燒傷整形科

病理性疤痕的概念 病理性疤痕又稱異常疤痕，是相對于正常疤痕而言的，通常將增生性疤痕（HS）和疤痕疙瘩（K）統(tǒng)稱為病理性疤痕。而把質地上與周圍皮膚相近的疤痕稱為正常疤痕或成熟疤痕。病理性疤痕是以膠原等大量結締組織基質的過度產(chǎn)生和沉積的皮膚纖維化疾病。 疤痕的重要性和危害性 疤痕是人體創(chuàng)傷修復過程中的必然產(chǎn)物，從廣義上來講，沒有疤痕就沒有創(chuàng)傷的愈合。疤痕組織的主要成分是纖維蛋白。疤痕組織膠原的產(chǎn)生和沉積增加了傷口的強度，從一般意義上來說是有益的。如果疤痕組織形成不充分，受損組織得不到正常的張力，由此可以引發(fā)許多并發(fā)癥，如腹壁切口愈合的疤痕薄弱，在腹內壓的作用下可使疤痕處重新裂開或腹內容物逐漸向外膨出而形成腹壁疝。相反，如果疤痕過度形成，舊可造成嚴重的外形或功能上的重要問題。疤痕的危害取決于它的本質和特性，以及對深部組織的繼發(fā)的固定作用。因而疤痕相對于損傷前組織來說，總是一個不完善的替換。從機械角度來看，其抗強性減弱；從營養(yǎng)角度來看，造成了氧和營養(yǎng)物質交流的障礙；從功能角度看，引起受損組織的畸形和功能障礙從美觀角度看，造成了外形的破壞。 三、疤痕的臨床表現(xiàn)及分類 根據(jù)組織學及臨床上的區(qū)別，疤痕可以分為以下類型： ①增生性疤痕 此類疤痕多發(fā)生于深度燒傷的創(chuàng)面愈合后。在Ⅲ度燒傷創(chuàng)面植皮后在皮片四周縫合處也常見網(wǎng)狀增殖性疤痕。另外，最常見的是任何切口經(jīng)縫合后的切口疤痕也屬于這一種。 增生瘢痕表現(xiàn)為突出表面，外形不規(guī)則，高低不平，潮紅充血，質實韌。有灼痛及瘙癢感。增生瘢痕的表現(xiàn)于環(huán)境溫度增高，情緒激動，或食辛辣刺激食物時癥狀加重。增生瘢痕往往延續(xù)數(shù)月或幾年以后，才漸漸發(fā)生退行性變化。這種疤痕的特點是：早期局部腫脹變硬充血，其組織結構為表層是一層萎縮的上皮細胞所蓋，中層為血管擴張，并有炎性細胞浸潤，底層為較少的膠原纖維和大量的結締組織增生。這種疤痕高出皮膚表面，早期局部增厚變硬，毛細血管充血呈現(xiàn)紅色或暗紅色。該疤痕基底部一般不與深組織粘連，可以推動，且收縮性較小，多數(shù)不會產(chǎn)生嚴重功能障礙，但在面部及暴露部位多影響美容，因此也常有治療的必要。 ②疤痕疙瘩 疤痕疙瘩實質上是皮膚上的一種結締組織瘤，是以具有持續(xù)性強大增生力為特點的瘢痕，常表現(xiàn)為向四周健全皮膚呈蟹足樣浸潤的形象，病變隆出皮面，高低不平，形狀不規(guī)則，質硬韌。多感奇癢難忍。 瘢痕疙瘩的特點： 1.全身因素可能起主要作用，尤其是特異性身體素質因素，這種因素有時還表現(xiàn)出遺傳的特點。這些患者的瘢痕疙瘩常與皮膚損傷的輕重程度無明顯關系，甚至輕微外傷，如蚊蟲叮咬，預防接種等針刺傷都可形成瘢痕疙瘩。 2.種族差異：據(jù)統(tǒng)計分析,深膚色較淺膚色人種的瘢痕疙瘩發(fā)生率高6-9倍.可能與促黑素細胞激素的異常代謝有關。 3.顯著的好發(fā)部位:常見于胸骨炳,肩三角肌部,耳廓,下頜,上背部。 4.病變漫長,長勢多年不衰,隨病變進展,瘢痕超出原有基底逐漸向四周正常皮膚浸潤擴大。 5.單純施行手術切除縫合治療后,極易復發(fā),且增生力愈強,較原有瘢痕面積更為增大,增長速率也愈快.故不能隨意手術切除。 疤痕疙瘩好發(fā)于上頸部、耳朵、胸部、肩部及上臂部等。婦女胸骨部是其好發(fā)部位，這與兩乳房重量牽拉及呼吸運動有關。 目前疤痕疙瘩的發(fā)病原因不明，可能與個別人體內存在著特異素質有關，即所謂的疤痕體質者。另外慢性感染及化學物質刺激也是一種致痛因素。此外也與家族遺傳有關。 ③淺表性疤痕 這是指在皮膚淺表層的一種疤痕，多由于皮膚輕度擦傷或淺表燒傷（真皮淺層）所引起，其外表稍異于正常皮膚，表面粗糙或有色素變化，一般無功能障礙，隨著時間的推移，疤痕將逐漸不明顯，因此這類疤痕一般不需處理。 ④萎縮性疤痕 是一種最不穩(wěn)定的疤痕組織，又稱不穩(wěn)定疤痕，常見于大面積的 燒傷，特別是深及脂肪層的創(chuàng)面，在未經(jīng)植皮而僅靠周邊上皮細胞生長而使創(chuàng)面愈合的。另外，在小腿或其他部位的慢性潰瘍經(jīng)久治療而愈合，也屬于這種性質的疤痕。這種疤痕的特點是：疤痕表皮菲薄，表面平坦，局部血液循環(huán)差，呈亮白色且基底較堅硬。由于其表層僅覆蓋一層萎縮的上皮細胞，經(jīng)不住外力磨擦，常易破損而形成潰瘍，一般很難愈合，經(jīng)久可導致惡變。因此為類疤痕常與下面肌肉、神經(jīng)、血管粘連，且有很大收縮性，故可牽拉正常組織而造成或比增殖性疤痕更為嚴重的功能障礙。 由于這種疤痕具有很強的破壞性，故應注意預防，應早植皮，勿任其自愈。 ⑤攣縮性疤痕攣縮性疤痕是以其引起的功能障礙特征命名的疤痕。多見于深度燒傷愈合后，由于疤痕收縮，常導致外形改變和功能障礙，長期的疤痕攣縮可影響骨骼、肌肉、血管、神經(jīng)等組織的發(fā)育，應及早處理。臨床上常見的因疤痕攣縮造成的畸形有瞼外翻、唇外翻、頦胸粘連、手部疤痕攣縮畸形及各關節(jié)的屈側或伸側攣縮畸形等。其中在關節(jié)屈面的條索狀疤痕攣縮，如經(jīng)較長時間，攣縮疤痕兩側的皮膚及皮下組織可以逐漸伸長，成為蹼狀的疤痕攣縮，稱蹼狀攣縮疤痕。此種蹼狀疤痕較大者常見于頸前側、腋窩、肘窩、踝關節(jié)等處，較小者可見于內眥角、外眥角、鼻唇溝、口角、指蹼等部位，部分在體表孔道的開口處呈環(huán)狀出現(xiàn)，造成其口徑狹窄，影響正常功能。蹼狀的攣縮疤痕均可采用Z成形術原理進行手術修復。 ⑥凹陷性疤痕當疤痕組織在體表造成凹陷畸形時，稱之為凹陷疤痕。常見于天花、水痘或痤瘡后遺留的疤痕，也可見于外傷及皮膚感染患者。簡單的凹陷性疤痕僅是線狀疤痕及其區(qū)域的低陷，廣泛的凹陷性疤痕則可合并有皮下組織、肌肉或骨骼組織缺損。疤痕基底與深部肌肉或肌腱粘連在一起，要糾正這種畸形不但要處理皮膚上的疤痕，而且還要按照凹陷程度的輕重采用不同的方法來修復缺損，以恢復正常外形。 ⑦疤痕癌瘢痕組織可發(fā)生惡性變成為瘢痕癌。瘢痕癌多發(fā)生于因燒傷所形成的攣縮瘢痕。常發(fā)生于關節(jié)的鄰近部位,因瘢痕不斷受到關節(jié)活動的牽拉,反復破潰,成年累月,終至癌變,瘢痕癌也可原發(fā)于下肢慢性潰瘍或慢性骨髓炎竇道部位的瘢痕組織。瘢痕癌多為分化較完全的鱗狀細胞癌。一般以淋巴轉移為主,血行轉移少見。

注意：需要記住的基礎數(shù)字：人體基礎能量需要(BEE)Harris-Benedict公式 男性BEE(kcal/24h)=66.4730+13.751W+5.0033H-6.7550A 女性BEE(kcal/24h)=655.0955+9.463W+1.8496H-4.6756A(W表體重，H表身高，A表年齡) 男女維持需要量1.40×BMR1.40×BMR輕度勞動1.58×BMR1.56×BMR中度勞動1.79×BMR1.64×BMR重度勞動2.10×BMR1.82×BMR1、產(chǎn)熱效能：1g糖=1g蛋白質=4kcal，1g脂肪=9kcal2、所需能量：1kcal=4.18KJ，一般病人=20~30kcal/kg/d，危重病人=30~40kcal/kg/d，一般情況下推薦的非蛋白熱卡和氮之比為150∶13、蛋白需要量=1g/kg/d，體內蛋白質約含氮16%，1g氮=6.25g蛋白質4、糖脂肪混合性能源中：糖/脂 =1~1.5/1，非蛋白熱/氮=150/1例：患者1，男，51歲，體重為70kg。