婦科

在門診日常工作中，時常遇見女性患者對甲狀腺檢查出現異常情況時憂心忡忡，認為得了什么大的疾病。其實不然，甲狀腺疾病在女性朋友中是一個常見病，只要及時發(fā)現，合理治療，多數會很快好轉或治愈的。現在我們就來看看，甲狀腺疾病對女性朋友有哪些主要影響呢？ 一、甲亢對女性月經及生殖內分泌有何影響 甲狀腺功能亢進（簡稱“甲亢”），是一種較常見的內分泌疾病，婦女患有甲亢，常存在月經失調和無排卵，生育力低下及不孕等，表現在： 1、月經異常： ①月經過多、過頻，甚至功能失調性子宮出血； ②甲亢進一步加重，則甲狀腺激素分泌、釋放及代謝等過程受到抑制，可引發(fā)月經稀發(fā)、月經減少，甚至閉經； 2、卵巢激素合成和分泌功能亢進。 3、子宮內膜過度增生。 4、誘導卵巢排卵功能出現障礙及性激素的異常分泌。 5、影響卵泡生長發(fā)育，導致卵泡閉鎖無排卵狀態(tài)發(fā)生。 6、生殖能力相對減弱。 二、甲減對女性月經及生殖內分泌有何影響 1、月經異常：表現為少量經期出血、無月經周期或周期不規(guī)律。 2、抑制排卵及性激素合成。 3、導致促性腺激素即卵泡刺激素（FSH），黃體生成素（LH）分泌不足，造成女性LH排卵峰延遲、黃體不足。 4、引起泌乳素水平升高。 5、多囊卵巢綜合征（PCOS）發(fā)病率升高。三、妊娠期甲狀腺生理機制 1、孕婦甲狀腺功能變化： （1）甲狀腺增大：婦女懷孕后，甲狀腺血流量增加，組織增生，腺泡增大。妊娠期甲狀腺腺泡內充滿膠質，使甲狀腺均勻增大，體積比非妊娠期增加30%-40%。 （2）甲狀腺功能增強：妊娠期TSH、T3、T4增多，基礎代謝率增加，胎盤雌激素促進肝臟合成甲狀腺結合球蛋白（TBG），引起母體血漿中TBG增多，使T3、T4增多，FT3、FT4減少，后兩者可以反饋性的促進下丘腦甲狀腺激素釋放激素（TRH）和TSH分泌增加，引起甲狀腺增大，使血漿中總T3、T4增加，而TRH可通過胎盤，TSH不能通過，胎盤對T3、T4通透性小，故母體患甲亢和甲低，對胎兒影響不大。 2、胎兒甲狀腺發(fā)育和功能：胎兒甲狀腺從妊娠10-13周開始蓄碘，分泌甲狀腺素。孕18-20周，下丘腦垂體甲狀腺軸形成，功能獨立。自成系統(tǒng)。 3、相互影響： （1）妊娠對甲亢的影響：一般懷孕后，對甲亢的影響不大，懷孕后甲亢癥狀可自發(fā)減輕。但對甲亢引起的心臟病，由于妊娠后心臟負擔加重，可使病情加重。 （2）甲亢對妊娠的影響：輕度甲亢，對懷孕無明顯影響，重度則可以引起流產、早產、胎兒宮內發(fā)育遲緩（IUGR），并增加妊高癥和胎兒畸形的發(fā)病率。由于甲狀腺素可刺激子宮平滑肌收縮，因此，甲亢婦女可發(fā)生子宮收縮過度強，使軟產道損傷和產后出血。 （3）妊娠對甲減的影響：先天或后天甲狀腺功能減退者，不能適應妊娠后的生理變化，而使甲減病情加重，其相關并發(fā)癥也會加重。 （4）甲減對妊娠的影響：甲減患者難以妊娠，已妊娠者因胎盤功能差，易發(fā)生流產、早產、IUGR及死胎，圍生兒死亡率高，分娩時可有宮縮乏力、滯產、難產及產后出血等。因全身抵抗力差，易發(fā)生產后感染。未治療者所生子女日后可發(fā)生智力低下，體格發(fā)育遲緩，予以系統(tǒng)治療者，子代仍為正常兒。 