成都市新都區(qū)人民醫(yī)院

在神經(jīng)科門診就診的患者中，超過一半以上的患者主訴均為眩暈，而且是五花八門的暈，患者是囊括了老、中、青各類人群；形式就更多了，有昏昏沉沉的暈、天旋地轉(zhuǎn)的暈、頭重腳輕的暈；而醫(yī)生的診斷卻似乎呈現(xiàn)一定的規(guī)律：老年患者 - 腦供血不足，中年患者 - 頸椎病，女性 - 美尼爾綜合癥... ...是的，眩暈很常見，這是一個(gè)簡(jiǎn)單的臨床癥狀，但是眩暈的診療可一點(diǎn)也不簡(jiǎn)單，那么常見的眩暈診療誤區(qū)有哪些呢？不辨“真假”眩暈首先是頭暈、眩暈不分。眩暈指的是自身或環(huán)境的旋轉(zhuǎn)、擺動(dòng)感，是一種運(yùn)動(dòng)幻覺；頭暈主要表現(xiàn)為自身不穩(wěn)感，常伴有頭腦不清晰感即頭昏。其次，眩暈也分真假。“假性眩暈”又稱為腦性眩暈，多由平衡三聯(lián)（視覺、本體覺、前庭覺）的大腦皮質(zhì)中樞或全身疾病影響到上述皮質(zhì)中樞造成，患者感到“暈暈乎乎”，但是沒有明確的旋轉(zhuǎn)感；比如高血壓、發(fā)燒、貧血等都會(huì)出現(xiàn)“假性眩暈”的癥狀?！罢嫘匝灐笔且蚱胶馊?lián)病變引起，有明確的旋轉(zhuǎn)感或身體運(yùn)動(dòng)感。病史采集不充分采集病史是醫(yī)患關(guān)系建立的開始，也是臨床診療的基石，只有獲取詳細(xì)的病史資料才能順利的進(jìn)行定位、定性診斷。門診眩暈問診要點(diǎn)包括：1. 誘發(fā)因素：頭位變化：BPPV、后顱窩腫瘤和偏頭痛性眩暈等；月經(jīng)相關(guān)或睡眠剝奪：偏頭痛性眩暈等；瓦式動(dòng)作：上半規(guī)管裂和外淋巴瘺；站立位：體位性低血壓等；視野內(nèi)的物體運(yùn)動(dòng)：雙側(cè)前庭病。2. 持續(xù)時(shí)間：數(shù)秒或數(shù)十秒：BPPV、前庭陣發(fā)癥、變壓性眩暈、頸性眩暈、癲癇性眩暈和昏厥前等；數(shù)分鐘：TIA、偏頭痛性眩暈、前庭陣發(fā)癥、癲癇性眩暈、上半規(guī)管裂、變壓性眩暈等；20min 以上：梅尼埃病和偏頭痛性眩暈；數(shù)天：腦卒中、前庭神經(jīng)炎和偏頭痛性眩暈等；持續(xù)性頭暈：雙側(cè)前庭功能低下和精神疾患。3. 伴隨癥狀：腦神經(jīng)或肢體癱瘓：后顱窩或顱底病變；耳聾、耳鳴或耳脹：梅尼埃病、聽神經(jīng)瘤、突發(fā)性聾、迷路炎、外淋巴瘺、大前庭水管綜合怔、前庭陣發(fā)癥、耳硬化癥和自身免疫性內(nèi)耳病；畏光、頭痛或視覺先兆：偏頭痛性眩暈。4. 發(fā)作的頻率：?jiǎn)未位蚴状危呵巴ド窠?jīng)炎、腦干或小腦卒中或脫髓鞘、首次發(fā)作的偏頭痛性眩暈、首次發(fā)作的梅尼埃病、迷路炎、外淋巴瘺和藥物性。復(fù)發(fā)性：BPPV、梅尼埃病、TIA、偏頭痛性眩暈、前庭陣發(fā)癥、外淋巴瘺、癲癇性眩暈、自身免疫內(nèi)耳病、聽神經(jīng)瘤、耳石功能障礙、單側(cè)前庭功能低下代償不全。5. 既往用藥史：卡馬西平 - 可逆性小腦損害；長(zhǎng)期應(yīng)用苯妥英鈉 - 小腦變性，長(zhǎng)期接觸汞、鉛、砷等重金屬 - 損害耳蝸、前庭器和小腦，有機(jī)溶劑甲醛、二甲苯、苯乙烯、三氯甲烷 - 損害小腦。常見的耳毒性藥物：氨基糖苷類、萬古霉素、紫霉素和磺胺類等抗生素，順鉑、氯芥和長(zhǎng)春新堿等抗腫瘤藥，奎寧，大劑量水楊酸鹽，速尿和利尿酸等利尿劑，部分中耳內(nèi)應(yīng)用的局部麻醉藥，如利多卡因等。