神經(jīng)內(nèi)科

經(jīng)常有朋友拿著新拍的CT片子問(wèn)，“李大夫，腔隙性腦梗死是腦梗死嗎？為什么我沒(méi)有什么不舒服的感覺(jué)呢？” 腔隙性腦梗死也是腦梗死，通常是腦內(nèi)的一條小動(dòng)脈堵了，引起的梗死的體積比較小，癥狀比較輕，甚至沒(méi)有癥狀。它的診斷主要是根據(jù)影像如CT或MR上的梗死體積大小來(lái)診斷的。通常來(lái)說(shuō)，如果梗死的最大直徑小于2cm（也有的文獻(xiàn)說(shuō)是小于1.5cm），通常就被診斷為腔隙性腦梗死。 其中，像前面說(shuō)的，沒(méi)有任何臨床癥狀的腦梗死我們又叫它“無(wú)癥狀性腦梗死”或“靜息性腦梗死”。也有的腔隙性腦梗死會(huì)有各種各樣的綜合征。在所有的腦梗死的類型中，腔隙性腦梗死大約占1/5—1/4左右。 腔隙性腦梗死根據(jù)梗死的部位也可以出現(xiàn)一些癥狀，包括：言語(yǔ)不清，走路不穩(wěn)，胳膊或腿有點(diǎn)無(wú)力等。與大面積腦梗死不同的只是因?yàn)楣Ｋ烂娣e小，癥狀相對(duì)比較輕，但是，如果發(fā)生在關(guān)鍵部位，也可能出現(xiàn)比較嚴(yán)重的癥狀，比如，半身偏癱等。 哪些人容易得腔隙性腦梗死呢？ 其實(shí)腔隙性腦梗死也是腦梗死，它的危險(xiǎn)因素和動(dòng)脈粥樣硬化性腦梗死類似。 1. 腔隙性卒中的風(fēng)險(xiǎn)隨著年齡的增長(zhǎng)而增加。 2. 高風(fēng)險(xiǎn)人群包括高血壓、心臟病、糖尿病、高血脂。 3. 有腦梗死家族史的人也比其他群體有更高的風(fēng)險(xiǎn)。 4.增加腔隙性卒中風(fēng)險(xiǎn)的其他因素包括：吸煙或接觸二手煙、飲酒、吸毒、避孕藥、久坐、睡眠呼吸暫停等。 腔隙性腦梗死危險(xiǎn)嗎？ 腔隙性腦梗死由于梗死面積比較小，因此，一般不會(huì)影響生命，不過(guò)由于它也可能造成一些癥狀，所以也會(huì)影響我們身體的一些功能，影響生活質(zhì)量。 有過(guò)腔隙性腦梗死的人，再發(fā)腦梗死的幾率比正常人要高，因此腔隙性腦梗死同樣要做好腦梗死的二級(jí)預(yù)防。 腔隙性腦梗死該怎么治療呢？ 既然腔隙性腦梗死也是腦梗死，阿司匹林可以用于腦梗死的二級(jí)預(yù)防。 此外，腔隙性腦梗死同樣要管理好血壓、血糖、血脂。 生活習(xí)慣的改變也很重要，戒煙、戒酒、不接觸違禁藥物；如果有睡眠問(wèn)題，可及時(shí)就醫(yī)，治療睡眠呼吸暫停等癥狀。

葉酸，又叫維生素B9，是一種水溶性維生素。 葉酸在我們體內(nèi)的作用，類似與一個(gè)“搬運(yùn)工”，它主要是協(xié)助一個(gè)小成分---甲基的轉(zhuǎn)運(yùn)。因此，需要甲基來(lái)合成的一些物質(zhì)就離不開(kāi)葉酸的幫忙。比如，葉酸參與糖分及氨基酸的代謝，參與蛋白質(zhì)的合成，參與DNA和RNA的合成，參與血紅蛋白和其他一些含甲基的化合物如腎上腺素、膽堿等的合成。 如果葉酸缺乏，會(huì)抑制DNA合成和妨礙細(xì)胞分裂。因此，葉酸確實(shí)對(duì)我們身體功能的正常維持十分重要。即使這樣，也不是人人都需要通過(guò)口服葉酸片來(lái)補(bǔ)充葉酸。 