眼科

有一些家長發(fā)現(xiàn)剛出生的孩子老是流眼淚，有點(diǎn)還有許多眼屎，不知道是怎么回事？其實(shí)這是先天性鼻淚管阻塞，繼發(fā)感染，還可能同時(shí)并發(fā)耳炎或咽炎。 如果新生兒出現(xiàn)流淚，就需要到正規(guī)醫(yī)院眼科就診，明確診斷?？梢宰霭茨Α檬持秆販I囊上方向下方擠壓，擠壓后滴抗生素眼液，如妥布霉素眼液每天4次，晚上可以涂紅霉素眼膏。如果通過按摩不能將阻塞的淚道按通，通常于6個(gè)月齡時(shí)行淚道探通術(shù)，探通后滴妥布霉素眼液每天4次1周。按摩方法：在孩子內(nèi)眼角靠近鼻梁的地方，一面向眼角將淚囊內(nèi)的分泌物擠出來，一面略向下用力按壓促進(jìn)鼻淚管末端膜性組織開放。一天按摩5——6次，一次10下左右即可。按摩后點(diǎn)妥布霉素眼液。本文系張恩魁醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。

視神經(jīng)炎（optic neuritis，ON）泛指累及視神經(jīng)的各種炎性病變，是青中年人最易罹患的致盲性視神經(jīng)疾病。以往按受累部位分為4型：球后視神經(jīng)炎——僅累及視神經(jīng)眶內(nèi)段、管內(nèi)段和顱內(nèi)段，視乳頭正常；視乳頭炎——累及視乳頭，伴視乳頭水腫；視神經(jīng)周圍炎——主要累及視神經(jīng)鞘；視神經(jīng)網(wǎng)膜炎——同時(shí)累及視乳頭及其周圍視網(wǎng)膜。目前國際上較為通用的分型方法是根據(jù)病因分型。我國視神經(jīng)炎的診斷和治療比較混亂，亟需規(guī)范化診斷和治療。本共識(shí)參照目前國內(nèi)外有關(guān)視神經(jīng)炎的循證證據(jù)，推薦對ON以病因分型為基礎(chǔ)進(jìn)行臨床診斷，進(jìn)而選擇相應(yīng)的針對性治療措施。1. 視神經(jīng)炎的病因分型特發(fā)性視神經(jīng)炎：特發(fā)性脫髓鞘性視神經(jīng)炎（idiopathic demyelinating optic neuritis，IDON），亦稱經(jīng)典多發(fā)性硬化相關(guān)性視神經(jīng)炎（multiple sclerosis related opticneuritis，MS-ON）；視神經(jīng)脊髓炎相關(guān)性視神經(jīng)炎（neuromyelitis optica related optic neuritis， NMO-ON）；其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病相關(guān)性視神經(jīng)炎。感染性和感染相關(guān)性視神經(jīng)炎。自身免疫性視神經(jīng)病。其他無法歸類的視神經(jīng)炎。2. 臨床表現(xiàn)2.1 特發(fā)性視神經(jīng)炎IDON：是歐美研究報(bào)道中最常見的視神經(jīng)炎類型，20-50歲多見，男女患病比例約為1：3。多急性或亞急性起病，病前可有各種前驅(qū)因素。其典型表現(xiàn)為單眼視力下降，視力損害程度不一；視功能損害相對較輕的患者可以色覺障礙及對比敏感度降低為主要表現(xiàn)。部分患者有眼痛或眼球轉(zhuǎn)痛。視野損害類型多樣，表現(xiàn)為各種形式的神經(jīng)纖維束型視野缺損。VEP檢查表現(xiàn)為潛伏期延長和（或）波幅降低。單側(cè)或兩次以上發(fā)作后雙側(cè)病變程度不對稱的視神經(jīng)炎患者可見相對性傳入性瞳孔功能障礙（relative afferent papillarydefect，RAPD）。