病理科

解讀腫瘤病理報告單：慢性萎縮性胃炎或轉移癌 腫瘤的防治貴在“早”，其中早診斷是關鍵在于病理學診斷。那么，如何在病理報告單上發(fā)現(xiàn)腫瘤“信號”呢？ 下面是有關專家針對病理報告單常見的腫瘤“信號”語言的詳細解讀。 1.異型增生：也稱不典型增生、非典型增生、間變等，是上皮細胞由于長期受到慢性刺激出現(xiàn)的不正常增生。 例如，宮頸異型增生就是指宮頸上皮細胞部分或大部分發(fā)生異型和不典型增生，報告中常常用“CIN”描述。CIN分三級，級別越高，發(fā)展為浸潤癌 （通常所說的癌癥）的機會越多。建議：一旦有CINⅡ級或者以上就要定期隨訪或積極治療。同樣，腸道、支氣管、乳腺等病變有異型增生均要引起注意。 2.分化：一種組織的細胞從胚胎到發(fā)育成熟，要經(jīng)過各種分化階段，分化愈高，其成熟度愈好。在腫瘤報告中，一般需要描述其分化程度代表相應的惡性程度、預后等“信息”。 3.癌變趨勢：即“癌前病變”?！鞍┣安∽儭辈⒉皇前?，但繼續(xù)發(fā)展下去就有癌變可能。因此需要大家提高警惕。常見的有： 黏膜白斑：常發(fā)生于食管，口腔及外陰等處，如果黏膜鱗狀上皮過度增生并伴著一定的異型性就有可能轉變?yōu)轺[狀細胞癌。 交界痣：多位于手掌、足掌、外生殖器和背部，經(jīng)常受到摩擦，外傷或感染等刺激，容易發(fā)生癌變。 慢性萎縮性胃炎：大約10％的萎縮性胃炎病人可能發(fā)生癌變。 子宮頸糜爛：宮頸糜爛是婦女較為常見的病變，其中，重度宮頸糜爛中的鱗狀不典型增生，容易發(fā)生癌變。 乳腺囊性增生及乳腺纖維腺瘤：多見于40歲以上婦女，隨著年齡增大癌變可能性亦增大。 多發(fā)性家族性結腸息肉癥：結腸息肉均為腺瘤性息肉，癌變率達50％，有家族史。 4.癌疑：此類報告表明，不能完全肯定是癌癥，或對癌癥的診斷有所保留，需進一步檢查。分析原因，可能是由于病變不夠典型，性質難定；或雖傾向為惡性，但其組織量太少或有擠壓等。此類報告中，多會出現(xiàn)“考慮為……”“傾向于……”“可能為……”等字樣。例如， “直腸管狀腺瘤伴中重度不典型增生，局部癌變可能”。這些報告均需要醫(yī)生重新做活檢或手術中開展冰凍切片，同時需要病人密切隨訪。 5.原位癌：原位癌是指癌細胞僅局限于黏膜的上皮層或皮膚的表皮層內，尚未穿透基底膜浸潤到黏膜下層或真皮層的癌癥。通俗地說，原位癌就是剛形成不久的初生癌，如宮頸、胃、皮膚原位癌等?？傊±韴蟾鎲紊系哪[瘤“信息”，可喚起人們對癌的高度警惕加強預防和減少癌癥的發(fā)生。大家要科學看待病理報告，畢竟病理報告是由人做出的。有時病理報告也帶有一定主觀性，未必絕對準確。 原位癌發(fā)展成浸潤癌需要數(shù)年時間 一般來說，癌癥的發(fā)生大都是按照“癌前病變-原位癌-浸潤癌一轉移癌”的過程發(fā)展的，從原位癌發(fā)展成為浸潤癌可能需要數(shù)年時間，在此期間，病人沒有任何感覺，如不認真檢查身體，很難被發(fā)現(xiàn)。

