中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院第七醫(yī)學(xué)中心

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疾?。? 葡萄胎
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生殖障礙生物學(xué)（十三）部分性葡萄胎的發(fā)病機(jī)制額外的父系單倍體染色體組，是大多數(shù)部分性葡萄胎病例的發(fā)生基礎(chǔ)，即三倍體,是69,XXX或69,XXY(很少是69,XYY)。這可能是正常卵細(xì)胞與2個(gè)精子(雙受精)或二倍體精子受精的結(jié)果,盡管可能還有其他更復(fù)雜的情況(部分性葡萄胎有正常的二倍體核型，有雙親遺傳。非常罕見(jiàn)是與大體積的常染色體三體有關(guān)聯(lián),如幾乎所有部分性葡萄胎有4號(hào)染色體的三體)。部分性葡萄胎常表現(xiàn)為先兆流產(chǎn)、不完全流產(chǎn)或稽留流產(chǎn)，在妊娠前3個(gè)月晚期或妊娠4~6月早期，平均12周。部分絨毛有水泡樣改變,胎盤(pán)異常增大。該病在700例妊娠中有1例發(fā)生。極少數(shù)研究對(duì)胎兒發(fā)育進(jìn)行了評(píng)估，發(fā)現(xiàn)部分性葡萄胎以相對(duì)正常的生長(zhǎng)模式為特征。69,XXX和69,XXY的胎兒發(fā)育，在臨床上似乎沒(méi)有什么區(qū)別;罕見(jiàn)的69,XYY核型有早期致死性。如果三倍體局限于胎盤(pán)，且胎兒核型正常,則妊娠可持續(xù)到妊娠4~6月晚期，或妊娠7~9月早期、中期,但嬰兒的前景是可悲的。有報(bào)道該病可以復(fù)發(fā)，解釋的理由可能是卵子透明帶基因決定的弱點(diǎn),它應(yīng)該起作用（“透明帶反應(yīng)”）防止第二個(gè)精子進(jìn)入。父源雙倍（雙雄受精）稱I型三倍體。一些復(fù)發(fā)病例可能反映了NLRP7和KHDC3L基因的母體純合性或雜合性的影響。在某些情況下，復(fù)發(fā)性葡萄胎可以是部分性或完全性的。早期有絲分裂二倍體可能是導(dǎo)致這2種類型的機(jī)制（可能是母源傾向）。胎盤(pán)間質(zhì)發(fā)育不良?是一個(gè)臨床是容易混淆的概念，是胎盤(pán)間充質(zhì)發(fā)育不良，因?yàn)樗c部分性葡萄胎很相似，但明顯有正常（或接近正常）胎兒形態(tài)發(fā)生。這是嵌合體的一種形式。胎盤(pán)部分正常，該部分有雙親（二倍體）基因型；發(fā)育異常的部分也是二倍體，但起源于父系單親。胎兒生長(zhǎng)可能受到影響;部分與Beckwith-Wiedemann綜合征相關(guān)。在大多數(shù)情況下，致病過(guò)程發(fā)生在合子第1次有絲分裂開(kāi)始，并在母系染色體補(bǔ)體復(fù)制失敗，而父系補(bǔ)體復(fù)制正常。然后，一個(gè)父系補(bǔ)體與母體補(bǔ)體結(jié)合形成一個(gè)雙親細(xì)胞；另一個(gè)父系補(bǔ)體進(jìn)行內(nèi)重疊，產(chǎn)生一個(gè)單親（雄性）細(xì)胞。這2個(gè)細(xì)胞隨后產(chǎn)生2個(gè)譜系的嵌合體，雙親譜系實(shí)質(zhì)上繼續(xù)形成胎兒，雄核生殖譜系負(fù)責(zé)胎盤(pán)的發(fā)育異常成分；宮內(nèi)或新生兒死亡是常見(jiàn)的結(jié)局。???根據(jù)《染色體異常與遺傳咨詢》內(nèi)容編輯
妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤：化療結(jié)束后，是否需要手術(shù)切除肺部殘留的“病灶”？如果有殘留“病灶”的患者全部去做手術(shù)把病灶切除，那么將有至少90%的人“白挨一刀”！考慮到手術(shù)的創(chuàng)傷、風(fēng)險(xiǎn)及其對(duì)肺功能的影響等因素，這樣的手術(shù)，誰(shuí)愿意做呢？特別提醒：1.本文所說(shuō)的GTN不包括胎盤(pán)部位滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤（PSTT）和上皮樣滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤（ETT）。2.本文的結(jié)論適用于絕大多數(shù)初始治療GTN患者。對(duì)于病情特殊的患者，由于證據(jù)不足，醫(yī)生的個(gè)體化治療意見(jiàn)可能與本文結(jié)論有出入，此時(shí)不可盲目套用本文結(jié)論，而建議與主治醫(yī)師充分溝通，探討利弊。