危重病人（記）第一項：以較高熱卡補充：40kcal/kg/d1、每日需要的熱量：40×70=2800kcal/d2、每日蛋白需要量：1×70=70g/d3、蛋白產(chǎn)生的熱量：4.1×70=28.7kcal/d蛋白外補充的熱量：2800-28.7=2771.3kcal/d此熱量分別由糖和脂肪供給，其比例遵照1.5：1比例分配：糖供熱：1662.78kcal/d脂肪供熱：1108.52kcal/d4、補充葡萄糖：1662，78÷4.1=405.6g補充脂肪：1108.52÷9.3=119.2g5、選擇補充液體：蛋白質可用18-復方氨基酸（由18種氨基酸組成，氨基酸含量10.36% 。L-丙氨酸6.20，L-精氨酸7.90，L-天門冬氨酸3.80，L-半胱氨酸1.00，L-谷氨酸6.50，甘氨酸10.70，L-組氨酸6.0，L-異亮氨酸5.60，L-亮氨酸12.50，賴氨酸8.80，L-蛋氨酸3.50，L-苯丙氨酸9.35，L-脯氨酸3.3，L-絲氨酸2.20，L-蘇氨酸6.50，L-色氨酸1.30，L-酪氨酸0.35，L-纈氨酸4.50）補入：70÷10.36%=675ml糖用25%GS補入：405.6÷25%=1622.4ml脂肪用25%脂肪乳補入：119.2÷20%=596ml第二項：以低熱卡補充：30kcal/kg/d1、每日需要的熱量：30×70=2100kcal/d2、每日蛋白需要量：1×70=70g/d3、蛋白產(chǎn)生的熱量：4.1×70=28.7kcal/d蛋白外需補充的熱量：2071.3kcal/d此熱量分別由糖和脂肪供給，其比例遵照1.5：1比例分配：糖供熱：1242.78kcal/d脂肪供熱：828.52kcal/d4、補充葡萄糖：1242.78÷4.1=303.1g補充脂肪：828.52÷9.3=89.1g5、選擇補充液體：蛋白質可用18-復方氨基酸（由18種氨基酸組成，氨基酸含量10.36% 。L-丙氨酸6.20，L-精氨酸7.90，L-天門冬氨酸3.80，L-半胱氨酸1.00，L-谷氨酸6.50，甘氨酸10.70，L-組氨酸6.0，L-異亮氨酸5.60，L-亮氨酸12.50，賴氨酸8.80，L-蛋氨酸3.50，L-苯丙氨酸9.35，L-脯氨酸3.3，L-絲氨酸2.20，L-蘇氨酸6.50，L-色氨酸1.30，L-酪氨酸0.35，L-纈氨酸4.50）補入：70÷10.36%=675ml糖用25%GS補入：303.1÷25%=1212.4ml脂肪用25%脂肪乳補入：119.2÷20%=445.5ml通過以上計算：臨床輸入18-復方氨基酸675ml；25%GS 1200ml—1500ml；20%脂肪乳445ml—675ml，基本上可以滿足該病人完全禁食情況下三大營養(yǎng)素供應。

這幾天門診，發(fā)展電暖寶烙傷和艾灸燒傷病人還真不少。這些病情有一個共同特點，就是同屬低溫燒傷，一開始病人都覺得不嚴重，因此也不太在意。但是慢慢的局部表現(xiàn)越來越糟糕，表現(xiàn)為疼痛，紅腫，滲液。這都是局部感染，壞死組織開始液化所致。大部分病人也是在這個時期開始就診，其中大部分病人需要手術治療，少部分病人雖然不需要手術，但是也需要較長時間門診換藥才能愈合，并且愈合后會遺留不同程度的斑痕增生，有痛癢等不適。好醫(yī)生在這里提供幾條建議，預防低溫燙傷：1盡量不用電暖寶，暖貼等取暖，如果要用，一定不要忘記及時取出，防止長時間應用引起損傷。2艾灸治療時，一定到正規(guī)醫(yī)院，防止不規(guī)范操作引起損傷。3嬰幼兒，糖尿病患者和癱瘓腦梗死病人，肢體局部感覺障礙的，不要應用上述方法取暖，防止感知障礙引起燙傷。4一旦發(fā)生長時間低溫燙傷，盡快到正規(guī)醫(yī)院治療，萬萬不可應用偏方，防止延誤治療，病情加重。