內(nèi)科

從患者的口音聽出很像是河南安陽內(nèi)黃的老鄉(xiāng)。這個判斷也對。他顯然在網(wǎng)上看過我的簡歷，他說我父親家是內(nèi)黃北溝村的，而他祖上居住的村莊與北溝村緊鄰，但卻劃歸河北省地界。 他今年51歲，2015年因急性下壁心肌梗死，在右冠狀動脈放了一個支架。2016年醫(yī)院通知他說別的兩個血管還有狹窄，又把他收入院。他強調(diào)說當時無任何癥狀，稀里糊涂地被醫(yī)生在回旋支又放了兩個支架。我指著他復印的病歷，出院病歷上白紙黑字打印著：冠心病，不穩(wěn)定性心絞痛。你到底有沒有癥狀？他再次肯定說：“毫無癥狀！”我問：“那你注意看病歷的診斷了嗎？”回答：“沒有看?！? 第二次支架后，醫(yī)生說前降支血管也狹窄80%～90%，可能還需放支架。 此后的一年，真出現(xiàn)了嚴重癥狀，經(jīng)常出現(xiàn)胸悶、心悸、出汗，原本控制穩(wěn)定的血壓，突然升高，覺得又要心梗了。一年中撥打120急救去急診十多次。每當?shù)竭_醫(yī)院，癥狀很快緩解，升高的血壓不吃藥也下來了。查心電圖正常，肌鈣蛋白不高。 經(jīng)過反復折騰，他自己認真思考，也看了些醫(yī)學文章，突然悟出是不是“雙心”問題?。?！他先用了一段抗焦慮/抑郁的藥物黛力新，后用了較長時間谷維素，癥狀果真沒有了。 第一次心肌梗死后，覺得這么年輕，就得了心臟病，肉和油一點都不沾了，體重減了20多斤，人已變得消瘦，無力運動。他才悟出不能走極端，又自己調(diào)整了飲食，體重和體力都漸漸恢復。 這時他面臨下一個難題，前降支狹窄血管還放不放支架？從內(nèi)心講，真不想再放了，可又聽醫(yī)生說不放不行。就在騎虎難下時，讀到我公眾號上的有關(guān)文章，去做了一個運動平板心電圖。運動中心率達到180次/分，沒有任何缺血的表現(xiàn)，也無任何胸部不適，平時堅持運動時都很愉悅。 他這次來找我，首先是想問他的前降支是否可以不做支架，我果斷回答：“不做了！”接下來我們又談了近半小時，他問了許許多多有關(guān)病與支架的問題。心肌梗死后，超聲心動圖顯示左心室舒張末直徑49mm，左心室射血分數(shù)一次是59%，另一次是62%，他問我，他這個年齡，左心室舒張末徑是否45mm以下才更好？當時心肌梗死后去醫(yī)院及時，支架放的及時，兩次超聲心動圖甚至沒有描述下壁心肌收縮減輕，反映下壁情況的心電圖II、III、aVF導聯(lián)還都保留提示存活心肌的高R波，說明心肌梗死范圍很小。我鼓勵他說，心功能正常。接著他問，如果支架里出現(xiàn)了狹窄如何應對？在網(wǎng)上看，有說用激光的，有說鉆頭旋磨的，也有說搭橋的，“我將來會不會發(fā)生心力衰竭？”“心肌梗死是否影響壽命？”這些信息全是從網(wǎng)上看到的。 我接觸了這么多患者，從他（她）們的述說中，他們從網(wǎng)上了解的醫(yī)療信息幾乎都是疾病很可怕，支架、射頻消融、起搏器、左心耳封堵很神奇。這樣一是讓患者對病、對人生充滿了不安、焦慮或恐懼，二是為過度使用醫(yī)療“冷兵器”鳴鑼開道！ 這個案例說明了什么？ 1、 對于急性心肌梗死，支架可挽救心肌、挽救生命！時間就是心肌，時間就是生命！這個患者急性下壁心肌梗死發(fā)生后，到達醫(yī)院及時，支架手術(shù)及時，很好保護了心肌功能，減少了心肌壞死。 2、 回旋支的兩個支架是過度的?；颊邿o任何癥狀，對穩(wěn)定的冠心病，支架不可能預防心肌梗死或心臟猝死。支架僅可能改善充分用藥和康復后仍有的心絞痛癥狀?；颊叱鲈翰v上診斷的不穩(wěn)定心絞痛史編造的！為什么要編造診斷呢？騙醫(yī)保?。◇w制倒逼醫(yī)生撒謊。患者沒有任何癥狀，你為啥給人家放支架?。?！只好編個癥狀，供醫(yī)保部門審計！ 3、“雙心醫(yī)學”很重要！當人對病與手術(shù)心中沒底，存在不確定性時，會產(chǎn)生驚恐焦慮。而焦慮不僅僅是情緒的不安。人的身心是互動的，因此同時會使身體不舒服—軀體癥狀。最常見的是胸悶、心悸、出汗與血壓波動。 好在這位患者在經(jīng)過一年十多次急診后終于悟出了“雙心”的另一個“心”—精神心理。自己解決了問題，生活恢復了平靜。 4、 病后飲食營養(yǎng)不能走極端！