避免白天午睡或打盹。刺激控制雖然有著很好的效果，但有一個(gè)明顯的缺點(diǎn)，就是執(zhí)行困難，在夜深人靜的寒夜里反復(fù)穿衣起床需要強(qiáng)大的個(gè)人意志力，導(dǎo)致很多患者無法堅(jiān)持執(zhí)行造成挫敗感。此外，刺激控制早期實(shí)際睡眠可能減少很多，因此狂躁癥、癲癇、異態(tài)睡眠癥和伴有跌倒風(fēng)險(xiǎn)者需慎用。所以在臨床上，尤其是在CBT-I早期，更推薦使用下面介紹的睡眠限制作為主要方法。（2）睡眠限制慢性失眠的人往往有一種錯(cuò)誤的想法，認(rèn)為增加在床時(shí)間可以增加入睡機(jī)會(huì)和睡眠時(shí)間，以致于每天早早上床等待困意，醒來之后又遲遲不愿起床期望多睡一會(huì)，白天或中午也會(huì)躺在床上補(bǔ)覺。然而，過多的在床時(shí)間和補(bǔ)覺行為會(huì)進(jìn)一步降低睡眠需求，導(dǎo)致睡眠碎片化，表現(xiàn)為入睡困難，淺眠易醒，睡眠質(zhì)量和體驗(yàn)低下，我們認(rèn)為能夠改善失眠的方法反而變成了加重失眠的原因。睡眠限制主要通過限制在床時(shí)間，剝奪部分睡眠時(shí)間來增加睡眠需求（所以早期白天癥狀會(huì)加重），把碎片化睡眠壓縮成連續(xù)睡眠，實(shí)現(xiàn)加快入睡、減少覺醒、提升睡眠質(zhì)量和體驗(yàn)(圖2)。雖然在指南中睡眠限制的推薦等級(jí)弱于刺激控制，但由于其操作簡(jiǎn)單，更具有人性化，接受度和依從性都好于刺激控制，實(shí)際應(yīng)用中，治療師更傾向于采用睡眠限制作為主要方法，在睡眠限制效果不佳時(shí)再引入刺激控制。由于睡眠限制早期也會(huì)加重癥狀，對(duì)于狂躁癥、癲癇、異態(tài)睡眠癥和伴有跌倒風(fēng)險(xiǎn)的患者仍需謹(jǐn)慎使用。圖2睡眠限制的作用原理應(yīng)用睡眠限制時(shí)，需要記錄睡眠日記（圖3），根據(jù)睡眠日記計(jì)算一周的睡眠效率，睡眠效率=（實(shí)際睡眠時(shí)間/在床總時(shí)間）X100%，然后根據(jù)睡眠效率調(diào)整下周的在床時(shí)間，目標(biāo)睡眠效率為85%~90%，但在床時(shí)間最低不應(yīng)低于4.5小時(shí)，老年人不低于5小時(shí)，老年人的目標(biāo)睡眠效率可以降低為80~85%。具體方法如下：睡眠效率低于85%，減少15~20min在床時(shí)間；睡眠效率在85%~90%，在床時(shí)間不變；睡眠效率高于90%，增加15~20min在床時(shí)間；圖3簡(jiǎn)化版的睡眠日記（3）認(rèn)知治療失眠的人往往有很多錯(cuò)誤的想法和信念，包括對(duì)睡眠不合理的期待、對(duì)失眠后果的過度擔(dān)心、將生活的不順過度歸因于失眠等等，以下是一些常見的認(rèn)知錯(cuò)誤：睡眠是可以靠意識(shí)掌控的，我現(xiàn)在要睡覺就必須睡著；每天必須要睡夠8個(gè)小時(shí)，才能保持健康；必須要睡好，才能精神好，才能表現(xiàn)好，才能生活好；晚上睡不好，白天要補(bǔ)一下，要不然身體扛不??；睡不好人會(huì)瘋，會(huì)猝死的；所有的問題都是睡不好造成的，睡好了就什么都好了；根據(jù)認(rèn)知行為療法的理論模型，這些錯(cuò)誤的想法和信念會(huì)觸發(fā)不良的情緒，進(jìn)一步導(dǎo)致不良行為和加重癥狀（圖4）。例如，當(dāng)患者夜晚難以入睡時(shí)，會(huì)想到第二天會(huì)有很多軀體癥狀，同時(shí)還要處理很多工作和人際關(guān)系，一旦處理不好就會(huì)影響到個(gè)人發(fā)展和家庭社會(huì)價(jià)值等等，這些想法會(huì)觸發(fā)焦慮情緒進(jìn)一步加重失眠，進(jìn)而形成惡性循環(huán)。