濟(jì)南市萊蕪人民醫(yī)院

解讀腫瘤病理報(bào)告單：慢性萎縮性胃炎或轉(zhuǎn)移癌 腫瘤的防治貴在“早”，其中早診斷是關(guān)鍵在于病理學(xué)診斷。那么，如何在病理報(bào)告單上發(fā)現(xiàn)腫瘤“信號(hào)”呢？ 下面是有關(guān)專家針對(duì)病理報(bào)告單常見(jiàn)的腫瘤“信號(hào)”語(yǔ)言的詳細(xì)解讀。 1.異型增生：也稱不典型增生、非典型增生、間變等，是上皮細(xì)胞由于長(zhǎng)期受到慢性刺激出現(xiàn)的不正常增生。 例如，宮頸異型增生就是指宮頸上皮細(xì)胞部分或大部分發(fā)生異型和不典型增生，報(bào)告中常常用“CIN”描述。CIN分三級(jí)，級(jí)別越高，發(fā)展為浸潤(rùn)癌 （通常所說(shuō)的癌癥）的機(jī)會(huì)越多。建議：一旦有CINⅡ級(jí)或者以上就要定期隨訪或積極治療。同樣，腸道、支氣管、乳腺等病變有異型增生均要引起注意。 2.分化：一種組織的細(xì)胞從胚胎到發(fā)育成熟，要經(jīng)過(guò)各種分化階段，分化愈高，其成熟度愈好。在腫瘤報(bào)告中，一般需要描述其分化程度代表相應(yīng)的惡性程度、預(yù)后等“信息”。 3.癌變趨勢(shì)：即“癌前病變”?！鞍┣安∽儭辈⒉皇前?，但繼續(xù)發(fā)展下去就有癌變可能。因此需要大家提高警惕。常見(jiàn)的有： 黏膜白斑：常發(fā)生于食管，口腔及外陰等處，如果黏膜鱗狀上皮過(guò)度增生并伴著一定的異型性就有可能轉(zhuǎn)變?yōu)轺[狀細(xì)胞癌。 交界痣：多位于手掌、足掌、外生殖器和背部，經(jīng)常受到摩擦，外傷或感染等刺激，容易發(fā)生癌變。 慢性萎縮性胃炎：大約10％的萎縮性胃炎病人可能發(fā)生癌變。 子宮頸糜爛：宮頸糜爛是婦女較為常見(jiàn)的病變，其中，重度宮頸糜爛中的鱗狀不典型增生，容易發(fā)生癌變。 乳腺囊性增生及乳腺纖維腺瘤：多見(jiàn)于40歲以上婦女，隨著年齡增大癌變可能性亦增大。 多發(fā)性家族性結(jié)腸息肉癥：結(jié)腸息肉均為腺瘤性息肉，癌變率達(dá)50％，有家族史。 4.癌疑：此類報(bào)告表明，不能完全肯定是癌癥，或?qū)Π┌Y的診斷有所保留，需進(jìn)一步檢查。分析原因，可能是由于病變不夠典型，性質(zhì)難定；或雖傾向?yàn)閻盒?，但其組織量太少或有擠壓等。此類報(bào)告中，多會(huì)出現(xiàn)“考慮為……”“傾向于……”“可能為……”等字樣。例如， “直腸管狀腺瘤伴中重度不典型增生，局部癌變可能”。這些報(bào)告均需要醫(yī)生重新做活檢或手術(shù)中開展冰凍切片，同時(shí)需要病人密切隨訪。 5.原位癌：原位癌是指癌細(xì)胞僅局限于黏膜的上皮層或皮膚的表皮層內(nèi)，尚未穿透基底膜浸潤(rùn)到黏膜下層或真皮層的癌癥。通俗地說(shuō)，原位癌就是剛形成不久的初生癌，如宮頸、胃、皮膚原位癌等?？傊±韴?bào)告單上的腫瘤“信息”，可喚起人們對(duì)癌的高度警惕加強(qiáng)預(yù)防和減少癌癥的發(fā)生。大家要科學(xué)看待病理報(bào)告，畢竟病理報(bào)告是由人做出的。有時(shí)病理報(bào)告也帶有一定主觀性，未必絕對(duì)準(zhǔn)確。 原位癌發(fā)展成浸潤(rùn)癌需要數(shù)年時(shí)間 一般來(lái)說(shuō)，癌癥的發(fā)生大都是按照“癌前病變-原位癌-浸潤(rùn)癌一轉(zhuǎn)移癌”的過(guò)程發(fā)展的，從原位癌發(fā)展成為浸潤(rùn)癌可能需要數(shù)年時(shí)間，在此期間，病人沒(méi)有任何感覺(jué)，如不認(rèn)真檢查身體，很難被發(fā)現(xiàn)。