葉酸攝入的日推薦量是每天400mg，只要日常飲食合理，吸收功能正常，一般人都不需要額外補(bǔ)充。 不過(guò)，以下這些人可是需要額外補(bǔ)充一下葉酸才更健康哦！ 一、葉酸缺乏 由于攝入不足或吸收不良等原因，有的人可能會(huì)出現(xiàn)葉酸缺乏。 葉酸缺乏可以導(dǎo)致巨細(xì)胞貧血，葉酸缺乏的同時(shí)可能還有維生素B12缺乏。如果發(fā)現(xiàn)巨細(xì)胞貧血，可以查一下葉酸和維生素B12的水平，按需補(bǔ)充。 葉酸和維生素B12缺乏，不光造成貧血，還會(huì)造成神經(jīng)系統(tǒng)變性和癡呆，有的人還會(huì)出現(xiàn)舌炎、腹瀉、抑郁、精神錯(cuò)亂等癥狀。 葉酸缺乏當(dāng)然需要補(bǔ)充葉酸了！口服或者注射都可以，需要長(zhǎng)期補(bǔ)充的話，口服比較方便。 二、計(jì)劃懷孕男女和懷孕初期的女性 葉酸不光對(duì)備孕的女性有用，對(duì)備孕的男性也有好處，能促進(jìn)精子合成，提高受孕率。 懷孕女性對(duì)葉酸的需求是正常人的4倍，如果葉酸攝入量不足，會(huì)造成胎兒流產(chǎn)、神經(jīng)管發(fā)育畸形包括無(wú)腦兒、脊柱裂等。 孕婦本人缺乏葉酸，也會(huì)造成自身容易出現(xiàn)巨細(xì)胞貧血、妊娠高血壓、胎盤(pán)早剝等。 因此，備孕的男女和懷孕初期的婦女，應(yīng)當(dāng)適當(dāng)補(bǔ)充葉酸。 三、高同型半胱氨酸血癥 高同型半胱氨酸往往伴有葉酸和維生素B12的缺乏，或者說(shuō)，葉酸缺乏也會(huì)出現(xiàn)高同型半胱氨酸血癥，這些病人補(bǔ)充葉酸和維生素B12可以減少高同型半胱氨酸帶來(lái)的動(dòng)脈粥樣硬化性心腦血管病風(fēng)險(xiǎn)。 四、喝酒 長(zhǎng)期大量飲酒會(huì)干擾葉酸的吸收。喜歡喝酒的人應(yīng)當(dāng)適當(dāng)補(bǔ)充葉酸。與此同時(shí)，應(yīng)當(dāng)戒酒，更利于身體健康。 五、口服以下藥物 如服用甲氨蝶呤、苯妥英、磺胺時(shí)，干擾葉酸的吸收，同時(shí)服用葉酸，可以減少藥物的副作用。 六、腎病 患有腎病的人，會(huì)影響同型半胱氨酸的代謝，造成高同型半胱氨酸，這些人補(bǔ)充葉酸，有利于同型半胱氨酸的控制。 七、至于女性的乳腺癌，葉酸的預(yù)防效果還在受到爭(zhēng)議，基本上只有大量飲酒的女性服用葉酸可能有所獲益。 最后和大家說(shuō)一下，正常飲食的話，哪些食物葉酸含量豐富呢？ 從葉酸的名字就可以看出，綠色蔬菜中葉酸含量較多，尤其是深綠色蔬菜如芽甘藍(lán)、菠菜、生菜等；此外，各種豆類，如扁豆、蠶豆、蕓豆、鷹嘴豆等葉酸含量也很多；還有，堅(jiān)果、芝麻、酸性水果中葉酸的含量也不錯(cuò)。除了這些植物性食物，動(dòng)物的肝臟、腎臟也是葉酸很好的來(lái)源。 提醒一下，綠色蔬菜不宜久放，葉酸容易丟失，煮湯時(shí)葉酸容易丟失，不宜與堿性食物同煮，葉酸容易丟失，不宜與維生素C同服，影響葉酸的吸收。 本文為作者原創(chuàng)，如需轉(zhuǎn)載，請(qǐng)經(jīng)作者同意并注明出處。

