心血管內(nèi)科

脂蛋白(a)[Lp(a)]是一種獨(dú)特的脂蛋白顆粒，由低密度脂蛋白（LDL）和一條獨(dú)特的載脂蛋白(a)[apo(a)]組成。Lp(a)的升高已被證實(shí)是動脈粥樣硬化性心血管疾?。ˋSCVD，包括冠心病、心肌梗死、卒中、外周動脈疾病等）和主動脈瓣狹窄的獨(dú)立危險因素。因此，Lp(a)升高不能被我們輕易忽視?。ㄒ唬㎜p(a)的生物學(xué)特性結(jié)構(gòu)特點(diǎn)：Lp(a)是由LDL顆粒和apo(a)通過二硫鍵結(jié)合形成。apo(a)的結(jié)構(gòu)與纖溶酶原類似，但缺乏酶活性。遺傳決定性：Lp(a)水平主要由遺傳決定（約70-90%），其水平在個體間差異較大，且不受飲食、運(yùn)動和多數(shù)藥物干預(yù)的顯著影響。?（二）臨床意義1、動脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD）Lp(a)顆?？蓴y帶氧化磷脂，促進(jìn)動脈粥樣硬化的發(fā)生與發(fā)展。一項(xiàng)大型薈萃分析研究顯示，基線脂蛋白(a)水平與ASCVD風(fēng)險之間存在持續(xù)且獨(dú)立于基線LDL-C（低密度脂蛋白膽固醇）的關(guān)聯(lián)，即使LDL-C經(jīng)過他汀治療后達(dá)到低水平，脂蛋白(a)水平較高仍與ASCVD風(fēng)險增加有關(guān)，最大的風(fēng)險增加發(fā)生在脂蛋白(a)和LDL-C水平均較高時。因此，脂蛋白(a)和LDL-C對ASCVD風(fēng)險的影響都很重要又可相互疊加，LDL-C水平的下降并不能完全抵消脂蛋白(a)介導(dǎo)的ASCVD風(fēng)險。2、主動脈瓣狹窄Lp(a)顆粒中的氧化磷脂可促進(jìn)主動脈瓣鈣化，高水平的Lp(a)與主動脈瓣鈣化和狹窄進(jìn)展密切相關(guān)。3、家族高膽固醇血癥（FH）患者的合并危險Lp(a)升高與FH患者的心血管疾病風(fēng)險疊加，顯著增加ASCVD的發(fā)生率。4、其他相關(guān)疾病Lp(a)也可能與妊娠期高血壓、慢性腎病和部分炎癥性疾病相關(guān)。盡管目前尚無專門針對Lp(a)的廣泛可用藥物，但根據(jù)Lp(a)的水平和患者的總體心血管風(fēng)險，可采取以下分層治療策略：（一）生活方式干預(yù)盡管Lp(a)水平主要受遺傳決定，生活方式干預(yù)對降低Lp(a)水平的直接效果有限，但依然是綜合管理的重要組成部分。1、健康飲食遵循地中海飲食或DASH（終止高血壓膳食療法）飲食，增加富含膳食纖維、健康脂肪（如橄欖油、堅果）的攝入，減少飽和脂肪和反式脂肪?？刂瓶偰懝檀己蚅DL-C水平，有助于間接改善Lp(a)的致病作用。2、規(guī)律運(yùn)動每周至少150分鐘中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動（如快走、騎行），盡管運(yùn)動對Lp(a)水平影響有限，但可降低心血管風(fēng)險。3、體重管理控制體重，尤其是對于合并其他代謝綜合征風(fēng)險因素的患者。?（二）常見藥物治療目前沒有專門降低Lp(a)水平的廣泛批準(zhǔn)藥物，但以下藥物可間接或部分降低Lp(a)水平，并改善心血管風(fēng)險：1、PCSK9抑制劑代表藥物：阿利西尤單抗、依洛尤單抗。療效：PCSK9抑制劑可顯著降低LDL-C（50-60%），同時降低Lp(a)水平約25-30%，是目前針對Lp(a)升高的有效治療手段。首個國產(chǎn)自主原研的PCSK9抑制劑（托萊西單抗）在降低LDL-C的同時，可顯著降低Lp(a)，相比于安慰劑，其Lp(a)降幅在34%-50%之間。