四、妊娠合并甲狀腺疾病有何影響 甲狀腺疾病如：甲亢、亞臨床甲減、甲減、單純性低T4血癥、TPOAb陽性均可對妊娠婦女及胎兒造成不良影響。 1、對母體的影響：妊娠期糖尿病、妊娠高血壓、流產、胎盤早剝、產后甲狀腺炎、產后出血。 2、對胎兒的影響：早產、低出生體重、新生兒呼吸窘迫、智力發(fā)育及認知能力異常。 五、妊娠期TSH變化 妊娠期胎盤分泌的HCG與腦垂體分泌的TSH，在分子結構上具有85％同源性，其受體也存在同源性，兩者可發(fā)生交叉反應。妊娠早期，急劇上升的HCG可刺激甲狀腺并通過反饋機制引起甲狀腺激素分泌的增加，對垂體TSH分泌造成一定的抑制，從而降低血清TSH水平。當孕8-10周HCG達到峰值時，TSH降至最低水平，當HCG開始降低時，TSH又逐漸升高。研究認為HCG與TSH呈負相關。孕6-14周，TSH受到明顯抑制，甲低狀態(tài)可能處于掩蓋狀態(tài)，易被漏診。妊娠期甲減的篩查應在妊娠6周前進行，并在8周前得到控制。

在臨床工作中，每每說到維生素D，大家都不陌生。維生素D是一種類固醇衍生物，屬于脂溶性的維生素，在補鈣的時候，會輔以維生素D來促進鈣的吸收。目前，國內外前沿研究及大量的臨床試驗也發(fā)現維生素D的作用遠不止于此，也成為臨床及基礎研究的熱點。下面我?guī)е蠹铱纯淳S生素D吧。 一、維生素D的來源 維生素D是人類必需的脂溶性維生素。維生素D最具生物學意義的形式有兩種：維生素D2(麥角骨化醇)和維生素D3(膽鈣化醇)。維生素D2是由植物中的麥角固醇經紫外線照射轉變成的，維生素D3是由動物皮膚中的7-脫氫膽固醇，經日光中的紫外線照射合成的。維生素D本身沒活性，經過肝臟(25-羥化酶)代謝成25-(OH)D，然后在腎臟(1-a-羥化酶)轉化成1,25-(OH)2D和24,25-(OH)2D則具有生物活性。檢測血清25-(OH)D是評價維生素D狀態(tài)的最好方法，其的來源包括三方面： （一）常見的維生素D主要包括：動物來源的維生素D3和植物來源的維生素D2，兩者不能互相轉化，但兩者對人體的作用基本相似。 （二）人體對維生素D2和維生素D3的攝取吸收也幾乎相似，但有研究發(fā)現維生素D3的利用度似乎稍高于維生素D2，能產生更大的效能，所以許多藥物和保健品都首選維生素D3。 （三）維生素D是脂溶性維生素，魚肝油、動物肝臟、乳制品等富含油脂的動物性食物，是補充維生素D3的良好選擇，而陽光照射后的蘑菇等植物性食物，含有較豐富的維生素D2，由于食物中含有的維生素Ｄ很有限，因此說，維生素D補充劑是易被接受的，確保適量維生素D攝入的方法。 二、維生素D的主要作用 維生素D又被稱為“陽光維生素”。人體皮膚中的一種物質，7-脫氫膽固醇，在陽光（紫外線）照射后可以轉變?yōu)榫S生素D3。日光照射、天然食物和補充添加（強化食品、膳食補充劑、藥品），而日光照射是維生素Ｄ最主要(80-90%)、最天然、最經濟的來源，但防曬霜、衣服遮蓋、玻璃阻擋等會影響其效果。 有大量臨床研究顯示，維生素D能促進小腸對鈣、磷的吸收，影響骨組織的鈣代謝，維持血鈣和血磷的正常水平，有效促進骨骼和牙齒的鈣化。主要體現在：一是維生素D防治自身免疫性疾病、高血壓和感染性疾病等，也可以降低常見癌癥的發(fā)生率，如乳腺癌，結腸癌、肺癌等。