中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院第六醫(yī)學(xué)中心

公立三甲綜合醫(yī)院

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疾?。? 心衰
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為什么會(huì)出現(xiàn)心臟舒張功能減退？在心臟超聲檢查中，常常可以看到這樣的報(bào)告：左室舒張功能減退，這個(gè)結(jié)論是不是說(shuō)明心臟有異常？很多人都提出這樣的疑問(wèn)？回答這個(gè)問(wèn)題，這就要從心臟的結(jié)構(gòu)和功能說(shuō)起。左心室是心臟最大的腔室，心室壁最厚，收縮力也最強(qiáng)，心室具有收縮功能和舒張功能，心臟舒張功能減退是指心臟在舒張期無(wú)法有效松弛，或松弛功能不全，使心室充盈變慢、或不完全，或由于心室順應(yīng)性不良、膨脹受限導(dǎo)致心室充盈障礙。舒張功能減低有器質(zhì)性因素與功能性因素，功能性原因所致者問(wèn)題不大，而器質(zhì)性病變要引起足夠的重視。一、器質(zhì)性因素可由多種病因所致，常見(jiàn)原因及解釋如下1.年齡增長(zhǎng)發(fā)病機(jī)制：隨著年齡增長(zhǎng)，心肌逐漸硬化，彈性下降，心臟舒張期的主動(dòng)松弛能力減弱。臨床表現(xiàn)：老年人常見(jiàn)心臟舒張功能輕度減退，可能無(wú)明顯癥狀，但嚴(yán)重時(shí)會(huì)引發(fā)心力衰竭，發(fā)生在舒張期即舒張性心力衰竭。2.長(zhǎng)期未控制、2級(jí)以上的高血壓發(fā)病機(jī)制：長(zhǎng)期高血壓導(dǎo)致左心室壁增厚、左心室擴(kuò)大、心肌變得僵硬，順應(yīng)性下降，舒張期無(wú)法有效放松。臨床風(fēng)險(xiǎn)：約60%-70%的高血壓患者可能出現(xiàn)舒張功能異常，最終可能發(fā)展為心衰。3.冠心病與心肌缺血發(fā)病機(jī)制：冠狀動(dòng)脈狹窄或堵塞導(dǎo)致心肌供血不足，局部心肌缺血缺氧，影響舒張期的能量代謝，使心肌松弛延遲。臨床表現(xiàn)：活動(dòng)后胸悶、氣短，嚴(yán)重時(shí)靜息狀態(tài)下也會(huì)出現(xiàn)癥狀。4.糖尿病與代謝異常發(fā)病機(jī)制：高血糖引發(fā)心肌細(xì)胞代謝紊亂，導(dǎo)致心肌纖維化和脂肪沉積。胰島素抵抗促進(jìn)炎癥反應(yīng)，加速心肌硬化。研究數(shù)據(jù)表明，糖尿病患者心臟舒張功能減退的風(fēng)險(xiǎn)比非糖尿病患者高2-3倍。5.心肌病變肥厚型心肌?。夯蛲蛔儗?dǎo)致心肌異常增厚，舒張期充盈受阻。限制型心肌?。盒募』蛐膬?nèi)膜纖維化使心臟彈性喪失，例如淀粉樣變性。心肌炎后遺癥：炎癥導(dǎo)致心肌損傷，修復(fù)后形成纖維化瘢痕。6.心臟瓣膜病主動(dòng)脈瓣狹窄：左心室排血阻力增加，導(dǎo)致心肌肥厚和舒張功能下降。二尖瓣狹窄：左心房血液流入左心室受阻，長(zhǎng)期壓力升高間接影響舒張功能。二、功能性因素常見(jiàn)的原因有以下幾種1.肥胖：內(nèi)臟脂肪堆積增加心臟負(fù)擔(dān)，促進(jìn)炎癥和心肌纖維化。2.睡眠呼吸暫停：夜間反復(fù)缺氧導(dǎo)致血壓波動(dòng)和心肌損傷。3.某些藥物或毒素：某些化療藥物，例如蒽環(huán)類，酒精濫用可直接損傷心肌。4.心動(dòng)過(guò)速：心率加快導(dǎo)致舒張期充盈時(shí)間縮短，左室松弛度降低，引起舒張功能減退。5.心律失常、各種早搏、房顫：心律不齊引起心室運(yùn)動(dòng)不規(guī)則，順應(yīng)性降低，導(dǎo)致左室舒張功能減低。三、如何預(yù)防或改善？1.控制基礎(chǔ)疾病：嚴(yán)格管理好血壓、血糖、血脂，控制好心率，糾正心律失常，定期復(fù)查心臟超聲。2.健康生活方式：低鹽飲食、適度運(yùn)動(dòng)（如快走、游泳）、戒煙限酒。3.減輕心臟負(fù)荷：肥胖者減重，睡眠呼吸暫?；颊呤褂煤粑鼨C(jī)治療。4.藥物治療：根據(jù)具體的病癥，優(yōu)化治療方案，選擇使用β受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、血管緊張素受體拮抗劑、鈣離子拮抗劑、他汀類降脂藥、利尿劑等，降低血壓、血脂、控制心率、改善心肌供血、減輕心臟負(fù)擔(dān)，可以逆轉(zhuǎn)左心室舒張功能。
