漣源市人民醫(yī)院

以上為腰椎滑脫分度。腰椎滑脫的治療 （一） 腰椎滑脫的治療原則1 不是所有的腰椎滑脫都需要治療有些醫(yī)生認為，腰椎峽部裂都需要手術治療，以防止腰椎進一步滑脫，癥狀加重，神經受壓。實際上，一部分腰椎峽部裂患者直到老年才出現腰痛癥狀，甚至一些輕度脊椎滑脫患者因無腰痛癥狀，終生未經治療。研究表現，獲得性腰椎滑脫患者其慢性腰痛的程度及類型與正常人無實質性差異。最新的研究提示，中年人群中，X線像診斷為輕度或中度的腰椎滑脫者其腰痛的發(fā)生率及嚴重程度與無腰椎滑脫者無不同。因此，輕度腰椎滑脫不一定是腰痛的根源，對于無腰痛癥者沒有職業(yè)限制的必要，更不需要手術治療。2 伴有腰痛的腰椎滑脫并非都需要手術對有腰痛癥狀的腰椎滑脫患者，首先應明確其疼痛的部位及性質，判斷其疼痛是否與滑脫有關，因為與滑脫部位相鄰椎間盤的變性、小關節(jié)病變或軟組織損傷等都可導致腰痛，應針對其原因進行對癥治療，或進行試驗性治療，如制動、理療。保守治療無效或確定其疼痛與滑脫有關時，再考慮手術治療。另外，對老年患者應慎重考慮下腰椎融合后可能帶來的弊端。3 根據滑脫的嚴重程度選擇適當的手術方式腰椎滑脫有多種分類方法，常用的分為發(fā)育性滑脫和獲得性滑脫，臨床上以后者多見。多數骨科醫(yī)生在描述滑脫程度時采用1～4級即Meyerding分級，實際上Newman系統(tǒng)可能更確切反映腰椎滑脫的狀況。因它由兩部分組成，第一部分與四級分類法相近，反映滑脫椎體后下角的水平移位，第二部分表明滑脫椎體前下角向前旋轉的程度。重要的是手術前對患者的年齡、滑脫類型、滑脫程度、椎間盤及椎管的狀態(tài)作出綜合評價，從而選擇適當的手術方法，以期取得預想中的效果。4 滑脫椎體的融合是手術治療的最終目的對腰椎滑脫患者來說，一個理想的手術應該包括受壓神經組織的減壓、滑脫椎體的復位、滑脫椎體與鄰近椎體的融合。對伴有坐骨神經痛或間性跛行的患者，一側或雙側神經根減壓是必要的。但對輕度滑脫病人(＜33%)，一般不需要進行復位，只要能使滑脫椎體融合并保持腰椎的正常生理前凸，就能達到較好的治療效果。術者與其把精力和時間放在滑脫椎體的復位上，不如集中精力保證滑脫椎體的融合。目前市場上有多種滑脫復位固定器械，在繁多的新產品面前，我們應根據病人實際情況選擇我們所需要的固定器械，而不宜盲目追求新技術，忽略了腰椎滑脫的基本原則。（二） 腰椎滑脫的非手術治療適用于病史短、癥狀輕、無明顯滑脫的患者，單純峽部裂患者及年齡大、體質差不能耐受手術的患者。非手術療法主要包括：休息理療、腰背肌鍛煉、腰圍或支具、對癥處理等。經規(guī)范化保守治療后，大多數患者癥狀能夠緩解。 （三） 腰椎滑脫的手術治療 手術指征: (1) 無或有癥狀；滑脫大于50%； 處于生長發(fā)育期的青少年 (2) 進行性滑脫者 (3) 非手術治療無法矯正脊柱畸形和步態(tài)明顯異常者 (4) 非手術治療不能緩解疼痛者 (5) 下肢出現神經癥狀或馬尾壓迫綜合征者。 滑脫的手術原則為: 減壓、復位、融合和穩(wěn)定脊柱。