看過(guò)小說(shuō)《最后診斷 (The final diagnosis)》的人都有這樣一個(gè)印象：科爾曼醫(yī)生與病理科主任皮爾遜的較量，好象是場(chǎng)權(quán)力斗爭(zhēng)，對(duì)外行來(lái)說(shuō)表現(xiàn)為外科主任與病理科主任的較量，對(duì)內(nèi)行來(lái)說(shuō)則是該不該全面提高醫(yī)院質(zhì)量。從這本小說(shuō)中，無(wú)論是內(nèi)行人還是外行人，我們都可以得知，病理科是醫(yī)院一個(gè)很重要的科室，對(duì)各臨床科室水平的提高，起著至關(guān)重要的作用。一個(gè)醫(yī)院，尤其是中型以上的醫(yī)院，如果病理科水平不高，則這個(gè)醫(yī)院的臨床水平也就一般。原因很簡(jiǎn)單：病理診斷為最終診斷。一個(gè)連診斷都搞不清的醫(yī)院，能祈求他能給你提供高水平的服務(wù)？個(gè)人見(jiàn)解是妄想。白衣就上過(guò)這種當(dāng)，有切身體會(huì)。 國(guó)內(nèi)醫(yī)學(xué)院把病理學(xué)分為病理解剖學(xué)和病理生理學(xué)兩個(gè)教研室，采用兩本教材。作為講解疾病發(fā)生發(fā)展過(guò)程的基礎(chǔ)，病理學(xué)起著基礎(chǔ)與臨床的橋梁作用。本人沒(méi)有具體考證國(guó)內(nèi)從什么時(shí)候起把病理當(dāng)基礎(chǔ)，但可以負(fù)責(zé)地說(shuō)，病理變成“基礎(chǔ)”后，病理科在醫(yī)院淪落為一個(gè)所謂的醫(yī)技科室，不再受到重視，卻是不爭(zhēng)的事實(shí)。老牌醫(yī)學(xué)院一般都很重視病理學(xué)，如中山大學(xué)醫(yī)學(xué)院當(dāng)年就挖過(guò)同濟(jì)大學(xué)醫(yī)學(xué)院的“墻腳”。老前輩病理學(xué)家梁伯強(qiáng)先生在上海同濟(jì)把病理科搞得紅紅火火，后來(lái)卻被中山“挖”過(guò)去了，使得中山的病理一躍而上，后來(lái)與同濟(jì)平起平坐。由于師出同門，所以兩家人一直親如兄弟。但最近幾年這兩兄弟好象都在走下坡路，不知道有沒(méi)有對(duì)病理很熟悉的人，介紹一下國(guó)內(nèi)病理學(xué)界新的牛人。 改革開放前多數(shù)醫(yī)院的規(guī)模都很小，所以不專設(shè)病理科，有點(diǎn)手術(shù)標(biāo)本就往大學(xué)病理教研室一送，多數(shù)也沒(méi)有什么大問(wèn)題，那時(shí)候病理教研室也不知道什么創(chuàng)收，全是免費(fèi)閱片，只要有片子看，大家都高興得很。但經(jīng)過(guò)近30年的發(fā)展后，現(xiàn)在一般的醫(yī)院年手術(shù)量，多在5 000－10 000例之間，再加上活檢，這個(gè)標(biāo)本量就大得驚人，當(dāng)然不好再送人（免費(fèi)病檢）了，病理科的重要性也日益顯現(xiàn)出來(lái)。作為診斷的最后把關(guān)人，如果其誤診率僅0.1%，一年的誤診量也是一個(gè)很大的數(shù)字。白衣工作過(guò)的X醫(yī)院，就曾經(jīng)發(fā)生過(guò)幾起類似的例子。白衣并沒(méi)有專修過(guò)病理，但混學(xué)位時(shí)跟一位同學(xué)偷師不少，取材、制片、閱片多少懂一點(diǎn)。在這家X醫(yī)院工作5年，竟然懷疑過(guò)6起病理誤診，而且最后都得到他們自己或會(huì)診教授的糾正，平均每年誤診至少1例吧。