看過小說《最后診斷 (The final diagnosis)》的人都有這樣一個印象：科爾曼醫(yī)生與病理科主任皮爾遜的較量，好象是場權力斗爭，對外行來說表現(xiàn)為外科主任與病理科主任的較量，對內行來說則是該不該全面提高醫(yī)院質量。從這本小說中，無論是內行人還是外行人，我們都可以得知，病理科是醫(yī)院一個很重要的科室，對各臨床科室水平的提高，起著至關重要的作用。一個醫(yī)院，尤其是中型以上的醫(yī)院，如果病理科水平不高，則這個醫(yī)院的臨床水平也就一般。原因很簡單：病理診斷為最終診斷。一個連診斷都搞不清的醫(yī)院，能祈求他能給你提供高水平的服務？個人見解是妄想。白衣就上過這種當，有切身體會。 國內醫(yī)學院把病理學分為病理解剖學和病理生理學兩個教研室，采用兩本教材。作為講解疾病發(fā)生發(fā)展過程的基礎，病理學起著基礎與臨床的橋梁作用。本人沒有具體考證國內從什么時候起把病理當基礎，但可以負責地說，病理變成“基礎”后，病理科在醫(yī)院淪落為一個所謂的醫(yī)技科室，不再受到重視，卻是不爭的事實。老牌醫(yī)學院一般都很重視病理學，如中山大學醫(yī)學院當年就挖過同濟大學醫(yī)學院的“墻腳”。老前輩病理學家梁伯強先生在上海同濟把病理科搞得紅紅火火，后來卻被中山“挖”過去了，使得中山的病理一躍而上，后來與同濟平起平坐。由于師出同門，所以兩家人一直親如兄弟。但最近幾年這兩兄弟好象都在走下坡路，不知道有沒有對病理很熟悉的人，介紹一下國內病理學界新的牛人。 改革開放前多數(shù)醫(yī)院的規(guī)模都很小，所以不專設病理科，有點手術標本就往大學病理教研室一送，多數(shù)也沒有什么大問題，那時候病理教研室也不知道什么創(chuàng)收，全是免費閱片，只要有片子看，大家都高興得很。但經(jīng)過近30年的發(fā)展后，現(xiàn)在一般的醫(yī)院年手術量，多在5 000－10 000例之間，再加上活檢，這個標本量就大得驚人，當然不好再送人（免費病檢）了，病理科的重要性也日益顯現(xiàn)出來。作為診斷的最后把關人，如果其誤診率僅0.1%，一年的誤診量也是一個很大的數(shù)字。白衣工作過的X醫(yī)院，就曾經(jīng)發(fā)生過幾起類似的例子。白衣并沒有專修過病理，但混學位時跟一位同學偷師不少，取材、制片、閱片多少懂一點。在這家X醫(yī)院工作5年，竟然懷疑過6起病理誤診，而且最后都得到他們自己或會診教授的糾正，平均每年誤診至少1例吧。估計沒有被白衣發(fā)現(xiàn)的，加上其它科室沒有被發(fā)現(xiàn)的，應該還會更多。白衣只對不能解釋臨床現(xiàn)象的病例才申請復查，一般的病例也都過去了。 婦產(chǎn)科對病理的依賴程度不是最高的，最高的是腫瘤和血液，最難看的病理片子也不在婦產(chǎn)科，而是血液科、腫瘤科等，因此，白衣當年實習的醫(yī)院血液科，就一直是臨床醫(yī)師自己看血液涂片，自己發(fā)報告。白衣發(fā)現(xiàn)X醫(yī)院病理科容易誤診之后，就對院長建言，希望醫(yī)院能不能重視一下病理。那時也是年少氣盛，全然不知道其中的厲害關系，不僅得罪了病理科主任，而且連帶得罪了外科大主任，因為他們是一家人。本來作為院長，對這些基本的東西應該有清醒的認識，哪知這位院長原來是中醫(yī)出身，聽了白衣的建言之后反問“病理科也算重要科室，需要發(fā)展？”聽罷此話，白衣徹底暈了，后來堅決離開了那家醫(yī)院。 到新單位后，白衣把這6例個案寫成一篇評述文章，題目就叫做《臨床醫(yī)生應該懂點病理知識》，寄往《中華醫(yī)學雜志》。