普外科

第一屆粵港澳胃腸胃腸外科高峰論壇暨腫瘤多學(xué)科診療模式工作委員會暨廣東省減重與代謝病工作委員會與2019年8月2-3號在佛山保利洲際酒店二樓會議廳成功舉辦，感謝廣東省人民醫(yī)院胃腸外科主任李勇主委帶領(lǐng)的團(tuán)隊(duì)的精心組織和策劃，使得大會圓滿舉辦，廣東省減重內(nèi)外科醫(yī)生齊聚減重代謝外科分會場，分享了不同角度的內(nèi)容，我本人代表@中山市小欖人民醫(yī)院減重與代謝病外科 做了《減重代謝手術(shù)術(shù)式選擇》的大會發(fā)言，會議還邀請了暨南大學(xué)第一附屬醫(yī)院王存川教授、湖南湘雅三院朱曬紅教授、江蘇省人民醫(yī)院減重代謝外科梁輝教授、廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬金沙洲醫(yī)院吳良平教授、珠江醫(yī)院胃腸外科厲周教授等12位專家分別做了大會發(fā)言，會議內(nèi)容精彩紛呈，最后李勇主委代表委員會做了半年的工作總結(jié)，鑒于目前我省的開展現(xiàn)狀，他有信心廣東省的減重代謝外科的開展會在國內(nèi)處于領(lǐng)先地位，未來請大家一起攜手做好包括減重與代謝病外科的規(guī)范有序的開展、數(shù)據(jù)收集、科研、國際化交流與推廣等在內(nèi)的各項(xiàng)工作，會議在熱烈的氣氛中勝利閉幕，相信未來廣東省減重代謝外科開展的會越來越好，讓更多的胖胖受益！重歸健康！

【背 景】對于廣大的胖友來說，減重（肥）就是一部部血淚辛酸史，減重代謝手術(shù)的出現(xiàn)，對比以往保守的減重方式，減重效果更確切持久，并可使肥胖引起的代謝性疾病得到緩解甚至逆轉(zhuǎn)。許多重度肥胖的患者成功減重，重獲新的健康人生。隨著我國減重代謝外科的發(fā)展，除了規(guī)范開展減重代謝手術(shù)，更為迫切需要的是進(jìn)行科學(xué)減重、健康降糖的普及宣傳教育，旨在為廣大受肥胖及相關(guān)代謝性疾病困擾的患者們提供最專業(yè)最科學(xué)的減重治療。目前，由于我國人口基數(shù)龐大，所以盡管我們的肥胖率不及歐美，但肥胖人口總數(shù)已經(jīng)超過美國，成為世界上最大的肥胖人口國，而受經(jīng)濟(jì)、文化、傳統(tǒng)觀念的影響，相比較歐美60年的減重外科的發(fā)展來講，才開展十多年的我國的減重代謝手術(shù)普及率相對偏低，減重事業(yè)的道路任重道遠(yuǎn)，所幸的是這些年通過全國各地的專家們的不懈努力，我國減重外科現(xiàn)在的普及狀況已經(jīng)大為改善，而廣東省中山市小欖人民醫(yī)院的減重代謝外科也已經(jīng)在本地區(qū)逐漸形成一定的影響力，越來越多的胖友們來咨詢了解，隨著胖友們了解的深入，許多胖友都會提出一個共同的問題，“醫(yī)生，我適合做減重手術(shù)嗎？如果適合應(yīng)該選擇什么手術(shù)方式呢？”其實(shí)，這不僅是廣大胖友們關(guān)心的問題，也是我們減重代謝外科醫(yī)生很關(guān)注的問題，今天我們就來討論一下，針對一個具體的減重個案者，應(yīng)該如何選擇哪一種術(shù)式?！臼中g(shù)原理】首先還是簡單的說說手術(shù)減重的原理吧：手術(shù)后體重的下降和代謝性疾病的緩解或者逆轉(zhuǎn)并非單純因?yàn)槭菙z入量和/或者吸收量減少，其實(shí)更為重要的和復(fù)雜的機(jī)制是手術(shù)改變了腸-胰島素軸激素的分泌，從而改善糖代謝，通俗點(diǎn)說就是手術(shù)改變了胃腸道激素的分布和相互的作用，同時提高了人體的基礎(chǔ)代謝率。