手術目的是解除病人癥狀, 故術前要準確判斷好癥狀來源的原因, 部位和范圍, 術中在減壓、固定、融合等幾個步驟中有所側重，再結合相關的影像學檢查制定出一個合理的手術方案。 1 減壓 減壓是解除癥狀的主要手段。輕度腰椎滑脫是否需要進行神經根減壓尚存爭議。對于重度滑脫多數作者主張進行神經減壓, 以緩解癥狀。減壓范圍應當包括黃韌帶、椎間盤、增生的關節(jié)突、側隱窩，有椎管狹窄癥狀者需行椎管成形術。減壓除了可以解除硬膜和神經根的壓迫外, 還有利于滑脫復位。由于減壓后破壞腰椎后柱結構, 削弱脊柱穩(wěn)定性, 故要同時行融合術。椎間盤是維持椎間穩(wěn)定的重要結構, 術前要明確癥狀是否與椎間盤有關, 盡量保留有用的椎間盤，這樣可以減少手術創(chuàng)傷和手術時間。 2 復位 至今對滑脫是否需要復位有較大爭議。目前國內大部分學者認為原則上應盡量爭取復位；，如不能完全復位，部分復位亦可?；搹臀坏膬?yōu)點有: (1) 恢復腰骶椎的生理曲度及負重曲線，正常的負重曲線有促進骨融合的作用。(2) 復位后有相對較寬廣的植骨床，有利于植骨融合。(3) 可緩解神經根的牽拉，減少神經損害并發(fā)癥。 (4) 恢復脊柱正常生物力學關系，減少滑脫椎體在下位椎體上的滑移剪力，穩(wěn)定脊柱；且因關節(jié)囊、韌帶、肌肉的病變改善而使繼發(fā)性下腰痛得以緩解。手術中應當在充分減壓的基礎上進行復位, 減壓后神經無壓迫、椎間結構松弛, 使復位更簡單容易。隨著脊柱器械的發(fā)展, 對嚴重滑脫者復位已不是難題。 3 內固定 堅強的內固定不但有助于防止畸形進展, 提高早、中期臨床療效；還能增加椎管融合率。但前路手術可以不使用內固定。椎弓根釘可達到三柱固定, 可進行撐開、提拉復位,其抗旋轉、剪切性能很強, 故是后路手術主要使用的內固定物。自Roy-Camille 30年前發(fā)明椎弓根螺釘以來, 椎弓根釘器械的材料、形狀、釘棒連接方式、固定方式、復位方式都有很大改進?，F代的椎弓根釘連接準確、操作簡單、結構牢固、易于復位, 有較高抗撥出強度和抗疲勞強度。 4 融 合 腰椎滑脫融合術按手術入路分為前路,后路融合術及前后聯合手術；按植骨部位分為峽部修補、椎板植骨融合、椎體間融合、側后方植骨融合術。 單純峽部修補植骨融合能保留病變節(jié)段運動功能,對腰椎的正常生理活動范圍干擾小，手術創(chuàng)傷小，操作技術簡單。但必須嚴格掌握手術適應癥，特別要注意以下兩點： ①僅適用于單純峽部裂患者。對于合并椎體滑脫，即使是輕度椎體滑脫；合并椎間盤突出癥或椎管狹窄需廣泛減壓的患者沒有此種手術指征。 ②適用于青少年患者。對于年齡超過30 歲者,直接修復很難獲得成功。 后路椎板植骨融合術包括有火柴棒植骨和大塊H型植骨。1911年由Albee和Hibb首創(chuàng), 目前因其假關節(jié)發(fā)生率高較少采用。 椎體間融合術有植骨量大、植骨融合快、融合率高、支撐椎體前柱并保持脊柱穩(wěn)定性等優(yōu)點。