經(jīng)常有熟或不熟的人問(wèn)我：“我血壓高了，該怎么辦呢？” 今天，我來(lái)和大家說(shuō)說(shuō)血壓高了應(yīng)該怎么辦？ 一、有了高血壓，首先要注意改變生活習(xí)慣。 去掉可能引起血壓升高的壞習(xí)慣，養(yǎng)成對(duì)血壓有益的好習(xí)慣 1.健康飲食 飲食中少動(dòng)物脂肪、少鈉鹽，適當(dāng)吃含鉀鹽，多吃蔬菜水果，對(duì)血壓控制有好處。 2.每日活動(dòng) 每天規(guī)律運(yùn)動(dòng)半小時(shí)以上，有利于血壓的控制。 3.控制體重和腰圍 肥胖是高血壓的危險(xiǎn)因素，控制體重和腰圍在正常范圍，也有利于控制血壓。 4.戒煙戒酒 5.控制情緒，避免突然地情緒波動(dòng)和亂發(fā)脾氣。 如果以上做法已經(jīng)堅(jiān)持三個(gè)月以上，還不能使血壓恢復(fù)正常，那么，就應(yīng)該開(kāi)始服用降壓藥了。 目前臨床上常用的有五大類降壓藥，究竟選擇哪一種，具體到某個(gè)人，還是要根據(jù)自身的血壓水平、降壓目標(biāo)、有無(wú)心臟并發(fā)癥、有無(wú)其他靶器官的損害以及合并用藥等情況來(lái)選擇。 下面，我就來(lái)和大家說(shuō)說(shuō)如何選擇降壓藥。 一、幾類降壓藥及它們的最佳適應(yīng)癥 1.血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI, 普利類）和血管緊張素II受體拮抗劑（ARB, 沙坦類） 各類沒(méi)有并發(fā)癥的高血壓都可以選擇ACEI/ARB作為一線用藥，伴有動(dòng)脈硬化、糖尿病、糖尿病腎病或高血壓腎病、或代謝綜合征的病人也都可以選擇ACEI/ARB來(lái)降血壓。 但是懷孕婦女、高血鉀及雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄的人不能選擇ACEI類。ACEI 類常見(jiàn)的副作用包括干咳和血管源性水腫（面部、足踝等部位水腫），出現(xiàn)這些副作用等也不能使用ACEI/ARB類降壓藥。 與ACEI相比，ARB類降壓藥的干咳和血管神經(jīng)源性水腫的副作用更少，如果因這兩個(gè)副作用不能耐受ACEI，可選擇ARB。 2.鈣離子拮抗劑（CCB，包括地平類，維拉帕米，地爾硫卓） 也是非常好的一線降血壓藥物，副作用也不多。除可用于沒(méi)有并發(fā)癥的高血壓，伴有左心室肥厚、心絞痛、周圍動(dòng)脈病等問(wèn)題的人，建議首選CA類降壓藥。 2度或3度房室傳導(dǎo)阻滯、心力衰竭的病人不能選用CA類降壓藥，另外，有些CA類如地爾硫卓、維拉帕米、尼卡地平等，通過(guò)細(xì)胞色素CYP3A4代謝，有可能與某些他汀類等產(chǎn)生一定的相互作用，老年人有合并用藥時(shí)要注意。 3.倍他受體阻滯劑（BB，洛爾類、各種樂(lè)克） 有持續(xù)性心房纖顫或心率快的高血壓病人可以首選BB類降壓藥。 有哮喘或2度及3度房室傳導(dǎo)阻滯的病人不能用BB。 4.利尿劑 主要有兩大類，噻嗪類利尿劑不能用于痛風(fēng)的病人，保鉀利尿劑不能用于腎衰和血鉀高的病人。 二、既有高血壓，又有糖尿病的人該如何選擇降血壓藥物呢？ 臨床常用的五大類降血壓中，對(duì)血糖的影響順序大致如下： β受體阻滯劑（BB）＞利尿劑＞鈣離子拮抗劑（CCB）＞血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI)/血管緊張素II受體阻滯劑（ARB）。 