肺轉(zhuǎn)移在妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤（GTN）中十分常見(jiàn)。不少患者在化療后復(fù)查肺CT的時(shí)候都會(huì)發(fā)現(xiàn)肺部的病灶并未完全消失，而此時(shí)醫(yī)生卻不建議進(jìn)行進(jìn)一步的治療，這是為什么呢？今天我們就來(lái)討論一下這個(gè)問(wèn)題。肺轉(zhuǎn)移是腫瘤細(xì)胞通過(guò)血液循環(huán)到達(dá)肺部的結(jié)果，這種轉(zhuǎn)移途徑醫(yī)學(xué)上稱之為“血行轉(zhuǎn)移”。GTN幾乎是婦科腫瘤中最容易發(fā)生血行轉(zhuǎn)移的腫瘤。而這種特點(diǎn)是由胎盤(pán)滋養(yǎng)細(xì)胞的生物學(xué)行為決定的。GTN起源于胎盤(pán)的滋養(yǎng)細(xì)胞。眾所周知，胎盤(pán)是胎兒從母親血液中獲取營(yíng)養(yǎng)、交換代謝產(chǎn)物的器官。而胎盤(pán)的這種功能主要是由滋養(yǎng)細(xì)胞實(shí)現(xiàn)的。在妊娠后，滋養(yǎng)細(xì)胞侵蝕子宮的蛻膜、肌層和動(dòng)脈，進(jìn)而建立胎盤(pán)和母體營(yíng)養(yǎng)及代謝產(chǎn)物交換的渠道。這一生物學(xué)行為使得滋養(yǎng)細(xì)胞十分容易進(jìn)入母體的血液循環(huán)。事實(shí)上，在正常孕婦的外周血中，也可以檢測(cè)到滋養(yǎng)細(xì)胞的成分。只不過(guò)在生理性妊娠中，滋養(yǎng)細(xì)胞的生物學(xué)行為是受到精密調(diào)控的，因此這些細(xì)胞即便進(jìn)入母體血液循環(huán)中，也不會(huì)“惹是生非”。而在GTN中，這些細(xì)胞“搖身一變”成為腫瘤細(xì)胞，擁有了更強(qiáng)大的侵蝕和存活能力，因而在子宮以外的部位“定居”并進(jìn)一步“繁衍生息”，此即GTN的轉(zhuǎn)移。肺是GTN最容易發(fā)生轉(zhuǎn)移的部位。肺轉(zhuǎn)移可發(fā)生在約50～70％的GTN病例中，甚至在一些患者中，肺轉(zhuǎn)移灶是唯一的病灶（即包括子宮在內(nèi)，其他部位均無(wú)病灶）。在化療結(jié)束后，多達(dá)30-40％的GTN肺轉(zhuǎn)移患者仍可在胸部CT掃描中看到肺部的殘留“病灶”。許多醫(yī)生和患者都會(huì)擔(dān)心殘留“病灶”會(huì)增加疾病復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。但是，多項(xiàng)研究均一致地表明，這種肺部殘留“病灶”并不會(huì)增加GTN復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。例如，英國(guó)CharingCross滋養(yǎng)細(xì)胞疾病中心回顧分析了99例III期（即有肺轉(zhuǎn)移而無(wú)其他部位轉(zhuǎn)移）GTN患者，其中40.4%的患者在化療結(jié)束6周后的影像學(xué)檢查中發(fā)現(xiàn)肺部有殘留“病灶”。在治療結(jié)束5年后的隨訪中，絕大多數(shù)患者都未出現(xiàn)疾病復(fù)發(fā)，且有殘留“病灶”和沒(méi)有殘留“病灶”的患者的復(fù)發(fā)率無(wú)明顯差異（5年無(wú)復(fù)發(fā)生存率：有殘留“病灶”者為91.2%，無(wú)殘留“病灶”者為94.9%）。這里再為大家提供一個(gè)數(shù)字：98%的GTN復(fù)發(fā)發(fā)生在治療結(jié)束后的5年內(nèi)，因此如果治療結(jié)束后5年內(nèi)未出現(xiàn)疾病復(fù)發(fā)，在接下來(lái)的時(shí)間中復(fù)發(fā)的幾率更是微乎其微。如果說(shuō)上面的內(nèi)容專業(yè)術(shù)語(yǔ)較多、難以理解，那么接下來(lái)我用更加通俗的語(yǔ)言“翻譯”一下：GTN患者治療后，不管肺部有沒(méi)有殘留“病灶”，復(fù)發(fā)率都沒(méi)有顯著差別。即便肺部有殘留“病灶”，復(fù)發(fā)率也不超過(guò)10%。那么在這樣的前提下，我們做一個(gè)極端的假設(shè)：假如手術(shù)切除殘留“病灶”能夠達(dá)到預(yù)防復(fù)發(fā)的目的，那么從手術(shù)中獲益的患者比例是多少呢？最多10%！也就是說(shuō)，如果有殘留“病灶”的患者全部去做手術(shù)把病灶切除，那么將有至少90%的人“白挨一刀”！