消化內(nèi)科

什么是胃腸間質(zhì)瘤？1983年Mazur和Clark首先提出間質(zhì)瘤的概念，起初人們對其認識不清楚，認為它是起源于間葉結(jié)締組織的腫瘤，將其與平滑肌瘤、平滑肌肉瘤視為一類，隨著人們對其研究的不斷深入，2000年世界衛(wèi)生組織將其獨立作為一種疾病確立，并統(tǒng)一命名為胃腸間質(zhì)瘤（gastrointestinal stromal tumors， GIST）。胃腸道間質(zhì)瘤好發(fā)于哪些人群？GIST占胃腸道惡性腫瘤的1%～3%，可發(fā)生于各個年齡段，多在40～80歲發(fā)病，平均年齡為60歲，男女發(fā)病率無明顯差異。GIST最多見于胃內(nèi)（45%～65%），其次為小腸（15%～25%），結(jié)直腸、食管和十二指腸GIST較為少見。GIST有什么癥狀？GIST最常見的臨床癥狀是上腹不適、腹痛，部分患者腹部可觸及包塊，當瘤體表面的粘膜破潰時可以引起消化道出血，當腫瘤血管被侵蝕時可發(fā)生大出血，患者可能會出現(xiàn)嘔血、黑便等癥狀。如何發(fā)現(xiàn)是否患有GIST？由于GIST沒有明顯的特異性癥狀，我們通過哪些檢查才能發(fā)現(xiàn)是否患有GIST呢？1.消化道內(nèi)鏡檢查：內(nèi)鏡下GIST的表現(xiàn)為粘膜下半球形隆起，粘膜表面光滑，也可伴有局部糜爛和潰瘍。2.超聲內(nèi)鏡：能清晰的將胃腸道分為不同的層次，在超聲內(nèi)鏡下可以明確腫物的起源層次、大小、生長方向和浸潤深度等，必要時還可以在超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下對病變穿刺進行活組織檢查。因此，在治療GIST前必須進行超聲內(nèi)鏡檢查。3.放射學(xué)檢查：增強CT和MRI檢查是也診斷和評估腫瘤范圍的檢查方式，還能發(fā)現(xiàn)有無肝臟以及其他遠處轉(zhuǎn)移、囊性壞死等，對GIST良惡性的判斷有一定幫助。4.FDG-PET：可以全面評估腫瘤病灶的全身發(fā)病情況，被認為是評估GIST靶向治療早期效果的最佳選擇，但是因為檢查費用昂貴，目前還沒有被普及使用。GIST瘤體有哪些特點？GIST瘤體可以大小不等，一般直徑多為2-6cm，組織切面呈灰紅色或魚肉樣，質(zhì)地較軟、脆，較大的腫瘤可以發(fā)生壞死出血、粘液變或囊性變，包膜相對完整。GIST很少發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。GIST需要和哪些疾病進行鑒別？如何診斷GIST？GIST要和其他粘膜下腫物如平滑肌瘤、脂肪瘤、類癌、異位胰腺等進行鑒別，除了依靠內(nèi)鏡、超聲內(nèi)鏡、CT等檢查外，其診斷金標準是形態(tài)學(xué)檢查（梭形細胞或上皮樣細胞）和免疫組化檢測（CD117、DOG-1、CD34陽性）。但是對于少數(shù)不典型GIST（CD117和DOG-1檢測均為陰性）患者，根據(jù)歐洲腫瘤內(nèi)科學(xué)會（ESMO）的推薦，還需要進一步行基因突變檢測，基因檢測對于疑難GIST的診斷、預(yù)測靶向藥物療效有重要意義。GIST患者如何進行風(fēng)險分級？目前大量研究及分析表明，GIST的危險程度與腫瘤大小、核分裂像、發(fā)生部位以及是否發(fā)生瘤體破裂有明顯關(guān)系，根據(jù)以上指標，2008年美國國立衛(wèi)生研究所（NIH）將GIST的危險程度分為極低危、低危、中危和高危四個等級，級別越高者，發(fā)生復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移的可能性越大。