婦產科

發(fā)布日期：2014年4月17日閱讀對象包括：衛(wèi)生保健人員醫(yī)學專業(yè)協(xié)會癌癥宣傳社團衛(wèi)生保健組織/醫(yī)院出現(xiàn)子宮肌瘤癥狀正在考慮手術治療的女性微創(chuàng)手術設備制造商(醫(yī)學?？疲翰±韺W、內科醫(yī)學、護理、產科/婦科腫瘤) 腹腔鏡組織粉碎器是用于不同類型腹腔鏡手術（微創(chuàng)）的醫(yī)療設備。包括治療某些子宮肌瘤的手術，例如子宮切除術或子宮肌瘤切除術。粉碎術指的是將切除的組織劃分成小塊或碎片，常被用于腹腔鏡手術，以便從小的切口取出的手術。目的： 患有子宮平滑肌瘤的女性在行子宮或子宮肌瘤切除術時，腹腔鏡組織粉碎術傳播癌組織的風險不可預知，尤其對體積超出了子宮的子宮肉瘤。對于癥狀性子宮肌瘤患者醫(yī)療服務提供者和患者應仔細考慮可行的替代治療方案。根據現(xiàn)有的有效信息，F(xiàn)DA不鼓勵子宮肌瘤患者在子宮切除術或子宮肌瘤切除術時使用腹腔鏡組織粉碎術。問題的總結和適用范圍： 子宮肌瘤是從子宮肌層組織發(fā)展來的良性腫瘤。大多數女性在一生的某個階段將罹患子宮肌瘤(也稱為平滑肌瘤)，該病多數無任何癥狀。然而,在某些情況下,肌瘤也會出現(xiàn)癥狀,包括大量或長期陰道出血,盆腔壓迫或疼痛,和/或尿頻等癥狀,需要藥物或外科手術治療。許多女性選擇接受經腹腔鏡子宮或子宮肌瘤切除術,因為相對經腹部子宮切除術和子宮肌瘤切除術，這樣可縮短術后恢復時間，降低感染風險。許多腹腔鏡手術過程中需要使用組織粉碎器。 對于癥狀性子宮肌瘤的女性，其他的一些治療方案是有效的。包括傳統(tǒng)的子宮切除術和子宮肌瘤切除術(經陰道或經腹部)；沒有粉碎器的腹腔鏡子宮和子宮肌瘤切除術；使用較小切口的剖腹手術（顯微剖腹術）；深思熟慮的子宮動脈栓塞術（以導管為基礎的治療子宮肌瘤的栓塞技術）；高強度聚焦超聲和藥物治療。證據表明,在可行的情況下,經陰道子宮切除術比腹腔鏡或腹式子宮切除術具有更好的結局和更少的并發(fā)癥。 重要的是，基于FDA對當前可用數據的分析顯示：因子宮肌瘤接受子宮切除術或肌瘤切除術的，每350位婦女中就有一位可能潛在未知的子宮肉瘤——一種包括平滑肌肉瘤的子宮癌,如果腹腔鏡組織粉碎術應用于這些未知的子宮肉瘤的女性，有可能將癌組織播散到腹部和盆腔內，顯著縮短患者的有效生存期。因為沒有可靠的方法來預測患有子宮肌瘤的女性是否為子宮肉瘤,FDA不鼓勵子宮肌瘤患者在子宮切除術或肌瘤切除術使用腹腔組織粉碎術。對衛(wèi)生保健組織的建議：·需要注意的是，根據當前可用的信息，F(xiàn)DA不鼓勵患子宮肌瘤的女性在子宮切除術或肌瘤切除術中使用腹腔鏡組織粉碎術?！τ诳梢苫蛞阎淖訉m癌癥患者不要使用腹腔鏡下子宮粉碎術。對于有癥狀的子宮肌瘤患者需仔細考慮所有可用的治療方案?！氐椎赜懻摶颊咚兄委煹囊嫣幒惋L險?！τ诮涀屑氃u估后的個體患者來說,,腹腔鏡組織粉碎術被認為是最好的治療選項：·告知患者,子宮肌瘤可能包含意想不到的癌組織，腹腔鏡組織粉碎術可能導致癌癥播散，預后顯著惡化。·值得注意的是,在粉碎術中，一些醫(yī)生和醫(yī)療機構現(xiàn)在提倡使用標本“袋”,試圖容納子宮組織并減少腹部和盆腔播散的風險。對女性的建議：·咨詢相關醫(yī)療服務提供者，討論所有可用的治療條件并權衡各自的風險和好處?！と绻骨荤R子宮切除術或肌瘤切除術被推薦，組織粉碎術將在您的手術過程中實施,請其解釋為什么他或她認為該治療方案是最適合您的?！と绻呀浺蜃訉m肌瘤切除了子宮或行肌瘤切除術,在手術過程中切除的組織通常需病理檢測癌癥是否存在。