考慮到手術(shù)的創(chuàng)傷、風(fēng)險(xiǎn)及其對(duì)肺功能的影響等因素，這樣的手術(shù)，誰(shuí)愿意做呢？接下來(lái)，我們進(jìn)一步來(lái)探討下一個(gè)問(wèn)題：對(duì)于肺部有殘留“病灶”、并且復(fù)發(fā)的患者而言，手術(shù)切除殘留“病灶”能有效預(yù)防復(fù)發(fā)嗎？答案是不能！有研究提示，部分患者在治療后手術(shù)切除了殘留“病灶”，僅有少數(shù)患者的病理證實(shí)“病灶”中仍有活性腫瘤細(xì)胞。而術(shù)后，不論病理檢查是否發(fā)現(xiàn)了活性腫瘤細(xì)胞，都有一定比例的患者復(fù)發(fā)。因此，從預(yù)防復(fù)發(fā)的角度講，目前沒(méi)有確切的證據(jù)支持手術(shù)切除殘留“病灶”能夠降低GTN的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。那么，我們應(yīng)該如何對(duì)待肺部的殘留“病灶”呢？答案是隨訪。隨訪的內(nèi)容主要有兩方面。其一是血hCG的監(jiān)測(cè)，因?yàn)閔CG升高是診斷GTN復(fù)發(fā)的必要條件（注：PSTT和ETT除外）。其二是定期復(fù)查影像學(xué)檢查。在化療后的隨訪中，大多數(shù)患者的肺部殘留“病灶”會(huì)逐漸縮?。▓D1），部分患者的殘留“病灶”大小無(wú)明顯變化。然而，不論何種情況，病灶增大是很罕見(jiàn)的。如果一位患者的肺部殘留“病灶”增大而血hCG正常，我們就要警惕這個(gè)病灶是否是其他疾?。ㄈ绺腥净蚍卧l(fā)腫瘤）導(dǎo)致的。此時(shí)我們可能需要進(jìn)一步檢查加以鑒別。寫(xiě)在最后的碎碎念：前面論述的是大多數(shù)GTN患者治療結(jié)束后，如血hCG水平正常，無(wú)需對(duì)肺殘留“病灶”做進(jìn)一步治療。但對(duì)于特殊患者而言（如復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)較高的患者），目前尚無(wú)充分的證據(jù)指導(dǎo)治療，因此這些患者可能更加需要個(gè)體化的治療。這種情況下，應(yīng)該具體問(wèn)題具體分析，萬(wàn)不可盲目套用本文的結(jié)論。此外，我在臨床上也遇到過(guò)個(gè)別GTN合并肺癌的患者。盡管十分罕見(jiàn)，但如果臨床醫(yī)生懷疑肺部結(jié)節(jié)的性質(zhì)，必要的時(shí)候還是應(yīng)該進(jìn)一步診治的。參考文獻(xiàn)：1.PowlesT,SavageP,ShortD,YoungA,PappinC,SecklMJ.Residuallunglesionsaftercompletionofchemotherapyforgestationaltrophoblasticneoplasia:shouldweoperate?BrJCancer.2006Jan16;94(1):51-4.doi:10.1038/sj.bjc.6602899.PMID:16404359;PMCID:PMC2361065.2.Bouchard-FortierG,GhoraniE,ShortD,AguiarX,HarveyR,UnsworthN,KaurB,SarwarN,SecklMJ.Followingchemotherapyforgestationaltrophoblasticneoplasia,doresiduallunglesionsincreasetheriskofrelapse?GynecolOncol.2020Sep;158(3):698-701.doi:10.1016/j.ygyno.2020.06.483.Epub2020Jul9.PMID:32654764.3.LiX,YangB,ChenJ,ZhangY,SunQ,AiJ,LiK.DotheResidualLungLesionsThreatenGestationalTrophoblasticNeoplasiaPatients?IntJGynecolCancer.2018Sep;28(7):1410-1417.doi:10.1097/IGC.0000000000001311.PMID:30142125.4.WangW,KongY,LiY,WanX,FengF,RenT,ZhaoJ,XiangY,YangJ.Pulmonaryresectionofresiduallesionsofpulmonarymetastasisfromgestationaltrophoblasticneoplasia.IntJGynecolCancer.2023Sep4;33(9):1376-1382.doi:10.1136/ijgc-2023-004375.PMID:37524495;PMCID:PMC10511965.