二甲胺四環(huán)素僅損害前庭，慶大霉素和鏈霉素的前庭毒素遠(yuǎn)大于其耳蝸毒性。忽略體格檢查的重要性當(dāng)然，這點(diǎn)不能全怪醫(yī)生，誰叫咱天朝人多啊，醫(yī)生出個(gè)門診一天看的病人相當(dāng)于人國(guó)外醫(yī)生一周的量（數(shù)量上），問診的時(shí)間都沒有，更別說查體了。但是幾個(gè)基本的查體還請(qǐng)大家做到心里有數(shù)。1.Dix－Hallpike 變位性眼震試驗(yàn)：患者坐于檢查臺(tái)上，檢查者將患者頭部向右轉(zhuǎn) 45°，保持上述頭位不變，同時(shí)將體位迅速改變?yōu)檠雠P位，頭向后垂懸于床外，與水平面呈 30°；BPPV 者，頭轉(zhuǎn)向患側(cè)時(shí)經(jīng)數(shù)秒潛伏期后出現(xiàn)短暫眩暈和垂直旋轉(zhuǎn)性眼震。2.Roll maneuver 滾轉(zhuǎn)試驗(yàn)：患者坐于檢查臺(tái)上，迅速取平臥位，頭部及身體向左側(cè)做 90°桶裝滾動(dòng)，回復(fù)平臥位，再向右側(cè)做 90°桶裝滾動(dòng)；BPPV 者立刻出現(xiàn)劇烈旋轉(zhuǎn)性眩暈和水平向性眼震。上述測(cè)試對(duì)有嚴(yán)重心臟病、頸椎病、頸動(dòng)脈狹窄的患者慎用或禁用。3.Head Thrust Test 甩頭試驗(yàn)：用雙手扶住患者的頭部，咐患者注視著檢查者的鼻子。然后將患者的頭部朝一側(cè)快速轉(zhuǎn)動(dòng) 20 度左右，同時(shí)注意受檢者的眼球運(yùn)動(dòng)情況。倘若前庭功能正常，患者的眼球會(huì)一直停留在檢查著的鼻子上。過度依賴藥物治療其實(shí)最終我們會(huì)發(fā)現(xiàn)，真正病因明確、可采取病因治療的眩暈患者不多，不外乎急性椎 - 基底動(dòng)脈缺血性腦卒中立即溶栓、耳石癥給予手法復(fù)位等，大多數(shù)患者還是采用對(duì)癥治療，即止暈、止吐、抗焦慮抑郁等。當(dāng)然在眩暈發(fā)作時(shí)或急性期需要應(yīng)用一些抗眩暈的藥物對(duì)癥治療，但是一來就給靜脈點(diǎn)滴、一滴 14 天真的有必要嗎？這其實(shí)也是一種醫(yī)療資源的浪費(fèi)。而且抗眩暈藥物也不能長(zhǎng)期應(yīng)用，其會(huì)抑制中樞代償機(jī)制的建立，患者應(yīng)該早期進(jìn)行前庭康復(fù)訓(xùn)練；另外，針對(duì) BPPV 的 Epley 耳石復(fù)位法、Semont maneuver 管石復(fù)位法在臨床應(yīng)該真正應(yīng)用起來。最后，附上眩暈的診斷流程圖，希望對(duì)大家有一定幫助。

“風(fēng)行者”填補(bǔ)產(chǎn)業(yè)空白國(guó)內(nèi)首款智能動(dòng)力小腿假肢“風(fēng)行者”上市發(fā)布會(huì)日前在鄭州舉行，這標(biāo)志著我國(guó)首款智能膝下假肢產(chǎn)品正式面世。這款產(chǎn)品由北京大學(xué)工學(xué)院智能系統(tǒng)與人體工程實(shí)驗(yàn)室主任王啟寧領(lǐng)銜研發(fā)。“風(fēng)行者”整機(jī)結(jié)構(gòu)包含傳感器、計(jì)算機(jī)芯片和機(jī)電裝置，能夠高度模擬生物神經(jīng)、大腦和肌肉骨骼組織的功能。目前智能假肢領(lǐng)域主要由冰島奧索公司等國(guó)外廠商壟斷，“風(fēng)行者”上市填補(bǔ)了國(guó)內(nèi)膝下智能假肢的產(chǎn)業(yè)空白。