約1/3的患者有程度輕重不等的視乳頭水腫，其余2/3的患者為球后視神經(jīng)炎。IDON有白愈性，歐美研究報(bào)道80%-90%的患者視力恢復(fù)至0.5以上。1/3甚至半數(shù)以上的IDON患者會(huì)進(jìn)一步進(jìn)展為中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病MS，特別是伴腦白質(zhì)脫髓鞘病灶的IDON患者轉(zhuǎn)化為MS的幾率更可高達(dá)70%以上。故IDON又稱為MS-ON。國內(nèi)目前暫缺乏大樣本的系統(tǒng)資料，小樣本研究提示盡管部分ON患者視功能恢復(fù)較好，但多數(shù)與其他亞洲國家報(bào)道相似，以視功能損害重且恢復(fù)差的ON多見，MS相關(guān)的IDON相對少見。NMO-ON：視神經(jīng)脊髓炎（neuromyelitis optica，NMO）是一種不同于MS的主要選擇性累及視神經(jīng)和脊髓的中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎性脫髓鞘疾病。經(jīng)典的NMO又稱為Devic病，近十年來由于視神經(jīng)脊髓炎抗體（NMO-IgG）（之后的研究發(fā)現(xiàn)該抗體為水通道蛋白4抗體，AQP4-Ab）的發(fā)現(xiàn)，隨之提出了復(fù)發(fā)性NMO的概念。NMO以及NMO相關(guān)視神經(jīng)炎（NMO-ON）在亞洲國家比歐美更高發(fā)。NMO-ON與IDON的臨床特點(diǎn)有所不同。經(jīng)典NMO相關(guān)的視神經(jīng)炎主要表現(xiàn)為雙眼同時(shí)或相繼（雙眼相隔數(shù)小時(shí)、數(shù)天甚至數(shù)周發(fā)病）出現(xiàn)迅速而嚴(yán)重的視力下降，眼痛相對少見；部分患者出現(xiàn)視乳頭水腫、視網(wǎng)膜靜脈迂曲、擴(kuò)張及視乳頭周圍滲出；視功能恢復(fù)較差，多數(shù)患者會(huì)遺留雙眼或至少一只眼的嚴(yán)重視力障礙（最終視力低于0.1）。復(fù)發(fā)性NMO相關(guān)的視神經(jīng)炎多為單眼發(fā)病，易復(fù)發(fā)，視功能損害重且恢復(fù)差。NMO的急性脊髓損害可于視力下降之前、之后甚至同時(shí)發(fā)生，二者可間隔數(shù)天、數(shù)周、數(shù)月甚至數(shù)年，表現(xiàn)為截癱、感覺及括約肌功能障礙，重者可致呼吸肌麻痹。其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘病相關(guān)的視神經(jīng)炎：其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘病相關(guān)的視神經(jīng)炎國內(nèi)外研究報(bào)道較少。急性播散性腦脊髓炎最多見于兒童接種疫苗后1-3個(gè)月內(nèi)，脫髓鞘病灶可累及視神經(jīng)而發(fā)生視神經(jīng)炎。這種視神經(jīng)炎通常雙眼同時(shí)發(fā)生，伴有較明顯的視乳頭水腫，視功能損害程度不一，但在糖皮質(zhì)激素治療后視功能恢復(fù)較好。同心圓硬化和Scherderman病相關(guān)的視神經(jīng)炎罕見報(bào)道。2.2 感染性和感染相關(guān)性視神經(jīng)炎與視神經(jīng)炎相關(guān)的病原體種類繁多，包括細(xì)菌感染，如梅毒、結(jié)核、萊姆病、貓抓病、布魯桿菌病等，以及各種病毒，如肝炎病毒、人類免疫缺陷病毒1型、水痘帶狀皰疹病毒等。