如果你被告知病理結果正常,而且您沒有其他癥狀,您需與您的醫(yī)生建立常規(guī)隨訪。如果癥狀持續(xù)或有復發(fā)，您應咨詢其相應的醫(yī)療服務提供者。FDA行動： FDA關注接受腹腔鏡組織粉碎術治療子宮平滑肌瘤的女性和無意將未知的癌癥擴散到腹部和盆腔的風險。為了提高對問題的重視并提供正確使用腹腔鏡組織粉碎術的信息，F(xiàn)DA指導腹腔鏡子宮和子宮肌瘤切除術的分碎器的制造商，回顧他們當前的產品標簽是否為患者和供給者提供準確的風險信息，召開產科和婦科醫(yī)療器械咨詢委員會討論：1)腹腔鏡組織粉碎術在治療子宮肌瘤的臨床作用；2)手術技巧和/或使用的配件,如粉碎術/標本袋,是否增強使用這些設備的安全有效性；3)對于腹腔鏡組織粉碎術是否需要有關于癌癥擴散風險的“黑框警告”。 FDA將對不良事件報告，同行評審的科學文獻和從患者、衛(wèi)生保健機構、婦科和外科專業(yè)的社會群體以及醫(yī)療設備制造商中獲得的信息進行審查。向FDA報告問題： 及時報告不良事件可以幫助FDA確定并更好地理解與醫(yī)療器械相關的風險。如果你懷疑組織粉碎器和/或標本袋已發(fā)生故障或造成嚴重傷害或不利的結果，F(xiàn)DA鼓勵您通過藥品監(jiān)督網頁FDA安全信息和不良事件報告程序，提交一份自愿報告。受雇于FDA設備報告用戶的健康保健專業(yè)人員，應該遵循由這些設施建立的報告程序。

1、人類乳頭瘤病毒(HPV)分為兩類：A．致瘤的(高危)。B．非致瘤的(低危)。30歲以內女性新感染HPV后持續(xù)性感染的很少，但超過30歲的女性更可能表現(xiàn)為持續(xù)感染，這與高級別鱗狀上皮內瘤病(HSILs)發(fā)病率隨著年齡增長而增加相符。反復發(fā)現(xiàn)同型HPV感染，提示發(fā)生高度病變的危險性2、最近引入的針對HPV 16和HPV 18的疫苗，只能防御大約70%的HPV16 和HPV18病毒感染導致的宮頸癌。3、細胞學檢查結果陰性但HPV陽性該如何處理：A．12個月后復查。B. 陰道鏡檢查。細胞學和HPV均陰性，三年篩查一次。4、宮頸癌篩查應在21歲時開始。5、hpv高危陽性如何治療？HPV比艾滋病還難纏的性病，美國已有2000萬人感染，安全套也無法預防。不論男女都可能感染HPV，女性染病后甚至引致子宮頸癌，由于HPV通過皮膚直接傳染，使用安全套也無法預防。HPV暫時仍屬無法根治的病毒，而且容易擴散和引起癌癥，病患者一般會因此感染上欲稱“椰菜花的性病疣”，女性更可能患上子宮頸癌，美國每年有4800名婦女子宮頸癌喪命，數字較艾滋病還要高。6、高危型HPV常用治療方法A．物理療法：熱破壞。B．手術：切除HPV部位（宮頸截除術）。C．藥物治療：一般陰道放置干擾素、口服抗病毒藥物和中藥治療D．治療性疫苗：目前還沒有有效的治療性疫苗。

宮頸病變與HPV病毒感染宮頸癌前病變史人類乳頭瘤病毒(HPV)分為兩類 1)致瘤的和2)非致瘤的。感染致瘤的(或高危)HPV是宮頸上皮鱗狀瘤變的必要而非充分的條件。因此,只有一小部分女性感染HPV后將發(fā)展至嚴重的宮頸病變和宮頸癌。目前認為，宮頸HPV感染可為一過性或者持續(xù)性感染導致的結果。大多數HPV感染是短暫的,對宮頸病變進展無威脅。只有一小部分感染是持續(xù)的, 但不論哪個年齡段持續(xù)感染HPV病毒1年和2年都強烈預示進展為CIN3或宮頸癌的風險。目前還不完全清楚哪些因素導致HPV病毒持續(xù)感染。