認(rèn)知療法是通過一系列認(rèn)知重建技術(shù)，幫助患者重新建立對(duì)睡眠的正確認(rèn)識(shí)，讓患者保持合理的睡眠期待、降低對(duì)失眠的預(yù)期焦慮、客觀對(duì)待失眠對(duì)生活的影響，以積極的態(tài)度應(yīng)對(duì)失眠，從認(rèn)知方面打破“失眠—焦慮—失眠”的惡性循環(huán)。圖4認(rèn)知療法的貝克模型大部分人很難在短時(shí)間內(nèi)做出思想上的改變，因此認(rèn)知治療需要一定的時(shí)間，通常做法是在執(zhí)行睡眠限制的6~8周時(shí)間里，逐漸改變認(rèn)知。由于每個(gè)人所遇到的認(rèn)知問題并不相同，需要具體問題具體分析，加上個(gè)人的認(rèn)知能力和接受能力也不同，因此認(rèn)知治療往往需要治療師進(jìn)行個(gè)體化治療，不像行為治療那樣標(biāo)準(zhǔn)和統(tǒng)一。此外，認(rèn)知治療還是提高CBT-I治療成功率和預(yù)防復(fù)發(fā)的關(guān)鍵。很多自學(xué)CBT-I、使用APP自助CBT-I和門診執(zhí)行簡(jiǎn)化CBT-I的患者，沒有接受系統(tǒng)的認(rèn)知治療，往往以為睡眠限制就是CBT-I的全部，無法理解CBT-I是如何治療失眠，也無法理解為什么CBT-I對(duì)自己有效或者無效。在這種情況下，對(duì)于效果不佳的患者則很容易中斷治療；對(duì)于好轉(zhuǎn)的患者，在睡眠限制解除后，一旦遇到短期失眠，又會(huì)陷入“失眠—焦慮—失眠”的惡性循環(huán)從而復(fù)發(fā)。（4）放松訓(xùn)練放松訓(xùn)練是CBT-I二線療法，作為增效方案可以提高CBT-I的整體效果。放松訓(xùn)練是通過一系列的放松程序，以達(dá)到調(diào)節(jié)身心的作用，包括呼吸訓(xùn)練、漸進(jìn)性肌肉放松、意向放松、正念放松等。此外，冥想、瑜伽和太極等方法也被視為潛在的有效方法，正在被進(jìn)一步研究。放松訓(xùn)練的效果主要是減輕焦慮和降低大腦覺醒，間接改善睡眠，對(duì)睡眠并沒有直接作用。放松訓(xùn)練雖然可以改善大部分人的癥狀，但需要患者抱著開放的心態(tài)每天花時(shí)間練習(xí)，起效也相對(duì)較慢。對(duì)于追求完美或急切想改善睡眠的患者，往往會(huì)把放松訓(xùn)練看得很重要，以至于在訓(xùn)練時(shí)用力過猛，要求自己每個(gè)動(dòng)作都要標(biāo)準(zhǔn)、時(shí)刻保持集中、不能分心等等，反而形成了一種壓力，從而很快就對(duì)放松訓(xùn)練喪失了動(dòng)力。對(duì)于此類患者，早期最好在治療師引導(dǎo)下來進(jìn)行訓(xùn)練。（5）睡眠衛(wèi)生教育睡眠衛(wèi)生教育主要提供一種良好的睡眠衛(wèi)生習(xí)慣，該方法適合所有人，但對(duì)于失眠患者單獨(dú)使用是無效的，就像飯前便后洗手可以減少胃腸道感染但本身不能治療感染一樣。保持好良好的睡眠衛(wèi)生習(xí)慣不僅可以降低失眠患者復(fù)發(fā)的可能，也可以減少正常人發(fā)生失眠的概率，其內(nèi)容包括下列幾條，具體內(nèi)容會(huì)在單獨(dú)文章內(nèi)介紹。只需睡到第2天恢復(fù)精力即可；規(guī)律鍛煉，規(guī)律進(jìn)餐，且不要空腹上床；確保臥室很舒適、夜間的溫度適宜，且不受光線和聲音的干擾；夜間避免過度飲用飲料，避免飲酒、吸煙，減少咖啡因的攝入；別把問題帶上床，不要試圖入睡；把鬧鐘放到床下或轉(zhuǎn)移它，不要看到它；每天同一時(shí)間起床，一周7天都是如此；避免白天打盹?？