局部感染如眼內(nèi)、眶內(nèi)、鼻竇、乳突、口腔和顱內(nèi)感染等，以及全身性感染均可能成為視神經(jīng)炎的病因。病原體可以通過直接蔓延、血行播散等途徑直接侵犯視神經(jīng)（感染性視神經(jīng)炎，如梅毒視神經(jīng)炎、結(jié)核感染性視神經(jīng)炎），也可通過觸發(fā)免疫機(jī)制導(dǎo)致視神經(jīng)炎癥（感染相關(guān)性視神經(jīng)炎）。值得注意的是各種病原體感染尤其是病毒感染可以作為特發(fā)性視神經(jīng)炎的誘發(fā)因素，因此感染相關(guān)性視神經(jīng)炎在概念和分類上與IDON有重疊之處，有待今后大規(guī)模病例研究以進(jìn)一步明確。感染性或感染相關(guān)性視神經(jīng)炎可單眼或雙眼急性、亞急性起病。臨床可表現(xiàn)為視乳頭炎、球后視神經(jīng)炎、視神經(jīng)網(wǎng)膜炎或者視神經(jīng)周圍炎。因病原體及感染程度不同，預(yù)后差異較大。部分感染性視神經(jīng)炎有白愈性（如視神經(jīng)乳頭炎、視神經(jīng)周圍炎），或者病情不嚴(yán)重時(shí)能早期診斷并給予針對性抗生素治療，視功能恢復(fù)較好；部分病例（如梅毒螺旋體或結(jié)核桿菌感染性視神經(jīng)炎）或重癥感染，如治療不及時(shí)，則恢復(fù)不佳。感染相關(guān)性視神經(jīng)炎多數(shù)視力恢復(fù)程度較好。2.3 自身免疫性視神經(jīng)病可以是系統(tǒng)性自身免疫性疾?。ㄈ缦到y(tǒng)性紅斑狼瘡、干燥綜合征、白塞病、結(jié)節(jié)病等）的一部分，也可作為系統(tǒng)性自身免疫病的首發(fā)表現(xiàn)。多見于青中年女性，單眼或雙眼均可累及。與IDON相比，視力損害程度多較嚴(yán)重，且恢復(fù)較差；多數(shù)有視乳頭水腫，部分伴有少量小片狀盤周出血；可合并多個(gè)系統(tǒng)和器官損害以及自身免疫抗體陽性；易復(fù)發(fā)，部分患者有糖皮質(zhì)激素依賴現(xiàn)象。3. 診斷及鑒別診斷ON及各病因類型診斷標(biāo)準(zhǔn)：各型視神經(jīng)炎主要根據(jù)典型的發(fā)病年齡、方式、癥狀體征、病程演變等進(jìn)行臨床診斷，臨床表現(xiàn)不典型者則酌情結(jié)合輔助檢查排除其他可能的疾病后進(jìn)行診斷。符合如下簡化條件者可考慮相應(yīng)診斷，建議在實(shí)際臨床工作中仔細(xì)進(jìn)行鑒別診斷（表1）。鑒別診斷：需要與視神經(jīng)炎進(jìn)行鑒別的其他類型的視神經(jīng)疾病包括：非動(dòng)脈炎性缺血性視神經(jīng)病、壓迫性及浸潤性、外傷性、中毒性及營養(yǎng)代謝性、遺傳性視神經(jīng)病等。掌握各種不同類型的視神經(jīng)病變臨床特點(diǎn)，詳盡的病史采集以及正確選擇相應(yīng)的輔助檢查對于鑒別診斷非常重要。視交叉及視中樞病變主要表現(xiàn)為雙顳側(cè)偏盲或不同類型的同向偏盲，一般不容易與視神經(jīng)炎混淆，但是在少數(shù)情況下也可能誤診。其他眼科疾?。ㄇ獠徽?，青光眼，視網(wǎng)膜病變，眼眶炎癥等），甚至癔病或詐病性盲（非器質(zhì)性視力下降）也需要嚴(yán)格結(jié)合病史、體征并正確選用輔助檢查才可能進(jìn)行較為準(zhǔn)確的鑒別診斷。視神經(jīng)炎診斷和分型流程：見圖1。4. 