Flash追蹤運(yùn)動(dòng)睡眠數(shù)據(jù)加州舊金山的Misfit近日發(fā)布新產(chǎn)品Misfit Flash，可以追蹤佩戴者的運(yùn)動(dòng)和睡眠情況。Flash使用紐扣電池，不需要充電。設(shè)備可自動(dòng)追蹤步數(shù)、熱量消耗、距離、睡眠質(zhì)量時(shí)間與周期。設(shè)備的穿戴方式有腕帶或系在褲子、襯衫、鞋以及連在鑰匙鏈上。Flash可以用無線與蘋果或安卓設(shè)備上的Misfit App同步。Misfit的創(chuàng)辦人之一Sonny Vu暗示公司將不僅進(jìn)行運(yùn)動(dòng)和睡眠監(jiān)測(cè)研發(fā)，也將會(huì)進(jìn)軍醫(yī)療設(shè)備。腦掃描快速診斷多動(dòng)癥英國(guó)研究人員發(fā)現(xiàn)與同年齡的其他少兒相比，多動(dòng)癥的孩子大腦發(fā)育要相對(duì)緩慢。新研究結(jié)果可讓醫(yī)生能夠利用腦掃描結(jié)果診斷多動(dòng)癥，并監(jiān)測(cè)患者對(duì)治療的反應(yīng)情況。研究結(jié)果還有助于科研人員了解多動(dòng)癥從兒童到成人的發(fā)育過程。一些孩子會(huì)自動(dòng)痊愈，一些孩子在成年時(shí)期依舊會(huì)有多動(dòng)癥。密歇根醫(yī)學(xué)院精神病學(xué)系的Chandra Sripada博士表示研究多動(dòng)癥孩子的大腦網(wǎng)絡(luò)成熟度將會(huì)找到解釋這一現(xiàn)象的原因。“電子皮膚”感知乳腺腫塊美國(guó)內(nèi)布拉斯加大學(xué)的研究人員開發(fā)出一種“電子皮膚”，可以感知乳腺中的小腫塊并且對(duì)這些腫塊進(jìn)行成像，這或許為乳腺癌的檢測(cè)和識(shí)別提供了早期的一些研究基礎(chǔ)。研究者將腫塊樣物體嵌入到硅樹脂模擬的乳腺組織中，隨后利用這種“電子皮膚”來進(jìn)行檢測(cè)，結(jié)果顯示這種“電子皮膚”可以對(duì)腫塊樣物進(jìn)行檢測(cè)并且成像，未來這種新型的設(shè)備或許可以幫助研究者對(duì)乳腺癌風(fēng)險(xiǎn)患者進(jìn)行早期診斷篩查，以達(dá)到早治療目的。新設(shè)備監(jiān)測(cè)帕金森運(yùn)動(dòng)癥狀一款用于監(jiān)測(cè)和治療帕金森氏癥的可穿戴設(shè)備個(gè)人KinetiGraph日前取得FDA許可。監(jiān)測(cè)患者運(yùn)動(dòng)癥狀的改變是帕金森和其他運(yùn)動(dòng)相關(guān)疾病治療的關(guān)鍵，個(gè)人KinetiGraph能為臨床醫(yī)生提供在檢查之外的清晰準(zhǔn)確的患者情況評(píng)估。個(gè)人KinetiGraph可以收集并存儲(chǔ)10天的運(yùn)動(dòng)數(shù)據(jù)。速記可以由醫(yī)生下載用于更準(zhǔn)確地評(píng)估患者的運(yùn)動(dòng)能力情況。設(shè)備也可作為與帕金森的癥狀治療藥物左旋多巴的藥物依從性工具，可以設(shè)置預(yù)設(shè)次數(shù)震動(dòng)提醒患者按時(shí)用藥。小鏡片助手機(jī)升級(jí)為顯微鏡澳大利亞Garvan醫(yī)學(xué)研究學(xué)院和國(guó)立大學(xué)的研究人員表示，僅僅需要一個(gè)扁豆大小的鏡片即可把智能手機(jī)升級(jí)為超高像素的顯微鏡，來進(jìn)行高級(jí)別的醫(yī)療圖像觀察。與隱形眼鏡、隆胸填充物的材質(zhì)相同，這種鏡片聚合物可以用于密封浴室，而聚合物本身還不易被破壞或者劃傷。當(dāng)被安裝在智能手機(jī)或者平板電腦上時(shí)，搭配閃光燈，這些鏡片可以放大160倍，看到4微米的東西。

