骨科

上期講了：1.什么是跟腱腱??；2.跟腱腱病的易感因素。那這期緊接著上期，跟大家講講跟腱腱病的轉(zhuǎn)歸和治療。跟腱腱病的轉(zhuǎn)歸，簡言之就是如果你得了跟腱腱病，不采取任何治療，疾病會如何發(fā)展。眾所周知，任何疾病的發(fā)生及發(fā)展都會帶來“炎癥反應(yīng)”，不論是創(chuàng)傷、感染、腫瘤、或者是自身免疫性疾病，“炎癥反應(yīng)”都扮演著極其重要的角色。跟腱腱病也是一樣，腱病的修復(fù)首先依賴于炎癥反應(yīng)的發(fā)生。那什么是“炎癥反應(yīng)”呢？我打個比方。一群北歐人（炎癥細(xì)胞）來到英格蘭國土（炎癥部位），他們發(fā)現(xiàn)此處土地富饒（部位受損），于是便想在這里扎根，同時更多的北歐人來到英格蘭（炎癥細(xì)胞聚集），這些北歐人帶來了各種新物種（細(xì)胞因子），一部分新物種與當(dāng)?shù)匚锓N和諧共處、互補(bǔ)互益，另一部分新物種與當(dāng)?shù)匚锓N互相殘殺，水火不容（炎癥的兩面性），隨著時間的推移，或是一個新的物種平衡建立，或是某些物種的消失。在跟腱腱病最初的24小時中，大量炎癥細(xì)胞聚集，而后的數(shù)天內(nèi)，炎癥細(xì)胞分泌細(xì)胞因子，腱周出現(xiàn)大量新生血管，為肌腱細(xì)胞的增生及膠原纖維的合成提供條件。之后的數(shù)周，跟腱腱細(xì)胞開始大量增生，III型膠原纖維大量合成，跟腱進(jìn)入增生期。大概在腱病的第6周開始，跟腱修復(fù)開始進(jìn)入重塑期，新生的跟腱組織慢慢地根據(jù)人的負(fù)重情況開始有規(guī)律的排列，跟腱力量逐步增強(qiáng)。重塑期往往可以長達(dá)數(shù)月至1年。但是，就如上一期里所講的，跟腱腱病本身是一種退變性疾病，實際上跟腱的修復(fù)及退變是在同時進(jìn)行的。因此，每次修復(fù)跟腱的腱細(xì)胞及膠原纖維都是退變的，從而導(dǎo)致了跟腱持續(xù)性變性、退變，甚至斷裂。因此，在臨床上，老年性跟腱腱病導(dǎo)致的跟腱斷裂越來越多，這種病人的處理也往往比較棘手。下面講下大家最關(guān)心的治療問題。目前對跟腱腱病的治療并沒有一個金標(biāo)準(zhǔn)，但是我們?nèi)匀挥泻芏喾椒梢钥刂瓢Y狀并且延緩跟腱退變。再不濟(jì)還有各位外科醫(yī)生引以為傲的手術(shù)刀嘛。跟腱腱病的保守治療。對于急性期，休息肯定是放在第一位的。同時，還可以用支具或者石膏臨時制動踝關(guān)節(jié)，有條件的病人可以使用行走靴制動。制動時間不宜過長，每天需要進(jìn)行數(shù)次踝關(guān)節(jié)的功能鍛煉。另外，可以將鞋內(nèi)腳后跟處放置一硅膠墊，抬高腳后跟，降低跟腱的牽拉力。超聲理療儀是跟腱腱病最常用的理療儀器，在急性期，超聲能夠減輕跟腱水腫，緩解疼痛，從而能夠更好地進(jìn)行踝關(guān)節(jié)的功能鍛煉，盡量保有跟腱功能；對慢性跟腱腱病而言，能促進(jìn)跟腱的修復(fù)。低劑量的激光治療能夠減少炎癥因子的產(chǎn)生，增加腱細(xì)胞與膠原纖維的增生，從而能夠保存跟腱的強(qiáng)度及彈性，但是對于緩解疼痛似乎效果不大。