其中，β受體阻滯劑和噻嗪類利尿劑對(duì)血糖影響最大，ACEI（普利類）和ARB（沙坦類）對(duì)糖尿病影響最小。 中國(guó)《高血壓合理用藥指南》第2版中推薦，糖尿病人降血壓應(yīng)當(dāng)首選ACEI（普利類）或ARB（沙坦類）單藥治療（選一種普利類或沙坦類），如果單藥治療效果不理想，則應(yīng)當(dāng)在普利類或沙坦類的基礎(chǔ)上聯(lián)合用藥。 普利類和沙坦類對(duì)糖尿病人的腎臟有保護(hù)作用，能延緩糖尿病人腎臟病出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)，減少微量蛋白尿向大量蛋白尿發(fā)展。 因此，糖尿病人選擇降壓藥應(yīng)當(dāng)首選一種沙坦類或普利類藥物，如果一種藥物血壓控制不理想，可以選擇普利類或沙坦類加鈣離子拮抗劑聯(lián)合用藥，或普利類/沙坦類加利尿劑聯(lián)合用藥。 糖尿病人不建議使用倍他受體阻滯劑降血壓，不管是單藥還是復(fù)方制劑。 三、尿酸高的病人如何選擇降壓藥呢？ 1.利尿劑對(duì)尿酸影響最大，尤其是噻嗪類利尿劑，可以使血尿酸升高，服用利尿劑與不服用降壓藥相比，痛風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)增加1倍； 2.倍他受體阻滯劑，也對(duì)尿酸有影響，與不用降壓的人相比，可使痛風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)增加約0.5倍； 3.鈣離子通道阻滯劑，與尿酸呈負(fù)相關(guān)，也就是說(shuō)，服用鈣離子通道阻滯劑，有一點(diǎn)降低尿酸的作用，可以使痛風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)下降13%左右； 4.氯沙坦，也與尿酸呈負(fù)相關(guān)，能使痛風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)下降約19%。 5.非氯沙坦其他沙坦類和普利類，也會(huì)影響尿酸，痛風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)約增加20%。 因此，尿酸高的病人最好選擇鈣離子通道阻滯劑或者氯沙坦。不要選擇利尿劑。 四、如果服用一種降壓藥血壓仍然高怎么辦？ 以上所說(shuō)的五類降壓藥都可以作為一線藥物選擇來(lái)降壓，如果服用一種降壓藥仍不能使血壓達(dá)標(biāo)，也是可以兩種或三種降壓藥聯(lián)合使用的。 兩種降壓藥聯(lián)合比較理想的搭配有： 1.鈣離子拮抗劑+普利類； 2.鈣離子拮抗劑+沙坦類； 3.普利類+噻嗪類利尿劑； 4.沙坦類+噻嗪類利尿劑； 三種降壓藥搭配可以考慮：鈣離子拮抗劑+噻嗪類利尿劑+普利類/沙坦類。 其實(shí)，很多研究已經(jīng)發(fā)現(xiàn)，降壓藥聯(lián)合使用比單藥治療，可以使每一種降壓藥劑量更小，降壓效果更好，副作用相對(duì)更少，是不錯(cuò)的降壓選擇。 當(dāng)然，降壓藥的選擇最重要的是要個(gè)體化，適合自己的，才是最好的。