疼痛科

腰腿痛是臨床最常見的癥狀之一，據(jù)統(tǒng)計有90%以上的人一生中出現(xiàn)過不同程度的腰腿痛。腰椎間盤突出是腰腿痛的常見原因，特別是對于那些長期從事彎腰工作的人，比如司機、老師、電焊工、裝修師傅和公務(wù)員等，因為腰椎在彎腰前屈時承受的壓力負荷更大，椎間盤更容易撕裂突出。隨著現(xiàn)代工作和生活方式的變化，人們彎腰的機會越來越多，腰椎間盤突出的發(fā)病率也越來越高，并且呈現(xiàn)出年輕化、普遍化和復(fù)雜化的趨勢。80%的腰椎間盤突出病人可以通過保守措施治療，只有那些保守治療無效或者復(fù)發(fā)的病人才需要手術(shù)治療。應(yīng)該說目前的手術(shù)方式，無論是單純髓核摘除還是椎管減壓手術(shù)，經(jīng)過多年的實踐，療效都很滿意，并發(fā)癥也少。但是這些手術(shù)需要全身麻醉，術(shù)后需要臥床至少4~6周，對于年輕病人可能耽誤工作，對于老年人，因為身體心肺肝腎功能減退，而使手術(shù)具有一定風(fēng)險。微創(chuàng)手術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的優(yōu)點，成為現(xiàn)代外科的發(fā)展方向，這也包括在腰椎間盤突出的治療。目前在腰椎間盤突出癥的治療中，“微創(chuàng)”體現(xiàn)在三個層次：1.神經(jīng)根阻滯：其原理是通過阻斷疼痛的傳導(dǎo)來減輕病人的疼痛癥狀。這是一種簡單的治療方式，通過局部麻醉在神經(jīng)周圍注射藥物，創(chuàng)傷小，風(fēng)險小。理論上這種方式不能完全根治腰椎間盤突出，主要適用于：（1）椎間盤突出急性期，疼痛嚴(yán)重，影響工作和休息；（2）老年病人合并有心肺腎等嚴(yán)重疾病，手術(shù)風(fēng)險大；（3）封閉聯(lián)合臥床、神經(jīng)脫水等治療，部分病人癥狀可長期控制；（4）對于某些頑固性腰腿痛但診斷不清楚的患者，可以行神經(jīng)根阻滯來診斷性治療，如果封閉后癥狀緩解，則說明腰腿痛和神經(jīng)有關(guān)。射頻消融、臭氧注射等手術(shù)：這一類手術(shù)的原理是向突出的椎間盤內(nèi)注射臭氧，或用射頻消融掉退變的椎間盤，對于初期的膨出病人有一定療效，但對于突出或脫出到椎管內(nèi)椎間盤治療效果欠滿意。現(xiàn)在這一類手術(shù)逐漸減少。2.椎間孔鏡手術(shù)：是通過特殊設(shè)計的椎間孔鏡和相應(yīng)的配套脊柱微創(chuàng)手術(shù)器械、成像和圖像處理系統(tǒng)等共同組成的一個脊柱微創(chuàng)手術(shù)系統(tǒng)。手術(shù)在病人清醒狀態(tài)下行局麻穿刺，微小皮膚切口完成，對椎管內(nèi)無干擾，于椎間孔鏡下取出突出變性髓核組織，創(chuàng)傷小，不破壞椎旁肌、韌帶、不影響脊柱穩(wěn)定性，通過椎間孔內(nèi)鏡能清晰觀察到椎管和神經(jīng)根，內(nèi)鏡直視下取出突出變性髓核組織。椎間孔鏡手術(shù)對于腰椎間盤突出是真正的微創(chuàng)手術(shù)，其特點包括：（1）手術(shù)風(fēng)險?。翰∪嗽诰致橄率中g(shù)，對于病人的全身情況如心肺肝腎等要求不高，特別是對于某些不能耐受全麻手術(shù)的老年病人；（2）手術(shù)創(chuàng)傷小：手術(shù)切口不超過1公分，對肌肉干擾小，不破壞脊柱的骨質(zhì)結(jié)構(gòu)，是通過正常存在的椎間孔來進行手術(shù)；（3）療效滿意：已經(jīng)發(fā)表的國際文獻報告了在術(shù)后1年和2年的隨訪中，獲得的成功率超過90%，早期復(fù)發(fā)率低于5%。即便是復(fù)發(fā)的病人，如有必要，照樣可以再接受開放手術(shù)治療。（4）恢復(fù)快：病人術(shù)后當(dāng)日即可下地大小便，5~7天內(nèi)出院，3~4周恢復(fù)正?；顒印Ｗ甸g孔鏡手術(shù)的適宜人群：原則上根性癥狀明確的腰椎間盤突出患者，只要排除腰椎不穩(wěn)情況，均可接受椎間孔鏡手術(shù)。（1）年輕患者，病史不長，根性癥狀明顯，單節(jié)段椎間盤突出，是椎間孔鏡手術(shù)的最佳手術(shù)對象；（2）CT或核磁共振顯示多節(jié)段椎間盤突出，但醫(yī)生臨床查體能確定一個主要責(zé)任節(jié)段，也適宜采用椎間孔鏡；這種情況多見于病史較長的中老年患者（3）椎間盤突出伴有椎間孔狹窄患者，可以行椎間孔鏡手術(shù)，在摘除突出椎間盤的同時行椎間孔成形術(shù)。