胃腸道間質(zhì)瘤是惡性腫瘤嗎？GIST與惡性腫瘤不同，因為兩者起源不同，且生物學(xué)行為也不同。GIST的侵襲性也不如惡性腫瘤那么強，但GIST具有非定向分化和潛在惡性的特點。由于GIST起病隱匿，缺乏典型的臨床表現(xiàn)，難以早期發(fā)現(xiàn)，容易漏診或誤診。近幾年來，隨著對GIST發(fā)病機制的進一步認識，分子生物學(xué)和免疫組織化學(xué)技術(shù)的快速發(fā)展，該病的診治水平得到明顯提高。發(fā)現(xiàn)GIST后應(yīng)該如何治療？由于GIST對放療和化療不敏感，目前治療GIST的方法包括內(nèi)鏡下治療、內(nèi)鏡與腹腔鏡雙鏡聯(lián)合治療、腹腔鏡手術(shù)、開腹手術(shù)和分子靶向藥物治療。過去傳統(tǒng)的治療方式以外科手術(shù)切除為主，手術(shù)要求盡量爭取完整切除瘤體，達到切緣陰性，在完整切除腫瘤的同時，應(yīng)特別注意避免腫瘤破裂和術(shù)中播散，但是開腹手術(shù)創(chuàng)傷大、痛苦多、住院時間長。腹腔鏡手術(shù)切除創(chuàng)傷小，腹腔鏡手術(shù)有一定局限性，對病灶較小（瘤體直徑＜2 cm）和一些特殊部位的腫瘤（如腔內(nèi)生長型或胃后壁腫瘤）定位困難，在操作上難度較大。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，內(nèi)鏡下治療GIST已經(jīng)成為可能，并且已顯示出其獨特的優(yōu)勢，內(nèi)鏡下粘膜下腫物挖出術(shù)（ESE）可以切除生長部位較淺的GIST。對于生長位置較深、單獨內(nèi)鏡下切除有一定風(fēng)險的GIST，將胃鏡與腹腔鏡雙鏡聯(lián)合起來治療，實現(xiàn)優(yōu)勢互補，既可以完整切除瘤體，也避免了開腹手術(shù)，避免過多胃壁及腸段被切除，最大限度的保護器官功能。雙鏡聯(lián)合技術(shù)有準確定位、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、對器官功能影響小等優(yōu)點，是目前治療GIST的微創(chuàng)、有效的新方法。另外新出現(xiàn)的分子靶向藥物如：伊馬替尼、舒尼替尼等，通過抗血管生成、抑制腫瘤增殖，也能發(fā)揮抑制腫瘤生長的作用。分子靶向藥物需要服用多長時間？伊馬替尼是選擇性酪氨酸激酶抑制劑，通過抑制信號通路及腫瘤生長，發(fā)揮抗腫瘤作用，2002年被FDA批準增加GIST適應(yīng)癥，可以用于GIST術(shù)前、術(shù)后或由于其他原因無法手術(shù)的GIST患者。由于術(shù)后復(fù)發(fā)很常見，因此僅手術(shù)治療是遠遠不夠的，對于中、高危有復(fù)發(fā)風(fēng)險的GIST手術(shù)切除后患者術(shù)后都應(yīng)口服分子靶向藥物，防止腫瘤復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移。GIST患者如何進行隨訪？診斷GIST后應(yīng)根據(jù)危險程度不同進行隨訪，除了極低危GIST患者無需隨訪外，其他患者，即使是切除腫瘤后也仍需隨訪。由于GIST最常見的轉(zhuǎn)移部位是腹膜和肝臟，所以腹、盆腔增強CT或MRI 是常規(guī)的隨訪項目。對于復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移或不可切除的GIST患者應(yīng)每3個月進行一次隨訪。對于中、高危患者在前3年要每3 個月進行CT 或MRI 檢查，在第四、第五年需要每6個月隨訪1 次。低危GIST患者應(yīng)每6 個月隨訪一次直至第5年。綜上所述，GIST是最常見的間葉源性腫瘤，其診斷主要依靠免疫組織化學(xué)及細胞學(xué)檢查，內(nèi)鏡下切除是目前首選的治療方式，新型分子靶向藥物的發(fā)明及應(yīng)用顯著降低了GIST腫瘤復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移。

