感染科

目前各大指南均推薦恩替卡韋（ETV）和替諾福韋（TDF）為慢乙肝治療的首選藥物。這兩種藥物抗病毒效果非常強，正確使用耐藥率非常低，但它們都有各自的特點，可適用于不同的人群。恩替卡韋在我國使用時間較長，使用經(jīng)驗豐富，不良反應很少，而且國產(chǎn)仿制藥種類較多，價格便宜。適用于一般人群抗病毒，但此藥不適用于孕期婦女，包括預防性用藥或治療用藥，也不能用于哺乳期婦女。若有婦女使用恩替卡韋，后來想懷孕的也需要提前半年換藥。拉米夫定、替比夫定與恩替卡韋屬于同一類藥，存在交叉耐藥，所以曾經(jīng)用過拉米夫定和替比夫定的，選用恩替卡韋需慎重，若曾有上述藥物耐藥的，不能再選用恩替卡韋。恩替卡韋服藥有一個特點，即服藥前后兩小時需空腹，一般可以晚上睡前服用。替諾福韋進入我國時間相對較短，用藥經(jīng)驗沒恩替卡韋豐富，不良反應主要為腎毒性，需定期監(jiān)測腎功能和血磷，若有腎病或骨病的人群需慎用。2017年歐洲指南也提示下列人群應選擇恩替卡韋或TAF（一種中國尚未上市的新藥）而非替諾福韋：1.年齡大于60歲；2.骨病、脆性骨折史、骨質(zhì)疏松、長期應用激素或其他引起骨密度降低的藥物等；3.腎功能不全。替諾福韋是妊娠B類藥物，對于胎兒比較安全，這是其優(yōu)點，可以用于懷孕的婦女，而且歐洲的指南也指出接受了替諾福韋治療后，哺乳并非禁忌，所以在權衡利弊后可以考慮在哺乳期使用替諾福韋。目前替福韋已進入了醫(yī)保，大部分地區(qū)已降價到490一個月，相比博路定有價格優(yōu)勢。對于曾經(jīng)用過拉米夫定、替比夫定、恩替卡韋，或已經(jīng)產(chǎn)生耐藥的，可以選用替諾福韋，這是一個很大的優(yōu)點。

艾滋病患者服用含有整合酶抑制劑（INSTI）的藥物后，比如多替拉韋（DTG）、比克替拉韋（BIC）、拉替拉韋（RAL）等，患者的肌酐較基線出現(xiàn)升高。??這種情況在臨床上比較常見，肌酐的升高在半年內(nèi)比較明顯，升高的幅度存在個體差異，但肌酐不會持續(xù)升高，半年后往往會保持穩(wěn)定，在某個水平上呈上下波動。這背后的原理是什么？肌酐通過基底外側膜有機陽離子轉運體2（OCT2）分泌。在INSTI之中，DTG、BIC等INSTI都參與此過程的競爭，可干擾近端腎小管肌酐分泌，導致血清肌酐升高，通常不會伴隨其他腎功能指標的異常。針對服用INSTI后肌酐假性升高這種情況，可以采取以下措施進行處理：1.排查是否真的有腎損傷，可行血清胱抑素C、尿常規(guī)、尿微量白蛋白、β2-微球蛋白、尿視黃醇結合蛋白等檢查，來鑒別有無早期腎損傷。2.除肌酐外，若其他指標基本正常，考慮INSTI引起的假性肌酐升高，可予定期監(jiān)測腎功能。若有其他指標異常，考慮有腎損傷的，需要排查有無合并其他引起腎損傷的因素，比如有些疾病會引起腎損傷，如高血壓、糖尿病、腎結石、腎積水等，有些藥物也可能引起腎損傷。這些因素必需給予積極處理?？傊滩』颊叻煤姓厦敢种苿┑乃幬锖?，肌酐升高多為假性升高，并不是真正的腎損傷。但我們也應積極排查有無其他因素，并根據(jù)醫(yī)生建議采取相應的處理措施，以保護腎臟功能。同時，保持良好的生活習慣和心態(tài)，積極配合治療，有助于控制病情發(fā)展。

在中國，很大一部分乙肝是通過母嬰傳播的，母親有乙肝，她的孩子可能也有乙肝，孩子有乙肝，母親及兄弟姐妹也可能有乙肝。 對于乙肝攜帶者或患者，定期檢查非常有必要，可以及時發(fā)現(xiàn)病情變化，給予正確的治療。所以當患者查出乙肝后，建議帶父母孩子或兄弟姐妹去檢查，可以查乙肝兩對半和肝功能，如果兩對半陽性，需要進一步查乙肝dna，甲胎蛋白和肝脾b超，根據(jù)檢查結果來確定是否治療或隨訪。