二是維生素D可調節(jié)胎盤的發(fā)育和功能，有研究表明：孕婦維持較好的維生素D水平，可以預防如流產、先兆子癇和早產等妊娠并發(fā)癥的發(fā)生。三是胎兒及嬰幼兒獲得足夠的維生素D可降低1型糖尿病、哮喘和精神分裂癥的發(fā)生率。四是對于男性，維生素D水平與精子活力之間呈正相關。總的來說，維生素D缺乏的預防及治療是針對所有人群的，而孕婦更是維生素D缺乏的敏感人群。 三、如何補充維生素D 攝入富含維生素D的食物和增加日照，是防治維生素D缺乏/或不足是經濟有效的方法。我國推薦的攝入量是0-64歲（孕婦、乳母）每天400IU，65歲及以上每天600IU。一方面可以從食物中獲取維生素D，像三文魚，蘑菇，雞蛋黃，乳制品，蝦等食物都是含有豐富的維生素D。另一方面從日光紫外線照射，人體10%的皮膚直接接觸陽光10min，皮膚可合成維生素D31000IU。如在11∶00-15∶00間，不打傘不擦防曬霜的情況下，每次在太陽下曬15-30分鐘（取決于緯度、季節(jié)、空氣污染等），每周2-3次可達到預防維生素D缺乏/不足的目的。 那么怎樣來評估維生素D是否缺乏？很簡單哦，抽血（無需空腹）查25-羥化酶【25（OH）D】就可以了。具體評估見下表 四、缺乏維生素D可能引起的疾病 當維生素D缺乏可直接引起多種疾病，當發(fā)生缺乏維生素D時，兒童可患佝僂病，成人可發(fā)生軟骨病。如兒童佝僂病以及成人骨軟化癥，嚴重維生素D缺乏可引起心肌病，甚至致死性心力衰竭，故識別維生素D缺乏高風險人群，及早進行補充治療，可有效預防維生素D缺乏相關疾病的發(fā)生。常見以下幾種疾病與維生素D有關： （一）維生素D與糖尿病。曬太陽讓皮膚接觸紫外線B(UVB)是維生素D的主要來源，長期以來都認為，像芬蘭和瑞典等陽光較少的高緯度國家，罹患I型糖尿病的比例較高；接近赤道的國家比例較低。維生素D缺乏，會使單核細胞成為脂肪轉運者。單核細胞是免疫系統(tǒng)中的一種白血球。它們從骨髓進入血液的幾天后，往往會移動到組織中，在那里成熟為巨噬細胞。失活或減少單核細胞和巨噬細胞上的維生素D受體，會增強肝臟和動脈壁的炎癥；而單核細胞附著到血管壁的能力也會提高，在那里釋放出與糖尿病和心臟病有關的膽固醇和炎癥性物質。 （二）維生素D與骨質疏松癥。骨質疏松癥（osteoporosis）的嚴重后果是發(fā)生骨質疏松性骨折，常見部位是脊椎、髖部和前臂遠端。骨質疏松性骨折的危害很大，導致病殘率和死亡率增加，比如發(fā)生髖部骨折后，1年內死于各種并發(fā)癥者高達20%，而存活者中約50%致殘，生活不能自理，進而給整個家庭的醫(yī)療費用支出和人力支出帶來沉重負擔。因此，骨質疏松癥的預防比治療更為現實和重要。維生素D是骨健康的基本補充劑之一（另一個是“鈣劑”），促進鈣吸收、對骨骼健康、保持肌力、改善身體穩(wěn)定性，對降低骨折風險有益。 （三）維生素D缺乏可導致繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進。對于已確診為骨質疏松癥的患者，聯合抗骨質疏松藥物一起治療，能顯著增加骨密度，降低骨折風險。所以，有條件的老年人可以酌情檢測血清25（OH）D濃度，以了解維生素D的營養(yǎng)狀態(tài)，適當補充。