治療主張對視神經(jīng)炎采用針對病因的治療，最大程度挽救視功能同時(shí)，防止或減輕、延緩進(jìn)一步發(fā)生神經(jīng)系統(tǒng)損害。應(yīng)首先明確視神經(jīng)炎診斷，隨之盡可能明確病變的性質(zhì)和原因，從而選擇相應(yīng)針對性治療。特別需要注意的是，因視功能障礙可能僅為潛在全身性疾病的癥狀之一，故如發(fā)現(xiàn)可能相關(guān)病癥，應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)診至神經(jīng)科、風(fēng)濕免疫科、感染科、耳鼻喉科等相關(guān)?？七M(jìn)行全身系統(tǒng)性治療。4.1 糖皮質(zhì)激素是非感染性視神經(jīng)炎急性期治療的首選用藥。目前國內(nèi)常用制劑有潑尼松、甲基強(qiáng)的松龍、地塞米松、氫化可的松等。常用用法包括靜脈滴注和（或）口服，不推薦球后或球周注射糖皮質(zhì)激素治療。應(yīng)用時(shí)注意藥物副作用。表1 不同類型視神經(jīng)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)疾病類型診斷標(biāo)準(zhǔn)ON1. 急性視力下降，伴或不伴眼痛及視乳頭水腫2. 視神經(jīng)損害相關(guān)性視野異常3. 存在相對性傳入性瞳孔功能障礙、VEP異常2項(xiàng)中至少1項(xiàng)4. 除外其他視神經(jīng)疾病：如缺血性、壓迫性及浸潤性、外傷性、中毒件及營養(yǎng)代謝性、遺傳性視神經(jīng)病等5. 除外視交叉及交叉后的視路和視中樞病變6. 除外其他眼科疾?。喝缪矍肮?jié)病變、視網(wǎng)膜病變、黃斑病變、屈光不正、青光眼等7. 除外非器質(zhì)性視力下降IDON（MS-OW）1. 符合上述0N診斷條件，并具備MS-ON的臨床特點(diǎn)2. 除外感染性視神經(jīng)炎或自身免疫性視神經(jīng)病3. 可作為MS[18]的首發(fā)表現(xiàn)，或在MS病程中發(fā)生的ONNMO-ON1. 符合上述ON診斷條件，并具備WMO-0N的臨床特點(diǎn)2. 除外感染性視神經(jīng)炎或自身免疫性視神經(jīng)病3. 可作為NMO[8]的首發(fā)表現(xiàn)，或在NM0病程中發(fā)生的ON感染性視神經(jīng)炎1. 符合上述0N診斷條件2. 具有明確的感染性疾病的臨床及實(shí)驗(yàn)室（血清和/或腦脊液）證據(jù)：如梅毒、結(jié)核、萊姆病、HIV等自身免疫性視神經(jīng)病1. 符合上述0N診斷條件2. 已合并系統(tǒng)性自身免疫性疾病，或至少一項(xiàng)自身免疫性抗體陽性3. 排除感染性視神經(jīng)炎注：0N示視神經(jīng)炎；NM0示視神經(jīng)脊髓炎；IDON示特發(fā)件脫髓鞘性視神經(jīng)炎；MS-ON示多發(fā)性硬化相關(guān)性視神經(jīng)炎；NMO-ON示視神經(jīng)脊髓炎相關(guān)性視神經(jīng)炎IDON：盡管部分IDON患者可有自愈性，但糖皮質(zhì)激素治療可以加快視功能恢復(fù)，并降低復(fù)發(fā)率[1，20-22]。推薦用法：甲基強(qiáng)的松龍靜脈滴注1 g/d×3 d，然后口服潑尼松每日1 mg/kg體重共11 d，減量為20 mg×1 d、10 mg×2 d后停用。國外研究提示單純口服中小劑量糖皮質(zhì)激素者2年內(nèi)復(fù)發(fā)率較高，故不推薦對IDON患者進(jìn)行單純口服中小劑量糖皮質(zhì)激素治療。