【哪些人需要減重手術(shù)】體重指數(shù)（BMI=體重除以身高的平方，比如體重60公斤身高1.6米的BMI就是23.4）如果BMI＞32.5，就建議積極手術(shù)，如果BMI在27.5~32.5之間的，同時合并糖尿病等代謝性疾病，經(jīng)過生活方式改變和藥物治療難以控制血糖的可以考慮手術(shù)，對于BMI在25~27.5之間的患有2型糖尿病經(jīng)過藥物和生活方式改變控制不好的并且還合并有其他代謝性疾病的可以慎重考慮手術(shù)。【手術(shù)方式的選擇】據(jù)統(tǒng)計，2014年全球共完成減重代謝手術(shù)58萬例，腹腔鏡袖狀胃切除術(shù)（LSG）和胃旁路術(shù)（LRYGB）這兩種術(shù)式是目前最主流的手術(shù)方式，在所有減重手術(shù)中占比達(dá)85.5%。這也是我院減重代謝外科主要開展的兩種術(shù)式。當(dāng)然，對于目前國際上的各種個體化的術(shù)式小欖醫(yī)院減重中心都有能力熟練完成，包括各種袖狀胃加的手術(shù)（sleeve plus）。醫(yī)生和患者選擇一種手術(shù)方式的最主要因素有兩個：手術(shù)效果和手術(shù)風(fēng)險，簡單說就是獲益比。首先，兩種手術(shù)在體重減少方面的效果都相當(dāng)顯著，有研究認(rèn)為，胃旁路手術(shù)對于多余體重的減少率要大于袖狀胃切除術(shù)，并且對糖尿病的緩解也優(yōu)于袖狀胃切除術(shù)。但另一方面，由于胃旁路手術(shù)曠置遠(yuǎn)端胃，無法再進(jìn)行胃鏡檢查，所以對于胃部感染、或者患有胃炎、胃潰瘍等存在癌變風(fēng)險需定期行胃鏡隨著的患者，手術(shù)方式依然需要從長計議。而在緩解糖尿病方面，美國著名的克利夫蘭診所肥胖和代謝疾病研究中心進(jìn)行的一項(xiàng)回顧性研究，對接受袖狀胃手術(shù)134人獲得了至少5年以上的隨訪。研究結(jié)果提示，袖狀胃手術(shù)可以顯著改善糖尿病患者術(shù)后血糖水平，明顯降低了繼發(fā)心血管疾病的風(fēng)險。術(shù)后2年糖尿病緩解率為73%，術(shù)后5年糖尿病緩解率為63%，可以看到袖狀胃手術(shù)后患者的獲益是很明顯的。另外在瑞士的一項(xiàng)多中心前瞻性隨機(jī)對照臨床研究，選取采用兩種手術(shù)的兩百余患者進(jìn)行對照，結(jié)果顯示術(shù)后3年患者多余體重指數(shù)減少在兩組之間沒有統(tǒng)計差異，兩組的合并癥情況均得到了明顯的改善，兩組的并發(fā)癥發(fā)生率及再手術(shù)率相比沒有統(tǒng)計差異。但胃食管反流病及血脂異常在胃旁路組得到了更有效的控制。所以，如果患者術(shù)前合并藥物無法控制的胃食管反流癥狀、以及食管動力異常，或當(dāng)患者合并血脂異常且并發(fā)心腦血管疾病風(fēng)險較大時，胃旁路相對于袖狀胃可能是更佳的選擇。其實(shí)根據(jù)上述簡單的術(shù)式特點(diǎn)分析，醫(yī)生和患者還是很難做出到底選擇哪一種術(shù)式，因?yàn)楦饔懈髯缘奶攸c(diǎn)。根據(jù)兩種術(shù)式的特點(diǎn)、各類研究結(jié)果及醫(yī)院在減重代謝手術(shù)臨床積累的經(jīng)驗(yàn)，醫(yī)生在為患者推薦手術(shù)方式時主要參照以下指標(biāo)。體重指數(shù)：BMI患者的BMI指數(shù)是決定選擇手術(shù)方式的一個重要因素，有研究報道對于BMI超過50kg/㎡的患者胃旁路手術(shù)效果優(yōu)于袖狀胃切除手術(shù)，但國人的BMI較歐美人群偏低，超級肥胖患者偏少。