對于是否使用非甾體類消炎藥（NSAIDS）是存在爭議的。在急性期，NSAIDS確實能夠減輕疼痛，但是，在慢性跟腱腱病中，并未發(fā)現(xiàn)炎癥細(xì)胞，另外有研究表明NSAIDS會抑制腱細(xì)胞的增生并影響跟腱修復(fù)。因此，有學(xué)者認(rèn)為NSAIDS對于跟腱腱病的治療是沒有意義的。局部激素封閉能夠在短時間內(nèi)抑制疼痛、減輕跟腱水腫，但是具體作用機(jī)制仍然不知。相比于其微小的收益，高達(dá)82%的副作用才是我們更應(yīng)該關(guān)注的，包括跟腱肥大、跟腱力量減弱、跟腱斷裂。離心式運(yùn)動被很多學(xué)者報道，但是僅限于非止點性跟腱腱病（跟腱止點以上2-6cm的跟腱腱?。?。它能夠減輕疼痛、保存跟腱彈性。什么叫離心式運(yùn)動？Wikipedia的定義如下“Aneccentric contractionis the motion of an active muscle while it islengthening under load.”什么意思呢？就是在拉伸跟腱的同時，小腿三頭肌仍需要做功。還不能理解？那我放張圖吧。沖擊波治療對慢性跟腱腱病效果不錯，在上海華山醫(yī)院，病人對這項治療的滿意度還是很高的。當(dāng)然，如果你有錢，你也可以嘗試下富血小板血漿局部注射治療。這幾年這東西火得不行，大有成為神藥之勢。另外，還有按摩、局部硝酸甘油三硝酸基貼片、冷療、腱內(nèi)高糖注射、硬化劑注射、中醫(yī)中藥等保守治療?？傊?，對于急性期的跟腱腱病仍以休息、止痛為主，而慢性跟腱腱病需要促進(jìn)跟腱修復(fù)，盡量保存跟腱功能。遺憾的是，盡管目前保守治療的方式多種多樣，仍然有大約1/3的病人效果不佳，需要手術(shù)治療。本文系胡中青醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。

第一篇推送，我想和大家談?wù)劇案窗Y”——我每周的足踝外科專科門診中，因足跟痛就診的病人大約占總?cè)藬?shù)的三分之一。何為跟痛癥？簡言之就是各種原因?qū)е碌哪_后跟疼痛。 據(jù)統(tǒng)計，約每10人中就會有1人在一生之中會經(jīng)歷足跟痛，而其中，肥胖人群、長時間站立的工人、跑步運(yùn)動員占絕大部分。 跖筋膜炎患者常主訴晨起或長時間久坐后行走頭幾步疼痛最為明顯。疼痛起始為間斷劇烈刺痛，隨著步行發(fā)展為持續(xù)性疼痛，患者常常能明確指出疼痛部位。對于因跖筋膜炎就診的患者，我往往會先建議行跟骨X片。很多患者的X片常常會見到如下圖的跟骨骨刺。對于大部分跟骨骨刺而言，其不是造成跟痛癥的原因，并且患者疼痛的程度與骨刺的大小并沒有相關(guān)性。只有那些斜向前下生長的骨刺會引起患者足跟部疼痛。根據(jù)典型的病史以及跟骨X片，診斷跖筋膜炎并不困難。那一旦出現(xiàn)跖筋膜炎了，該如何治療呢？第一：控制體重、減少運(yùn)動，牽拉功能鍛煉，緩解跖筋膜長期過度工作，讓她能好好休息。這是所有治療的基礎(chǔ)。第二：冰敷及熱敷。冰敷可以收縮微循環(huán)，減少炎癥介質(zhì)的釋放；熱敷可以加快血液流動，有助炎癥介質(zhì)的排放。臨床上，經(jīng)常有病患咨詢冰敷及熱敷的問題，什么時候該冰敷？