NMO-ON：目前國內(nèi)外尚缺乏大樣本的臨床試驗(yàn)為NMO-ON的治療提供證據(jù)級別較高的依據(jù)。我們結(jié)合國內(nèi)患者的臨床特點(diǎn)，參考?xì)W洲神經(jīng)病學(xué)學(xué)會(huì)、中國視神經(jīng)脊髓炎診斷治療指南以及國外關(guān)于NMO治療的權(quán)威性述評，建議采用以下治療方案：首選甲基強(qiáng)的松龍靜脈點(diǎn)滴治療，甲強(qiáng)龍靜點(diǎn)1g/d×3 d，然后口服潑尼松每日1 mg/kg體重，并逐漸減量，口服序貫治療應(yīng)維持不少于4-6個(gè)月。如視功能損害嚴(yán)重且合并AQP4陽性，或者反復(fù)發(fā)作、呈現(xiàn)糖皮質(zhì)激素依賴現(xiàn)象，可予甲強(qiáng)龍靜點(diǎn)1 g/d×3-5 d，其后酌情將劑量階梯依次減半，每個(gè)劑量2-3 d，至120 mg以下，改為口服潑尼松片每日1 mg/kg體重，并逐漸緩慢減量，維持總療程不少于6-12個(gè)月。自身免疫性視神經(jīng)?。涸擃愋鸵暽窠?jīng)炎由于診斷和分類尚存在爭議，也缺乏治療研究的證據(jù)。鑒于系統(tǒng)性白身免疫病與NMO常常伴發(fā)，二者間存在某些共同的免疫病理生理機(jī)制，建議參照NMO-ON方案。部分自身免疫性視神經(jīng)病患者有糖皮質(zhì)激素依賴性，口服糖皮質(zhì)激素應(yīng)酌情較長期維持，可考慮小劑量維持1-2年以上。圖1. 視神經(jīng)炎診斷和分型流程圖4.2免疫抑制劑主要用于降低視神經(jīng)炎患者的復(fù)發(fā)率，以及通過防止或降低脊髓和腦損害發(fā)生，降低從視神經(jīng)炎發(fā)展為MS或NMO的幾率。適用于：NMO-ON以及自身免疫性視神經(jīng)病患者的恢復(fù)期及慢性期治療。因藥物起效較慢（不同藥物起效時(shí)間不同，多為2-3個(gè)月開始起效），建議與口服糖皮質(zhì)激素有2-3個(gè)月疊加期。但副作用較大，町有肝腎功能損傷、骨髓抑制、重癥感染、生育致畸等。常用藥包括：硫唑嘌呤，環(huán)孢素A，環(huán)磷酰胺，甲氨蝶呤，麥考酚酸酯，利妥昔單抗等。尚無統(tǒng)一用法，推薦綜合患者病情、耐受情況、經(jīng)濟(jì)條件等選擇用藥及用量。其中，AQP4抗體陽性或復(fù)發(fā)性NMO-ON可考慮首先選擇硫唑嘌呤（口服25 mg/次，2次/d；可耐受者逐漸加量至50 mg/次，2次/d。如復(fù)發(fā)頻繁，或已合并脊髓等其他部位受累，可換用環(huán)孢素A、環(huán)磷酰胺等藥物；但應(yīng)特別注意硫唑嘌呤的嚴(yán)重骨髓抑制以及肝腎功能損害的副作用，常規(guī)并及時(shí)檢查血常規(guī)以及肝腎功能等，發(fā)現(xiàn)副作用及時(shí)停用并酌情考慮更換其他免疫抑制劑；已合并系統(tǒng)性自身免疫病的自身免疫性視神經(jīng)病患者應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)診至風(fēng)濕免疫科予以?？泼庖咧委?。4.3多發(fā)性硬化疾病修正藥物（disease modifying agents， DMA）DMA主要用于治療多發(fā)性硬化。國外研究[28-32]已初步證實(shí)DMA有助于降低IDON向MS的轉(zhuǎn)化風(fēng)險(xiǎn)，故近些年來開始將DMA用于IDON患者。推薦適應(yīng)證：顱腦MRI中可見脫髓鞘病灶的典型IDON患者。常用藥物包括：β-干擾素，醋酸格拉默，米托蒽醌、那他珠單抗等也有研究應(yīng)用報(bào)告。