因此當(dāng)患者單純以減重為目的，則首推袖狀胃手術(shù)。如果患者為BMI超過50kg/㎡的超級肥胖，其往往合并心肺系統(tǒng)功能不全，此時如直接進(jìn)行胃旁路手術(shù)往往風(fēng)險偏大、難度高，所以可以考慮分期手術(shù)，先行袖狀胃切除，根據(jù)患者術(shù)后1年左右的減重效果及心肺功能恢復(fù)情況再評估是否需進(jìn)行2期的胃旁路手術(shù)。當(dāng)然，小欖人民醫(yī)院減重中心現(xiàn)在因?yàn)槌墒斓木C合技術(shù)能力，有能力把原本可能需要分期的手術(shù)一期完成。糖尿病病情當(dāng)患者手術(shù)的主要目的是治療糖尿病時，此時需詳細(xì)評估患者的具體病情。總體原則是胰腺功能越好、效果越好，糖尿病病程越短、效果越好，患者年齡越小、效果越好，另外患者的血糖藥物使用情況也是評價因素之一。如果患者存在以下幾種情況時，我們將綜合評估考慮為其實(shí)施胃旁路術(shù)。1、胰腺功能評估提示胰腺功能相對差的；2、相對而言使用胰島素劑量大且效果不佳；3、糖尿病病程在5年以上。胃鏡檢查結(jié)果進(jìn)行減重代謝手術(shù)前胃鏡是必須檢查，因?yàn)橐恍┊惓０l(fā)現(xiàn)往往會直接決定術(shù)式的選擇及手術(shù)時機(jī)。當(dāng)發(fā)現(xiàn)患者同時患有幽門螺桿菌感染、慢性萎縮性胃炎、胃潰瘍時，由于存在癌變風(fēng)險需定期行胃鏡隨診，此時不宜選擇胃旁路術(shù)。幽門螺桿菌感染、胃潰瘍?nèi)缒芡ㄟ^內(nèi)科保守治療痊愈，需再復(fù)查胃鏡再做抉擇。胃息肉也是胃鏡檢查陽性較高的病變之一，若伴有增生性息肉、腺瘤性息肉等，此時則需根據(jù)息肉的數(shù)目、分布、活檢病理結(jié)果惡變可能性綜合判斷選擇適宜術(shù)式。胃食管反流如果患者術(shù)前便合并難以通過藥物控制的胃食管反流癥狀，再就是合并食管裂孔疝，預(yù)計術(shù)后反流癥狀風(fēng)險大時，醫(yī)生會更加推薦患者選擇胃旁路術(shù)。另外，患者如存在明確胃癌家族史需定期隨訪胃鏡者，不推薦胃旁路術(shù)，胃旁路術(shù)后發(fā)生維生素、礦物質(zhì)缺乏及貧血等風(fēng)險較高，如果患者依從性差，不能保證定期隨診復(fù)查，無論醫(yī)生還是患者選擇胃旁路術(shù)都要謹(jǐn)慎考慮。【總 結(jié)】總的來說，胖友在選擇何種手術(shù)方式的問題上，一定要聽從專業(yè)減重醫(yī)生的專業(yè)分析和建議，可以確定的是，無論袖狀胃手術(shù)還是胃旁路手術(shù)，都是技術(shù)成熟且得到長期結(jié)果支持的經(jīng)典術(shù)式。在臨床中，也有患者指定要求實(shí)行袖狀胃或者胃旁路術(shù)的，在不存在絕對禁忌的情況下，是完全可以實(shí)施的，但是不推薦這樣做，還是希望能夠聽從專業(yè)醫(yī)生的建議?！窘Y(jié) 語】上周，我院減重代謝外科又成功為5位胖友實(shí)施了微創(chuàng)的減重代謝手術(shù)，他們BMI從34-41kg/㎡，其中有合并痛風(fēng)的，有合并高血壓的，有合并多囊卵巢綜合癥的，術(shù)后已經(jīng)按計劃順利出院，所合并的痛風(fēng)、高血壓在術(shù)后都得到程度不同的緩解，一例合并多囊卵巢綜合征月經(jīng)遲遲未來的患者術(shù)后第3天順利恢復(fù)正常月經(jīng)。