沙庫(kù)巴曲纈沙坦臨床應(yīng)用 8 問(wèn) 8 答1、沙庫(kù)巴曲纈沙坦如何發(fā)揮作用？沙庫(kù)巴曲纈沙坦是血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑（ARNI），是心血管領(lǐng)域首個(gè)雙活性物質(zhì)的單一共晶體，由沙庫(kù)巴曲和纈沙坦按摩爾比1:1組成，此藥物屬于沙庫(kù)巴曲和纈沙坦的復(fù)方制劑，但并非傳統(tǒng)意義上的復(fù)方制劑。沙庫(kù)巴曲是一種前體藥物，進(jìn)入體內(nèi)后代謝成活性腦啡肽酶抑制劑，發(fā)揮增強(qiáng)利鈉肽系統(tǒng)的作用，包括利鈉利尿、血管舒張、抑制?RAAS?和交感神經(jīng)的多途徑降壓作用以及抑制心肌肥大、心肌纖維化、腎臟纖維化等靶器官保護(hù)作用。纈沙坦屬于血管緊張素?Ⅱ?受體拮抗劑（ARB）類藥物，可以抵消腦啡肽酶抑制劑引起的AngⅡ?升高，以便充分發(fā)揮利鈉肽效應(yīng)。沙庫(kù)巴曲纈沙坦正是由沙庫(kù)巴曲與纈沙坦這兩種藥物活性成分，通過(guò)化學(xué)反應(yīng)合成的一種新型鹽復(fù)合物共晶體，具有穩(wěn)定性好不易降解的特點(diǎn)。沙庫(kù)巴曲纈沙坦可在抑制腦啡肽酶的同時(shí)阻斷ATR，使兩種活性成分發(fā)揮雙重機(jī)制協(xié)同作用。2、適應(yīng)癥有哪些？目前該藥的適應(yīng)癥有2種：射血分?jǐn)?shù)降低的慢性心力衰竭和原發(fā)性高血壓。沙庫(kù)巴曲纈沙坦片是全球第一個(gè)上市的血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑（ARNI），最初是作為治療慢性心力衰竭的藥物，后來(lái)發(fā)現(xiàn)它對(duì)高血壓也有很好的控制作用。最新的《中國(guó)高血壓防治指南（2024年修訂版）》已將ARNI列為新的一類常用降壓藥物。3、治療高血壓是哪些人群降壓的優(yōu)選？沙庫(kù)巴曲纈沙坦鈉是高血壓的一線治療藥物?；谄渥饔脵C(jī)理，更適用于：高血壓合并心力衰竭、左心室肥厚、腎臟疾病、老年及難治性高血壓。4、心衰領(lǐng)域，能替代ACEI/ARB嗎？目前暫不推薦ARNI替代ACEI/ARB治療心功能?Ⅰ?級(jí)和?Ⅳ?級(jí)患者。2022年AHA/ACC/HFSA心力衰竭管理指南[7]及中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南2018僅推薦ARNI在可耐受ACEI/ARB且NYHA心功能Ⅱ/Ⅲ?級(jí)的HFrEF患者中替代ACEI/ARB。5、高血壓和心衰時(shí)，用法用量一樣嗎？不一樣。01、治療慢性心竭對(duì)于慢性心力衰竭的治療，如果患者沒(méi)有服用ACEI（如依那普利）或ARB（如纈沙坦），或者只服用了小劑量的這些藥物，建議從50mg，每天兩次的劑量開(kāi)始。根據(jù)患者的反應(yīng)，每2至4周可以將劑量翻倍，直至達(dá)到每次200mg，每天兩次的目標(biāo)維持劑量。02、治療原發(fā)性高血壓對(duì)于原發(fā)性高血壓的治療，推薦起始劑量為每次200mg，每天一次。但是，對(duì)于年齡較大、同時(shí)患有射血分?jǐn)?shù)下降的心衰、慢性腎臟病（第3至第4期）的患者，建議從50mg至100mg，每天一次開(kāi)始。如果患者每天服用200mg的一次性劑量無(wú)法有效控制血壓，劑量可以增加到400mg，每天一次。在使用沙庫(kù)巴曲纈沙坦時(shí)，需要密切監(jiān)測(cè)患者的血壓、腎功能和血鉀水平。該藥物可以單獨(dú)使用，也可以與其他非ACEI和非ARB類降壓藥物聯(lián)合使用。6、肝腎功能不全患者，如何調(diào)整劑量？7、治療高血壓，該藥能與哪些藥物聯(lián)用？哪些藥物不能聯(lián)用？沙庫(kù)巴曲纈沙坦鈉在聯(lián)合治療中可與CCB、β受體阻滯劑、利尿劑聯(lián)用。不能與ACEI、ARB（相同成分的纈沙坦除外）、阿利吉侖聯(lián)用。如果從ACEI轉(zhuǎn)換成ARNI，必須在停止ACEI治療至少36h（相當(dāng)于大多數(shù)ACEI的2~3個(gè)消除半衰期）之后才能開(kāi)始應(yīng)用，以降低發(fā)生潛在的血管性水腫的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)又不易導(dǎo)致心力衰竭惡化或血壓明顯波動(dòng)。8、不良反應(yīng)有哪些？如何應(yīng)對(duì)？低血壓：減少劑量或暫時(shí)停用。高鉀血癥：對(duì)存在高鉀危險(xiǎn)因素（如腎功能損害、糖尿病、低醛固酮血癥或正在接受高鉀飲食）的患者，則考慮減小沙庫(kù)巴曲纈沙坦劑量或暫停用藥。腎功能損害：大部分出現(xiàn)在用藥初期，多數(shù)癥狀較輕微，繼續(xù)服用或停藥后可消失。當(dāng)血肌酐水平增幅達(dá)39%~50%或>265μmol/L時(shí)，應(yīng)減少沙庫(kù)巴曲纈沙坦劑量或暫時(shí)停用。血管性水腫：一旦發(fā)生血管性水腫應(yīng)立即停藥，并根據(jù)嚴(yán)重程度采取相應(yīng)治療。