泌尿外科

青少年精索靜脈曲張診治指南：2015版EUA小兒泌尿外科 精索靜脈曲張在10歲以下的兒童少見；從青春前期開始，發(fā)病率增高，在青少年為14-20%， 與成人相近。主要發(fā)生于左側(cè)（78-93%)；右側(cè)病變不常見，很少為單獨出現(xiàn)，一般與左側(cè)并存。 少兒在身體迅速生長和睪丸血供增加時期，該病發(fā)病率升高的機(jī)制不明。由于局部溫度增高，雄激素不足，血液毒性物質(zhì)積累等，導(dǎo)致睪丸生殖細(xì)胞凋亡。 20%患兒有睪丸較嚴(yán)重?fù)p害，而46%未發(fā)現(xiàn)睪丸異常。少兒或成年患者的睪丸病理損害特征相近。精索靜脈曲張為2-3級時，超過70%有左側(cè)睪丸發(fā)育不良。約20%的患兒有生育問題，其睪丸損害逐步加重。 數(shù)篇報告提示，睪丸在精索靜脈術(shù)后，可以快速“追趕式”發(fā)育，76.4%（52.6-93.8%)有睪丸增大。其原因可能還與術(shù)后睪丸淋巴性水腫有關(guān)。 精液質(zhì)量在手術(shù)后可改善。 精索靜脈曲張分為3級： 1級　無法看到，僅在Valsalva 動作）可觸及曲張靜脈； 2級　曲張靜脈不能看到，不需做Valsalva 動作即可觸及； 3級　可直接看到曲張靜脈。 （譯注 Valsalva 動作：深吸氣后屏氣，同時用力作呼氣動作10-15秒 ，從而增加胸腔內(nèi)壓力，顯著減少靜脈回流） 診斷 一般為患兒、其父母或醫(yī)生常規(guī)體檢時發(fā)現(xiàn)。大多數(shù)患兒沒有癥狀，很少有疼痛。立位時可有擴(kuò)張的蔓狀精索曲張靜脈叢。做Valsalva 動作時，曲張更為明顯。注意比較雙側(cè)睪丸的大小。 應(yīng)用彩色多普勒超聲血流圖，立位、仰臥位檢查時，可發(fā)現(xiàn)精索蔓狀靜脈叢中有血液反流。若臨床無異常發(fā)現(xiàn)，超聲僅表現(xiàn)為血液反流，考慮為亞臨床型精索靜脈曲張。評估睪丸體積采用超聲或模具，明確有無睪丸發(fā)育不良，其標(biāo)準(zhǔn)為青少年患側(cè)睪丸較健側(cè)小2ml,或減小20%。2級。 對于Wilms瘤患兒，在瘤栓進(jìn)入腎靜脈和下腔靜脈時，可引起繼發(fā)性精索靜脈曲張。如果患兒單獨存在右側(cè)精索靜脈曲張，應(yīng)常規(guī)檢查腎靜脈。4級。 應(yīng)用黃體生成素釋放激素(LHRH)刺激試驗，評估睪丸的受損程度。如果卵泡細(xì)胞刺激素（FSH)和促黃體生成素異常增高，提示睪丸組織病理學(xué)損傷。 治療 精索內(nèi)靜脈結(jié)扎術(shù)式： 1.腹股溝或腹股溝下顯微技術(shù)，優(yōu)點是損傷較輕； 2.腹股溝上水平（高位），開放或腹腔鏡手術(shù)。特點是結(jié)扎分支靜脈少，安全性較高。 應(yīng)用光學(xué)放大鏡（顯微或腹腔鏡）手術(shù)，以利辨認(rèn)少兒精索內(nèi)動脈：在內(nèi)環(huán)處直徑僅僅0.5mm。 爭取保留淋巴管，以阻止睪丸水腫和鞘膜積液發(fā)生，并增加睪丸對LHRH的刺激反應(yīng)，改善功能。2級。 復(fù)發(fā)率 < 10%。 逆行或順行血管硬化術(shù) 精索內(nèi)靜脈梗塞同樣能達(dá)到治療目的，且更微創(chuàng)，可不需全麻。但是要考慮射線負(fù)荷；順行性途徑操作，射線量更大。解剖結(jié)構(gòu)異常，會影響成功率，更易導(dǎo)致術(shù)后復(fù)發(fā)。2級 推薦青少年患兒手術(shù)指征： 1.精索靜脈曲張相關(guān)性小睪丸； 2.睪丸并存其他影響生育的病變； 3.雙側(cè)可觸及精索靜脈曲張； 4.精液異常（青春后期）； 5.癥狀明顯。 繼發(fā)性雙側(cè)睪丸發(fā)育不良，或精索靜脈曲張明顯影響患兒身心健康，都需考慮手術(shù)。 