我們十分期待每一位胖友術(shù)后獲得滿意的效果，重新開啟健康的人生，也希望越來越多的胖友認(rèn)識減重的重要性，科學(xué)減重，我們與你同行。當(dāng)然，我們也希望術(shù)后要配合我們的指導(dǎo)和要求，這樣可以確保更佳的效果！下周，我們將迎來又一批的胖友和糖友等待實(shí)施代謝手術(shù)。【后 記】中山市小欖人民醫(yī)院的減重中心在醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的正確引領(lǐng)下，與整形美容科強(qiáng)強(qiáng)聯(lián)合，已整合在綜合病區(qū)，今后，重度肥胖的減重術(shù)后的患者，若因體重下降出現(xiàn)形體方面的困擾時，可直接得到整形美容科專業(yè)的治療，真正實(shí)現(xiàn)為胖友的健康及美麗做到一站式的服務(wù)，胖友們將發(fā)現(xiàn)，在小欖醫(yī)院，不僅可以做減重手術(shù)，重新?lián)肀Ы】?，在有需要的時候，小欖醫(yī)院的整形外科還可以讓你變得更美！

南頭的陳柏安先生今年32歲了，他的體重持續(xù)增長已經(jīng)困擾了他二十年了，體重最高達(dá)到110公斤左右，維持了四、五年以后五年前體重逐漸下降到90公斤，當(dāng)時的他還以為自己是重獲了健康，誰知道一檢查才發(fā)現(xiàn)自己已經(jīng)患有糖尿病了，當(dāng)他通過各種渠道獲得糖尿病的一些并發(fā)癥的相關(guān)信息后，極度擔(dān)憂的他開始刻意的控制飲食和加強(qiáng)運(yùn)動了，四個月體重下降共約10公斤，但令他苦惱的是他的病情卻在進(jìn)一步加重。今年二月份，因?yàn)楦杏X眼睛有黑影，到中山市當(dāng)?shù)匾患胰嗣襻t(yī)院就診，診斷眼底出血，進(jìn)行了眼睛的激光治療，左眼激光治療后視物稍為清晰，右眼因?yàn)檠鄣壮鲅獰o法激光。當(dāng)時測出空腹血糖是21mmol/L，餐后血糖是22~25mmol/L。住院期間給予口服降糖藥和皮下注射胰島素治療，住院十天后血糖才稍微控制后出院。出院一周后因?yàn)楣ぷ鞅容^勞累，感覺出現(xiàn)頭暈，于是就去到到中山市市內(nèi)一家三甲醫(yī)院再次住院，檢查發(fā)現(xiàn)還是糖尿病在作祟，于是再次住院十天，進(jìn)行每天三次的口服二甲雙胍以及晚睡前皮下注射胰島素一次，最后出院診斷為糖尿病伴多并發(fā)癥、糖尿病視網(wǎng)膜病變、糖尿病周圍神經(jīng)病變、糖尿病腎病、高血壓三級極高危、高血脂、頸動脈硬化等多種疾病。該醫(yī)院眼科建議到其他條件更好的醫(yī)院治療。于是他于今年5月份又再次入住中山市另一家三甲醫(yī)院，被診斷為右眼眼底出血、右眼視網(wǎng)膜脫落，視力急劇下降，因?yàn)榭紤]到這是糖尿病引起的并發(fā)癥，且目前患者的血糖控制不好，于是醫(yī)院加大了治療的強(qiáng)度，每天的胰島素注射液改為32單位，并且三餐前都需要注射，即便如此，血糖才勉強(qiáng)維持在8~10mmol/L，當(dāng)醫(yī)生細(xì)細(xì)追問病史的時候，陳先生才回憶起自己四五年前其實(shí)就開始出現(xiàn)多尿多飲、夜尿增多的現(xiàn)象了，當(dāng)時也沒在意。平時也容易感覺頭暈，2014年1月份還感覺足底異物感，2015年8月份開始感覺手指尾指有出現(xiàn)麻痹感覺，現(xiàn)在回想起來，這些應(yīng)該都是已經(jīng)出現(xiàn)了糖尿病的并發(fā)癥了。