從生物力學角度分析，椎體間植骨融合是理論上的修復前中柱的理想方法。椎體間融合術的主要術式有經前路(ALIF) 、后路( PLIF) 、經椎間孔入路(TLIF)。 ,經前路(ALIF) 椎體間融合術的突出優(yōu)點是能直視下進行復位、植骨融合等操作。該術式不足之處在于對術者要求較高，損傷大，易造成性功能障礙及術后粘連等并發(fā)癥，不能解除來源椎管后路壓迫而導致的神經癥狀等。 后路椎體間融合術(PLIF) 行兩側椎板分別開窗,切除椎間盤,進行椎體間植骨融合，其優(yōu)點是：(1)能保留或加強脊柱的穩(wěn)定因素 (2)植骨操作簡單，植骨容易 (3)融合后能確定穩(wěn)定脊柱 (4)減壓徹底 （5）術后并發(fā)癥較少。但該手術有增加損傷硬脊膜和神經根的可能。 經椎間孔入路椎體間融合術( TLIF) 是近年興起的新技術, 有逐漸代替PL IF的趨勢。該技術主要特點是 (1)單側后外側入路進入椎間隙,可行雙側前柱的椎間植骨支撐，較PLIF 的雙側入路椎間植骨創(chuàng)傷小,減少手術時間、出血少。 (2) TLIF術式保留了棘突上、棘突間韌帶及后縱韌帶，對椎體植骨有張力帶的作用，壓緊植骨塊促進融合；同時可防止植骨塊向后跌入椎管。(3) TLIF術式僅切除一側的小關節(jié)，保留了椎板及另一側的小關節(jié)，對椎骨的完整性破壞相對較少，而且增加了手術中植骨面積,從而提高了植骨融合率。(4)無需牽引硬脊膜及神經根，不會導致神經根及馬尾神經、圓椎的損傷。 側后方融合術（PLF）的優(yōu)越性在于: (1)可同時行減壓手術 (2)植骨部位距腰椎屈伸活動軸較近，周圍血液循環(huán)豐富，利于骨愈合 (3)術后臥床時間相對較短 (4)可以與椎體間植骨、椎板植骨同時使用，作360°融合。但側后方植骨融合假關節(jié)形成率較高；術后后外側植骨區(qū)承受較強張力，長期反復剪切應力作用下，可出現融合區(qū)拉長或疲勞骨折，使腰椎滑脫進一步發(fā)展。 椎體間植骨可以選用的材料眾多, 除了傳統(tǒng)的自體、異體骨塊外，還有各種Cage和Spacer。椎體間融合器(Cage) 自10 年前應用以來, 發(fā)展很快。形狀從開始的有螺紋圓柱體變?yōu)榉叫?、盒? 材料從鈦合金變?yōu)樘祭w維和生物相容性更好的PEEK；現在各種入路均有專用的融合器，甚至還出現了HA涂層的Spacer, 能誘導骨生長, 不需要植骨。

1. 平時的飲食上,多吃一些含鈣量高的食物，如牛奶（酸奶是很好飲料，相對于純牛奶，低熱量，營養(yǎng)更豐富。酸奶中富含大量有益菌類，有利于排泄），奶制品，蝦皮、海帶、芝麻醬、豆制品也含有豐富的鈣，經常吃，也有利于鈣的補充，,注意營養(yǎng)結構 。 2. 治療恢復期間必須戴一個腰圍（護腰帶），有利了腰椎的恢復。 護腰帶記得要親自到大藥店買，因為不同人是要用不同的碼數。如果強行使用不合適的，會適得其反。腰圍子不能長期佩戴，否則會造成腰部肌肉無力，再次復發(fā)可能性增大。 3. 睡硬板床。