什么是黑斑息肉綜合征？黑斑息肉綜合征是一種少見的家族遺傳性疾病，男女均可發(fā)病，早在1921年荷蘭學(xué)者Peutz發(fā)現(xiàn)該類患者的皮膚黏膜黑色素沉著斑點與胃腸道息肉之間有密切聯(lián)系，1949 年Jeghers提出該病是一種符合遺傳規(guī)律的常染色體顯性遺傳病，直至1954 年學(xué)術(shù)界正式開始用“Peutz-Jeghers syndrome（PJS）”命名這一綜合征。黑斑息肉綜合征患者會出現(xiàn)哪些癥狀？主要癥狀為不明原因的腹痛及便血，腹痛呈間歇性絞痛，常位于臍周，持續(xù)時間不定，排氣后緩解，可反復(fù)持續(xù)數(shù)年。由于息肉的增長，還可能引起腸套疊和腸梗阻，嚴重的還可引起腸壞死。由于息肉的大量出血，可出現(xiàn)急性消化道出血，造成患者貧血。黑斑息肉綜合征有哪些臨床特點？1.口唇黑斑：該病最顯著的特征是口唇黑斑。黑色素斑點在兒童期或嬰兒期即可出現(xiàn)，青春期顏色最深，中年后顏色變淡，但頰粘膜色素一般持續(xù)存在。黑斑呈圓形或橢圓形，不高出皮面、壓不退色、無毛發(fā)生長。分布多見于口唇、齒齦、頰黏膜、面部口鼻眼周圍、指趾掌面，陰唇及龜頭亦可有黑色素沉著。2.胃腸道多發(fā)息肉：息肉可發(fā)生于消化道的任何部位，但以小腸最多見，其次為結(jié)腸、直腸、胃，極少數(shù)病例可見于膽道、泌尿道、子宮等。息肉數(shù)目在數(shù)個至上百個不等，息肉有蒂或無蒂、表面光滑，可呈?？盃罨蚍秩~狀。黑斑息肉綜合征患者需要做哪些檢查？胃鏡、腸鏡、消化道鋇餐造影或腹盆腔CT可以發(fā)現(xiàn)胃、結(jié)腸息肉，但直視下的胃腸鏡檢查由于其獨特優(yōu)勢，比消化道鋇餐造影及CT的息肉檢出率要高的多，并且還可以在內(nèi)鏡檢查時對息肉進行組織活檢，進一步行病理學(xué)檢查以明確診斷。對于發(fā)病部位最多見的小腸息肉，傳統(tǒng)檢查手段的息肉檢出率及敏感性、特異性一直較低，近年來隨著電子小腸鏡技術(shù)的發(fā)展，通過電子小腸鏡可以觀察全部小腸，同時可進行內(nèi)鏡下切除息肉等治療。此外，膠囊內(nèi)鏡可以對全消化道進行檢查，并且具有無痛苦、簡便、操作方便等優(yōu)勢，有望成為黑斑息肉綜合征小腸病變的首選篩查手段。如何診斷黑斑息肉綜合征？臨床上診斷黑斑息肉綜合征綜合征，必須經(jīng)組織學(xué)證實有胃腸道錯構(gòu)瘤或者具備下列3條臨床表現(xiàn)中的2條:(1)具有黑斑息肉綜合征綜合征家族史；（2）多發(fā)性胃腸息肉；（3）皮膚粘膜色素斑。有條件時還可作基因檢查，進一步證實診斷。黑斑息肉綜合征會癌變嗎？以前認為胃腸道息肉屬錯構(gòu)瘤，不是癌前病變，不存在惡變可能；但目前大量研究表明，黑斑息肉綜合征患者為典型的惡性腫瘤高發(fā)人群，腫瘤發(fā)病率約為23%，常見腫瘤發(fā)病率高低排序依次為結(jié)直腸癌、胃癌、小腸癌、宮頸癌和卵巢癌、骨肉瘤、胰頭癌、膽管癌、乳腺癌、肺癌等。發(fā)病年齡較輕，平均32.2歲，腫瘤分化程度低，患者預(yù)后差。