本來這種文章，登與不登，對白衣毫無影響。也是白衣多事，發(fā)稿前給國內兩位病理學界的老前輩修改。兩位老先生很認真地修改了稿子，連標點符號都不放過，其中一位的評論就有1000多字，很是下了一番功夫。白衣發(fā)文時，故意在致謝中把這兩位先生的名字以XXX代替，告訴編輯如獲得刊登，定會再告?？赡茈s志編輯覺得文章質量不夠，就沒有刊登，但又不退稿，叫我登到他們的電子版上。最后被咸飯明言拒絕。有一女編輯三次電話催促、游說，也沒有改變我的主意。我并不覺得這篇文章有多好，只是覺得把兩位老先生的大名在致謝中掛到網(wǎng)上，多少有些不雅，有辱前輩的名聲。最近白衣把其中的幾個例子，發(fā)到丁香園的有關板塊上，給白衣積分不少，估計影響力比當年登個電子版要大得多。 即便以國外一個主治醫(yī)師的經(jīng)歷之要求來衡量國內的病理醫(yī)師，國內的病理醫(yī)師也多少有些為難。例如蘇黎世大學醫(yī)院病理所住院醫(yī)師申請主治醫(yī)師資格，就必須至少解剖300例尸檢，1萬例外檢，而且還不能出錯。在國內外檢好辦，但要解剖300例尸檢實在很難。本來三甲醫(yī)院評審標準中規(guī)定尸檢率必須在15%以上，但據(jù)我所知，能做到這一條的醫(yī)院，應該沒有幾家。怎么辦？三甲剛開始評審時白衣所在的醫(yī)院，就把引產(chǎn)兒和新生兒尸檢也算上。當時為了通過衛(wèi)生部評審，醫(yī)院天天要我們送引產(chǎn)兒和新生兒尸檢。那時引產(chǎn)兒和新生兒尸體家屬多數(shù)都委托醫(yī)院處理，當時也沒有什么知情同意權之說，所以才有了這么一個荒唐的舉動。不過評審一過，大家把這條也忘了，現(xiàn)在我就不知道還有哪家醫(yī)院還天天送引產(chǎn)兒和新生兒尸檢。 病理學在國內不受重視，應該不止一天兩天，積累的問題比較多。以教科書為例，例如Koch四原則，應該在病理學中也強調一番，可是統(tǒng)編教科書中是放在微生物學中總論中講。那時對微生物一點概念都沒有，對疾病更是一無所知，所以沒有一點印象。其實，在病理學教科書中表述這一原則，100個字綽綽有余，但主編大人卻偏偏舍不得多寫幾個字。微生物學中雖描寫了這一原則，卻又不是重點，而且在這原則之后，還來一句“Koch 原則過分強調了病原體的作用，沒有考慮到機體的免疫能力”，好象人家錯了似的?，F(xiàn)在的醫(yī)科畢業(yè)生到了臨床，好多把這條也忘了。白衣所在的大學也是一樣，微生物學老師并不怎么強調，但病理學教授在講授結核病的病理機制時，多花了好多口舌，并強調這是必考題目，白衣才記住了這幾點。為什么前輩們編寫病理學教科書時要刪去這一節(jié)，本人不知道，估計是暗想這幾條破原則都100多年了，還有什么用處，所以干脆刪了省事。哪知5年前一場薩斯，讓我們的洪院士在世人面前丟人現(xiàn)眼，德國人再次給我們上課復習，那是后話。 病理科一般不直接與病人和家屬打交道，所以病人和家屬知道醫(yī)院有個病理科的還真不多。如果病理誤診了，多數(shù)也算在臨床醫(yī)生們的頭上。當然知道病理科醫(yī)師水平深淺的醫(yī)師大有人在，所以有些人在懷疑病理診斷時，往往會暗示家屬把片子借出來，到權威醫(yī)院去會診。問題是一旦會診出來有出入，則又要接受病人的投訴。由于國家把病理科收費標準定得奇低無比，偷懶也成了一項傳統(tǒng)。