過敏性紫癜及紫癜性腎炎的診治
過敏性紫癜是兒童時期最常見的血管炎。以非血小板減少紫癜、關節(jié)炎或關節(jié)痛、腹痛、胃腸道出血及腎炎為主要臨床表現(xiàn)。本病多發(fā)學齡期兒童，發(fā)病有明顯的季節(jié)性，以冬春季發(fā)病為多。 病因及發(fā)病機制：感染（細菌、病毒、寄生蟲）、食物（牛奶、雞蛋、魚蝦等）、藥物、花粉、蟲咬及預防接種等都可以作為致敏因素，使具有敏感體質的機體產(chǎn)生變態(tài)反應，從而造成一系列損傷。多數(shù)患兒在發(fā)病前1～3周常有呼吸道感染病史。近年來大量臨床研究發(fā)現(xiàn)本病發(fā)病與IgA介導的免疫反應有關，由于輔助性T淋巴細胞及B淋巴細胞活性增強，產(chǎn)生大量IgA免疫復合物，沉積在全身小血管壁而導致的血管炎。病理改變：全身性小血管炎，除毛細血管外，也可累積微動脈和微靜脈。微血管可因血栓形成而堵塞管腔，腸道改變?yōu)槌鲅退[，腎臟改變多為局灶性腎小球病變。病變嚴重時整個腎小球均受累，呈彌漫性腎小球腎炎改變。臨床表現(xiàn)：1.皮膚：皮疹多見于下肢，對稱性，小型尋麻疹或粉紅色版丘疹，壓之不退色。2.消化道：腹痛，陣發(fā)性臍周絞痛，伴嘔吐，約半數(shù)患兒大便潛血陽性，甚至血便、嘔血。少數(shù)可并發(fā)腸套疊、腸梗阻、腸穿孔及出血性小腸炎。3.腎臟：約30%～50%出現(xiàn)腎損害，如果做腎臟病理，腎損害率達100%。表現(xiàn)為肉眼血尿或鏡下血尿及蛋白尿，癥狀可出現(xiàn)在紫癜病程的任何時期，多數(shù)在紫癜2～4周出現(xiàn)，病情可輕可重，半數(shù)以上患兒腎臟損害可以治愈，有少數(shù)患兒血尿、蛋白尿及高血壓可持續(xù)很久。4.關節(jié)：僅有少數(shù)患兒有關節(jié)痛或關節(jié)炎。主要是膝關節(jié)、踝關節(jié)。診斷：主要根據(jù)皮膚紫癜在大腿伸側和臀部分批出現(xiàn)，對稱分布，大小不等，伴或不伴腹痛、關節(jié)痛及尿液改變。治療：1.普通紫癜患兒急性期臥床休息，避免接觸可疑過敏原如雞蛋、牛奶、魚等高蛋白食物，蝦蟹，芒果等，可食用粥面。對癥：西咪替丁、維生素C和鈣劑，潘生丁抗血小板聚集，肝素抗凝，腹痛血便是可用激素治療。 2.紫癜性腎炎治療： 紫癜性腎炎患兒的臨床表現(xiàn)與腎病理損傷程度并不完全一致，后者能更準確地反映病變程度及遠期預后。沒有條件獲得病理診斷時，可根據(jù)其臨床分型選擇相應的治療方案。 激素及其他免疫抑制劑治療 ◆ 孤立性血尿或病理Ⅰ級 專家建議：僅對過敏性紫癜進行相應治療，鏡下血尿目前未見有確切療效的文獻報道。應密切監(jiān)測患兒病情變化，目前建議需延長隨訪時間（C/Ⅱa）。 ◆ 孤立性微量蛋白尿或合并鏡下血尿或病理Ⅱa級 KDIGO指南建議對于持續(xù)蛋白尿>0.5～1 g/d/1.73 m2的紫癜性腎炎患兒，應使用血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)或血管緊張素受體拮抗劑(ARB)治療。由于ACEI和ARB類藥物有降蛋白尿的作用（A/Ⅰ），本指南建議可常規(guī)使用。 盡管國內(nèi)有多項關于雷公藤多甙治療有效的報道，但目前雷公藤多甙藥品說明書明確提示兒童禁用，故本指南不再建議兒童使用雷公藤多甙治療。 ◆ 非腎病水平蛋白尿或病理Ⅱb、Ⅲa級 KDIGO指南建議對于持續(xù)蛋白尿>1 g/d/1.73 m2、已應用ACEI或ARB治療、GFR>50 ml/min/1.73 m2的患兒，給予糖皮質激素治療6個月。 目前國內(nèi)外均有少數(shù)病例報道使用激素或聯(lián)合免疫抑制劑治療的報道（C/Ⅱa），但對該類患兒積極治療的遠期療效仍有待大規(guī)模多中心隨機對照研究及長期隨訪。 ◆ 腎病水平蛋白尿、腎病綜合征、急性腎炎綜合征或病理Ⅲb、Ⅳ級 KDIGO指南建議對于表現(xiàn)為腎病綜合征和(或)腎功能持續(xù)惡化的新月體性紫癜性腎炎的患兒應用激素聯(lián)合環(huán)磷酰胺治療。若臨床癥狀較重、腎病理呈彌漫性病變或伴有>50%新月體形成者，除口服糖皮質激素外，可加用甲潑尼龍沖擊治療，15～30 mg/kg/d，每日最大量不超過1.0 g，每天或隔天沖擊，3次為一療程（B/Ⅱa）。 此外有研究顯示，激素聯(lián)合其他免疫抑制劑如環(huán)孢素A（C/Ⅱa）、霉酚酸酯（C/Ⅱa）、硫唑嘌呤（B/Ⅱa）等亦有明顯療效。 可供選擇的治療方案 ◆ 糖皮質激素聯(lián)合環(huán)磷酰胺沖擊治療 潑尼松1.5～2 mg/kg/d，口服4周改隔日口服4周后漸減量，在使用糖皮質激素基礎上應用環(huán)磷酰胺靜脈沖擊治療，常用方法為： (1)8～12 mg/kg/d，靜脈滴注，連續(xù)應用2 d、間隔2周為一療程； (2)500～750 mg/m2/次)，每月1次，共6次。環(huán)磷酰胺累計量≤168 mg/kg。 ◆ 糖皮質激素聯(lián)合鈣調蛋白抑制劑 目前文獻報道最多的仍是聯(lián)合環(huán)孢素A。環(huán)孢素A口服4～6 mg/kg/d，每12小時1次，于服藥后1～2周查血藥濃度，維持谷濃度在100～200 μg/L，誘導期3～6個月，誘導有效后逐漸減量。有報道，對于腎病水平蛋白尿患兒若同時存在對潑尼松、硫唑嘌呤、環(huán)磷酰胺耐藥時，加用環(huán)孢素A治療可顯著降低尿蛋白。 ◆ 糖皮質激素聯(lián)合嗎替麥考酚酯(MMF) MMF 20～30 mg/kg/d，分2次口服，3～6個月后漸減量，總療程12～24個月。 ◆ 糖皮質激素聯(lián)合硫唑嘌呤 硫唑嘌呤2 mg/kg/d，一般療程8個月～1年。近年國內(nèi)臨床應用逐漸減少，多為國外應用報道。 除以上免疫抑制劑外，日本及國內(nèi)還有關于激素聯(lián)合咪唑立賓（C/Ⅱa）或來氟米特（C/Ⅱa）治療有效的臨床報道，但均為小樣本臨床試驗，具體療效仍有待臨床大規(guī)模多中心RCT研究驗證。 ◆ 急進性腎炎或病理Ⅴ級、Ⅵ級 這類患兒臨床癥狀嚴重、病情進展較快，治療方案和前一級類似，現(xiàn)多采用三至四聯(lián)療法，常用方案為：甲潑尼龍沖擊治療1～2個療程后口服潑尼松＋環(huán)磷酰胺(或其他免疫抑制劑)＋肝素＋雙嘧達莫（C/Ⅰ）。亦有甲潑尼龍聯(lián)合尿激酶沖擊治療＋口服潑尼松＋環(huán)磷酰胺＋肝素＋雙嘧達莫治療的文獻報道（C/Ⅱa）。 除藥物治療外，有個案報道示扁桃體切除及血漿置換治療可有效治療急進性腎炎或病理改變嚴重者（C/Ⅱa），但其為小樣本非隨機研究，確切療效仍有待進一步證實。