國際骨質疏松基金會建議老年人血清25（OH）D水平應在30ng/ml（75nmol/L）及以上，以降低跌倒和骨折風險。此外，應定期監(jiān)測血鈣和尿鈣，酌情調整劑量。但是，如患者伴有腎結石及高尿鈣，則應慎用鈣劑及維生素D制劑。單獨補充鈣或維生素D并沒有降低骨質疏松性骨折風險的作用。 （四）維生素D與阿爾茨海默病。研究發(fā)現，中重度缺乏維生素D的人，與體內維生素含量充足的人相比，患上阿爾茨海默病以及其他失智癥的風險明顯提高。隨著人口逐漸老齡化，預計到2050年這一數字將達到1600萬。研究人員稱，實驗顯示，維生素D或許有助于細胞擺脫β淀粉樣蛋白的困擾，而β淀粉樣蛋白是阿爾茨海默病的主要病理特征。 醫(yī)生站的這張圖就很好的說明了維生素 D的代謝過程。 五、維生素D與自身免疫性疾病 維生素D除了可以調節(jié)骨和鈣、磷代謝以及對防治骨質疏松有一定的作用外，還能起到重要的免疫作用，調節(jié)免疫系統(tǒng)，影響T、B淋巴細胞等的增殖和分化。近年來，越來越多的國內外學者注重研究維生素D在免疫系統(tǒng)中的作用。 自身免疫性疾病是指由機體自身產生的抗體或致敏淋巴細胞破壞、損傷自身的組織和細胞成分,進而導致組織損害和器官功能障礙的原發(fā)性免疫性疾病。除了遺傳易患因素以外，由于維生素D攝取不夠和/或日照不足導致維生素D缺乏能夠引起多種自身免疫性疾病的發(fā)生，如類風濕關節(jié)炎（RA）、系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)、原發(fā)性干燥綜合征(pSS)、貝赫切特綜合征（BD）等，由于免疫抑制劑的使用，可以加重自身免疫性疾病患者維生素D的缺乏，維生素D與自身免疫性疾病的發(fā)生發(fā)展有著密切的聯系。 隨著維生素D受體和25OHD-1-α羥化酶在許多骨外組織中被發(fā)現維生素D的作用，已不再囿于調節(jié)鈣磷代謝和維護骨骼健康，而且維生素D與鈣磷代謝和骨骼健康的重要關聯被不斷發(fā)現，其多種骨骼外作用也逐漸被關注。 鑒于此，維生素D在一些免疫系統(tǒng)疾病中的作用逐漸被發(fā)現，尤其是在自身免疫性疾病，包括類風濕關節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、原發(fā)性干燥綜合征及其他結締組織病等。維生素D的經典生物學作用是維持機體鈣、磷平衡，通過其活性代謝產物1，25(OH)2D3作用于腸、骨、腎等靶器官，調節(jié)鈣、磷水平，而其對免疫系統(tǒng)的作用逐漸被人們所認識。 參考文獻： 1.原發(fā)性骨質疏松癥診療指南[J]. 中華骨質疏松和礦物鹽疾病雜志,2017. 2.《實用內科學》編委會.實用內科學（下冊）,第15版. 3.臨床應用維生素D及其類似物共識[J].中華骨質疏松和骨礦鹽疾病雜志,2018. 4、《維生素D與成年人骨骼健康應用指南》2014版 5.Carmel AS, Shieh A, Bang H, Bockman RS. The 25(OH)D level needed to maintain a favorable bisphosphonate response is ≥33 ng/ml. Osteoporos Int. 2012;23(10):2479-87. 注：圖片來自網絡