估計(jì)沒(méi)有被白衣發(fā)現(xiàn)的，加上其它科室沒(méi)有被發(fā)現(xiàn)的，應(yīng)該還會(huì)更多。白衣只對(duì)不能解釋臨床現(xiàn)象的病例才申請(qǐng)復(fù)查，一般的病例也都過(guò)去了。 婦產(chǎn)科對(duì)病理的依賴程度不是最高的，最高的是腫瘤和血液，最難看的病理片子也不在婦產(chǎn)科，而是血液科、腫瘤科等，因此，白衣當(dāng)年實(shí)習(xí)的醫(yī)院血液科，就一直是臨床醫(yī)師自己看血液涂片，自己發(fā)報(bào)告。白衣發(fā)現(xiàn)X醫(yī)院病理科容易誤診之后，就對(duì)院長(zhǎng)建言，希望醫(yī)院能不能重視一下病理。那時(shí)也是年少氣盛，全然不知道其中的厲害關(guān)系，不僅得罪了病理科主任，而且連帶得罪了外科大主任，因?yàn)樗麄兪且患胰恕１緛?lái)作為院長(zhǎng)，對(duì)這些基本的東西應(yīng)該有清醒的認(rèn)識(shí)，哪知這位院長(zhǎng)原來(lái)是中醫(yī)出身，聽(tīng)了白衣的建言之后反問(wèn)“病理科也算重要科室，需要發(fā)展？”聽(tīng)罷此話，白衣徹底暈了，后來(lái)堅(jiān)決離開了那家醫(yī)院。 到新單位后，白衣把這6例個(gè)案寫成一篇評(píng)述文章，題目就叫做《臨床醫(yī)生應(yīng)該懂點(diǎn)病理知識(shí)》，寄往《中華醫(yī)學(xué)雜志》。本來(lái)這種文章，登與不登，對(duì)白衣毫無(wú)影響。也是白衣多事，發(fā)稿前給國(guó)內(nèi)兩位病理學(xué)界的老前輩修改。兩位老先生很認(rèn)真地修改了稿子，連標(biāo)點(diǎn)符號(hào)都不放過(guò)，其中一位的評(píng)論就有1000多字，很是下了一番功夫。白衣發(fā)文時(shí)，故意在致謝中把這兩位先生的名字以XXX代替，告訴編輯如獲得刊登，定會(huì)再告?？赡茈s志編輯覺(jué)得文章質(zhì)量不夠，就沒(méi)有刊登，但又不退稿，叫我登到他們的電子版上。最后被咸飯明言拒絕。有一女編輯三次電話催促、游說(shuō)，也沒(méi)有改變我的主意。我并不覺(jué)得這篇文章有多好，只是覺(jué)得把兩位老先生的大名在致謝中掛到網(wǎng)上，多少有些不雅，有辱前輩的名聲。最近白衣把其中的幾個(gè)例子，發(fā)到丁香園的有關(guān)板塊上，給白衣積分不少，估計(jì)影響力比當(dāng)年登個(gè)電子版要大得多。 即便以國(guó)外一個(gè)主治醫(yī)師的經(jīng)歷之要求來(lái)衡量國(guó)內(nèi)的病理醫(yī)師，國(guó)內(nèi)的病理醫(yī)師也多少有些為難。例如蘇黎世大學(xué)醫(yī)院病理所住院醫(yī)師申請(qǐng)主治醫(yī)師資格，就必須至少解剖300例尸檢，1萬(wàn)例外檢，而且還不能出錯(cuò)。在國(guó)內(nèi)外檢好辦，但要解剖300例尸檢實(shí)在很難。本來(lái)三甲醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)中規(guī)定尸檢率必須在15%以上，但據(jù)我所知，能做到這一條的醫(yī)院，應(yīng)該沒(méi)有幾家。怎么辦？三甲剛開始評(píng)審時(shí)白衣所在的醫(yī)院，就把引產(chǎn)兒和新生兒尸檢也算上。當(dāng)時(shí)為了通過(guò)衛(wèi)生部評(píng)審，醫(yī)院天天要我們送引產(chǎn)兒和新生兒尸檢。