中青年人突發(fā)一場心臟重病，本人和家人常常在大病后，對飲食營養(yǎng)控得過嚴，甚至導致營養(yǎng)不良。 煙是絕對要戒，0吸煙。飲食可不是“全素”，油肉雞蛋不能一點都不吃。 5、 心肌梗死支架后的康復太需要了。這位患者病后不斷被醫(yī)院叫回去，一而再、再而三的放支架，卻無任何機構(gòu)、任何醫(yī)生建議指導他做心臟康復，落實五大處方。 6、見到“白大衣”的兩種截然不同的反應。大家都很熟知“白大衣高血壓”。一些患者在家自測血壓不高，一到診室，見了穿白大衣的醫(yī)生，測血壓就高。尤其現(xiàn)在門診患者人滿為患，根本無法在測血壓前安靜半刻，讓心情平靜下來?？上襁@位患者，因焦慮的急性發(fā)作（驚恐）到急診時，見到穿“白大衣”的人，癥狀立刻緩解了，血壓平穩(wěn)了。這是因為當人類感覺自己在瀕臨死亡威脅時，見到了可救命的醫(yī)生，覺得至少可能有救了。 — 本文轉(zhuǎn)載至胡大一大夫，如有侵權(quán)請聯(lián)系我們刪除 —

快過年了，喝酒的場合會多起來了。但是如果你的甘油三酯很高，就不要喝了，否則有可能發(fā)生嚴重后果！ 有一種病，叫做急性胰腺炎。這是一種非常嚴重的疾病，死亡率非常高！ 引起急性胰腺炎的原因有多種，其中高甘油三脂血癥和酗酒是最常見的兩大原因。 大量喝酒會導致胰液分泌旺盛。胰液是干什么的？主要作用是消化食物。大量喝酒后胰液會大量分泌，如果不能及時排出去，就可能自己消化自己，對胰腺造成嚴重損害，這就是急性胰腺炎。 甘油三酯增高是導致急性胰腺炎的另外一種原因。甘油三酯就是脂肪，也就是肥油，如果甘油三酯太高，有可能形成脂肪栓，堵塞胰腺內(nèi)部血管并引起局部充血腫脹，使得胰液排除困難。 甘油三酯高的人如果喝酒，就會出現(xiàn)胰液分泌旺盛卻又不能及時排出去，就會使得胰液對胰腺自身造成嚴重損傷，導致急性胰腺炎。 如果正在吃著降脂藥（無論貝特還是他?。?，那就更危險了！高甘油三酯、降脂藥物和酒精碰到一起，不僅對胰腺有危害，還會對肝臟產(chǎn)生嚴重不利影響！ 所以說，甘油三酯增高的人不要喝酒了，以免發(fā)生急性胰腺炎，對生命造成巨大威脅！

高血脂只有胖人才會得？錯。魚油可以用來降血脂？不全對。甘油三酯高危害最大？非也。高血脂作為“三高”之一，公眾對其的了解程度遠遠不夠。 心血管病關(guān)鍵在于預防和疾病的管理，重要性“無論怎么都不為過”，血膽固醇每升高1%，冠心病事件發(fā)生的危險性升高2%。由于城鎮(zhèn)化和老齡化等因素，我國居民的生活方式明顯變化，1989年時，我國男性居民食用膽固醇僅為100mg/d，至2009年時已逼近300mg/d；在1978年至1992年的15年間，北京居民紅肉、雞蛋和牛奶的消耗量增加了5倍。同期，體力活動也明顯下降，10年間，我國男性總體力活動量減少了27.8%，女性減少36.9%。這些因素的變化，加速了我國心血管危險因素的流行，也推高了我國心血管病的發(fā)病率。 我國公眾對高血脂的認識存在以下九大誤區(qū)，其中，64%的人認為高血脂應該有癥狀；近90%的人不知道每日應該攝入的標準膽固醇量；48%的人認為肥胖與高血脂最密切；僅20%的人知道血脂成分中危害最大的是低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)。 誤區(qū)一 高血脂的人有癥狀 在通常情況下，高血脂的人沒有明顯癥狀和異常體征。診斷高血脂主要通過血液生化檢驗。僅少數(shù)有家族性高膽固醇血癥的患者可見到皮膚黃色素瘤。 誤區(qū)二 甘油三酯高危害最大 低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)與動脈粥樣硬化的關(guān)系最密切，危害最大。臨床上常用血脂檢查指標有4項，包括總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇和甘油三酯。這4種指標中，低密度脂蛋白膽固醇最重要，因為它可以滲入動脈血管壁中，開啟動脈粥樣硬化過程，進而引發(fā)心腦等重要器官多種血管疾病，因此，低密度脂蛋白膽固醇又稱“壞”膽固醇。 誤區(qū)三 血脂有點高，沒有什么關(guān)系 高血脂與冠心病和卒中都有關(guān)系。