婦產(chǎn)科

該患者在海軍輔助生殖醫(yī)學(xué)中心診斷“原發(fā)性不孕癥，雙側(cè)輸卵管傘端粘連，卵巢早衰”。超聲：前位子宮，大小5.5×4.8×3.8cm，形態(tài)規(guī)則，實質(zhì)回聲均勻，EN：8.2mm B型，ROV：2.1×1.5×1.2cm，未見卵泡，LOV：2.9×1.8×2.4cm，未見卵泡。行IVF-ET助孕治療，基礎(chǔ)激素FSH 127miu/ml、E2 38.6pg/ml、P 0.62ng/ml、LH 50.8miu/ml，應(yīng)用媽富隆治療后取卵三次，第一次取卵術(shù)取卵一枚，獲得一枚2級胚胎冷凍。第二次取卵術(shù)獲卵一枚，冷凍1級胚胎1枚，后停藥來月經(jīng)第1天B超示左側(cè)卵巢見直徑5.95mm一個卵泡，右側(cè)未見卵泡，行自然周期取卵一枚，獲一枚2級胚胎+解凍一枚2級胚胎行胚胎移植術(shù)，妊娠?，F(xiàn)孕20周，單活胎。

患者女，32歲，漢族，主因“未避孕1年未孕，IVF失敗2次”來我中心就診?；颊咴腥斯ち鳟a(chǎn)1次，6年前左側(cè)異位妊娠行輸卵管開窗取胚術(shù)。6個月前因“卵巢低反應(yīng)，男方因素”與外院行體外受精-胚胎移植（IVF-ET）治療。第1次IVF行拮抗劑方案，取卵2個，受精2個，新鮮周期移植，未孕。3個月前行微刺激（應(yīng)用來曲唑、生長激素及GnRH拮抗劑）方案，取卵1個，未受精?；颊呋A(chǔ)FSH 13.5mIU/ml，抗苗勒氏管激素（AMH）0.71ng/ml。曾口服DHEA，卵巢功能無明顯改善。入我中心診斷“繼發(fā)性不孕癥，IVF失敗2次，卵巢低反應(yīng)，左側(cè)輸卵管切開取胚術(shù)后，男方弱精子癥（重度）”行IVF-ET治療?；颊邅砦抑行膹?fù)診，B超示雙側(cè)卵巢未見明顯卵泡。給予重組人生長激素5IU隔日一次皮下注射9次。23天后患者月經(jīng)第2天復(fù)診B超示雙側(cè)卵巢未見明顯卵泡，激素水平：E2 22.7pg/ml、LH3.27mIU/ml、FSH 9.31mIU/ml。行微刺激促排卵方案，應(yīng)用HMG 225IU肌注5天后B超示雙側(cè)卵泡共7個，激素水平：E2525pg/ml、LH 1.01mIU/ml、FSH26.4mIU/ml、P 0.41ng/ml。繼續(xù)應(yīng)用HMG225IU肌注2天后B超示雙側(cè)卵泡共7個，主導(dǎo)卵泡19.25mm，內(nèi)膜12.6mm，A型。激素水平：E2 932pg/ml、LH 3.31mIU/ml、FSH 24.9mIU/ml、P 0.84ng/ml。再次應(yīng)用HMG 225IU肌注1天后B超示雙側(cè)卵泡共7個，主導(dǎo)卵泡24.4mm，內(nèi)膜11.9mm，A型。激素水平：E2 990pg/ml、LH2.69mIU/ml、FSH 24.8mIU/ml、P 0.78ng/ml。當晚肌注HCG10000IU，33小時后取卵。共取卵4個，均受精，新鮮周期移植D3胚胎2個，成功妊娠。討論： 微刺激方案是在不進行垂體降調(diào)節(jié)的前提下，通過口服抗雌激素藥物或芳香化酶抑制劑并可聯(lián)合或單獨應(yīng)用促性腺激素（Gn）藥物進行促排卵【1】。對于卵巢低反應(yīng)的患者來說，正確的評估卵巢儲備功能和選擇適合的促排卵方案是非常重要的。微刺激方案與傳統(tǒng)長方案相比不抑制內(nèi)源性的FSH的升高，用藥劑量少、周期短、可重復(fù)性高，模擬正常生理狀態(tài)下卵子的生長發(fā)育，減少外源性的Gn毒性。并且微刺激方案可有效的減低卵巢過度刺激綜合癥的發(fā)生【2】。而生長激素（GH）在輔助生殖中的應(yīng)用也得到了很多重視，尤其對于卵巢低反應(yīng)的患者，GH可以提高卵巢對Gn的反應(yīng)性【3】，促進卵泡募集及發(fā)育，并提高卵泡質(zhì)量，提高妊娠率及活產(chǎn)率【4】。本病例患者雖不是高齡，但是基礎(chǔ)FSH偏高、AMH水平低、雙側(cè)卵巢未見基礎(chǔ)卵泡、既往IVF取卵數(shù)＜2個。屬于卵巢低反應(yīng)的患者，選擇微刺激方案進行促排卵方案。應(yīng)用生長激素及外源補充FSH希望可以幫助患者自身加強募集卵泡的目的。在進入周期用藥5天后發(fā)現(xiàn)雙側(cè)卵巢均有卵泡。說明患者對HMG的用量反應(yīng)較好，繼續(xù)應(yīng)用3天后患者卵泡大小繼續(xù)增大，E2水平也隨之升高，內(nèi)膜厚度較前一天變薄及LH水平降低。根據(jù)其E2水平及卵泡大小考慮約有4個成熟卵泡。手術(shù)取卵4個，均受精?？紤]既往IVF取卵后未受精不除外卵泡未成熟及本方案應(yīng)用GH改善卵泡質(zhì)量的可能。本病例的體會：根據(jù)不同患者的卵巢儲備情況及內(nèi)分泌特點，應(yīng)選擇合適的超促排卵方案，并靈活的選擇藥物的用法用量。