在臨床工作和實踐中，常常遇見因工作、考試、比賽或重要活動或月經不調，想推遲月經的。目前最常用的方法是口服短效避孕藥和黃體酮膠丸或肌注黃體酮針等方法，來推遲月經?？墒谴蠹沂欠褚苍犝f過，有些人吃了黃體酮膠丸或軟膠囊，出現頭暈、嗜睡等不適。特別是今年5月中旬，我到**醫(yī)學中心進修以來，在兩個月的跟診中，看到一些黃體酮不當的推遲月經，帶來的一些不良后果，比如月經不調加重，因推遲月經和調經或反復催經伴隨高泌乳素血癥或代謝紊亂等。為此，本人結合在王若光教授這里跟班進修的心得體會，說說黃體酮推遲月經的相關問題。 一、催經和調節(jié)月經之前，首先搞清楚以下三個問題 （一）什么是月經。月經是指伴隨卵巢周期性排卵，而出現的子宮內膜周期性脫落及出血。月經周期是依賴于內分泌系統(tǒng)調解，一般情況下，最好不要對其進行人為干擾，如有特殊原因，建議您可在醫(yī)生的指導下采用口服或注射黃體酮等方法推遲或提前月經期。黃體酮類是孕激素類藥，作用于子宮內膜，能促進子宮內膜的轉化，通過對下丘腦的負反饋，抑制垂體前葉促黃體生成激素的釋放，抑制卵巢的排卵過程。 （二）調經的實質和目的。調經的真正目的或其根本是恢復或重建生殖內分泌節(jié)律的有序化，達到軸(丘腦垂體)-腺（卵巢）-靶器官（子宮及全身組織器官）的有序化和同步化，這樣就會真正使得生殖軸節(jié)律與卵巢節(jié)律（卵泡發(fā)育和伴隨的內分泌變化），內膜變化，以及子宮等生殖器和全身每一個細胞，甚至情緒，處于生殖節(jié)律之中。其中最重要的是內膜與卵巢內分泌節(jié)律的有序化和同步化，這是生命的形式和基礎節(jié)律，與人體的生長發(fā)育及衰老密切相關，最高明的調經，是最大限度的恢復生殖軸及卵巢節(jié)律，或依從于當時周期節(jié)律，面向未來，強化或重建周期節(jié)律。 （三）什么是孕激素突破性出血？ 孕激素突破性出血：是體內孕激素與雌激素濃度比值過高，不能維持分泌期子宮內膜的完整性而引起出血，持續(xù)時間不定，與小劑量雌激素突破性出血類似。其機制具體還不清楚，有研究認為孕激素突破性出血的臨床特點為不規(guī)則持續(xù)少量出血；有持續(xù)孕激素作用的同時，必須也有持續(xù)低水平雌激素影響；子宮內膜呈受抑制分泌或萎縮相，有局灶性片狀脫落；宮腔鏡檢查可見到宮腔內淺表血管擴張、血管壁薄、微血管密度及脆性增加，出現瘀斑，血流動力紊亂、白細胞浸潤增多等。這些改變對自然發(fā)生的排卵型功能失調性子宮出血有參考價值，還有研究提示局部基質金屬蛋白酶（MMP）表達增加，血管內皮細胞功能異常、血管內皮生長因子（VEGF）等血管新生因子或移行白細胞功能改變，導致內膜崩解及修復異常，皆可能與此類出血有關。 二、黃體酮催經的弊端 （一）不恰當使用黃體酮催經。如患者若正處于優(yōu)勢卵泡期時使用了黃體酮，會導致未破裂卵泡黃素化（Luteinized Unruptured Follicle Syndrome,LUFS）的發(fā)生。