乳腺外科

聚丙烯酰胺水凝膠作為軟組織填充材料，從開始出現(xiàn)在市場(chǎng)至今不過十余年時(shí)間，由于缺乏與其相關(guān)的基礎(chǔ)研究及臨床可行性報(bào)告。人們對(duì)其安全性存在諸多爭(zhēng)議。據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)記載由此引發(fā)的并發(fā)癥發(fā)生率可高達(dá)32.9%。主要表現(xiàn)為: ①硬結(jié)與包塊：雙側(cè)乳房及乳房范圍以外散在、大小不等、質(zhì)韌、固定的硬結(jié)，包塊，與乳腺纖維瘤很難區(qū)分，多經(jīng)MRI證實(shí)為注射物形成的假瘤。②疼痛：為乳房的針刺樣間歇性疼痛，夜間靜息時(shí)明顯，或?yàn)樾乇诔掷m(xù)性疼痛 ③注射物嚴(yán)重位移：由于位置不同，分別在平臥或直立時(shí)出現(xiàn)，表現(xiàn)為胸壁、腋窩的包塊，延伸至肋緣、上臂，可由于體位改變緩慢增大，體表可觸及的包塊或突起，包括左右乳房注射物通過胸壁穿通；胸壁疼痛，但未觸及包塊，經(jīng)MRI證實(shí)為注射物位移，最遠(yuǎn)達(dá)同側(cè)鎖骨中線肋緣。④手感變差，乳房形態(tài)失常：可見雙乳房縮小，呈不規(guī)則橢圓形，皮膚皺縮，觸之堅(jiān)韌，彈性差 ；乳房體積較注射時(shí)增大，表皮緊繃，靜脈曲張明顯 ⑤感染，潰破：乳房表面皮膚潮紅，觸痛，伴有局部皮溫升高，抽吸物證實(shí)為注射物與膿液混合物；患者產(chǎn)褥期出現(xiàn)雙乳房腫脹，表皮潰爛，有大量粘稠膠樣物及乳汁混合物溢出......... 對(duì)于術(shù)后并發(fā)癥的處理，應(yīng)以手術(shù)取出為主。手術(shù)效果的好壞與MRI檢查的結(jié)果相關(guān)，對(duì)于注射物較集中，沒有侵犯胸大肌或胸大肌后間隙的患者治療效果滿意；對(duì)于注射物分散并浸潤(rùn)胸大肌及產(chǎn)生位移的患者治療效果較差。關(guān)于注射隆胸后能否再行假體隆胸的問題：原則上不主張?jiān)傩屑袤w隆胸。MRI提示無胸大肌浸潤(rùn)，患者強(qiáng)烈要求，在告知可能出現(xiàn)的并發(fā)癥后，可以勉強(qiáng)行假體植入。理論上胸大肌可分開假體與注射物，但實(shí)際上由于胸大肌外側(cè)緣與乳腺后間隙存在溝通，仍不能避免假體與注射物溝通。在實(shí)際操作中，我們經(jīng)常遇到MRI顯示無胸大肌浸潤(rùn)的患者在手術(shù)中腋窩切口仍有注射物顆粒排出的情況。MRI顯示胸大肌浸潤(rùn)應(yīng)視為假體植入隆胸的禁忌癥，因①嚴(yán)重位移及胸大肌受侵，植入假體后增加慢性滲出可能；②注射物浸潤(rùn)肌層，可直接引起胸大肌炎產(chǎn)生疼痛，且胸大肌與假體接觸，出現(xiàn)感染時(shí)會(huì)直接波及假體，造成手術(shù)失??；③胸大肌受侵，植入后的手感也較差。關(guān)于行假體隆胸的手術(shù)時(shí)機(jī)，即時(shí)植入與分期植入效果無明顯差異。 由于注入后的HPG在重力，壓力等的作用下重新分布，并向周圍組織浸潤(rùn)，在乳腺組織內(nèi)形成層次不均勻，大小不等的硬結(jié)與包塊，雖然有些使用者稱可以完全取出，但實(shí)際已經(jīng)形成的硬結(jié)取出遠(yuǎn)比想象的困難，無法取凈，特別是直徑小于1cm的硬結(jié)。在注射物分散的患者中，實(shí)際取出量不超過70%。 凝膠浸潤(rùn)至腺體內(nèi)部，甚至可以達(dá)到乳頭下方，堵塞乳腺導(dǎo)管，在哺乳期女性極易引起急性乳腺炎及乳房膿腫，其對(duì)嬰兒的影響尚未可知。因此對(duì)注射隆胸病人應(yīng)建議不哺乳，其對(duì)嬰幼兒的影響需長(zhǎng)期的研究加以明確。HPG注射后產(chǎn)生的硬結(jié)，影響了乳腺腫瘤的篩查并給受術(shù)者造成了極大的心理壓力。 HPG注射后，有一定數(shù)量的患者產(chǎn)生胸骨前，腋窩甚至是上臂部的嚴(yán)重位移，腔隙無法閉合，及慢性滲出，這在使用者的報(bào)告中從未提及，但在各地的并發(fā)癥報(bào)告中屢見不鮮。其發(fā)生的原因是否與HPG刺激組織產(chǎn)生炎性反應(yīng)等有關(guān)等需要進(jìn)一步證實(shí)。 特別提出MRI檢查在聚丙烯酰胺水凝膠注射隆乳術(shù)后并發(fā)癥的診斷中的重要性：由于它可以明確注射物的分布范圍等，對(duì)選擇術(shù)式、指導(dǎo)術(shù)中操作及判斷預(yù)后都有著重要作用。 聚丙烯酰胺水凝膠注射隆胸術(shù)出現(xiàn)并發(fā)癥，因不能完全取出，術(shù)后只能部分緩解。取出后再植入假體需要非常謹(jǐn)慎，尤其是胸大肌受侵或嚴(yán)重位移患者，其后期變化仍需進(jìn)一步觀察研究