一項(xiàng)最新研究表明，重復(fù)的經(jīng)顱腦刺激 (rTMS) 通過使大腦皮層區(qū)網(wǎng)絡(luò)活躍改善記憶，這與深度記憶、海馬相互作用。隨著 rTMS 在精神科的應(yīng)用，并且它已經(jīng)被美國(guó)食品藥品管理總局 (FDA) 批準(zhǔn)為抑郁癥的治療方法。研究結(jié)果有很重要的潛在神經(jīng)科學(xué)意義—暗示了所有管理的方法—這很重要，但是沒有做外科手術(shù)的時(shí)，它處于海馬結(jié)構(gòu)最深處。沒有使用 rTMS 以前，沒有人可以把與記憶有關(guān)的腦區(qū)網(wǎng)絡(luò)作為目標(biāo)。美國(guó)伊利諾斯州芝加哥市的西北大學(xué)，費(fèi)恩伯格醫(yī)學(xué)院的醫(yī)學(xué)社會(huì)學(xué)助理教授，Joel Voss 博士和他的同事進(jìn)行了 rTMS 的研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn) TMS 可以通過大腦皮層網(wǎng)絡(luò)改善記憶。文章最近發(fā)表在 journal Science 雜志上。rTMS 研究最核心的思想是，你僅僅對(duì)特定的大腦表層部分有影響，事實(shí)上我們可以直接刺激這里。因?yàn)殡娏鞑荒苓M(jìn)到很深的部分。但是，讓我們看看大腦中接近表層的部分，我們認(rèn)為這些部分的損壞導(dǎo)致了記憶障礙，是不是刺激這些部分，可以影響改變大部分海馬網(wǎng)絡(luò)，我們發(fā)現(xiàn)結(jié)答案是：正確的。高頻率的重復(fù)經(jīng)顱腦刺激表明了，刺激的部分發(fā)射出黃色圓錐形的能量，在頭外側(cè)大腦的上面。刺激增加了記憶相關(guān)腦網(wǎng)絡(luò)的交互作用，包括腦區(qū)中紫色標(biāo)記的部分。這個(gè)網(wǎng)絡(luò)的核心結(jié)構(gòu)是海馬，在大腦深處，通過圖像表現(xiàn)出來。健康成年人這個(gè)研究包括 16 個(gè)健康成年人，年齡在 21-40 歲之間，他們?cè)谶^去 5 天的療程中，接受每天 20 分鐘的 rTMS 治療。治療前，評(píng)估患者在靜息狀態(tài)下的功能磁共振成像，來確定皮質(zhì)—海馬網(wǎng)絡(luò)皮層區(qū)的位置，假定這是記憶相關(guān)的腦區(qū)，也是 rTMS 信號(hào)對(duì)應(yīng)的目標(biāo)。安慰劑組的控制條件有，最低引起反應(yīng)的神經(jīng)刺激下限，處理后核磁共振評(píng)估，做 24 小時(shí)隨訪刺激，與我們所了解的基線相比，表明了連通性有顯著的大幅度提高，這些是海馬連通性的四個(gè)腦區(qū)的基線：楔前葉 / 壓后皮質(zhì)、梭形區(qū) / 旁海馬皮質(zhì)、頂葉上回和左頂葉。同樣地，當(dāng)考慮到與記憶有關(guān)的面部線索和語言線索實(shí)驗(yàn)時(shí)，在治療 24 小時(shí)后，與基線相比，參與者表現(xiàn)出了相應(yīng)的改善，這和安慰劑組比較時(shí)，有顯著提高 (P = .008)。