神經(jīng)內(nèi)科

引起面神經(jīng)麻痹的病因很多，相對常見的如病毒感染、外傷、腦橋出血/梗死、腦炎、腫瘤、糖尿病、格林巴利綜合癥、多發(fā)性硬化等，這里提到的每一個(gè)病因都讓人苦不堪言，幸運(yùn)的是所有這些原因造成的面神經(jīng)麻痹僅占全部患者的30%，又稱為繼發(fā)性面神經(jīng)麻痹。而高達(dá)70%的面神經(jīng)麻痹，是特發(fā)性面神經(jīng)麻痹，與病毒感染有關(guān)（如單純皰疹病毒，就是那種容易引起我們口唇部皰疹的罪魁禍?zhǔn)祝?，這類病變還有個(gè)名字，叫做“Bell麻痹”。另一個(gè)更為窮兇極惡的類型叫做“Ramsay-Hunt綜合征”，它是由帶狀皰疹病毒感染引起的，除了表情肌癱瘓的癥狀，這一類型的患者還會(huì)出現(xiàn)耳部或口唇的皰疹，引起耳部，甚至面部的劇烈疼痛，甚至?xí)绊懳队X（減退）、聽覺（聲音變大）、唾液分泌（口干）等，且引起的面部癱瘓更為嚴(yán)重。

1.不安腿綜合征（restless legs syndrome, RLS）:又被稱為“不寧腿”綜合征，顧名思義，雙腿動(dòng)不停，主要因?yàn)橥炔坑挟惓５母杏X（如疼痛、蟲子爬行、刺癢、乏力等）導(dǎo)致，在夜間、休息、肌肉放松時(shí)更明顯。2.患者通常會(huì)伴有焦慮、坐立不安，需要來回走動(dòng)，或者按摩腿部，或者磕碰下肢可以緩解這些不適的感覺。這些癥狀時(shí)輕時(shí)重，少數(shù)病友可能主要是上肢的不適。多數(shù)病友就診時(shí)已是遷延不愈、難以緩解，嚴(yán)重影響睡眠。3.患者中以老年人更為多見，50歲以下人群中發(fā)病率僅為1-3%；女性多見（發(fā)病率是男性的兩倍）。有些患者有明顯的誘因，如慢性腎功能不全、貧血、鐵缺乏、懷孕、周圍神經(jīng)病、帕金森病、藥物（如抗焦慮、抗抑郁藥等）、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等，有些患者病因不明，可能與遺傳有關(guān)（有家族性的），尤其是30歲之前發(fā)病的青年病友更是如此。4.對于較輕的患者，治療上首先多巴胺能藥物，如左旋多巴，癥狀發(fā)生前1小時(shí)服用，小劑量起始，不足之處是短效，即便是緩釋片有時(shí)也需要數(shù)小時(shí)后再次服藥。也可在癥狀發(fā)生前2小時(shí)服用鹽酸普拉克索（森福羅，0.25mg起始，3天后可加至0.5mg，一般劑量范圍為0.25-1mg），另外，還可供選擇的藥物包括培高利特、羅匹尼羅、羅替戈汀等。5.合并疼痛的患者可以考慮對乙酰氨基酚、小劑量羥考酮或可待因，合并失眠的患者可以考慮催眠藥物，如鹽酸曲唑酮、安定類藥物等（但避免使用長效安定類藥物，如氯硝西泮、地西泮，除非伴發(fā)焦慮）；另外，當(dāng)上述藥物療效有限或無法耐受時(shí)，還可試用阿片類藥物、加巴噴丁、普瑞巴林、丙戊酸鹽、卡馬西平、托吡酯等。參考文獻(xiàn)：神經(jīng)病學(xué)治療手冊 第七版 Martin A. Samuels 人民衛(wèi)生出版社 2010年神經(jīng)病學(xué)治療手冊 Charles Warlow. 人民軍醫(yī)出版社 2008年