HPV基因型別似乎是宮頸持續(xù)HPV感染和病變進展的最重要的決定因素。HPV -16具有最強致癌潛力，全球所有宮頸癌病例中，大約55-60%的患者與其有關；HPV-18是僅次之，10 - 15%的的患者與其有關。剩余的宮頸癌則與其他大概10種HPV基型別與關。已知的協(xié)同因素還包括吸煙、免疫抑制和HIV感染。人類乳頭狀瘤病毒感染常常見于青少年和20多歲的女性，隨著年齡增長，感染率下降。大多數年輕女性,尤其是那些小于21歲的女性,能夠通過有效的免疫應答在平均8個月內清除HPV感染，或85-90%的女性在8-24個月內將病毒負荷量降低至檢測陰性。在這一人群中，大多數宮頸病變會隨著感染的清除而自然消退。與一般看法相反, 30-65歲的女性，感染HPV后清除的過程與年齡無關。年齡在30及略長的女性，新感染HPV后持續(xù)性感染的很少，但超過30歲的女性更可能表現(xiàn)為持續(xù)感染，這與高級別鱗狀上皮內瘤病(HSILs)發(fā)病率隨著年齡增長而增加相符。考慮到低級別的病變或CIN 1,是急性HPV感染的一種表現(xiàn),恢復至正常的幾率大,因此期待治療是可行的。而目前期待治療對CIN 2是有爭議的，問題在于難以準確診斷和理想治療手段的不確定性。不同人診斷 CIN2時存在很大的差異，而且CIN 2的預后不像是一個特定的中間病變，更像是低級別和不容易通過組織學鑒別的高級別病變的混合?？紤]到CIN 2分類的局限性，ASCCP和美國病理學學院采取了修訂的雙層組織學分級(低級的鱗狀上皮上皮內病變(LSILs]和HSILs)來消除了CIN 2作為一個單獨的類別的影響。在未經治療的CIN 3患者的隊列研究中,發(fā)現(xiàn)30年后浸潤癌的累計發(fā)病率是30.1%,表明CIN 3有極大的風險發(fā)展為癌。宮頸細胞學篩查結果報告在美國廣泛接受的是宮頸細胞學TBS報告(見下框1)。它自1988年以來已經進行了兩次修訂。 框一：2001年宮頸細胞病理學診斷報告方式 標本類型：指明巴氏涂片或液基制片或其他 標本質量： 滿意評估(描述有/無 宮頸內口或宮頸移形帶的細胞成分和其他影響質量的指標,如部分細胞成分被血遮蓋、炎癥等)。 不滿意的評估(詳細說明原因)： －標本被拒絕/不作制片的標本(說明原因) －標本進行制片并做了檢查，但因為什么特定原因而無法滿意地對上皮的異常作出評估。 總分類(可選) 無上皮內病變或惡性細胞 其他：見解釋/結果（如：年齡≥40歲女性的子宮內膜細胞） 上皮細胞異常：見解釋/結果（詳細說明鱗狀上皮、腺上皮）。 解釋/結果 未見上皮內病變或惡性病變：（在沒有瘤變的細胞學證據時，要在前面的總分類和（或）報告的解釋/結果中陳述是否有微生物或其他非腫瘤性的細胞形態(tài)特征）： －微生物： 滴蟲性陰道炎 真菌感染，形態(tài)符合念珠菌屬 陰道菌群變異提示細菌性陰道病 細菌形態(tài)符合放線菌屬 細胞形態(tài)改變符合單純皰疹病毒感染； －其他非腫瘤性的形態(tài)特征（目錄中未包括所有的病變，只作選擇列舉或報告） 出現(xiàn)相關的反應性細胞改變，如炎癥（包括典型修復細胞）、放療、宮內節(jié)育器（IUD）、子宮切除后涂片中出現(xiàn)腺細胞、萎縮等 其他（不全列出）： －子宮內膜細胞（≥40歲）（如果未見鱗狀上皮內病變則詳細說明）。 