焦慮的陳先生立刻在網(wǎng)上搜索相關(guān)的糖尿病的治療的時候，偶然得知有手術(shù)治療糖尿病的這項(xiàng)技術(shù)，但當(dāng)他在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院多方打聽的時候，卻被告知并不知道中山哪里可以做這個手術(shù)，起先他通過電話在多家醫(yī)院咨詢，但并沒有得到他想要了解的信息，于是不輕言放棄的陳先生再次在網(wǎng)上搜索，最終發(fā)現(xiàn)了中山市小欖人民醫(yī)院有專業(yè)的減重與糖尿病外科治療中心的信息，于是抑制不住激動的心情，陳先生在媽媽的陪伴下直接找到了我們的減重中心門診，門診的個案管理師楊慧英女士熱情的接待了他，當(dāng)我們對其進(jìn)行基本的檢測時候，發(fā)現(xiàn)陳先生的病情還是比較復(fù)雜，因?yàn)殛愊壬腂MI只有26.9kg/m2,并且由于今年幾個月來病情發(fā)展迅速，我們擔(dān)心他是成年人較為少見的LADA【LADA全稱為成人隱匿性免疫性糖尿病（latent autoimmune diabetes yn adult,LADA），屬于免疫介導(dǎo)型1型糖尿病的亞型，其患病率約占初診2型糖尿病患者的10%—15%（兩倍于經(jīng)典1型糖尿?。?，胰島B細(xì)胞功能衰退較快（其衰退的速度是2型糖尿病的3倍）】，于是我們建議他再進(jìn)一步的做糖尿病相關(guān)抗體的檢測以便進(jìn)一步明確糖尿病的分型，同時完善一下其他檢查諸如反映胰島β細(xì)胞功能的各種指標(biāo)，我們也耐心的向陳先生解釋了目前國內(nèi)外對于糖尿病手術(shù)治療的相關(guān)的觀點(diǎn)，請他耐心的回去等待檢查結(jié)果。懷著忐忑的心情，陳先生很不安的回去了。三天后，當(dāng)我們告訴陳先生經(jīng)過各項(xiàng)指標(biāo)的綜合分析判斷，他的情況符合中國醫(yī)師協(xié)會外科醫(yī)師分會肥胖和糖尿病外科醫(yī)師委員會2014年發(fā)布的【中國肥胖和2型糖尿病外科治療指南(2014)】中當(dāng)BMI在25.0～<27.5< span="">之間的糖尿病患者如果符合患有T2DM，經(jīng)改變生活方式和藥物治療難以控制血糖且至少符合額外的2個代謝綜合征組份或存在合并癥的時候，并且動態(tài)的分析他的反映胰島功能的一些指標(biāo)，認(rèn)為是可以考慮慎重手術(shù)的，因此他還是有手術(shù)治療糖尿病的希望的，陳先生聽聞后喜不自禁，但我們也客觀的告訴他，鑒于他已經(jīng)出現(xiàn)了各種并發(fā)癥，且按照最新的指南和國內(nèi)外各種文獻(xiàn)報道的情況來看，他這種情況可能效果并不會非常的理想，有可能只是藥物的減量，甚至也有毫無效果的可能，但陳先生仍然堅持手術(shù)治療，并且表示哪怕只有一點(diǎn)點(diǎn)的希望，甚至即無效，他也希望嘗試一下，我們非常理解陳先生這種迫切的心情和面對疾病折磨的痛苦，在大家經(jīng)過良好的溝通后，最終決定為他實(shí)施代謝手術(shù)，并且使用目前國內(nèi)開展的醫(yī)院還為數(shù)不多的專門針對他這種相對偏低的BMI糖尿病患者的腹腔鏡袖狀胃+十二指腸空腸吻合術(shù)（sleeve+DJB）。2016年6月27日，我們在經(jīng)過精心的術(shù)前準(zhǔn)備后，當(dāng)天上午對陳先生實(shí)施了腹腔鏡的代謝手術(shù)，手術(shù)過程非常順利，術(shù)后陳先生也順利的返回病房繼續(xù)治療。