參與者表現(xiàn)出了 fMRI 方面很大的刺激—感應(yīng)連通性的改變，這表明了記憶有很大的改善。作者指出 fMRI 的連通性改變是引人注目的，尤其是海馬部分，可以和聯(lián)想記憶的改善找到一一對(duì)應(yīng)關(guān)系。并且當(dāng)皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)區(qū)與海馬皮層網(wǎng)絡(luò)不同時(shí)，在對(duì)照實(shí)驗(yàn)中沒有受到刺激，這提供了一個(gè)強(qiáng)有力的證據(jù)，與可能的非特異性影響相對(duì)立。當(dāng)前 rTMS 的強(qiáng)度是 3 特斯拉，這是非常強(qiáng)的—大約相當(dāng)于地球磁場(chǎng)的 100,000 倍—在離開這個(gè)部分后，立刻降下來，因此穿透大腦不到 1 厘米深。副作用是最低限的，也非常罕見，在當(dāng)前的研究中作者沒有看到副作用。提到長(zhǎng)期效應(yīng)，我們不能確定，但是只看對(duì)大腦影響的大小，在幾天后就不大可能有任何持續(xù)的效應(yīng)。這個(gè)研究的結(jié)果，在治療 24 小時(shí)后持續(xù)的改善是特別值得注意的，同時(shí)鼓勵(lì)對(duì)那些記憶損害的人進(jìn)行可能的治療性應(yīng)用。與這相關(guān)的一個(gè)激動(dòng)人心的事情是，實(shí)際上我們可以調(diào)節(jié)這個(gè)記憶網(wǎng)絡(luò)，我們可以調(diào)查不同的疾病，比如中風(fēng)、輕度認(rèn)知功能障礙、外傷性腦損傷、甚至精神分裂癥，這在一定程度上可以提高癥狀，并且有希望影響人們的記憶。重要視角神經(jīng)病學(xué)家 Daniel C. Potts 博士，是美國(guó)神經(jīng)病學(xué)學(xué)會(huì)的一員，也是阿拉巴馬州塔斯卡盧薩市大學(xué)的副主任醫(yī)師，他說他贊同這個(gè)研究，為 rTMS 在記憶中的作用提供了新的視角。我認(rèn)為，這個(gè)研究的結(jié)果，雖然得到的結(jié)論是一個(gè)很小的主題，并且需要更多研究的證實(shí)，但是它是令人振奮的，也讓我們看到希望。他指出，來自多倫多、安大略和加拿大的報(bào)道中，早期的研究指出，對(duì)精神分裂癥的患者來說，rTMS 對(duì)他們的動(dòng)機(jī)系統(tǒng)、學(xué)習(xí)和工作記憶有所提高，包括近期學(xué)習(xí)。但是，最新的研究似乎是這類研究的首例。對(duì)我來說，主要的臨床意義是，rTMS 似乎加強(qiáng)了功能連接，以及對(duì)神經(jīng)記憶回路的針對(duì)性功能，包括誘發(fā)神經(jīng)可塑性的改變，這可能會(huì)更加持久。盡管我認(rèn)為把它付諸行動(dòng)，并且公布于眾為時(shí)過早，但是在加強(qiáng)認(rèn)知障礙患者的記憶功能方面，即使那些潛在的癡呆或者老年癡呆的人，明顯會(huì)看到 rTMS 的希望。老年癡呆癥中這個(gè)技術(shù)的應(yīng)用，是對(duì)這個(gè)疾病的一個(gè)有意義的新方法。因?yàn)槔夏臧V呆癥的病理生理學(xué)對(duì)海馬結(jié)構(gòu)和功能的不利影響，最重要的臨床意義，是要基于這樣的觀點(diǎn)，剩余的海馬組織可以假定為一個(gè)回路，包含在記憶的回路中，因此可以保留或者提高該功能。我們希望如此，但是這有待證明。