因為很多使用黃體酮催經，大多數是提前10-15天用藥，按照女性生理周期多在28-30天，此時催經，正好是圍排卵期，此時雌激素水平較高，口服黃體酮催經，可使體內雌激素水平迅速被抑制，使卵泡壁變厚，卵泡張力不足以把卵泡壁擊破，而是卵子無法排出，導致LUFS的發(fā)生。當導致卵泡未破裂后，使性腺軸被迅速抑制，體內孕酮升高，子宮內膜在孕激素作用下，也發(fā)生相應的變化。雖然停藥后出現陰道撤退性出血，但體內的性腺軸被抑制，需要重新建立新的月經周期，未破裂卵泡黃素化綜合征是指卵泡成熟但由于中樞性或局部性異常致使卵泡不能排卵，而卵泡中的顆粒細胞受黃體生成激素（LH）的刺激發(fā)生黃素化而分泌孕激素（P），體效應器官發(fā)生一系列類似排卵周期的改變。如：月經周期正常，基礎體溫呈雙相變化，經期子宮內膜呈分泌期改變等，其有類似排卵表現但以持續(xù)不孕為主要特征，是無排卵性月經的一種特殊類型，也是引起不孕的重要原因之一。 （二）黃體酮催經在臨床上非常常見。但對此存在的問題，建議按照人體正常的生殖及節(jié)律化、卵泡發(fā)育及期伴隨的內分泌有序化、內膜對內分泌相應的同步化結果，即軸腺靶-卵巢及其內分泌呈現周期節(jié)律化。正常情況下月經周期是3-5周，平均4周，病理情況下周期變化會超過5周或段于3周，當月經超過或更久停經時不少臨床醫(yī)生會采用黃體酮催經。 （三）月經的基本機制。人體排卵后，卵子遇到精子則受孕，未遇到精子則必來月經。正常情況下，排卵是規(guī)律性的（即性周期），由于排卵的規(guī)則而產生規(guī)則的月經，卵泡的發(fā)育和排卵以及伴隨的內分泌的節(jié)律是每個月經周期（性周期）的主宰，而排卵節(jié)律，則是由于卵泡發(fā)育所決定的。正常一個月經周期中卵泡從竇狀發(fā)育卵泡到優(yōu)勢化到排卵需要14天。所有月經失調者，大多由于卵泡發(fā)育和排卵不確定所致，由于不排卵或卵泡發(fā)育不確定性，因此在用黃體酮催經時需要謹慎，不可盲目。 三、黃體酮催經的節(jié)點與注意事項 當決定要使用黃體酮催經時，一定要清晰的判斷卵泡發(fā)育的狀態(tài)。在臨床中經?？吹揭恍┡哉幱谂怕哑诨蚵雅莅l(fā)育優(yōu)勢時，或卵泡發(fā)育啟動時，或已經排卵后的黃體期時仍然用了黃體酮催經，這樣使用出現的問題主要在于： 一是當卵泡啟動時，就決定了這個周期開始進入性周期的序列，伴隨這個卵泡排卵發(fā)育而產生排卵、黃體期、月經來潮。當接近或正在又盲目用了黃體酮催經，則導致排卵失敗或卵泡不排卵形成囊腫，因為黃體酮催經劑量可以影響卵泡發(fā)育和影響抑制排卵，導致卵泡性卵巢囊腫出現并因這個盲目用藥進一步擾亂量卵泡發(fā)育節(jié)律，打亂內在卵巢節(jié)律，導致進一步月經月經紊亂和異常出血。 二是當已經排卵或進入排卵后的黃體時，不需要再用黃體酮催經，增加肝臟和乳腺的不必要負擔等多方面影響。因此，要避免上述情況，擬采用黃體酮催經前，一定要進行女性激素和婦科超聲檢測，這樣聯合分析，就能明確周期或卵泡發(fā)育所處的生理性時間節(jié)點，可以減少不必要的盲目催經應避免黃體酮用藥與內在卵泡節(jié)律相抵觸。只有確定卵泡完全沒有進入發(fā)育序列時，才建議黃體酮催經，避免不必要的的浪費和增加肝臟、乳腺等負擔。 