因此，臨床醫(yī)生應(yīng)足夠重視該病，對胃腸道息肉進行密切隨診及治療，盡早發(fā)現(xiàn)腸道內(nèi)及腸道外惡性腫瘤，盡早干預(yù)，改善患者預(yù)后。如何治療黑斑息肉綜合征？由于該病息肉的癌變危險性很高，而且胃腸道息肉也會導(dǎo)致腸套疊或引起腸梗阻，所以一旦診斷明確應(yīng)盡早干預(yù)。目前內(nèi)鏡下治療黑斑息肉綜合征胃腸道息肉已廣泛應(yīng)用于臨床，內(nèi)鏡下切除息肉是該病的首選治療方法。內(nèi)鏡下息肉切除術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少、可反復(fù)多次治療等優(yōu)點。根據(jù)息肉大小及形態(tài)可采用用氬離子凝固術(shù)、高頻電灼燒術(shù)、電凝電切等方法切除。對于息肉的高發(fā)部位，小腸一直是檢查和治療的薄弱環(huán)節(jié)，近年來隨著小腸鏡技術(shù)的發(fā)明應(yīng)用，如今已實現(xiàn)在小腸鏡下對小腸息肉進行摘除，避免了多次外科手術(shù)帶來的痛苦，降低患者開腹手術(shù)的幾率。手術(shù)治療多數(shù)是在并發(fā)外科急腹癥時實施，如果合并下列情祝應(yīng)考慮手術(shù)治療：并發(fā)腸套疊或腸梗阻、引起消化道急慢性出血、息肉直徑較大有引起腸梗阻的可能而不能經(jīng)內(nèi)鏡摘除者、小腸存在密集多發(fā)性息肉者、疑有癌變者等。由于手術(shù)目的主要是解決臨床癥狀而不是根治該病，因此在手術(shù)時應(yīng)盡量保留腸管的長度。黑斑息肉綜合征患者應(yīng)如何隨訪？對于有家族史或己經(jīng)診斷的患者，應(yīng)盡量行胃鏡、結(jié)腸鏡檢查、小腸鏡檢查以及全消化道鋇劑造影，以徹底排除消化道的息肉。從10歲開始，每2年進行1次胃鏡、腸鏡和全消化道鋇餐檢查各一次，有條件者行小腸鏡或膠囊內(nèi)鏡檢查。對于少息肉型的病人，在消化道息肉清除干凈后，需每年1次的內(nèi)鏡檢查；而對于消化道息肉尚未完全清除干凈的多息肉型病人，需每半年1次的內(nèi)鏡復(fù)查，直到息肉完全清除干凈為止，再改為1年1次的內(nèi)鏡復(fù)查。從30歲開始進行超聲及CT檢查了解肝臟、胰腺等腹腔臟器情況。對女性患者從20歲開始就應(yīng)該每2年行1次乳房造影，每年1次宮頸涂片。男性患者從10歲開始就應(yīng)該檢查睪丸，以了解生殖系統(tǒng)情況。

胰腺是重要的消化器官，胰腺的疾病如胰腺炎和胰腺癌對人們健康的危害很大，特別是胰腺癌，號稱“癌中之王”，出現(xiàn)癥狀后往往生存期不足一年。由于胰腺在體內(nèi)的位置較“隱蔽”——位于腹膜后，常規(guī)超聲檢查易受到胃腸內(nèi)氣體和內(nèi)容物的影響，而較難看清胰腺，所以對胰腺疾病的診斷常須借助CT和磁共振。超聲內(nèi)鏡則可以在體腔內(nèi)最靠近胰腺的部位——胃和十二指腸內(nèi)近距離、隨心所欲的觀察胰腺，其對胰腺癌的診斷能力略高于高分辨率增強CT，對胰管和膽總管結(jié)石的診斷能力則明顯高于CT和磁共振。最重要的是超聲內(nèi)鏡下可以進行穿刺活檢，獲得病理學(xué)診斷結(jié)果。超聲內(nèi)鏡下還可以對胰腺疾病進行治療，如重癥胰腺炎后胰腺假性囊腫的穿刺引流，晚期胰腺癌的鎮(zhèn)痛治療，以及對晚期胰腺癌的局部注射和放置放射性粒子治療。超聲內(nèi)鏡下對胰腺癌的治療可以顯著改善患者生活質(zhì)量，并一定程度上延長生存期。超聲內(nèi)鏡下的診斷和治療是近年來消化內(nèi)鏡微創(chuàng)技術(shù)中發(fā)展最迅猛的領(lǐng)域之一。