1.安定類催眠藥仍是治療失眠的一線藥物，出于對藥物依賴風(fēng)險(xiǎn)的擔(dān)憂，醫(yī)生將用藥時(shí)間限制在2-3周，最長不超過4周。盡管如此，全世界仍有數(shù)百萬患者接受安定類藥物的長期治療。應(yīng)對策略：間歇、按需服藥可能是長期藥物治療不良反應(yīng)的應(yīng)對策略之一。另外，選擇不容易產(chǎn)生依賴性的佐匹克隆、唑吡坦、褪黑激素、雷美替胺（ramelteon）也是一種應(yīng)對方法。2.宿醉效應(yīng)：半衰期超過6小時(shí)的藥物往往會(huì)在大腦中留下足夠的殘留藥物，從而在次日早晨產(chǎn)生宿醉效應(yīng)，即出現(xiàn)頭昏、乏力、困倦等不適癥狀，仿佛頭天晚上喝多了酒，第二天還沒有完全清醒似的感覺。尤其是早期的安定類（苯二氮卓類）失眠藥物，如硝西泮，還與日間鎮(zhèn)靜和跌倒有關(guān)（當(dāng)然失眠本身也會(huì)增加療養(yǎng)院中老年人跌倒和骨折的風(fēng)險(xiǎn)）。應(yīng)對策略：新研制的佐匹克隆和唑吡坦均為短半衰期藥物，殘留效應(yīng)很小，不容易出現(xiàn)宿醉效應(yīng)；在這個(gè)問題上比較而言，唑吡坦比佐匹克隆和右佐匹克隆宿醉效應(yīng)更少。因此，對于以入睡困難為主的失眠患者，短效藥物唑吡坦或褪黑激素是首選；對于那些整晚不睡的患者，作用時(shí)間相對長一些的佐匹克隆可能更好。由于女性的唑吡坦血濃度更高，駕駛能力也更差，美國食品藥品監(jiān)督管理局要求唑吡坦女性服藥劑量為男性的一半。需要注意的是，部分的患者在服用唑吡坦后可能出現(xiàn)共濟(jì)失調(diào)（導(dǎo)致醫(yī)院內(nèi)跌倒），極少數(shù)患者可能出現(xiàn)夢游癥。3.與藥物無關(guān)動(dòng)物研究中有證據(jù)表明，長期服用安定類藥物會(huì)使受體產(chǎn)生適應(yīng)性變化，會(huì)減弱內(nèi)源性神經(jīng)遞質(zhì)GABA的作用，當(dāng)停用安定類藥物后，可能產(chǎn)生戒斷癥狀，如躁動(dòng)、頭痛、頭暈、煩躁、易怒、疲勞、人格解體、對聲光刺激過敏；身體癥狀包括惡心、嘔吐、肌肉痙攣、出汗、虛弱、肌肉疼痛或抽搐和共濟(jì)失調(diào)。4.對抑郁焦慮患者，在服用5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRI）治療過程中，會(huì)在早期出現(xiàn)睡眠障礙，可以通過聯(lián)合服用曲唑酮或米氮平來解決，尤其是在抗抑郁/焦慮治療早期；其中，帕羅西汀可以改善睡眠（與其他SSRI類藥物不同，本藥適合夜間睡前服用），部分原因是因?yàn)槠渫怀龅目菇箲]的作用，可以減少失眠者的反復(fù)思考和反省。此外，SSRI類藥物還可能增加不安腿綜合征（RLS）、睡眠周期性肢體運(yùn)動(dòng)、睡眠磨牙癥的風(fēng)險(xiǎn)。5.曲唑酮是美國第二大失眠處方藥（低風(fēng)險(xiǎn)性和低價(jià)格），部分患者可出現(xiàn)白天嗜睡；對于癡呆癥患者（不適合安定類藥物），有研究支持使用低劑量曲唑酮。米氮平對部分患者也可導(dǎo)致白天困倦，還可增加不安腿綜合征和睡眠周期性肢體運(yùn)動(dòng)的風(fēng)險(xiǎn)。6.在英國低劑量鎮(zhèn)靜三環(huán)類藥物阿米替林常被用于治療失眠，尤其在慢性病或疼痛綜合征患者中（10 mg或25 mg阿米替林主要作為組胺H1受體拮抗劑），然而，需要注意三環(huán)類藥物的心臟毒性，在過量服用時(shí)比安定類藥物更有致命威脅。7.對于重性精神病患者，氯氮平、奧氮平、奎硫平、利培酮和齊拉西酮等藥物可改善精神分裂癥、雙相性精神障礙患者的睡眠連續(xù)性。但由于這些藥物作用靶點(diǎn)很多，因此副作用很常見。常被用于治療失眠的藥物包括奎硫平和奧氮平，其中，奎硫平是美國第四種最常見的失眠藥物（11%），使用該藥后原發(fā)性失眠患者的睡眠略有改善，然而體重增加、代謝綜合征、錐體外癥狀和遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙等的風(fēng)險(xiǎn)不容忽視，因此，有睡眠專家認(rèn)為奎硫平不適用于失眠的治療。8.快速眼動(dòng)睡眠行為障礙（RBD）是一種在20世紀(jì)80年代末首次被描述的疾病，多發(fā)生于老年男性患者，它通常與帕金森?。≒D）（在50%的PD患者中可見）、路易體癡呆（約70%）、多系統(tǒng)萎縮（大于90%）有關(guān)，然而可以卻先于其他癥狀數(shù)年，首先展示在患者身上，如多在后半夜睡眠中喊叫、踢打，高達(dá)七成的患者墜床或打傷同床的伴侶。另外，如果老年患者長期服用SSRI、文拉法辛、米氮平、比索洛爾和曲馬多等藥物時(shí)，也可誘發(fā)或加重RBD。應(yīng)對策略：除了規(guī)律作息，并減少可能的觸發(fā)因素（如噪音、咖啡因、酒精或深夜進(jìn)餐等），根據(jù)發(fā)作頻率和嚴(yán)重程度權(quán)衡利弊后，可以考慮藥物治療，如氯硝西泮（1-4mg/晚），但禁用于癡呆、步態(tài)不穩(wěn)或阻塞型睡眠呼吸暫停綜合征（OSAS）的患者；也有報(bào)道帕羅西汀和丙咪嗪有效，但仍需大樣本臨床試驗(yàn)支持；另外，褪黑激素（3-12mg）也可試用，不良反應(yīng)較少。9.對于睡眠中經(jīng)常噩夢的患者而言，如果心理治療效果不佳，可以考慮鹽酸哌唑嗪（α-1腎上腺素能阻滯劑），尤其適用于減少與創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙有關(guān)的噩夢，也可應(yīng)用于兒童。注意：膽堿酯酶抑制劑、左旋多巴、β受體阻滯劑、SSRI（尤其是帕羅西汀）等都會(huì)誘發(fā)或加重噩夢癥狀，突然停用抗抑郁藥物后也可誘發(fā)噩夢。參考文獻(xiàn)英國精神藥理學(xué)協(xié)會(huì)關(guān)于失眠、嗜睡和晝夜節(jié)律紊亂循證治療的共識(shí)聲明：最新進(jìn)展 2019