近年來，缺血性卒中和外周動脈粥樣硬化與冠心病統(tǒng)稱為動脈粥樣硬化性心血管?。ˋSCVD），膽固醇升高，尤其壞膽固醇升高與ASCVD關(guān)系最密切。全球進行了許多有關(guān)降低膽固醇防治冠心病的研究，結(jié)果明確表明，膽固醇降低1%，冠心病事件發(fā)生的危險性可降低2%。 誤區(qū)四 不了解食品中的成分 兩年前美國營養(yǎng)新指南基于缺乏證據(jù)，取消了每日攝入300mg的上限。一時間出現(xiàn)了許多混淆信息，如“膽固醇升高無害有益；放開吃肉活的長，吃主食的壽命短等”。美國指南取消300mg上限不無道理，否則一個蛋黃的膽固醇含量就大約300mg，我有很多年不吃蛋黃。但并非說可以放開吃食物中膽固醇來源的飽和脂肪酸。并且據(jù)此散布動脈粥樣硬化起源的膽固醇學說過時了，甚至有的放過支架，做過搭橋的患者把降膽固醇的他汀類藥物也停了。上屇美國心臟病學學會主席在學術(shù)年會開幕后的次日凌晨發(fā)生小面積下壁心肌梗死，及時做了支架。但他平時飲食十分注意，也堅持用他汀，因此這個情節(jié)被誤傳為膽固醇無害，降膽固醇無效無益無必要。實際這位患者有顯著的冠心病家族遺傳背景，其前兩代（祖父和父親）均在50歲前患過心肌梗死，他才意識到控制膽固醇的必要。加上近來關(guān)于他汀加速衰老的“紅色警報”，一些需用他汀的患者也不敢堅持用藥了。 誤區(qū)五 高血脂只有胖人才會得 實際上，高血脂并不是胖人的專利，很多體形苗條的人也會得。膳食中的脂質(zhì)對體內(nèi)脂蛋白水平具有重要影響作用。在攝入大量飽和脂肪酸及膽固醇的人群中，其血膽固醇水平比攝入量較低者高出10%～25%。 誤區(qū)六 血脂高，才需服降脂藥物 有些人即使血化驗單上顯示血脂不高，也需要服用他汀類降脂藥物，比如存在動脈粥樣硬化性疾病(包括冠心病、卒中)或糖尿病的患者。這些患者的壞膽固醇需降至比化驗單上標識的參考范圍低很多。 誤區(qū)七 血脂正常了，就不需要服藥了 一般說來，如果患者的膽固醇水平是靠藥物改善而其他方面(例如，飲食、運動和吸煙習慣等)沒有改變，在停用藥物后不久，患者的血脂數(shù)值會很快回到以前水平。對這些患者，藥物僅是簡單控制問題，而不是治愈高血脂。 生活方式改變對所有脂質(zhì)參數(shù)有很好效果，降低LDL-C(壞膽固醇)和甘油三酯，升高HDL(好膽固醇)。如果這些數(shù)值達到醫(yī)生認為的目標值，此時要根據(jù)患者總體健康、年齡和其它危險因素，特別是一般生活方式和飲食來全面考慮——調(diào)脂藥物是否需要調(diào)整。 在一些一級預防的患者，如能認真改變不健康生活方式，并獲得實效，包括體重控制，血壓、血糖和血脂正常了，有可能不再需持續(xù)服用降脂藥物。但二級預防（已患有冠心病、卒中或外周動脈粥樣硬化）的患者防疾病復發(fā)或加重，大多應堅持服中小劑量他汀，把壞膽固醇降至1.8mmol/L以下。當然，這些患者應同時改變不健康生活方式。 誤區(qū)八 魚油可以用來降血脂 魚油可適度降甘油三酯，沒有降膽固醇的作用，也沒有減少心腦血管事件發(fā)生率的證據(jù)。研究發(fā)現(xiàn)，他汀類藥物是抑制膽固醇合成最強的藥物，能夠阻斷膽固醇合成，顯著降低冠心病或卒中的風險。 誤區(qū)九 他汀類藥物最大的不良反應是肝臟損傷 他汀可安全用于絕大多數(shù)患者。他汀所致副作用明顯與劑量相關(guān)。鼓吹用高強度最大劑量他汀或在急性心肌梗死或支架術(shù)后患者突擊使用高強度最大劑量他汀不適用中國患者，一無必要，二不安全，三浪費醫(yī)療資源。他汀很少導致肝臟疾病。在部分患者中，他汀可導致轉(zhuǎn)氨酶水平一過性輕度增高，這并非肝毒性表現(xiàn)，一般停藥后就可恢復。中小劑量他汀對絕大多數(shù)患者安全，不傷肝，有益于慢性腎病患者預防動脈粥樣硬化性心血管疾病，有益無害（不傷腎）。應注意的是，罕見情況下，他汀可致肌肉組織損傷，其特征為肌肉疼痛，無力和肌酸肌酶升高。 保證健康血管的最佳方式是充分落實非醫(yī)療干預，全面落實五大處方——藥物、運動、營養(yǎng)、心理睡眠、戒煙限酒。 --節(jié)選自《胡大一講健康 談醫(yī)說病--好血管、好心態(tài)、好生活》