適用人群：高危ASCVD患者，尤其是LDL-C和Lp(a)均顯著升高者。2、小干擾RNA（siRNA）的超長效降脂藥物代表藥物：英克司蘭（Inclisiran），半年注射1針。這種藥物價格較昂貴，目前尚未進(jìn)入醫(yī)保。機(jī)制：通過抑制PCSK9蛋白的表達(dá)，間接降低Lp(a)水平。療效：降低LDL-C的同時，可使Lp(a)降低15%-26%。3、煙酸療效：煙酸可降低Lp(a）水平約20-30%，但其使用受到不良反應(yīng)等限制。限制因素：使用高劑量煙酸可能引起潮紅、肝功能異常等副作用。最新研究未發(fā)現(xiàn)其顯著降低心血管事件發(fā)生率，因此并非一線治療。4、他汀類藥物對Lp(a)的影響他汀類藥物對Lp(a)水平影響不顯著，但通過顯著降低LDL-C和總膽固醇，改善整體心血管風(fēng)險。注意事項(xiàng)：在Lp(a)水平顯著升高的患者中，他汀類可能導(dǎo)致Lp(a)的輕微升高，但總體獲益遠(yuǎn)大于風(fēng)險。?（三）新型治療手段1、靶向Lp(a)的的小干擾RNA（siRNA）療法代表藥物：Pelacarsen（TQJ230，正在研究中）。機(jī)制：特異性靶向抑制apo(a)的mRNA表達(dá)，從而顯著降低Lp(a)水平。療效：臨床試驗(yàn)顯示它可降低Lp(a)水平達(dá)80%。正在進(jìn)行大規(guī)模研究以驗(yàn)證其對心血管事件的影響。2、脂質(zhì)清除療法（LDL血漿置換術(shù)）脂質(zhì)分離術(shù)是目前治療Lp(a)升高的一種最有效的方法，其對于Lp(a)的降幅可達(dá)50%-70%。但脂質(zhì)分離術(shù)對所有含載脂蛋白B的脂蛋白有多重影響，且需反復(fù)治療，其長期獲益有待驗(yàn)證。適用人群：極高?；颊撸ㄈ缂易逍愿吣懝檀佳Y合并Lp(a)極高者）。?

冠脈造影和冠脈CT是評估冠狀動脈狀況的兩種重要方法，它們在心血管疾病診斷和管理中扮演著重要角色。以下是這兩種檢查各自的優(yōu)勢和劣勢分析，以及幫助患者選擇適合自己的檢查方式的建議。一、冠脈造影（心導(dǎo)管檢查）1、優(yōu)勢：準(zhǔn)確性高：冠狀動脈造影是金標(biāo)準(zhǔn)對心臟血管疾病的診斷，能夠精確評估冠狀動脈的狹窄和阻塞情況。即時治療：在進(jìn)行冠狀動脈造影的同時，醫(yī)生可以及時進(jìn)行球囊擴(kuò)張或支架植入等治療性操作，無需二次手術(shù)。詳細(xì)評估：可以評估心臟血管的細(xì)節(jié)問題，包括冠狀動脈的每一個小支和血流狀態(tài)。2、劣勢：侵入性檢查：需要通過動脈穿刺，存在出血、感染等風(fēng)險，通常需要住院才能安排檢查。使用對比劑：對于有腎功能問題的患者，使用含碘對比劑可能增加腎臟損傷的風(fēng)險。有一定輻射：雖然實(shí)際輻射劑量有限，但對于某些特定人群（如孕婦）需要謹(jǐn)慎考慮。二、冠狀動脈增強(qiáng)CT1、優(yōu)勢：非侵入性：相比心導(dǎo)管檢查，CT掃描的侵入性較小，對患者造成的身體傷害和不適感較低。另外，對于篩查冠狀動脈先天性發(fā)育畸形有相對優(yōu)勢。方便快捷：檢查過程相對簡單快速，可在門診完成預(yù)約和檢查。檢查費(fèi)用低于冠脈造影。早期診斷：特別適合于無明顯癥狀但有冠心病風(fēng)險因素的人群進(jìn)行早期篩查和評估。2、劣勢：分辨率有限：雖然現(xiàn)代CT技術(shù)已經(jīng)非常發(fā)達(dá)，但對于小血管或輕微狹窄的發(fā)現(xiàn)及評估，其準(zhǔn)確性還是略遜于傳統(tǒng)的冠狀動脈造影。