偨Y(jié)CBT-I作為認(rèn)知行為治療的一個(gè)重要分支目前還在快速地發(fā)展，不論是對(duì)醫(yī)生還是患者，都是易學(xué)難精，并不是聊聊天，改改睡眠習(xí)慣，看一下書或文章就能學(xué)會(huì)那么簡(jiǎn)單。失眠也不是一個(gè)簡(jiǎn)單的疾病，很多失眠的背后往往隱藏著心理問題，也需要在CBT-I期間引導(dǎo)出來一并解決，才能保證良好的長(zhǎng)期效果。對(duì)于自學(xué)或者使用APP的患者，如果效果不佳或復(fù)發(fā)也不用著急，可以尋求治療師的幫助進(jìn)行“面對(duì)面”治療。作為CBT-I治療師或治療失眠的醫(yī)生，需要對(duì)心理學(xué)和CBT-I有足夠的理解，最好能親自實(shí)踐一段時(shí)間，針對(duì)不同的患者靈活采用單一成分治療或組合治療，而不是機(jī)械地執(zhí)行睡眠限制。

胃腸病是消化系統(tǒng)多種疾病的通稱。包括淺表性胃炎、萎縮性胃炎、胃十二指腸潰瘍、糜爛性胃炎、功能性胃腸病、潰瘍性結(jié)腸炎、腸易激綜合征（慢性腸炎、腸功能紊亂）等等。胃腸疾病的發(fā)病原因較多，如飲食不節(jié)、飲酒、吸煙、藥物、精神因素及環(huán)境、遺傳等均與本病相關(guān)?，F(xiàn)在認(rèn)為幽門螺旋桿菌感染是引起胃炎、潰瘍、甚至胃十二指腸腫瘤的重要致病因素之一。胃腸道疾病是目前發(fā)病率最高的疾病，特別是胃病的發(fā)病人群尤為多見，俗有“十人九胃”之說。各種不同的消化道癥狀經(jīng)常困擾著患者，對(duì)于長(zhǎng)期不愈的胃腸不適癥狀，又容易使患者產(chǎn)生焦慮、抑郁等心理性疾患。中醫(yī)認(rèn)為，胃腸病的發(fā)生與中醫(yī)的脾胃失和息息相關(guān)。脾主運(yùn)化，胃主受納；脾主升，胃主降，脾胃居于中焦，升降諧調(diào)，才可保證正常的消化機(jī)能。如飲食不節(jié)、情志所傷、六淫邪氣侵襲可致脾胃升降失調(diào)；飲食不節(jié)，積滯不化，郁遏氣機(jī)；憂思惱怒，肝失疏泄，氣滯胃脘；過食辛辣之味則耗傷氣血，寒暖失宜損及脾胃。最終造成胃腸疾病的寒熱虛實(shí)錯(cuò)雜，脾胃升降失調(diào)。胃病患者呈現(xiàn)上腹飽脹不適、胃脘隱痛、噯氣、泛酸，食欲不振，早飽、厭食、口苦等。腸病多表現(xiàn)為腹痛、腹瀉、腸鳴反復(fù)發(fā)作，食涼加重，甚至出現(xiàn)膿血便，里急后重等癥狀。中醫(yī)藥治療胃腸病具有獨(dú)到的優(yōu)勢(shì)。從臨床上來看，形形色色的各種中成藥制劑，對(duì)胃腸病的治療都起到了較好的療效，從而說明了中藥對(duì)于胃腸病的肯定療效?；颊邿o論去西醫(yī)醫(yī)院就診，還是去中醫(yī)醫(yī)院，經(jīng)常碰到大夫所開的這些治療胃病的中成藥，諸如三九胃泰、胃康靈、小建中膠囊，四神丸、參苓白術(shù)丸、附子理中丸等等。而相對(duì)于中藥湯劑而言，無論從藥物成分劑量，還是對(duì)于患者胃腸病的針對(duì)性都較強(qiáng)于現(xiàn)有的中成藥制劑。如果說中成藥相當(dāng)于服裝店里的成品制衣，那么針對(duì)病人所開出的湯劑則屬于量體做衣，更能切合病情，對(duì)患者胃腸病治療更具有針對(duì)性。中藥辨證用藥的靈活性正是保證療效的關(guān)鍵所在，因人有個(gè)體差異，故胃腸疾病的所屬證型也不盡相同。“有是證，用是藥”是中醫(yī)的經(jīng)典用藥原則。中醫(yī)治療胃腸病之所以有較高的療效，絕不僅限于一方一藥，而是根據(jù)患者病情的寒、熱、虛、實(shí)針對(duì)性施治，這才是中醫(yī)藥治療胃腸病的獨(dú)到之處。