對于其他患兒，隨訪到適當(dāng)年齡，必要時行精液檢查，再確定下一步方案。(4級)。目前資料不支持早期手術(shù)。 結(jié)論和推薦 精索靜脈曲張在青春期初期更常見，在青少年發(fā)病率14-20%。其中20%患兒面臨生育問題。 根據(jù)立位體檢結(jié)果，將病變分為3級。診斷應(yīng)用彩色多普勒超聲血流圖，于立位和仰臥位時檢查。2-3級曲張患兒，超過70%存在左側(cè)睪丸發(fā)育不良；青春后期右側(cè)睪丸亦受到影響。 手術(shù)指征（2，B）： 1.精索靜脈曲張導(dǎo)致睪丸發(fā)育不良； 2.并存其他睪丸病變，影響生育； 3.精液異常（青春后期）； 4.雙側(cè)可觸及精索靜脈曲張； 5.癥狀明顯。 建議利用顯微放大鏡或腹腔鏡放大作用，實施更精細(xì)手術(shù)。2 ，B 保留保淋巴回流，以阻止睪丸鞘膜積液和睪丸水腫的發(fā)生。2 ，A

精索內(nèi)靜脈高位結(jié)扎術(shù)是治療精索靜脈曲張的主要方式，包括開放手術(shù)和腹腔鏡手術(shù)。近年來，經(jīng)臍單孔腹腔鏡技術(shù)（embryonic natural orifice transluminal endoscopic surgery，E-NOTES）因其創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、美容效果佳等優(yōu)勢，正成為該疾病手術(shù)治療的新選擇。我們對E-NOTES手術(shù)進(jìn)行改良，于2010年3~7月，采用經(jīng)臍雙通道腹腔鏡技術(shù)治療14例精索靜脈曲張患者，效果滿意?，F(xiàn)報告如下。 1 資料與方法 1.1 臨床資料 本組14例均為我院住院患者。年齡10～35歲，平均22歲；其中10～16歲4例，19～35歲10例。左側(cè)8例（小兒3例），右側(cè)2例，雙側(cè)4例（小兒1例）。病程2個月～3年。因陰囊墜脹不適就診8例，因婚后不育就診5例，體檢發(fā)現(xiàn)精索靜脈曲張（雙側(cè)）就診1例。Ⅱ度5例，Ⅲ度9例?；颊咝g(shù)前均行彩色多普勒超聲檢查，精索內(nèi)靜脈直徑均＞2.0mm，Valsalva試驗可見血液返流。4例小兒患者患側(cè)睪丸容積較對側(cè)減少15～20％。10例成年患者均行精液分析檢查。 1.2 設(shè)備和器械 均使用普通腹腔鏡及其器械：5mm Trocar（Stryker USA），5mm 30°腹腔鏡（Stryker USA）；5mm無損傷分離鉗（Stryker USA），5mm 推結(jié)器（Stryker USA）；5mm超聲刀（Ethicon USA）。 1.3 手術(shù)方法 全麻。頭低腳高15°仰臥位。分別取臍左右側(cè)緣約5mm切口，切開皮膚（不切開皮下及腹直肌鞘），分別置入一5mm Trocar，插入5mm 30°腹腔鏡及操作器械。距內(nèi)環(huán)口上方約2～3cm處切開后腹膜顯露并游離出精索靜脈，用7號絲線采用體外打結(jié)推入腔內(nèi)收緊方法，結(jié)扎精索靜脈兩道，血管不離斷。如為雙側(cè)病變，同法處理對側(cè)。予5-0 Vicryl線皮內(nèi)連續(xù)縫合切口。 1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 10例成年患者手術(shù)前后精液分析指標(biāo)采用中位數(shù)表示，統(tǒng)計學(xué)分析采用SPSS14.0軟件包處理，統(tǒng)計學(xué)方法采用配對樣本t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。 2 結(jié)果 本組14例手術(shù)均成功完成。單側(cè)手術(shù)時間10～40min，平均25min；雙側(cè)手術(shù)時間28～51min，平均38min。