三、是黃體酮催經是否能催來月經，或黃體酮（孕酮）效應與體內雌激素水平密切相關，只有體內E2大于30pg/ml時，人體內分泌和內膜才會響應黃體酮催經。否則經?？吹揭恍┟つ看呓浐?，仍然未按時來月經，盲目用藥意義不大。進入黃體期或排卵期后，醫(yī)生會根據必要采用黃體支持（補充孕酮）方法，以利于轉化內膜和提高內膜容受性，或增加受孕率但這與盲目黃體酮催經完全不同。 四是使用黃體酮催經后，形成的出血并不是真正的月經，不能作為基礎狀態(tài)下激素測定，這樣測定受到黃體酮用藥（藥物性軸反饋我和藥物影響內源性激素和內膜，以及孕酮與雌激素協(xié)調作用形成撤退性出血）影響，測定的激素結果沒有臨床實際意義，應在黃體酮用藥前測定激素，才能反應患者內分泌的真正情況。 五是調經或改善卵巢和內分泌功能的分析，在就診時需要分析過去情況，立足現在狀態(tài)，遮掩未來發(fā)展走向，強化和建立規(guī)則卵泡發(fā)育和排卵節(jié)律以及內分泌的正常水平，從而形成生育力的重要基礎，即達到其生殖內分泌的有序化、內膜修復生長、脫落的同步化。盲目使用黃體酮催經，有時可能得不償失。在整個治療方案中衡量時，因為推遲不可靠，吃黃體酮后副作用大，頭暈、嗜睡等，對精神和神經都有影響。 六是建議及早婦科超聲檢查，結合內分泌情況，及早行中醫(yī)結合方法調經，改善卵巢功能，促進卵泡發(fā)育和優(yōu)勢化，誘發(fā)排卵才能建立周期，但要排卵成功并穩(wěn)定，需要相對較長時間改善卵巢功能。當然，需要強調一點，對孕酮太低，不可以提前壓制排卵，更不建議吃短效口服避孕藥，最科學的催經方式是在考試或參賽時正好處在排卵期（處于排卵期，人的精神狀態(tài)最好），這樣就需要提前一個周期進行調經。 四、王若光教授對黃體酮催經的新觀點、新看法、新診斷 王若光教授關于催經臨床診斷新觀點與用藥操作新看法，看起來很普通又簡短，但是信息量很大。在臨床跟診中，我理解主要體現在以下幾個方面： （一）對停經后，醫(yī)生有催經想法時，首先要測定性激素六項及盆腔超聲，明確卵巢周期是處于哪個節(jié)點。但以下三種情況無需催經，而待自然周期，必然來經。（1）如果超聲看到優(yōu)勢卵泡發(fā)育，并且內膜呈現三線征，檢測雌激素水平上升，提示激素結果與超聲結果相符時。（2）處于排卵期時。（3）處于黃體期時，即已經排卵后，仍然未來經。所以，催經不如讓其自然來經，服藥也是浪費，并且催經會增加雄激素效應。 （二）催經時盲目而沒有判斷，才會出現催經后不來經。催經條件：內膜厚度是催經的條件，這點很重要。當雌激素大于30pg/ml，內膜大于6mm，催經會來。但是否催經，需要判斷清楚內分泌狀態(tài)，仍然是卵泡期，短期內不會進入既定卵巢節(jié)律中，則需要催經。一般催經不來經，見于有一部分催經時機不恰當，即已經有卵巢周期，不恰當給予孕激素盲目催經，這樣診斷是不準確的。催經關鍵是清晰判斷卵巢節(jié)律狀態(tài)，性激素六項和超聲結果的綜合分析，對超聲需要很好的專業(yè)知識。 （三）超聲對內膜的顯示或準確描述，對于臨床調經或助孕等都十分重要。超聲只要看到內膜，基本可以判斷是排卵前或排卵后，很少看到雌激素一直低于30pg/ml，而內膜厚度又超過8mm的情況。催經可以起到轉化內膜、壓縮內膜或脫落內膜的藥物性刮宮作用。