術(shù)后當(dāng)天下午我們?nèi)ゲ榉康臅r候，陳先生已經(jīng)完全清醒，他自我的感覺非常好，并且沉浸在手術(shù)后那種放松的狀態(tài)，沒有什么特別的不適。術(shù)后第一天（6月28號），我們讓陳先生開始少量飲水，同時給與靜脈補(bǔ)充碳水化合物以供給能量，并且離床活動，他都能夠輕松的完成，當(dāng)天陳先生飲水達(dá)到了500ml左右。這天早晨6點(diǎn)空腹的血糖是8.6 mmol/L。術(shù)后第二天（6月29號），我們?yōu)榱朔€(wěn)妥起見放置的引流管很干凈，陳先生沒有發(fā)熱，沒有腹痛，肛門已經(jīng)排氣，感覺在飲水時有少量反胃的情況，但是能夠耐受，并且當(dāng)天飲水量達(dá)到1000ml，除此之外沒有其他任何不適，下床活動很自如，這天早晨6點(diǎn)空腹的血糖是6.3mmol/L。術(shù)后第三天（6月30號），我們拔出了引流管，腹部體征沒有異常，陳先生今天的飲水量包括米湯和口服的營養(yǎng)液等總共達(dá)到了1500ml，有排氣排便，沒有任何不適，已經(jīng)基本達(dá)到了我們出院的標(biāo)準(zhǔn)了，但因?yàn)殍b于陳先生術(shù)前的糖尿病的病情的程度較嚴(yán)重，我們打算再繼續(xù)觀察兩天，這天早晨6點(diǎn)空腹的血糖是6.1 mmol/L。術(shù)后第四天（7月1號），這一天陳先生沒有覺得有什么異常，陳先生覺得自己已經(jīng)完全恢復(fù)了，沒有任何不適，我們也停止了輸液，陳先生自己通過口服營養(yǎng)液和米湯以及水等來補(bǔ)充每天的能量和水分的需要，這天早晨6點(diǎn)空腹的血糖是6.1 mmol/L。這已經(jīng)是陳先生在沒有任何降糖藥物的情況下血糖最好的狀態(tài)了，陳先生感到非常開心，并且為自己的果斷決定手術(shù)的想法感到得意，我們也很為他感到高興。術(shù)后第五天（7月2號），這天早晨6點(diǎn)空腹的血糖是5.8 mmol/L。陳先生的血糖血壓都恢復(fù)在正常范圍，他本人也感覺很精神。我們決定給陳先生辦理出院手續(xù)，在離開病房時，陳先生很感慨：“以前每天每餐吃飯前必須打十個單位的胰島素，血糖還是會高。真不敢想象現(xiàn)在停藥了，血糖卻神奇地正常了。”并且他還笑著補(bǔ)充說：“早知道就早點(diǎn)來找你們了?！背鲈汉笮g(shù)后又過去了一周，陳先生反饋給我們的消息依然是令人振奮的、開心的，在沒有任何降糖藥物的幫助下，他的血糖依然保持基本正常的水平，相信未來隨著時間的推移，這種良好的效果會繼續(xù)保持，我們也會繼續(xù)密切跟蹤和指導(dǎo)陳先生堅持保持健康良好的生活習(xí)慣，以便使得這種效果更加的持久。代謝手術(shù)就是這么神奇，只要選擇得當(dāng)，手術(shù)做的細(xì)致規(guī)范，她所展現(xiàn)出來的魅力就是如此的奇特。2016年5月24日，全球首部由多個國際上糖尿病組織參與制定的關(guān)于代謝手術(shù)治療2型糖尿病的指南：“代謝手術(shù)作為2型糖尿病治療方案：國際糖尿病組織聯(lián)合聲明”在線發(fā)表于美國糖尿病協(xié)會（ADA）官方雜志Diabetes Care。這一指南得到45個國際組織官方支持和認(rèn)可。國際頂級雜志Nature在同步發(fā)表的期刊上發(fā)表了相關(guān)評論。預(yù)期這部里程碑性指南的發(fā)表將對全球糖尿病治療發(fā)生重大影響。注：相關(guān)姓名以及照片發(fā)表已經(jīng)經(jīng)過本人同意，患者本人非常樂意分享自己的就醫(yī)經(jīng)歷。