睡硬板床可以減少椎間盤承受的壓力 ，板床不要太硬，否則肌肉不能放松。 4. 下蹲時屈曲膝關節(jié)及髖關節(jié)，避免彎腰。 5. 有機會時經常處于平臥位姿勢，少坐少站；坐時足部墊高。 6. 飲食以清淡、高纖維素食物為主，可防止便秘。（便秘會導致多方面的危害，尤其是蹲廁的時間過長導致腰部受壓迫） 7. 如果條件允許，可以天天找時間倒著走路。（此方法簡單方便，效果較好） 8. 拉單杠。 9. 游泳（不可跳水，蹲拉）。 10. 需要多鍛煉腰部。 11. 患者應選擇適宜的鞋子，鞋跟以3cm為佳。功能鍛煉原則:先慢后快,先小幅度后大幅度,先局部后整體,先輕后重,頻率由慢到快,循序漸進,持之以恒.功能鍛煉形式與內容: 1.床上鍛煉: (1)直腿抬高鍛煉:仰臥,主動進行直腿抬高運動至不能上抬,他人輔助進一步抬高5度~15度,患者感腰背部或患側肢體稍感不適或輕微疼痛后,慢緩放下,雙下肢交替進行。 (2)仰臥位拱橋式腰背肌鍛煉:仰臥屈膝,用頭部，雙肘及雙足作為支重點,弓形撐起背部，腰部，臀部及下肢,至患者認為最高度后放下,再撐起。 (3)飛燕點水式背伸肌鍛煉:患者俯臥位,頭、頸、胸及雙下肢同時抬高,兩臂后伸,僅腹部著床,整個身體呈反弓形,如飛燕點水姿勢。 2.床下鍛煉:包括: (1)脊柱小角度前屈、后伸、側彎、旋轉、環(huán)轉腰部活動。 (2)蹲-站-挺胸活動。 (3)慢下蹲運動。 (4)快、慢步交替行走鍛煉。 以上方法僅供參考，詳細請在當地醫(yī)師指導下進行。

一、姿勢的改變 椎間盤突出較輕的患者，在體態(tài)行動方面常沒有明顯異常，僅僅是感到程度不同的疼痛或酸困無力等不適而已。但突出較重者則可引起脊柱外形改變和肢體的功能異常。這種改變尤以腰椎間盤突出更為明顯，出現蹶臂、彎腰、軀干歪斜、邁步受限或跛行等病理性體態(tài)。 二、脊柱改變 在正常情況下，頸椎和腰椎都有一定弧度的生理前凸，但在退行性變的基礎上發(fā)生椎間盤突出時，則出現生理屈曲度減小或變直，頸椎可出現后凸變形，腰椎在軸線平直的同時常合并有側彎。這是由于突出的椎間盤組織壓迫神經根引起疼痛，患者必須本能地采取一些有利于減輕對神經根壓迫，降低神經根被推擠或牽拉的張力，以緩解疼痛的自我保護性體位的結果。脊柱的生理性前凸消失，使軸線變直，可使椎間隙的后部增寬，減弱對椎間盤的擠壓力；也可使后縱韌帶的張力增高，阻止椎間盤組織過多地向椎管內疝出和使髓核向椎間隙內部分還納；椎軸平直還可使黃韌帶張力增高。這些變化都可起到增大椎管容積，以減輕神經根受壓程度，緩解疼痛癥狀的作用。 引起脊柱側彎的機制同脊柱平直一樣，也是為了改變突出椎間盤與相鄰神經根的緊密關系，一般情況下，突出椎間盤位于神經根的內下方，即腋部時，脊柱彎向患側而凸向健側。反之，如果經突出椎間盤位于神經根的外上方，即肩部時，脊柱則彎向健側而凸向患側，這樣可減輕椎間盤參對神經根的擠壓程度，降低神經根的張力，達到緩解癥狀的目的。 三、脊柱活動受限 約90%以上椎間盤突出癥的患者脊柱活動不同程度受限，站立、行走、后伸、負重等向各個方向的活動都受到一定的影響，但尤以后伸時受限更為明顯。