此外，冠脈CT檢查由于需要通過靜脈留置針進(jìn)行高壓注射造影劑（對比劑），有時會發(fā)生造影劑滲漏導(dǎo)致局部組織水腫等不良反應(yīng)。對比劑和輻射：同樣使用對比劑，對于有特定健康狀況的患者（如嚴(yán)重腎功能不全）需要慎重考慮；CT檢查也會帶來一定的輻射。三、檢查選擇建議對于已經(jīng)有明確心絞痛癥狀或強(qiáng)烈疑似有冠心病的患者，推薦選擇冠脈造影，因?yàn)槿绻l(fā)現(xiàn)病變，可以立即進(jìn)行治療。對于無癥狀但有冠心病風(fēng)險因素（如高血壓、高血脂、糖尿病等）的人群，或者需要評估冠狀動脈疾病風(fēng)險的患者，可以考慮冠脈CT，作為一個相對非侵入性的篩查方法。如果患者曾經(jīng)發(fā)生過含碘造影劑導(dǎo)致的過敏性休克，這兩種檢查方式最好都不要選擇?；颊咦罱K選擇哪種檢查方式，應(yīng)根據(jù)患者自身的健康狀況、醫(yī)生的建議以及檢查可用性等因素綜合考慮。重要的是，與專業(yè)醫(yī)生進(jìn)行詳細(xì)溝通，確保選擇最適合自己情況的檢查方式。

2013年，哈佛大學(xué)醫(yī)學(xué)院的EugeneBraunwald教授（國際心臟病領(lǐng)域傳奇人物、學(xué)科泰斗，被譽(yù)為“當(dāng)今世界上最好的心血管醫(yī)生”）在JACC-heartfailure雜志上發(fā)表署名文章，其中一段話被學(xué)者們廣泛引用，他講到：在過去的半個世紀(jì)，心血管疾病的預(yù)防、診斷和管理方面進(jìn)步明顯，發(fā)達(dá)國家心血管疾病死亡率降低了2/3。急性冠脈綜合征，瓣膜性心臟病，先天性心臟病，高血壓并發(fā)癥及心律失常的病死率均顯著下降，只有心力衰竭領(lǐng)域是個例外，所以說，心力衰竭是本世紀(jì)心血管疾病中最嚴(yán)重的問題，也是有待攻克的最后一個堡壘！慢性心力衰竭的類型目前，根據(jù)心力衰竭患者射血分?jǐn)?shù)的變化，將心力衰竭患者分為幾種類型：射血分?jǐn)?shù)降低的心力衰竭（HFrEF，射血分?jǐn)?shù)≤40%）、射血分?jǐn)?shù)輕度降低的患者（HFmrEF，射血分?jǐn)?shù)在41~49%）、射血分?jǐn)?shù)保留的心力衰竭（HFpEF，射血分?jǐn)?shù)≥50%）。還有一類值得關(guān)注的心力衰竭人群，即射血分?jǐn)?shù)改善的心力衰竭（HFimEF），患者經(jīng)過治療以后，原有的低于40%的射血分?jǐn)?shù)絕對值提高到10%以上，或超過50%，這類患者治療上可做一些調(diào)整，但仍然需要堅持治療，尤其是能使患者長期獲益的治療。慢性心衰患者的雙重管理經(jīng)過幾十年的努力，我們對慢性心力衰竭的治療管理理念已發(fā)生明顯改變。慢性心力衰竭的管理，按實(shí)施的主體分為醫(yī)務(wù)人員對患者的管理和患者的自我管理，即雙重管理模式，兩個主體在實(shí)施過程中需要緊密交互、密切配合。醫(yī)務(wù)人員對患者管理又分為住院期間、出院前、出院后以及病情進(jìn)展等幾個階段，除了用藥改善癥狀以外，還需要做好出院前用藥指導(dǎo)。醫(yī)務(wù)人員要鼓勵和幫助心衰患者（包括家屬）實(shí)現(xiàn)自我管理，主要達(dá)到以下幾個目標(biāo)，包括：1、知曉應(yīng)避免的情況：①過度勞累和體力活動、情緒激動和精神緊張等應(yīng)激狀態(tài)；②感冒、呼吸道及其他各種感染；③不依從醫(yī)囑，擅自停藥、減量；④飲食、飲水不當(dāng)，如食物偏咸、過度飲水等；⑤未經(jīng)專科醫(yī)生同意，擅自加用其他藥物，如非甾體類抗炎藥、激素、抗心律失常藥物等2、知曉需要就診的病情變化，如胸悶、胸痛、咳嗽、咳痰、喘憋等癥狀加重，尿量減少、下肢水腫加重。