上皮細胞異常 －鱗狀上皮細胞 非典型鱗狀上皮細胞(ASC） 無明確意義的非典型的鱗狀上皮細胞（ASC-US） 不除外HSIL（ASC-H） 低度鱗狀上皮內病變（LSIL）（包括HPV感染/ 輕度非典型增生（或）CIN1 高度鱗狀上皮內病變（HSIL）(包括中、重度非典型增生，原位癌;CIN II和CINIII) 有浸潤癌的可疑特征（如果懷疑浸潤） 鱗癌 －腺上皮細胞 非典型腺上皮細胞 宮頸管細胞（不作特殊說明或在注解中說明） 子宮內膜細胞（不作特殊說明或在注解中說明） 腺細胞（不作特殊說明或在注解中說明） 非典型腺上皮細胞 包括宮頸管細胞，傾向瘤變 腺細胞，傾向瘤變 宮頸內膜原位癌 腺癌： 宮頸腺癌、 子宮內膜腺癌、 宮外腺癌、 不明來源的 （或不能分類的） 其他惡性腫瘤（詳細說明） 輔助檢查 對測試方法和報告結果提供一個簡短的描述,這樣就很容易讓臨床醫(yī)生理解 自動化分析 如果用自動化程序來進行病例檢查,說明設備和結果 建議（可選）： 建議應當是簡潔的， 并與專業(yè)出版物 發(fā)表的臨床隨訪規(guī)范一致 （可參考相關的出版物） 人乳頭瘤癌檢測美國食品藥品管理局(FDA)已批準幾個用于檢測宮頸的HPV DNA方法。他們估計宮頸脫落細胞中可查出15-18種的致癌性(“高風險”)HPV基因亞型。大多檢測到的13-14種亞型也是最常見的高?；蛐蛣e。這些測試試劑應該按照FDA批準通過的的標注來應用，同時被認證、能滿足臨床要求的特定標準，未經批準不應使用。乳頭狀瘤病毒檢測的適應癥包括下列的情況:1、確定一個ASC-US細胞學結果的女性是否需要陰道鏡檢查(“映像檢查”)2、對30-65歲和更年長的女性進行宮頸癌篩查時輔助細胞學的檢查(“聯(lián)合檢查”)3、測試僅用于檢測高危HPV的存在。測試低危HPV基因型別是無意義的,也不應該去測試。本文所引用的乳頭狀瘤病毒檢測均是針對高危型HPV的。主要社會指南包括實驗室外的使用,比如治療后觀察隨訪，實驗室外的使用應限制在主要社會指南提到的適應癥內。人類乳頭瘤病毒基因型目前有兩種FDA批準的HPV的DNA基因測試方法可購買經商業(yè)獲得。一個針對HPV16、另一個針對HPV16或HPV18或兩者都檢測。指南建議基因型測試的指征是聯(lián)合測試中巴氏涂片為陰性但高危HPV檢測結果為陽性的30-65歲女性。人類乳頭瘤病毒疫苗接種最近引入的針對HPV 16和HPV 18這兩個最常見的致癌HPV基因型別的疫苗,使得宮頸癌初級預防前進了一大步。然而,這種疫苗的交叉防護能力有限，只能防御大約30%的非HPV16 和HPV18導致的宮頸癌。疾病預防控制中心的免疫實踐咨詢委員會(ACIP)和ACOG推薦疫苗適合應用于9-26歲年齡段的女性。ACIP主張在女孩可能會接觸到人乳頭狀瘤病毒之前接種疫苗。然而,許多婦女往往在年長后或接觸病毒后才接種疫苗。據預測,只有在疫苗廣泛應用20年后才會看到宮頸癌發(fā)病的顯著降低。 目前宮頸癌篩查仍然是保護婦女免受宮頸癌的最好的方法,篩查時不考慮HPV疫苗是否接種(7)。這些指南適用在一般人群中宮頸癌的篩查?？蓛H用HPV來篩查宮頸癌嗎?HPV檢測不應單獨用于宮頸癌篩查。一些研究提供了原始數據,但隨訪的數據尚未足夠。這些研究的第一輪數據表明,單獨行HPV檢查有一些好處,尤其是與單獨的細胞學篩查相比能提高檢出CIN 3的敏感性。不足之處是不清楚如何進一步評估許多患者陽性的HPV結果。隨著這一重要問題的解決, 初始的HPV篩查可能在將來變得重要,尤其是因為最近的一個系統(tǒng)回顧和一個大樣本人群觀察研究都表明，與僅HPV檢測相比，聯(lián)合測試可能只有微弱優(yōu)勢。細胞學檢查結果陰性但HPV陽性該如何處理?聯(lián)合篩查中一個值得注意的問題是如何處理細胞學陰性但HPV陽性的婦女。