近年一度被廣泛認(rèn)可的后路椎間盤鏡技術(shù)（MED），雖然可應(yīng)用于各類腰椎間盤突出癥，但是其手術(shù)入路及手術(shù)過程與小切口開放手術(shù)方法相同，都需經(jīng)椎旁肌入路和實施椎板開窗，肌肉韌帶和骨質(zhì)結(jié)構(gòu)切除，因此其微創(chuàng)性有限，只是切口小但不是微創(chuàng)。國內(nèi)2/3以上的醫(yī)院在購買初期做過一些手術(shù)后，基本不再使用。3.椎管減壓融合手術(shù)：椎間孔鏡手術(shù)的出現(xiàn)，使得大多數(shù)腰椎間盤突出可以采用局麻、微創(chuàng)治療。但是那些對于骨性椎管狹窄、腰椎滑脫和腰椎不穩(wěn)的病人，引起腰腿痛的原因已不單單是椎間盤突出這樣的軟組織問題，而是骨性的問題。這種情況往往需要椎管減壓并融合穩(wěn)定。簡單來說，脊柱就像是一面墻，如果單純是墻舊了（椎間盤突出），我們可以裝修一下（摘除突出的椎間盤）；但是如果墻已經(jīng)歪了甚至快倒了（腰椎不穩(wěn)），那裝修就沒有用了，必須得固定牢靠（做融合手術(shù)）。所以對于中老年腰腿痛患者，先要通過拍片了解脊柱的穩(wěn)定性，如果證實脊柱穩(wěn)定，哪怕存在多節(jié)段的椎間盤突出或者輕度滑脫，照樣有可能采取椎間孔鏡手術(shù)；但是如果證實存在腰椎不穩(wěn)，則需要在減壓術(shù)后進行腰椎融合了。和傳統(tǒng)的開放手術(shù)相比，近來這類手術(shù)也采用了微創(chuàng)方法盡量減小手術(shù)切口和創(chuàng)傷，例如PLIF或者TLIF方式，有經(jīng)驗的醫(yī)生可以盡量縮短手術(shù)時間和切口，這樣就減少了手術(shù)創(chuàng)傷和風(fēng)險，而且可以達到早期下床（術(shù)后3~5天）、早期康復(fù)的目的。

臨床上常碰到許多患者，往往談“封閉”而色變，對封閉治療產(chǎn)生強烈的恐懼心理，總認(rèn)為“封閉針”只能暫時減輕疾病癥狀，并不能從根本上解決問題。還怕打了“封閉針”后，從此一直要打下去，不能停下來，還擔(dān)心有副作用。封閉療法真有這么恐怖嗎？其實，封閉療法是骨科最常使用的一種診斷和治療方法，完全沒必要對其這么緊張。所謂封閉療法，是利用利多卡因、普魯卡因等麻醉藥物，配合類固醇藥物注射到疼痛的部位來消除炎癥、解除疼痛的一種治療方法。封閉療法對于急慢性疼痛的效果顯著，如果應(yīng)用得當(dāng)，可以收到立竿見影的效果，因而在臨床上應(yīng)用較廣，例如常見的骨科損傷“網(wǎng)球肘”及很多由運動不當(dāng)引起的運動損傷。對于封閉療法要達到治療的預(yù)期效果，必須通過三個重要環(huán)節(jié)，即正確的診斷、有效的藥物組成、精湛的注射技巧。一、封閉療法的主要作用1.保護神經(jīng)系統(tǒng)利多卡因是對神經(jīng)系統(tǒng)有親和性的麻醉藥物，它可以阻斷疼痛的惡性循環(huán)，使神經(jīng)系統(tǒng)得到休息和調(diào)整。2.鎮(zhèn)痛作用利多卡因等麻醉藥物有很強的鎮(zhèn)痛作用，可以阻斷局部病變發(fā)出的疼痛信號。3.消炎作用大多數(shù)軟組織疼痛多由于局部的無菌性炎癥及軟組織充血水腫刺激神經(jīng)系統(tǒng)，因此會引起疼痛。利多卡因等麻醉藥物合并類固醇藥物可以改變局部的血液循環(huán)，減少炎性滲出，促進局部代謝產(chǎn)物的排出，從而起到消炎作用。二、封閉療法的適應(yīng)癥和禁忌癥除少數(shù)的器質(zhì)性病變外，如腫瘤、結(jié)核等，一般的急慢性疼痛均可以采用封閉療法，如肩周炎、關(guān)節(jié)炎、腱鞘炎、腰肌勞損、腰椎間盤突出癥等。但注意嚴(yán)重肝腎功能不全、機體嚴(yán)重衰竭、急性炎癥及嚴(yán)重的糖尿病患者均不適用。此外，對于注射還要注意一年不能超過4次，兩次間隔不要少于4周（FDA推薦）。有糖尿病的注意可能會造成血糖飆升！三、封閉療法的危險性封閉療法如果操作得當(dāng)，基本沒有什么危險性，患者無特殊的不適感，局部應(yīng)用的類固醇藥物量少，吸收緩慢，維持時間較長，對機體無明顯副作用。但任何藥物都有一定的副作用，封閉療法也可能產(chǎn)生一定的危險性，如局部的急性過敏反應(yīng)、無菌性操作不當(dāng)引起的局部感染等，由于局部應(yīng)用激素降低了局部的免疫能力，如果發(fā)生感染控制不利，可能產(chǎn)生局部組織的壞死、膿腫和竇道形成。另外，雖然封閉療法止痛效果好，但不適合長期使用，以免導(dǎo)致局部骨質(zhì)疏松，必要時需加用抗骨質(zhì)疏松藥物。當(dāng)然，封閉治療只是將兩種藥混合在一起對人體進行注射，與其他藥物一樣，并不是什么“靈丹妙藥”。有些情況下可能效果欠佳，必要時醫(yī)生可配合其他方法如牽引、推拿、理療、佩戴腰圍、內(nèi)外用藥等，必要時改用手術(shù)方法。