那時(shí)引產(chǎn)兒和新生兒尸體家屬多數(shù)都委托醫(yī)院處理，當(dāng)時(shí)也沒(méi)有什么知情同意權(quán)之說(shuō)，所以才有了這么一個(gè)荒唐的舉動(dòng)。不過(guò)評(píng)審一過(guò)，大家把這條也忘了，現(xiàn)在我就不知道還有哪家醫(yī)院還天天送引產(chǎn)兒和新生兒尸檢。 病理學(xué)在國(guó)內(nèi)不受重視，應(yīng)該不止一天兩天，積累的問(wèn)題比較多。以教科書為例，例如Koch四原則，應(yīng)該在病理學(xué)中也強(qiáng)調(diào)一番，可是統(tǒng)編教科書中是放在微生物學(xué)中總論中講。那時(shí)對(duì)微生物一點(diǎn)概念都沒(méi)有，對(duì)疾病更是一無(wú)所知，所以沒(méi)有一點(diǎn)印象。其實(shí)，在病理學(xué)教科書中表述這一原則，100個(gè)字綽綽有余，但主編大人卻偏偏舍不得多寫幾個(gè)字。微生物學(xué)中雖描寫了這一原則，卻又不是重點(diǎn)，而且在這原則之后，還來(lái)一句“Koch 原則過(guò)分強(qiáng)調(diào)了病原體的作用，沒(méi)有考慮到機(jī)體的免疫能力”，好象人家錯(cuò)了似的。現(xiàn)在的醫(yī)科畢業(yè)生到了臨床，好多把這條也忘了。白衣所在的大學(xué)也是一樣，微生物學(xué)老師并不怎么強(qiáng)調(diào)，但病理學(xué)教授在講授結(jié)核病的病理機(jī)制時(shí)，多花了好多口舌，并強(qiáng)調(diào)這是必考題目，白衣才記住了這幾點(diǎn)。為什么前輩們編寫病理學(xué)教科書時(shí)要?jiǎng)h去這一節(jié)，本人不知道，估計(jì)是暗想這幾條破原則都100多年了，還有什么用處，所以干脆刪了省事。哪知5年前一場(chǎng)薩斯，讓我們的洪院士在世人面前丟人現(xiàn)眼，德國(guó)人再次給我們上課復(fù)習(xí)，那是后話。 病理科一般不直接與病人和家屬打交道，所以病人和家屬知道醫(yī)院有個(gè)病理科的還真不多。如果病理誤診了，多數(shù)也算在臨床醫(yī)生們的頭上。當(dāng)然知道病理科醫(yī)師水平深淺的醫(yī)師大有人在，所以有些人在懷疑病理診斷時(shí)，往往會(huì)暗示家屬把片子借出來(lái)，到權(quán)威醫(yī)院去會(huì)診。問(wèn)題是一旦會(huì)診出來(lái)有出入，則又要接受病人的投訴。由于國(guó)家把病理科收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)定得奇低無(wú)比，偷懶也成了一項(xiàng)傳統(tǒng)。比如說(shuō)一個(gè)器官切下來(lái)了，取幾塊組織做成蠟塊，再切成幾個(gè)sections來(lái)閱片？國(guó)內(nèi)絕大多數(shù)醫(yī)院是一個(gè)器官一個(gè)蠟塊，切一張片子，看一張切片。還是以蘇黎世大學(xué)醫(yī)院病理所為例，是一個(gè)器官5個(gè)蠟塊，每個(gè)蠟塊切5張片子。當(dāng)然不是全部染色，但都得留著，一旦常規(guī)的HE染色無(wú)法判斷，馬上使用特殊染色來(lái)確診。哪種方法的誤診率低，這里一幕了然。由于不受重視，所以物價(jià)局與衛(wèi)生局在制定病理標(biāo)本的價(jià)格時(shí)，不是以是否能確診來(lái)決定，而是以切片數(shù)量的多少來(lái)決定。