這是因為前屈時使后縱韌帶緊張度提高、椎間隙的后部增寬，突出髓核有一定程度的前移神經根的壓迫有所減輕。但后伸時則相反，椎間隙的后部變窄，后縱韌帶松弛，突出物后移，加重了對神經根的壓迫刺激。 四、壓痛及放射痛 椎間盤突出癥患者紅83%在病變椎間隙的棘突旁有壓痛，頸椎間盤突出可向上肢入射，腰椎間盤突出則向臀部及下肢沿坐骨神經分布區(qū)域放射。這對診斷及定位有重要意義。椎旁壓痛是由于突出的椎間盤將神經根擠向黃韌帶，若從椎旁施加壓力于黃韌帶時，神經根受到前擠后壓而產生疼痛和放射痛。棘突旁局部疼痛是敏感性增高脊神經根受刺激所引起。放射痛是前支神經纖維形成的臂叢神經和坐骨神經受到刺激所引起的，因為這些受激惹的神經都變得比較敏感，有時壓迫坐骨神經的分支，也可引起疼痛。 五、肌肉萎縮 部分重度椎間盤突出的病人常出現肌肉萎縮和肌辦下降的改變。這一方面是由于神經根長期受到壓迫引起下運動單位的損害所造成的神經營養(yǎng)性不良而繼發(fā)的肌肉萎縮。加一方面是由于患者長期以減少患側肢體運動來緩解疼痛而產生的廢用性萎縮。肌肉萎縮主要見于腰椎間盤突出引起的腰骶神經損害。 六、感覺減退 椎間盤突出癥患者除主觀感覺到肢體或指（趾）麻木外，用針刺其受損神經支配區(qū)域的皮膚感覺時，痛覺反應亦較遲鈍，有少數病人感覺減退區(qū)域較廣泛，甚至與神經定位支配區(qū)不相符，這可能與中央型突出壓迫頸髓或腰2以下硬功夫膜囊內多根馬尾神經以及無菌性炎癥擴散累及相鄰神經纖維或交感神經有關頸椎間盤中央型突出癥迫脊髓者，感覺障礙不僅反應在上肢，還可以出現下肢甚至軀干的感覺減退。 七、腱反射異常 椎間盤突出癥患者肌腱反射常出現減弱、消失或亢進等異常，如肱二頭肌反射異常提示頸5神經受累；肱三頭肌反射異常提示腰4神經受累；踝反射異常提示骶1神經受壓等。 八、馬尾神經癥狀：主要見于后中央型及中央旁型的髓核突(脫)出癥者，因此臨床上少見。其主要表現為會陰部麻木、刺痛，排便及排尿障礙，陽痿(男性)，以及雙下肢坐骨神經受累癥狀。嚴重者可出現大小便失控及雙下肢不完全性癱瘓等癥狀。 九、下腹部痛或大腿前側痛：在高位腰椎間盤突出癥，當腰2、3、4神經根受累時，則出現神經根支配區(qū)的下腹部腹股溝區(qū)或大腿前內側疼痛。另外，尚有部分低位腰椎間盤突出癥患者也可出現腹股溝區(qū)或大腿前內側疼痛。有腰3～4椎間盤突出者，有1/3的有腹股溝區(qū)或大腿前內側疼痛。其在腰4～5與腰5～骶1間隙椎間盤突出者的出現率基本相等。此種疼痛多為牽涉痛。 十、患肢皮溫較低：與肢體冷感相似，亦因患肢疼痛，反射性地引起交感神經性血管收縮。或是由于激惹了椎旁的交感神經纖維，引發(fā)坐骨神經痛并小腿及足趾皮溫降低，尤以足趾為著。此種皮溫減低的現象，在骶1神經根受壓者較腰5神經根受壓者更為明顯。反之，髓核摘除術后，肢體即出現發(fā)熱感。 十一、其他：視受壓脊神經根的部位與受壓程度、鄰近組織的受累范圍及其他因素不同，尚可能出現某些少見的癥狀，如肢體多汗、腫脹、骶尾部痛及膝部放射痛等多種癥狀。