4.4其他治療血漿置換：可用于重癥視神經(jīng)炎且恢復(fù)不佳患者的急性期，包括NMO-ON以及自身免疫性視神經(jīng)病[33-35]，特別是AQP4抗體陽性者或者頻繁復(fù)發(fā)者。參考用法：血漿置換量按40 ml/kg體重，按病情輕重，每周置換2-4次，連用1-2周。免疫球蛋白：可考慮作為IDON或者NMO-ON患者急性期的治療選擇之一[10，35]。但目前仍缺乏足夠證據(jù)支持其確切療效。參考用法：每日0.2-0.4 g/kg體重，靜脈滴注，連續(xù)3-5 d?？股兀簩γ鞔_病原體的感染性視神經(jīng)炎應(yīng)盡早給予正規(guī)、足療程、足量抗生素治療。梅毒性視神經(jīng)炎應(yīng)參照神經(jīng)梅毒治療方案予驅(qū)梅治療（包括青霉素靜點(diǎn)以及長效青霉素肌注）；結(jié)核性視神經(jīng)炎應(yīng)予規(guī)范抗癆治療（包括異煙肼、乙胺丁醇、利福平、鏈霉素、吡嗪酰胺等聯(lián)合治療）；萊姆病應(yīng)予長療程頭孢曲松治療；真菌性鼻竇炎所致視神經(jīng)炎應(yīng)在適當(dāng)外科干預(yù)基礎(chǔ)上予足量抗真菌治療等。中醫(yī)中藥：在以上免疫治療基礎(chǔ)上，配合中醫(yī)中藥治療，對于降低視神經(jīng)炎復(fù)發(fā)、減少激素治療副作用、促進(jìn)視功能恢復(fù)有幫助。營養(yǎng)神經(jīng)藥物：如B族維生素（甲鈷胺）、神經(jīng)生長因子、神經(jīng)節(jié)苷脂等，對視神經(jīng)炎治療有一定輔助作用。

糖尿病性視網(wǎng)膜病變(diabeticretinopathy，DR)是糖尿病性微血管病變中最重要的表現(xiàn)，是一種具有特異性改變的眼底病變，是糖尿病的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，臨床上根據(jù)是否出現(xiàn)視網(wǎng)膜新生血管為標(biāo)志，將沒有視網(wǎng)膜新生血管形成的糖尿病性視網(wǎng)膜病變稱為非增殖性糖尿病性視網(wǎng)膜病變(nonproliferativediabeticretinopathy，NPDR)(或稱單純型或背景型)，而將有視網(wǎng)膜新生血管形成的糖尿病性視網(wǎng)膜病變稱為增殖性糖尿病性視網(wǎng)膜病變(proliferativediabeticretinopathy，PDR)。糖尿病視網(wǎng)膜病變的分期根據(jù)患者眼底視網(wǎng)膜病變程度的不同，臨床將糖尿病視網(wǎng)膜病變分為背景性視網(wǎng)膜病變和增殖性視網(wǎng)膜病變 2 種類型。背景性視網(wǎng)膜病變又分為 3 期：①Ⅰ期：眼底出現(xiàn)小米粒大小的微血管瘤。這是糖尿病患者特有的眼底改變，有經(jīng)驗(yàn)的眼科醫(yī)生可據(jù)此診斷患者有糖尿病。②Ⅱ期：眼底出現(xiàn)邊緣清楚、形狀不規(guī)則的白斑。這種白斑的形成與視網(wǎng)膜神經(jīng)組織病變引起脂肪組織堆積有關(guān)。③Ⅲ期：眼底出現(xiàn)棉絮狀白斑。這種白斑的形成與神經(jīng)組織局灶性缺血、壞死有關(guān)。如果背景性視網(wǎng)膜病變進(jìn)一步加重，可發(fā)展為增殖性視網(wǎng)膜病變。增殖性視網(wǎng)膜病變患者的眼底可出現(xiàn)纖維組織增生、玻璃體出血、視網(wǎng)膜剝離等嚴(yán)重病變。