隨著現(xiàn)代碳13、碳14檢測(cè)幽門螺旋桿菌技術(shù)的開展，幽門螺旋桿菌感染對(duì)胃病的影響已引起人們的高度重視。有人要問，既然幽門螺旋桿菌是引起胃病的重要因素之一，那么中藥能治療幽門螺旋桿菌嗎？答案是肯定的。臨床實(shí)踐證明，中藥抑殺幽門螺旋桿菌的療效一點(diǎn)也不比西藥差。就胃病所屬的中醫(yī)證型來看，幽門螺旋桿菌感染者以脾胃濕熱型居多，而在治療脾胃濕熱的藥物中，諸如黃連、黃芩、蒲公英、檳榔等清熱藥物，均有抑殺幽門螺旋桿菌的作用。所以，中醫(yī)辨治慢性胃炎與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的抗幽門螺旋桿菌治療并行不悖，殊途同歸。中醫(yī)雖沒有幽門螺旋桿菌這一概念，然而通過辨證治療同樣可以起到殺滅幽門螺旋桿菌的作用，而且辨證用藥，不會(huì)出現(xiàn)抗幽門螺旋桿菌藥物的耐藥現(xiàn)象。調(diào)理胃腸疾病的中藥藥性或甘溫、或苦寒、或味辛，但大多藥性平和，藥物的毒副作用較小，能為大多數(shù)患者所接受。中藥治療胃腸病，緩解癥狀明顯。在傳統(tǒng)認(rèn)識(shí)中，西醫(yī)治急癥，中醫(yī)治慢病。其實(shí)則不然，對(duì)于慢性胃炎患者所出現(xiàn)的急性胃脘痛，中藥治療對(duì)于緩解癥狀療效也不亞于西藥。曾治一中年女性，因中午進(jìn)食米飯后出現(xiàn)急性胃脘痛，呈痛苦狀，以手捂腹，彎腰屈體，由其丈夫扶入診室，上腹壓痛明顯，既往慢性胃炎病史多年。在排除了急性闌尾炎、胰腺炎及心臟疾患后，綜合中醫(yī)四診，辨為食滯胃脘、氣機(jī)阻滯，以保和丸合朱良春老中醫(yī)的三合湯加減方，中藥顆粒一劑，即時(shí)服下。服后半小時(shí)上腹痛明顯緩解。次日來院已無腹痛，胃鏡檢查為淺表性胃炎，攜前方四劑去。后該患者介紹他人來診時(shí)知其胃脘痛自此未作。中藥治療急性胃脘痛療效可見一斑。慢性腸炎、腸功能紊亂現(xiàn)代都?xì)w屬于腸易激綜合征，患者大多長(zhǎng)年飽受腹瀉、腹痛、腸鳴等不適癥狀的困擾。有的患者為控制癥狀，長(zhǎng)期服用西藥及中成藥得以維持。而中醫(yī)認(rèn)為，造成本病的原因多為寒傷中陽、脾胃升清降濁功能失常?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》云“清氣在下，則為飧泄；濁氣在上，則生瘨脹”。通過辨證，施以溫陽健脾、升清降濁、寒熱并調(diào)之治法，就可以起到對(duì)本病的治療作用。曾治我縣書畫院協(xié)會(huì)副主席薛某，腹瀉反復(fù)發(fā)作1年余，腹痛即瀉，夜間亦瀉，平素不敢食涼及飲酒，多次服中西藥物療效不佳，來診后處以仲景烏梅丸方，服藥六劑，病愈。后專來門診贈(zèng)予自畫牡丹一幅，以示感謝。當(dāng)然這樣的病例實(shí)在太多了，這足以說明中藥治療胃腸病的神奇療效。有感于斯，使我深刻認(rèn)識(shí)到，胃腸病真乃中醫(yī)藥的用武之地。中醫(yī)藥治療胃腸病的神奇療效一定能夠造福于更多的患者，讓患者受益于祖先留給我們的珍貴藥效，讓中醫(yī)發(fā)揚(yáng)光大。（作者：巨野縣中醫(yī)院脾胃病科二診室 孫洪濤 手機(jī)15275001918）