術(shù)中、術(shù)后無明顯并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后均無需止痛藥，無陰囊積氣及水腫。術(shù)后第1天下床活動，術(shù)后住院3～7d，平均5d。隨訪1～5個月，患者陰囊墜脹不適感緩解或消失，曲張精索靜脈團(tuán)塊縮小或消失；4例患兒睪丸容積變化不明顯；10例成年患者未發(fā)現(xiàn)患側(cè)睪丸萎縮，復(fù)查精液分析結(jié)果較術(shù)前明顯好轉(zhuǎn)。臍部切口愈合良好，被周圍的皺褶所遮蔽，瘢痕不明顯。 3 討論 精索靜脈曲張可導(dǎo)致男性不育。成年男性大約40％的原發(fā)性不育及80％的繼發(fā)性不育者患有精索靜脈曲張。臨床上常見于青壯年，且多發(fā)生在左側(cè)。但近年來發(fā)現(xiàn)小兒精索靜脈曲張發(fā)病率高達(dá)8.5％～19.8％，雙側(cè)精索靜脈曲張的發(fā)病率可達(dá)本病的40％以上。手術(shù)是治療精索靜脈曲張最有效可靠的方法，可使大部分患者恢復(fù)生育能力。本組10例成人患者術(shù)后精液質(zhì)量均有改善。鑒于精索靜脈曲張是一種進(jìn)展性的疾病，故目前對小兒患者亦主張早期手術(shù)治療。本組4例小兒患者術(shù)后隨訪睪丸容積變化不明顯，考慮與隨訪時間過短有關(guān)。 傳統(tǒng)腹腔鏡技術(shù)行精索內(nèi)靜脈高位結(jié)扎，多為三孔法或二孔法，且需使用10mm腹腔鏡。對于單側(cè)病變患者而言，有學(xué)者認(rèn)為其創(chuàng)傷與傳統(tǒng)開放手術(shù)并無顯著差異。近年來，單孔腹腔鏡手術(shù)（laparoendoscopic single-site surgery, LESS）的出現(xiàn)，為微創(chuàng)治療精索靜脈曲張?zhí)峁┝诵碌乃悸贰Ｆ渲蠩-NOTES利用臍“自然腔道”進(jìn)行手術(shù)，可以獲得腹壁無瘢痕的效果。我們在E-NOTES基礎(chǔ)上加以改進(jìn)，實施經(jīng)臍雙通道腹腔鏡精索內(nèi)靜脈高位結(jié)扎術(shù)，具有以下優(yōu)勢：其一，臍緣分別切開兩個長5mm切口放置trocar，較E-NOTES手術(shù)切開臍緣3~4cm放置專用的Port創(chuàng)傷更小，美容效果更佳，尤其可以減少手術(shù)及手術(shù)瘢痕對小兒心理造成的不良影響；其二，腹腔鏡和操作器械之間的距離較遠(yuǎn)，有效減少了操作器械與腹腔鏡之間的碰撞，提高了手術(shù)效率；其三，臍緣切口不切開皮下及腹直肌鞘，直接置入2個5mm Trocar，有效地避免了漏氣，也減少了因購置特殊Port所增加的手術(shù)成本；其四，采用絲線結(jié)扎精索內(nèi)靜脈，降低了因使用血管結(jié)扎鎖而增加的手術(shù)費(fèi)用，同時也避免了因使用鈦夾而造成的結(jié)扎不牢，導(dǎo)致術(shù)后復(fù)發(fā)。當(dāng)然，通過單一操作通道打結(jié)存在一定的難度。為了克服這一困難，我們采用體外打結(jié)推入腔內(nèi)收緊的方法結(jié)扎精索靜脈，熟練后手術(shù)時間并不延長，本組后期病例單側(cè)手術(shù)時間最短者僅10 min。 盡管本組病例較少，隨訪時間短，但微小的創(chuàng)傷、較快的恢復(fù)、良好的美容效果以及未發(fā)生圍手術(shù)期并發(fā)癥，充分顯示出經(jīng)臍雙通道腹腔鏡精索內(nèi)靜脈高位結(jié)扎術(shù)的安全性和可行性，對小兒及雙側(cè)患者尤為適用。另外，本術(shù)式無需特殊設(shè)備，學(xué)習(xí)曲線短，利于推廣，可作為E-NOTES技術(shù)的“入門”手術(shù)。