3、學(xué)會記錄每天飲水量（含湯和飲料等）和尿量，科學(xué)監(jiān)測體重、心率和血壓。另外，實(shí)現(xiàn)患者自我管理，要先對患者及家庭成員完成健康教育，幫助患者進(jìn)行精細(xì)的生活方式改善和情感管理。心衰患者的焦慮、抑郁、驚恐和孤獨(dú)會加速心衰惡化，導(dǎo)致不良不良預(yù)后。因此，要重視患者的心理疏導(dǎo)和社會支持。慢性心衰患者的藥物治療慢性心力衰竭的近代藥物治療從洋地黃到鈉‐葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2（SGLT2）)抑制劑，歷經(jīng)200多年。隨著新藥不斷推陳出新，治療策略和基本方案幾經(jīng)變化，心衰也從不認(rèn)識和不能治療，轉(zhuǎn)變?yōu)橐延猩钊肓私夂涂煽刂频募膊?，大多?shù)患者可望有較長的生存時間并保存一定的生活質(zhì)量。心衰治療跨世紀(jì)的這二三十年，循證的藥物經(jīng)歷了從“黃金搭檔”→“黃金三角”→“四大支柱”的變化。當(dāng)前，心衰藥物治療采納的能夠明顯改善患者長期預(yù)后的治療方式為4類藥物的聯(lián)合使用，國外稱為“fourpillars”，比喻為4根廟堂的支柱，有了這“四大支柱”，心衰患者的生命將得到較大程度的支撐。這種說法顯示了這4類藥物在心衰治療中的重要性。“四大支柱”主要包括β受體阻滯劑、腎素-血管緊張素系統(tǒng)抑制劑（RASi，即ACEI、ARB和ARNI三類藥）、醛固酮受體拮抗劑（螺內(nèi)酯、依普利酮等）、鈉-葡萄糖共轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白抑制劑（SGLT-2抑制劑，達(dá)格列凈，恩格列凈等）。這4類藥物在慢性心力衰竭的治療中，通過不同的機(jī)制發(fā)揮作用，不可替代，四類藥物聯(lián)合使用之后，可使患者獲益最大。在臨床應(yīng)用時，要根據(jù)患者的個體化情況，逐漸滴定增加這4種藥物的劑量，以期能達(dá)到靶劑量情況，取得最好的療效。需要特別強(qiáng)調(diào)的是，一定要依據(jù)患者的個體化情況，例如血壓和心率的變化，肺部啰音、水腫和尿量情況，決定最終的用藥組合模式和用藥劑量。另外，根據(jù)心衰指南，絕大多數(shù)心衰患者都需要應(yīng)用利尿劑，要重視利尿劑治療和電解質(zhì)管理。慢性心力衰竭的長期隨訪和管理心衰患者長期隨訪和管理的核心是管理好可能惡化心衰進(jìn)程的各種病因及誘因（如“三高”危險因素，感染，容量過負(fù)荷等），盡可能長期維持足量的“四大支柱”藥物治療，注意多種藥物聯(lián)合應(yīng)用時可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)情況，及時調(diào)整藥物方案。一般而言，啟動“四大支柱”藥物后1~2周應(yīng)進(jìn)行一次隨訪，遞增“四大支柱”藥物劑量期間，應(yīng)2~4周隨訪一次。“四大支柱”藥物均已達(dá)到目標(biāo)劑量和最大耐受劑量且病情穩(wěn)定的患者，可1~3個月隨訪一次。對于慢性心衰患者發(fā)生急性失代償以后，3個月內(nèi)至少2~4周隨訪一次；出院3個月后病情穩(wěn)定者，可1~3個月隨訪一次。心衰患者和醫(yī)務(wù)人員要堅持雙重管理模式，雙向奔赴；堅持以“四大支柱”藥物為核心的規(guī)范化治療。規(guī)范化治療的執(zhí)行度越高、時間越長，減少心衰再住院、延長壽命以及維持生存質(zhì)量的獲益越大。