乳腺外科

什么是MDT？MDT 是多學(xué)科綜合治療的縮寫，更確切地可以稱為“多學(xué)科專家組協(xié)作的綜合治療模式”。顧名思義，即由多學(xué)科專家圍繞某一個(gè)病例進(jìn)行集中討論，綜合各學(xué)科意見后，為患者制定出科學(xué)、合理、規(guī)范的治療方案，達(dá)到 “1+1大于2” 的效果。MDT 是針對某一種癌癥的醫(yī)務(wù)人員小組，不是固定的組織機(jī)構(gòu)。這種模式具有鮮明的以患者為中心、個(gè)體化治療的特點(diǎn)，以患者為完整個(gè)體，發(fā)揮各學(xué)科優(yōu)勢，彌補(bǔ)各學(xué)科單獨(dú)診療的不足，協(xié)調(diào)和綜合各學(xué)科治療方法，從而制定出一個(gè)完整、科學(xué)、最合適的治療方案，以最小的反應(yīng)，令患者減少痛苦，達(dá)到最好的療效，提高生活質(zhì)量。MDT 模式于上世紀(jì)90年代在歐美頂級(jí)腫瘤中心開始開展，目前在歐美國家普及，甚至英國還在 2007 年頒布了關(guān)于 MDT 腫瘤治療模式的法律文件。目前，我國大部分腫瘤?？漆t(yī)院和三甲醫(yī)院也均開展了針對各種腫瘤的 MDT，并使得越來越多患者從中獲益。以中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院為例，在每周固定時(shí)間有針對乳腺癌的 MDT 查房和多學(xué)科會(huì)診門診，由乳腺外科、腫瘤內(nèi)科、放療科、病理科和影像科等科室一起針對幾個(gè)病例進(jìn)行集中討論，并制定詳細(xì)的綜合治療方案。乳腺癌 MDT 由哪些成員組成？乳腺癌的診療是多學(xué)科綜合治療的典范。診斷相關(guān)的檢查包括：乳腺鉬靶、磁共振成像 (MRI) 和其它部位 CT，乳腺和淋巴結(jié)等部位超聲，PET-CT 和骨掃描，血液檢測（例如腫瘤標(biāo)志物 CA153 等），以及穿刺病理檢查，這就需要影像科、超聲科、核醫(yī)學(xué)科、檢驗(yàn)科和病理科等診斷相關(guān)科室參與。乳腺癌的治療包括外科治療、化學(xué)治療、放射治療、內(nèi)分泌治療以及靶向治療，這也需要乳腺外科、腫瘤內(nèi)科和放療科參與。因此，乳腺癌的 MDT 需要上述科室共同參與。多數(shù)研究認(rèn)為，乳腺癌 MDT 按學(xué)科劃分包括醫(yī)學(xué)領(lǐng)域成員（核心成員）和相關(guān)領(lǐng)域成員（擴(kuò)展成員），前者包括乳腺外科、腫瘤內(nèi)科、放療科、影像科和病理科等領(lǐng)域?qū)＜?，后者包括護(hù)理學(xué)、心理治療學(xué)以及分子生物學(xué)等領(lǐng)域?qū)＜摇０绰毮芸煞譃橹鞒秩?、討論專家和協(xié)調(diào)員/書記員等。乳腺癌 MDT 如何運(yùn)行？一般情況下，乳腺癌 MDT 查房（即病房病例討論）或門診會(huì)定期、定點(diǎn)開展，大多數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)每 1～2 周進(jìn)行 1 次。一般分為三個(gè)步驟：患者或其主管醫(yī)生介紹病情；各學(xué)科專家對病例的病史、個(gè)人家族史、影像學(xué)特征、病理診斷、外科手術(shù)指征、放化療的利弊等作全面評估；最后，醫(yī)生們達(dá)成治療共識(shí)，并與患者充分溝通，共同制定對患者最合適、最有效的治療方案。乳腺癌 MDT 中各科如何協(xié)調(diào)？相對于 MDT，傳統(tǒng)的乳腺癌診療模式往往是患者分別到乳腺外科或腫瘤內(nèi)科等科室就診，基于各科治療方式和理念差異，就可能出現(xiàn)“先看外科就先做手術(shù)，先看內(nèi)科就先做（新輔助）化療”的情況，難以保證獲得最合適的治療。尤其是對病情復(fù)雜的腫瘤，治療過程中容易顧此失彼。MDT 根據(jù)臨床指南和權(quán)威臨床研究的結(jié)果來指導(dǎo)醫(yī)療，其中不同?？频尼t(yī)生均為長期從事某一專業(yè)的專家，其診治水平也處于同行中的較高層次，從而能夠使患者的治療達(dá)到最優(yōu)化，實(shí)現(xiàn)了個(gè)體化、精準(zhǔn)化的治療，使腫瘤治療走出“盲人摸象”困局。在乳腺癌 MDT 中，乳腺外科和腫瘤內(nèi)科參與比例最高，也常擔(dān)任 MDT 治療的主持人角色。