內膜厚度與催經時孕激素劑量有關，孕激素使用的劑量要充足，根據內膜厚度催經時，還要注意有些內膜很厚，或超聲報內膜回聲很強，呈團狀強回聲，需要孕酮加量才行，常規(guī)劑量起不到壓制內膜的作用。同時要需要綜合病史分析，注意是否存在三聯征（高血壓、肥胖、糖尿?。┗驗閲^經期。當有子宮內膜癌等風險時，需要進一步明確，可能需要考慮行宮腔鏡下診刮加病理，不能漏診或誤診。子宮內膜異位癥（EMS）時，內膜也易較厚，孕激素可以起到壓縮內膜作用。 （四）青春期催經需要明確性激素六項，必要時催經可以重啟周期。低促時，雌激素水平往往很低，催經不如雌孕合并。卵巢功能減退時，雌激素也偏低，但催經對于卵巢節(jié)律重啟有幫助。雌孕合并對于LH高更優(yōu)，雌孕序貫對于低促和高促均可使用。雌孕序貫時，有時可以有卵泡被重啟動而有排卵，這需要突破藥物雌孕激素時間，可能需要延長或提前雌激素的時間?？她g蒙和芬嗎通（1/10，2/10）都是雌孕序貫很好的制劑。克齡蒙對于高雄者稍優(yōu)，芬嗎通對于原發(fā)性卵巢功能不全者（POI）更優(yōu)。雌孕序貫可以重啟卵巢節(jié)律或重啟節(jié)律的幾率高一些，卵巢功能衰竭者使用恰當時，服藥期間可以懷孕。 （五）地屈孕酮在內膜孕激素受體方面是否優(yōu)于黃體酮的問題。關于催經使用孕激素，有許多不同，因為孕激素結構和效應不同，受體存在差異。地屈孕酮是一個受體，黃體酮是四個受體，作用還是有不同。因此催經時需要把握，但一般催經，黃體酮制劑可以滿足了。地屈孕酮雄激素效應弱于黃體酮，黃體酮催經時，對雌孕雄激素和類固醇受體均有作用，因此，卵巢功能下降者使用較好。 地屈孕酮片催經的用藥方法：地屈孕酮一盒20片，每片10mg，因此可以形成20天周期及10、7、5天后半周期方案：1）10天方案是10mg bid，一般后半周期，排卵后隔天開始，停藥2～3天來經，可以降雌激素和壓制內膜。2）7天方案是10mg tid，對于EMS或內膜息肉等病例，無乳腺疾病時，而就診時又是在排卵后3～7天左右時使用。3）5天方案是20mg bid，就診時為排卵后7～9天，可以壓制內膜或稍催月經，利于轉化內膜。在這里用藥特別注重與自身周期的吻合性，注重排卵節(jié)律的恢復，對于無排卵的，就注重更充分的轉化內膜。 最后，王若光教授特別強調恢復自然排卵節(jié)律是任何藥物無法比擬的。人類的生殖節(jié)律是強大的，但也是脆弱的，最好的一定是最自然的。我們超聲的術語是：排卵前，薄三線；排卵期，豐三線；排卵后，胖三線。正常的內膜，沒有受損時，很有靈氣，三線是很漂亮的羽毛樣，豐滿而有神。 總之，在催經時，一定要關注體重是否肥胖，脂肪肝或肝功能是否異常，乳腺增生或結節(jié)或潛在不良風險、卵巢囊腫或子宮肌瘤等，以及凝血機制，糖尿病或潛在進展等因素。依從與體內卵泡發(fā)育節(jié)律，更利于調經獲得效果甚至不藥而愈或減少藥物浪費，減少藥物的損害，醫(yī)生必須基于正確判斷就診時的情況，就診前未用藥時激素和超聲情況清晰判斷。最佳的調經是明確判斷并依從于體內卵巢或卵泡發(fā)育的節(jié)律，減少藥物不必要的擾亂，最大限度的強化和促進自然排卵節(jié)律建立，這樣才能真正達到調經目的，也是治療PCOS、月經失調、閉經、AUB-O以及助孕的基本方法。