糖尿病視網(wǎng)膜病變的預(yù)防由于病變損害的不可逆性，預(yù)防是最重要的一環(huán)，而且早期預(yù)防的花費(fèi)要遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于晚期治療的費(fèi)用，療效也更佳。預(yù)防糖尿病視網(wǎng)膜病變最重要的措施是嚴(yán)格控制血糖。對于 1 型糖尿病患者來說，需要植入胰島素泵來減少血糖的大幅度波動(dòng)，但是，多數(shù) 1 型糖尿病患者還沒有條件植入胰島素泵；而 2 型糖尿病患者由于無癥狀未被發(fā)現(xiàn)，或自覺癥狀輕微而治療不徹底，或只能做間斷性治療，因此，能將血糖控制在目標(biāo)范圍的患者＜20%，大多數(shù)糖尿病患者都存在視網(wǎng)膜病變的潛在威脅。1 型糖尿病患者發(fā)病 5 年后應(yīng)每年檢查 1 次，2 型糖尿病患者從發(fā)病起應(yīng)每年檢查 1 次。如有眼部異常感覺，則應(yīng)縮短眼科隨診時(shí)間，如每 3 個(gè)月或 6 個(gè)月檢查 1 次。同時(shí)要嚴(yán)格控制血糖和血壓，調(diào)節(jié)血脂，盡量延緩糖尿病視網(wǎng)膜病變的出現(xiàn)。糖尿病視網(wǎng)膜病變的治療強(qiáng)化控制血糖 血糖控制可延緩糖尿病視網(wǎng)膜病變的進(jìn)程，對減輕病情是有益的。血糖升高時(shí)，血中糖化血紅蛋白與氧的親和力增強(qiáng)且不易釋放，血糖控制在正常水平對緩解視網(wǎng)膜缺氧有一定作用，因此控制血糖能防止和逆轉(zhuǎn)早期視網(wǎng)膜病變。若能使血糖控制在正常水平，可有效地防止糖尿病視網(wǎng)膜病變的發(fā)生和發(fā)展。因而控制血糖是預(yù)防和治療糖尿病視網(wǎng)膜病變的最重要措施。若患者的視網(wǎng)膜病變發(fā)展迅速，應(yīng)及時(shí)改用胰島素治療?？刂蒲獕?高血壓是糖尿病視網(wǎng)膜病變患者發(fā)生眼底出血的重要誘因。高血壓也可直接引起視網(wǎng)膜病變。因此，降壓治療對糖尿病視網(wǎng)膜病變患者尤為重要。高血壓既可促使糖尿病視網(wǎng)膜病變的發(fā)生與發(fā)展，又顯著增加眼底出血等發(fā)生的幾率。所以，糖尿病患者需選用不影響代謝的降壓藥，如血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、鈣拮抗劑、α- 受體阻滯劑。調(diào)脂治療 據(jù)糖尿病視網(wǎng)膜病變早期治療研究，視網(wǎng)膜脂質(zhì)滲出與血膽固醇和低密度脂蛋白密切相關(guān)，調(diào)節(jié)血脂水平，有助于改善視網(wǎng)膜狀態(tài)。其他藥物治療 臨床上，根據(jù)視網(wǎng)膜是否出現(xiàn)新生血管增殖，該病被分為兩個(gè)主要的發(fā)展階段，即非增殖期和增殖期病變。在非增殖期，患者視網(wǎng)膜出現(xiàn)微血管瘤、出血斑、硬性滲出、棉絮斑等。此期病變的主要危害為由于血 - 視網(wǎng)膜屏障的破壞，血漿成分向視網(wǎng)膜組織滲漏，導(dǎo)致視網(wǎng)膜水腫，當(dāng)水腫發(fā)生于黃斑部時(shí)，則引起中心視力損害。此時(shí)仍屬糖尿病視網(wǎng)膜病變的較早期病變，多采用藥物治療，如選用一些改善血液黏度藥物。胰激肽原酶 此藥具有擴(kuò)張微血管、激活血液中纖溶酶、防止血栓形成的作用。用藥方法是 10 U/ 次，３次 / 日。凡患有腫瘤或心力衰竭等疾病的患者忌用此藥。羥苯磺酸鈣 此藥具有抑制血小板聚集、降低全血黏度及防止血栓形成的作用。用藥方法是 250～500 mg/ 次，2～3 次 / 日。