通常，乳腺外科主要負(fù)責(zé)早期乳腺癌根治手術(shù)或晚期乳腺癌姑息性手術(shù)的手術(shù)時(shí)機(jī)和方式選擇，腫瘤內(nèi)科則負(fù)責(zé)制定新輔助、術(shù)后輔助或姑息性化療以及內(nèi)分泌治療等方案的選擇，放療科負(fù)責(zé)患者放療適應(yīng)證、時(shí)機(jī)和劑量選擇，病理科提供腫瘤的詳細(xì)病理信息和分子分型，影像科和核醫(yī)學(xué)科則會(huì)提供關(guān)于患者原發(fā)腫瘤或其它部位是否存在轉(zhuǎn)移灶的更多信息。但實(shí)際的 MDT 中，患者情況往往比較復(fù)雜，各學(xué)科職責(zé)也并非明確劃分，專家們對影響診斷和治療的各方面因素綜合考慮，最終制定出最適合病情的診療計(jì)劃。乳腺癌 MDT 的效果研究證實(shí)，乳腺癌 MDT 的確能夠提高部分患者的生存率和生活質(zhì)量。英國一項(xiàng)對超過 2000 名腫瘤專業(yè)醫(yī)務(wù)人員的調(diào)查顯示，超過 90％ 的回訪者認(rèn)為 MDT 能夠有效促進(jìn)臨床決策形成，很好地協(xié)調(diào)制定治療方案，最終可提高醫(yī)療質(zhì)量。對全球 37 個(gè)國家乳腺診療機(jī)構(gòu)的調(diào)查研究顯示，97％ 被調(diào)查者認(rèn)為 MDT 提高了臨床決策的制定，93％ 認(rèn)為提高了治療質(zhì)量。MDT 不僅從治療效果、患者就醫(yī)感受、促進(jìn)學(xué)科發(fā)展上體現(xiàn)出明顯效果，同時(shí)還讓醫(yī)生術(shù)業(yè)有專攻。醫(yī)生加入乳腺癌 MDT 診治團(tuán)隊(duì)后，從過去要涉及所有方案的制定到現(xiàn)在只關(guān)注其主攻方向，能更好地發(fā)揮“術(shù)業(yè)有專攻”的優(yōu)勢。哪些患者適合 MDT？在歐美國家，腫瘤的 MDT 模式被列為新入院腫瘤患者的必需程序。然而乳腺癌 MDT 在我國尚未全面普及，我國乳腺癌患者眾多，即使在大型腫瘤中心，也難以保證所有患者都有機(jī)會(huì)接受 MDT 查房或門診。因此，目前常見做法是，對于一般的乳腺腫瘤仍以某一科室為首診（如早期乳腺癌首先就診于乳腺外科，而晚期乳腺癌就診于腫瘤內(nèi)科）、各科室序貫治療的模式，而對罕見、疑難或復(fù)雜的病例集中 MDT 討論。毫無疑問，對于復(fù)雜和疑難的病例，MDT 是最有效的醫(yī)療路徑之一。相信隨著 MDT 普及程度的加深，越來越多的乳腺癌患者將能從 MDT 中獲益。乳腺癌 MDT 未來的發(fā)展方向隨著精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)和大數(shù)據(jù)時(shí)代的來臨，MDT 也進(jìn)入全新時(shí)代。高通量分子診斷如高通量測序技術(shù) (NGS) 等的臨床應(yīng)用使得分子病理亞專科和臨床遺傳學(xué)家參加 MDT，進(jìn)一步為乳腺癌治療提供了理論和實(shí)踐依據(jù)，也為患者家庭成員的腫瘤風(fēng)險(xiǎn)評估提供了有效信息。電子病歷及信息化醫(yī)學(xué)讓各專科醫(yī)生隨時(shí)可了解患者的全部醫(yī)療資料，如病歷、用藥、檢驗(yàn)檢查結(jié)果、病理報(bào)告、影像圖片等，將患者從一次入院評估轉(zhuǎn)變?yōu)榱碎L期隨訪，對于提高治療效果和改善患者依從性具有重要意義。進(jìn)一步，醫(yī)療數(shù)據(jù)經(jīng)過電子化、結(jié)構(gòu)化和智能化后進(jìn)一步為臨床實(shí)踐提供參考。更多科室的加入還增加了更多的臨床試驗(yàn)機(jī)會(huì)，讓更多的符合入組標(biāo)準(zhǔn)的患者能夠從臨床試驗(yàn)中獲益，同時(shí)促進(jìn)了醫(yī)學(xué)的進(jìn)步和迭代。此外，多中心、全國乃至全球范圍的乳腺癌 MDT 也會(huì)越來越多，將患者與最新、最適宜的診療方法聯(lián)系在一起，進(jìn)一步實(shí)現(xiàn)以患者為中心的治療目標(biāo)。對我國而言，乳腺癌 MDT 除了方式進(jìn)步，更重要的工作在于普及。由于我國地區(qū)差異明顯，不同地區(qū)乳腺癌的早期診斷率、病期構(gòu)成以及治療效果存在差別，因此其普及還需要一個(gè)過程。由于中國的經(jīng)濟(jì)與社會(huì)水平發(fā)展的差異，未來乳腺癌 MDT 的發(fā)展會(huì)出現(xiàn)組織與模式的多元化，找到更適合中國國情的 MDT 形式，也必將對中國乳腺癌的規(guī)范化、個(gè)體化、精準(zhǔn)化治療發(fā)展產(chǎn)生重要影響。