什么時候該熱敷？其實它們二者并不矛盾，但記住二者間隔至少半小時，不然容易損傷皮膚。第三：體外沖擊波治療。有時門診能碰到在其他醫(yī)院行這種治療方式的病人，但總體效果并不理想，并且費用較高，個人并不建議。第四：支具或者石膏制動。這種方式病人普遍接受程度不高，對于某些頑固性跖筋膜炎患者，可以嘗試。第五：藥物治療，包括口服消炎止痛藥以及局部封閉治療。第六：手術(shù)治療。對于足跟疼痛癥狀持續(xù)存在，并且經(jīng)過正規(guī)保守治療超過9-12個月仍無明顯好轉(zhuǎn)的患者，手術(shù)治療可能是唯一的途徑了。

曾幾何時，我們都有一個愛飛的夢，夢想著自己能夠完成戰(zhàn)斧式劈扣，甚至是大風(fēng)車，然后將籃球重重砸進(jìn)籃筐。從那時起，我便知道了——跟腱——能助我灌籃的法寶。只是隨著年歲的增長，看著自己身高從150到160到170+，而自己的起跳高度缺越來越低了，我才知道夢終歸是夢，該醒了。前幾日，聽到幾個初中模樣的學(xué)生在聊跟腱的長短和跳躍高度的關(guān)系，這談資大概是源于喬丹和麥蒂跟腱比較長。終于發(fā)現(xiàn)自己和00后也毫無代溝，只是一想自己尚沒有弄清楚到底是否有關(guān)系，還是不要誤人子弟較好。但是，跟腱變粗確實不好。那么今天，我就和大家談?wù)劯斓囊环N疾病——跟腱腱病。說起跟腱，一張經(jīng)典不過的圖是肯定要給大家看的。他叫χιλλε，具體是啥，大家可百度，我這里就不多說了。什么叫跟腱腱病呢？很多人因跟腱疼痛去醫(yī)院就診，醫(yī)生可能會說你得了“跟腱炎”、“跟腱周圍炎”、“跟腱腱病”等，搞得病人云里霧里的。最近的組織病理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)這一類疾病是由于跟腱自身修復(fù)的失敗，從而導(dǎo)致的跟腱的變性、退變。同時，在這種失敗的修復(fù)反應(yīng)中，沒有發(fā)現(xiàn)炎癥反應(yīng)。于是，在1998年，就有學(xué)者建議統(tǒng)一使用“跟腱腱病”描述這類疾病。說白了，就是跟腱老化，自己給自己修，沒修好。一旦修復(fù)失敗了，病人往往會出現(xiàn)疼痛、腫脹、行走受限，甚至發(fā)生跟腱斷裂。哪些人容易得跟腱腱病呢？第一類人是自身有問題的：1.各種原因?qū)е孪轮纳锪€不正的，包括平足、高弓足、馬蹄足、距下關(guān)節(jié)僵硬；2.年齡增長（歲月無情?。?.骨關(guān)節(jié)炎；4.長期服用糖皮質(zhì)激素；5.糖尿??；6.痛風(fēng)；7.肥胖；8.高脂血癥；9.使用芳香化酶抑制劑（乳腺癌治療藥物）；10.喹諾酮類藥物等。第二類人是運(yùn)動過度，包括運(yùn)動時間過長、運(yùn)動負(fù)荷過重、重復(fù)負(fù)荷過多、休息時間過少、運(yùn)動姿勢不當(dāng)，尤其是進(jìn)行爬山及一些高負(fù)荷的運(yùn)動。有調(diào)查表明，在業(yè)余跑手中，9%的人曾有跟腱疼痛病史，而在專業(yè)跑者中，5%的人長期有跟腱疼痛。這其中受其影響最大并且最為國人所知的便是劉翔。既然跟腱腱病如此常見，那怎么預(yù)防和治療呢？恩，下期見^_^