隨著國(guó)人生活方式的變化，女性的乳腺疾病發(fā)病率明顯增高。年輕女性乳腺纖維腺瘤及增生瘤樣變?cè)谂R床多見，其中不乏腫物較大者。按照傳統(tǒng)開放性手術(shù)，不論施行腫物切除術(shù)還是區(qū)段切除術(shù)，都會(huì)留下明顯的疤痕，且較大的瘤體勢(shì)必需要較長(zhǎng)的手術(shù)切口。這必將在女性美麗的雙峰上留下丑陋的疤痕，尤其對(duì)低齡及未婚未育者更會(huì)造成身心兩方面的損害。因此，臨床迫切需要一種既能切除病灶又不破壞美觀的手術(shù)方法。Mammotome微創(chuàng)旋切術(shù)正是解決這個(gè)難題的良好方法。創(chuàng)始于20世紀(jì)90年代的Mammotome乳腺病灶旋切活檢系統(tǒng)是由核芯活檢技術(shù)基礎(chǔ)上發(fā)展而來。該系統(tǒng)由旋切刀和真空抽吸泵兩大裝置組成。旋切刀由套管針構(gòu)成，再輔以真空抽吸，并由特殊傳送裝置通過內(nèi)套針的運(yùn)動(dòng)可將切取的標(biāo)本運(yùn)出體外。手術(shù)只需在乳房表面切一個(gè)3-5mm的小切口，便可將一定大小的乳腺腫塊一次性完整切除。術(shù)后乳房皮膚不留瘢痕，美學(xué)效果明顯，手術(shù)部位質(zhì)地與正常組織相仿，有利于術(shù)后的健康體檢與隨訪。隨著人們追求微創(chuàng)治療和美觀外形的需求不斷增加，微創(chuàng)旋切治療乳房腫塊手術(shù)越來越展現(xiàn)出廣闊的前景。 我院乳腺科年平均門診量20000余人次，近年來已為數(shù)以萬計(jì)的患者解除了痛苦。本人有二十六年的乳腺科臨床經(jīng)驗(yàn)，已為千余例患者施行麥默通手術(shù)。實(shí)踐證明，Mammotome切除直徑小于6cm者的乳腺病灶是安全、可靠的，近期效果良好。

乳房的惡性腫瘤絕大多數(shù)起源于乳腺的上皮組織（乳腺癌），少數(shù)可源自乳房的各種非上皮組織（各種肉瘤），偶可見到混合性的癌肉瘤。乳腺癌是危害婦女健康的主要惡性腫瘤，全世界每年約有120萬婦女發(fā)生乳腺癌，有50萬婦女死于乳腺癌。乳腺癌是婦女常見的惡性腫瘤，在西歐、北美等發(fā)達(dá)國(guó)家，乳腺癌發(fā)病率占女性惡性腫瘤首位。我國(guó)雖是乳腺癌的低發(fā)地區(qū)，但其發(fā)病率正逐年上升，尤其滬、京、津及沿海地區(qū)是我國(guó)乳腺癌的高發(fā)地區(qū)。人群發(fā)病為23／10萬，占全身各種惡性腫瘤的7～10％。其死亡率以每年3％的幅度增長(zhǎng)，在城市中超過肺癌，而成為10年來死亡率增速最快的癌癥。僅1991～2000年城市婦女乳腺癌死亡率即增長(zhǎng)了38.9％，已成為嚴(yán)重威脅我國(guó)婦女健康的常見疾病。乳癌最早的表現(xiàn)是患乳出現(xiàn)單發(fā)的、無痛性并呈進(jìn)行性生長(zhǎng)的小腫塊。腫塊位于外上象限最多見，其次是乳頭、乳暈區(qū)和內(nèi)上象限。因多無自覺癥狀，腫塊常是病人在無意中（如洗澡、更衣）發(fā)現(xiàn)的。少數(shù)病人可有不同程度的觸痛或刺激和乳頭溢液。腫塊的生長(zhǎng)速度較快，侵及周圍組織可引起乳房外形的改變，出現(xiàn)一系列體征。更早期的體征則需要借助影像學(xué)檢查手段發(fā)現(xiàn)。乳腺癌診治的關(guān)鍵在于早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療。自我檢查是發(fā)現(xiàn)早期乳腺癌最有效的方法，生育年齡以上的女性至少每月行經(jīng)后對(duì)自己的整個(gè)乳房(包括兩側(cè)腋窩)進(jìn)行一次細(xì)致的自檢。一旦發(fā)現(xiàn)可疑情況，應(yīng)立即到乳腺?？凭驮\，醫(yī)生會(huì)給你做相應(yīng)檢查：乳腺X線鉬靶攝片能發(fā)現(xiàn)臨床上尚未觸及腫塊的早期腫瘤病變；乳頭溢液者涂片尋找癌細(xì)胞及乳管鏡檢查，是一條早期發(fā)現(xiàn)乳腺癌的途徑；對(duì)可疑部位的乳腺行細(xì)針穿刺抽吸細(xì)胞學(xué)檢查或巴德及麥默通組織學(xué)檢查； 乳房超聲波檢查，可與X線檢查互補(bǔ)，能夠檢出小于1厘米的乳房腫塊，同時(shí)還能了解腫瘤周圍的血流情況；對(duì)乳腺可疑病變，包括重度乳腺增生癥，應(yīng)積極采取手術(shù)切除，并作病理活檢。