過(guò)敏性紫癜及紫癜性腎炎的診治
過(guò)敏性紫癜是兒童時(shí)期最常見的血管炎。以非血小板減少紫癜、關(guān)節(jié)炎或關(guān)節(jié)痛、腹痛、胃腸道出血及腎炎為主要臨床表現(xiàn)。本病多發(fā)學(xué)齡期兒童，發(fā)病有明顯的季節(jié)性，以冬春季發(fā)病為多。 病因及發(fā)病機(jī)制：感染（細(xì)菌、病毒、寄生蟲）、食物（牛奶、雞蛋、魚蝦等）、藥物、花粉、蟲咬及預(yù)防接種等都可以作為致敏因素，使具有敏感體質(zhì)的機(jī)體產(chǎn)生變態(tài)反應(yīng)，從而造成一系列損傷。多數(shù)患兒在發(fā)病前1～3周常有呼吸道感染病史。近年來(lái)大量臨床研究發(fā)現(xiàn)本病發(fā)病與IgA介導(dǎo)的免疫反應(yīng)有關(guān)，由于輔助性T淋巴細(xì)胞及B淋巴細(xì)胞活性增強(qiáng)，產(chǎn)生大量IgA免疫復(fù)合物，沉積在全身小血管壁而導(dǎo)致的血管炎。病理改變：全身性小血管炎，除毛細(xì)血管外，也可累積微動(dòng)脈和微靜脈。微血管可因血栓形成而堵塞管腔，腸道改變?yōu)槌鲅退[，腎臟改變多為局灶性腎小球病變。病變嚴(yán)重時(shí)整個(gè)腎小球均受累，呈彌漫性腎小球腎炎改變。臨床表現(xiàn)：1.皮膚：皮疹多見于下肢，對(duì)稱性，小型尋麻疹或粉紅色版丘疹，壓之不退色。2.消化道：腹痛，陣發(fā)性臍周絞痛，伴嘔吐，約半數(shù)患兒大便潛血陽(yáng)性，甚至血便、嘔血。少數(shù)可并發(fā)腸套疊、腸梗阻、腸穿孔及出血性小腸炎。3.腎臟：約30%～50%出現(xiàn)腎損害，如果做腎臟病理，腎損害率達(dá)100%。表現(xiàn)為肉眼血尿或鏡下血尿及蛋白尿，癥狀可出現(xiàn)在紫癜病程的任何時(shí)期，多數(shù)在紫癜2～4周出現(xiàn)，病情可輕可重，半數(shù)以上患兒腎臟損害可以治愈，有少數(shù)患兒血尿、蛋白尿及高血壓可持續(xù)很久。4.關(guān)節(jié)：僅有少數(shù)患兒有關(guān)節(jié)痛或關(guān)節(jié)炎。主要是膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)。診斷：主要根據(jù)皮膚紫癜在大腿伸側(cè)和臀部分批出現(xiàn)，對(duì)稱分布，大小不等，伴或不伴腹痛、關(guān)節(jié)痛及尿液改變。治療：1.普通紫癜患兒急性期臥床休息，避免接觸可疑過(guò)敏原如雞蛋、牛奶、魚等高蛋白食物，蝦蟹，芒果等，可食用粥面。對(duì)癥：西咪替丁、維生素C和鈣劑，潘生丁抗血小板聚集，肝素抗凝，腹痛血便是可用激素治療。 2.紫癜性腎炎治療： 紫癜性腎炎患兒的臨床表現(xiàn)與腎病理?yè)p傷程度并不完全一致，后者能更準(zhǔn)確地反映病變程度及遠(yuǎn)期預(yù)后。沒(méi)有條件獲得病理診斷時(shí)，可根據(jù)其臨床分型選擇相應(yīng)的治療方案。 激素及其他免疫抑制劑治療 ◆ 孤立性血尿或病理Ⅰ級(jí) 專家建議：僅對(duì)過(guò)敏性紫癜進(jìn)行相應(yīng)治療，鏡下血尿目前未見有確切療效的文獻(xiàn)報(bào)道。應(yīng)密切監(jiān)測(cè)患兒病情變化，目前建議需延長(zhǎng)隨訪時(shí)間（C/Ⅱa）。 ◆ 孤立性微量蛋白尿或合并鏡下血尿或病理Ⅱa級(jí) KDIGO指南建議對(duì)于持續(xù)蛋白尿>0.5～1 g/d/1.73 m2的紫癜性腎炎患兒，應(yīng)使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)或血管緊張素受體拮抗劑(ARB)治療。由于ACEI和ARB類藥物有降蛋白尿的作用（A/Ⅰ），本指南建議可常規(guī)使用。 盡管國(guó)內(nèi)有多項(xiàng)關(guān)于雷公藤多甙治療有效的報(bào)道，但目前雷公藤多甙藥品說(shuō)明書明確提示兒童禁用，故本指南不再建議兒童使用雷公藤多甙治療。 ◆ 非腎病水平蛋白尿或病理Ⅱb、Ⅲa級(jí) KDIGO指南建議對(duì)于持續(xù)蛋白尿>1 g/d/1.73 m2、已應(yīng)用ACEI或ARB治療、GFR>50 ml/min/1.73 m2的患兒，給予糖皮質(zhì)激素治療6個(gè)月。 目前國(guó)內(nèi)外均有少數(shù)病例報(bào)道使用激素或聯(lián)合免疫抑制劑治療的報(bào)道（C/Ⅱa），但對(duì)該類患兒積極治療的遠(yuǎn)期療效仍有待大規(guī)模多中心隨機(jī)對(duì)照研究及長(zhǎng)期隨訪。 ◆ 腎病水平蛋白尿、腎病綜合征、急性腎炎綜合征或病理Ⅲb、Ⅳ級(jí) KDIGO指南建議對(duì)于表現(xiàn)為腎病綜合征和(或)腎功能持續(xù)惡化的新月體性紫癜性腎炎的患兒應(yīng)用激素聯(lián)合環(huán)磷酰胺治療。若臨床癥狀較重、腎病理呈彌漫性病變或伴有>50%新月體形成者，除口服糖皮質(zhì)激素外，可加用甲潑尼龍沖擊治療，15～30 mg/kg/d，每日最大量不超過(guò)1.0 g，每天或隔天沖擊，3次為一療程（B/Ⅱa）。 此外有研究顯示，激素聯(lián)合其他免疫抑制劑如環(huán)孢素A（C/Ⅱa）、霉酚酸酯（C/Ⅱa）、硫唑嘌呤（B/Ⅱa）等亦有明顯療效。 可供選擇的治療方案 ◆ 糖皮質(zhì)激素聯(lián)合環(huán)磷酰胺沖擊治療 潑尼松1.5～2 mg/kg/d，口服4周改隔日口服4周后漸減量，在使用糖皮質(zhì)激素基礎(chǔ)上應(yīng)用環(huán)磷酰胺靜脈沖擊治療，常用方法為： (1)8～12 mg/kg/d，靜脈滴注，連續(xù)應(yīng)用2 d、間隔2周為一療程； (2)500～750 mg/m2/次)，每月1次，共6次。環(huán)磷酰胺累計(jì)量≤168 mg/kg。 ◆ 糖皮質(zhì)激素聯(lián)合鈣調(diào)蛋白抑制劑 目前文獻(xiàn)報(bào)道最多的仍是聯(lián)合環(huán)孢素A。環(huán)孢素A口服4～6 mg/kg/d，每12小時(shí)1次，于服藥后1～2周查血藥濃度，維持谷濃度在100～200 μg/L，誘導(dǎo)期3～6個(gè)月，誘導(dǎo)有效后逐漸減量。有報(bào)道，對(duì)于腎病水平蛋白尿患兒若同時(shí)存在對(duì)潑尼松、硫唑嘌呤、環(huán)磷酰胺耐藥時(shí)，加用環(huán)孢素A治療可顯著降低尿蛋白。 ◆ 糖皮質(zhì)激素聯(lián)合嗎替麥考酚酯(MMF) MMF 20～30 mg/kg/d，分2次口服，3～6個(gè)月后漸減量，總療程12～24個(gè)月。 ◆ 糖皮質(zhì)激素聯(lián)合硫唑嘌呤 硫唑嘌呤2 mg/kg/d，一般療程8個(gè)月～1年。近年國(guó)內(nèi)臨床應(yīng)用逐漸減少，多為國(guó)外應(yīng)用報(bào)道。 除以上免疫抑制劑外，日本及國(guó)內(nèi)還有關(guān)于激素聯(lián)合咪唑立賓（C/Ⅱa）或來(lái)氟米特（C/Ⅱa）治療有效的臨床報(bào)道，但均為小樣本臨床試驗(yàn)，具體療效仍有待臨床大規(guī)模多中心RCT研究驗(yàn)證。 ◆ 急進(jìn)性腎炎或病理Ⅴ級(jí)、Ⅵ級(jí) 這類患兒臨床癥狀嚴(yán)重、病情進(jìn)展較快，治療方案和前一級(jí)類似，現(xiàn)多采用三至四聯(lián)療法，常用方案為：甲潑尼龍沖擊治療1～2個(gè)療程后口服潑尼松＋環(huán)磷酰胺(或其他免疫抑制劑)＋肝素＋雙嘧達(dá)莫（C/Ⅰ）。亦有甲潑尼龍聯(lián)合尿激酶沖擊治療＋口服潑尼松＋環(huán)磷酰胺＋肝素＋雙嘧達(dá)莫治療的文獻(xiàn)報(bào)道（C/Ⅱa）。 除藥物治療外，有個(gè)案報(bào)道示扁桃體切除及血漿置換治療可有效治療急進(jìn)性腎炎或病理改變嚴(yán)重者（C/Ⅱa），但其為小樣本非隨機(jī)研究，確切療效仍有待進(jìn)一步證實(shí)。