其實(shí)這也有好處，病理科本來(lái)應(yīng)該可以多做幾個(gè)切片，可多收點(diǎn)費(fèi)用，既解決誤診問(wèn)題，又可以給自己帶來(lái)一定的收入，但問(wèn)題是物價(jià)局很偉大，規(guī)定一次手術(shù)超過(guò)幾張切片后就不得再收取費(fèi)用。這樣一來(lái)，病理科在醫(yī)院就成了一個(gè)臨床不臨床，醫(yī)技不醫(yī)技的科室。既不可以像臨床醫(yī)師那樣有些額外收入，也不像超聲、檢驗(yàn)和影像科那樣可以靠?jī)x器賺錢。這樣的結(jié)果就是病理科的醫(yī)師越來(lái)越少，愿意做病理的醫(yī)師更是要打著燈籠找。由于大家都知道病理科的錢是扣不起的，所以病理科誤診之后，這個(gè)單往往由臨床來(lái)買。因此，臨床醫(yī)師有時(shí)就處于兩難境地。說(shuō)與不說(shuō)，都得折磨自己的良心。 為了減少可能帶來(lái)的誤診，有些地方的病理學(xué)會(huì)把閱片作為提高學(xué)術(shù)水平的重點(diǎn)，每月甚至每半個(gè)月就來(lái)一次全市病理醫(yī)師疑難病例大討論。聽(tīng)說(shuō)上海就是這么做的，使白衣羨慕得不得了，恨不得馬上就到這等風(fēng)水寶地去做醫(yī)生。不過(guò)，現(xiàn)在互聯(lián)網(wǎng)興起后，使很多過(guò)去想都不敢想的事情變成了現(xiàn)實(shí)，如果真有什么疑難雜癥拿不準(zhǔn)，放到網(wǎng)上當(dāng)天就會(huì)有很多人來(lái)回答，猶如一次疑難病例大會(huì)診。 有的醫(yī)院病理科很絕，盡量跟臨床醫(yī)師們搞好關(guān)系，建議將所有標(biāo)本都送個(gè)冷凍病理，以求增加一點(diǎn)可憐的收入。臨床醫(yī)師也樂(lè)得做回好人，凡是擇期手術(shù)，無(wú)論惡性疾病的可能性有多低，都送一次冷凍病理。在婦產(chǎn)科因子宮肌瘤和子宮內(nèi)膜異位癥而手術(shù)的患者不少，而這兩種疾病伴有惡性的機(jī)會(huì)實(shí)在不高，但也統(tǒng)統(tǒng)送一個(gè)。白衣所在的醫(yī)院也不例外，開始很不習(xí)慣，后來(lái)同事們給我講了這樣一個(gè)故事：有個(gè)患者因胃潰瘍出血做了個(gè)急診手術(shù)，術(shù)后病理診斷為胃癌。這在過(guò)去也就罷了，可偏偏遇到新的《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》開始實(shí)施?；颊咭蛞_第二刀再切點(diǎn)東西和淋巴而把醫(yī)院告到法院，法院的判決很快下來(lái)：醫(yī)院不僅得承擔(dān)該患者的所有治療費(fèi)用，還得另外“補(bǔ)償”6萬(wàn)元。有了這樣的例子，現(xiàn)在很多醫(yī)院都強(qiáng)調(diào)手術(shù)無(wú)論大小，都得送個(gè)冷凍病理。白衣聽(tīng)罷此事，真是無(wú)語(yǔ)。 不過(guò)，最近病理科人才行情看漲。前幾年臨床醫(yī)師很搶手，很多醫(yī)院都要花高價(jià)挖人，現(xiàn)在幾乎沒(méi)有了，估計(jì)想回來(lái)搞臨床的海龜們也郁悶得很。但近幾年病理學(xué)的學(xué)科帶頭人很吃香，好多醫(yī)院的老主任退休了，還不得不發(fā)揮余熱，要找個(gè)新主任真是很難。這可能是那些當(dāng)初從病理科走出去的同行們沒(méi)有想到的。由于病理科醫(yī)師的培養(yǎng)周期很長(zhǎng)，培養(yǎng)一個(gè)優(yōu)秀的病理科專家，大學(xué)畢業(yè)后最起碼也得15年以上，所以我估計(jì)，以后的病理科專家只會(huì)越來(lái)越吃香。