比如說一個器官切下來了，取幾塊組織做成蠟塊，再切成幾個sections來閱片？國內絕大多數(shù)醫(yī)院是一個器官一個蠟塊，切一張片子，看一張切片。還是以蘇黎世大學醫(yī)院病理所為例，是一個器官5個蠟塊，每個蠟塊切5張片子。當然不是全部染色，但都得留著，一旦常規(guī)的HE染色無法判斷，馬上使用特殊染色來確診。哪種方法的誤診率低，這里一幕了然。由于不受重視，所以物價局與衛(wèi)生局在制定病理標本的價格時，不是以是否能確診來決定，而是以切片數(shù)量的多少來決定。其實這也有好處，病理科本來應該可以多做幾個切片，可多收點費用，既解決誤診問題，又可以給自己帶來一定的收入，但問題是物價局很偉大，規(guī)定一次手術超過幾張切片后就不得再收取費用。這樣一來，病理科在醫(yī)院就成了一個臨床不臨床，醫(yī)技不醫(yī)技的科室。既不可以像臨床醫(yī)師那樣有些額外收入，也不像超聲、檢驗和影像科那樣可以靠儀器賺錢。這樣的結果就是病理科的醫(yī)師越來越少，愿意做病理的醫(yī)師更是要打著燈籠找。由于大家都知道病理科的錢是扣不起的，所以病理科誤診之后，這個單往往由臨床來買。因此，臨床醫(yī)師有時就處于兩難境地。說與不說，都得折磨自己的良心。 為了減少可能帶來的誤診，有些地方的病理學會把閱片作為提高學術水平的重點，每月甚至每半個月就來一次全市病理醫(yī)師疑難病例大討論。聽說上海就是這么做的，使白衣羨慕得不得了，恨不得馬上就到這等風水寶地去做醫(yī)生。不過，現(xiàn)在互聯(lián)網(wǎng)興起后，使很多過去想都不敢想的事情變成了現(xiàn)實，如果真有什么疑難雜癥拿不準，放到網(wǎng)上當天就會有很多人來回答，猶如一次疑難病例大會診。 有的醫(yī)院病理科很絕，盡量跟臨床醫(yī)師們搞好關系，建議將所有標本都送個冷凍病理，以求增加一點可憐的收入。臨床醫(yī)師也樂得做回好人，凡是擇期手術，無論惡性疾病的可能性有多低，都送一次冷凍病理。在婦產(chǎn)科因子宮肌瘤和子宮內膜異位癥而手術的患者不少，而這兩種疾病伴有惡性的機會實在不高，但也統(tǒng)統(tǒng)送一個。白衣所在的醫(yī)院也不例外，開始很不習慣，后來同事們給我講了這樣一個故事：有個患者因胃潰瘍出血做了個急診手術，術后病理診斷為胃癌。這在過去也就罷了，可偏偏遇到新的《醫(yī)療事故處理條例》開始實施?；颊咭蛞_第二刀再切點東西和淋巴而把醫(yī)院告到法院，法院的判決很快下來：醫(yī)院不僅得承擔該患者的所有治療費用，還得另外“補償”6萬元。有了這樣的例子，現(xiàn)在很多醫(yī)院都強調手術無論大小，都得送個冷凍病理。白衣聽罷此事，真是無語。 不過，最近病理科人才行情看漲。前幾年臨床醫(yī)師很搶手，很多醫(yī)院都要花高價挖人，現(xiàn)在幾乎沒有了，估計想回來搞臨床的海龜們也郁悶得很。但近幾年病理學的學科帶頭人很吃香，好多醫(yī)院的老主任退休了，還不得不發(fā)揮余熱，要找個新主任真是很難。這可能是那些當初從病理科走出去的同行們沒有想到的。由于病理科醫(yī)師的培養(yǎng)周期很長，培養(yǎng)一個優(yōu)秀的病理科專家，大學畢業(yè)后最起碼也得15年以上，所以我估計，以后的病理科專家只會越來越吃香。