在最近的一項研究中,這個結果在年齡超過30歲女性中發(fā)生率為3.7%。這一組發(fā)生顯著病理改變的風險是較小的?？偨Y11項隨訪了1-16前瞻性研究，發(fā)現(xiàn)12月內CIN 3的風險為0.8 -4.1%。這種發(fā)生癌前病變的低風險的使得陰道鏡對于這類人群意義不大。年齡在30歲以上，細胞學檢查結果陰性但HPV陽性的女性應該用下列兩種方式中一種進行處理:1．12個月后復查。如果復查的宮頸細胞學檢查結果為LSIL或更高或HPV仍然是陽性,應該行陰道鏡。否則,病人轉回常規(guī)篩查。2. 立即進行HPV基因型特異性檢測，檢查HPV-16,或HPV-16/18。HPV-16或HPV-16/18檢測結果為陽性的女性應該立刻行陰道鏡檢。HPV-16或HPV-16/18結果為陰性者則12個月后復查, 其結果按圖2進行處理。沒有研究針對細胞學陰性和HPV陽性檢查結果的不同處理方式進行比較。應用聯(lián)合篩查復查的合理性來自于隊列研究，其結果表明大多數的短暫感染會在12個月內清除。有隊列研究報道,60%的HPV陽性、液基細胞學陰性的女性會在6個月內消除感染。一個單獨的隊列研究報道,67%患者的HPV感染在1年內清除。感染持續(xù)1年的將有21%在30個月內發(fā)展為CIN 2或更高的病變。在1年時重復聯(lián)合檢測可使一過性感染和沒有致癌風險的大多數女性有足夠時間清除HPV感染，并且發(fā)現(xiàn)有較高癌前病變風險的一小部分人去做行陰道鏡。 FDA批準的高危HPV檢測沒有指定13或14種基因型可能出現(xiàn)哪一個。FDA已經批準且具體指出測試的基因型是HPV16或HPV-16/18。他們可能被用來確定一個有HPV陽性結果的婦女是否有16或18陽性。如果檢測到HPV-16或HPV-18，那么在近幾年之內患CIN 3的風險接近10%,這個風險高到足以有理由行陰道鏡檢 。這些測試可被用來作為HPV陽性但細胞學陰性者的替代方法,如果為陽性，建議病人立即行陰道鏡檢。如果結果是陰性的, 1年內復查 (因為一些來自其他基因型的風險仍然存在)。接種過HPV疫苗者是否應該改變宮頸癌篩查方式?接受過HPV疫苗者應該如同那些沒有接種疫苗的女性一樣，根據同樣的指南接受篩查。兩個目前批準的疫苗接種只針對兩個致癌基因型HPV 16和HPV 18。這兩個基因型與70%的宮頸癌發(fā)生有關。然而,盡管數據表明HPV疫苗對之前未受感染且由這兩種基因型所導致的CIN提供了近100%的保護,但30%的源于其他(未包括在疫苗里)的HPV基因型所致的宮頸癌，仍然有可能出現(xiàn) 。當前ACIP建議允許疫苗接種到26歲,此時許多女性可能已經感染了病毒，這導致疫苗的功效大大地降低了。疫苗接種率遠非100%,美國鑒于沒有疫苗的注冊登記的信息,所以往往很難確定哪些人接種過疫苗或接種過所有三種劑量的疫苗 。疫苗的長期有效性仍未完全證明。盡管HPV疫苗接種是預防宮頸癌的重要的一步,但它不影響宮頸癌常規(guī)篩查的必要性。 建議和結論的總結以下建議是基于良好的和一致的科學證據(A級):宮頸癌篩查應在21歲時開始。年齡小于21歲的女性不應該進行篩查，無論是否已有性行為或者存在其他行為相關的危險因素。21-29歲的女性應該僅行宮頸細胞學檢查,且應該每3年一次。年齡小于30歲的女性不應行聯(lián)合篩查。30 - 65歲的女性最好每5年進行細胞學和HPV檢查的聯(lián)合篩查30 - 65歲的女性, 每3年僅行細胞學檢測是可以接受的。每年篩查是沒有必要的。