在我國(guó)《慢性乙型肝炎防治指南》（2015年版）中，將乙肝病毒攜帶者的概念再次精準(zhǔn)化，指南將乙肝病毒攜帶者的定義分為，慢性乙肝病毒（HBV）攜帶者和非活動(dòng)性乙肝表面抗原（HBsAg）攜帶者。尤其對(duì)于后者描述更為全面。慢性乙肝病毒（HBV）攜帶者多為年齡較輕的處于免疫耐受期的HBsAg、HBeAg和HBV-DNA陽性者，1年內(nèi)連續(xù)隨訪3次，每次至少間隔3個(gè)月，均顯示血清ALT和AST在正常范圍，HBV-DNA定量通常處于高水平，肝組織學(xué)檢查無病變或者是病變輕微。所謂非活動(dòng)性HBsAg攜帶者，就是指經(jīng)檢查血清HBsAg陽性，乙肝e抗原（HBeAg）陰性，乙肝病毒定量（HBV-DNA）低于檢測(cè)下限，1年內(nèi)連續(xù)隨訪3次以上，每年至少間隔3個(gè)月，谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）均在正常范圍。肝組織學(xué)檢查顯示：組織活動(dòng)指數(shù)（HAI）評(píng)分＜4或根據(jù)其他的半定量計(jì)分系統(tǒng)判定病變輕微。從以上概念可以看出，肝功能正常的乙肝病毒攜帶者，肝內(nèi)炎癥并非是靜止的，肝內(nèi)長(zhǎng)期炎癥活動(dòng)同樣可以使這類患者進(jìn)展為肝纖維化，甚至肝硬化。這就提示當(dāng)前的乙肝病毒攜帶人群，即使肝功能正常，仍然要堅(jiān)持定期復(fù)查。對(duì)于可疑的肝臟實(shí)質(zhì)性損害，應(yīng)在肝病專業(yè)醫(yī)師的建議指導(dǎo)下，進(jìn)行相關(guān)檢測(cè)，甚至進(jìn)行必要的治療干預(yù)。由于我國(guó)屬于乙型肝炎病毒感染人群的高發(fā)國(guó)家，乙肝病毒攜帶人群基數(shù)較大。所以如何對(duì)這一部分人群進(jìn)行有效的管理，避免乙肝病情的進(jìn)展，應(yīng)引起社會(huì)及醫(yī)患雙方的共同關(guān)注。既往的認(rèn)識(shí)是，對(duì)于乙肝病毒攜帶者來說，定期復(fù)查肝功，只要是肝功正常，就可以不進(jìn)行治療。其實(shí)，從臨床來看并非完全如此。有少數(shù)的乙肝病毒攜帶者，盡管肝功能檢查正常，但肝臟炎癥仍在悄悄進(jìn)行中。所以對(duì)于這類人群進(jìn)行嚴(yán)格的，全面的檢測(cè)是有必要的。肝臟功能檢查的目的在于監(jiān)測(cè)肝臟是否有炎癥、肝臟損害程度，但不容忽視的是，肝功能檢查正常，不一定就代表肝臟沒有炎癥，而失去對(duì)其有效的防治機(jī)會(huì)。在臨床上，有些HBeAg陰性的乙肝攜帶人群，乙肝病毒量仍可以是高的，對(duì)于這類患者，更是我們需要認(rèn)真對(duì)待及防范的對(duì)象。有的患者每次復(fù)查肝功都為正常，然而比較幾年來的肝臟彩超結(jié)果，卻發(fā)現(xiàn)肝臟出現(xiàn)了不同進(jìn)展程度的損害圖像，這是肝臟炎癥慢性活動(dòng)的結(jié)果。從我國(guó)新版乙肝防治指南與2005年第一版指南比較來看，抗病毒治療的指征有所放寬，就是基于臨床、基于當(dāng)前偱證醫(yī)學(xué)來考慮的。隨著乙肝病毒定量（HBV-DNA）檢測(cè)的靈敏性增強(qiáng)，以及肝臟B超彈性指數(shù)檢測(cè)的開展和病理學(xué)檢查，使乙肝病毒炎癥活動(dòng)的早期治療成為可能。通過早期干預(yù)，就能最大可能的防治肝臟炎癥、纖維化，乃至肝硬化的發(fā)生。所以，對(duì)于乙肝表面抗原攜帶者，要嚴(yán)格按照我國(guó)2015年版肝病指南要求，對(duì)于相關(guān)項(xiàng)目，包括肝功，HBV-DNA定量以及肝膽脾彩超等項(xiàng)目進(jìn)行定期檢測(cè)，在肝病專業(yè)醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行防治，不要因?yàn)闄z查指標(biāo)正常就放松警惕。平時(shí)要堅(jiān)持良好的飲食生活習(xí)慣，必須戒酒，保持良好的情緒，以珍惜健康，呵護(hù)肝臟。（巨野縣中醫(yī)院肝病脾胃科 孫洪濤 13573064395）