潘生丁與阿司匹林 這兩種藥物均有抗血小板聚集、防止血栓形成的作用。糖尿病視網(wǎng)膜病變患者服潘生丁 50 mg/ 日及阿司匹林 300 mg/ 日，可有效地控制病情的發(fā)展。此外，以肝素為代表的抗凝藥物，以尿激酶、鏈激酶為代表的促纖溶藥物，醛糖還原酶抑制劑，對少數(shù)病例有效。中醫(yī)治療 ①陰虛燥熱型：癥見口渴多飲，消谷善饑，舌紅、苔黃。眼底檢查：視網(wǎng)膜出血、水腫、滲出。治宜滋陰清熱，方用增液白虎湯加減：生地、元參、麥冬、知母、石膏、谷精草、木賊草、炒山梔、丹皮。②瘀血阻絡(luò)型：該病日久，熱灼營血，血瘀目絡(luò)，眼底見視網(wǎng)膜出血，久不吸收，甚則玻璃體出血，舌紫黯或有瘀斑、瘀點(diǎn)。治宜涼血活血，方用犀角地黃湯加味：犀角 (或用水牛角代替)、生地、白芍、丹皮、丹參、麥冬、元參、三七粉、茜草根。③腎陰虧虛型：癥見口干乏力，腰膝酸軟，舌淡黯、苔白或少苔，眼底見視網(wǎng)膜出血、滲出、水腫或機(jī)化。治宜滋陰補(bǔ)腎，方用增液湯合六味地黃湯：生地、元參、麥冬、山藥、澤瀉、茯苓、山萸肉、丹皮或六味地黃湯加女貞子、旱蓮草、知母、黃柏。對于視網(wǎng)膜病變及糖尿病性白內(nèi)障者，早期服用中成藥石斛夜光丸、明目地黃丸、杞菊地黃丸，也有一定療效；對于視網(wǎng)膜出血者可服用云南白藥；對于眼底出血久不吸收者，靜滴丹參注射液有一定療效。激光治療 激光治療的目的是阻止病變的進(jìn)展，防止視力進(jìn)一步下降。當(dāng)病變發(fā)展至出現(xiàn)大面積的視網(wǎng)膜血管閉鎖時(shí)，病變已開始向增殖期進(jìn)展，應(yīng)及時(shí)行全視網(wǎng)膜播散性光凝。氬離子激光光斑小，綠色激光易被血紅蛋白吸收，故可直接凝固封閉新生血管、微血管瘤和有熒光滲漏的毛細(xì)血管。它可制止玻璃體出血和視網(wǎng)膜水腫，而不致影響黃斑的功能。每年需作激光補(bǔ)充治療，以封閉初發(fā)的新生血管。冷凍治療 治療機(jī)理與激光治療相似，適用于因白內(nèi)障或玻璃體出血而不能進(jìn)行激光治療的患者。手術(shù)治療 玻璃體切割術(shù)，主要用于增生性視網(wǎng)膜病變的并發(fā)癥，如玻璃體內(nèi)積血較長時(shí)間不吸收、牽拉性視網(wǎng)膜脫離、嚴(yán)重的進(jìn)行性視網(wǎng)膜纖維血管增生、致密的視網(wǎng)膜前出血等。手術(shù)切除出血的玻璃體、眼內(nèi)激光可恢復(fù)部分視力。手術(shù)的目的是清除積血、切斷機(jī)化膜、消除纖維組織賴以生長的支架、松解對視網(wǎng)膜的牽拉，必要時(shí)玻璃體腔內(nèi)填注硅油或氣體，恢復(fù)正常的視網(wǎng)膜解剖關(guān)系，手術(shù)中或手術(shù)后行全視網(wǎng)膜光凝。有些患者手術(shù)后雖然中心視力仍不能恢復(fù)，但視野可能擴(kuò)大，這對雙眼重度病變或一只眼已經(jīng)失明的患者仍有重要意義?？傊?，糖尿患者應(yīng)增加對自身疾病的認(rèn)識(shí)，并加以高度重視。盡可能用飲食控制或聯(lián)合降糖藥物將血糖控制在正常范圍，必要時(shí)應(yīng)在內(nèi)分泌醫(yī)師的指導(dǎo)下應(yīng)用胰島素，以預(yù)防糖尿病性眼病等糖尿病全身并發(fā)癥的發(fā)生。眼科治療應(yīng)根據(jù)病情分階段進(jìn)行。目前，由于激光及手術(shù)治療方法和設(shè)備的不斷改進(jìn)和完善，許多原來被認(rèn)為不可治的晚期糖尿病視網(wǎng)膜病變患者仍可恢復(fù)部分視力。