婦產(chǎn)科

有個病人總要問我，3幾個月前做了宮腔鏡下子宮內膜息肉切除，結果陰超提示仍有子宮內膜息肉。她苦惱地問我：為什么這么快就復發(fā)了？是沒切干凈嗎？接下來怎么治療？ 子宮內膜息肉患病率7.8%～34.9%。常見于35歲以上女性，且發(fā)病率隨年齡增長而增高。35歲以下的女性子宮內膜息肉的發(fā)病率約3％，35歲以上的女性約為23％，絕經(jīng)后婦女的發(fā)病率最高，約為31％，發(fā)病高峰年齡為50歲，70歲以后很少發(fā)生。研究顯示，子宮內膜息肉惡變率隨年齡升高呈上升趨勢，絕經(jīng)后惡變率可高達10％。 術后復發(fā)率為6.2%～29%。術后復發(fā)時間幾天至幾年不等。幾天至1個月為短期復發(fā)，術后幾個月至幾年為晚期復發(fā)。 研究表明，不孕患者行息肉切除能提高生育能力，妊娠率提高43%～80%，行人工受精者妊娠率從28%提高到63%。 子宮內膜息肉的治療 1.藥物治療：LNG-IUS，孕激素，COC。作用有限，可作為宮腔鏡術后的預防復發(fā)的治療手段。 2.手術方式：刮宮；宮腔鏡下剪除或摘除；宮腔鏡下切除。 宮腔鏡下息肉切除術因直視下操作避免了正常內膜的損傷被認為是息肉治療的首選或金標準。 息肉復發(fā)的原因 有兩種情況。子宮內膜息肉切除未達基底層，息肉切除未「除根」，術后原位生長，叫息肉復發(fā)；手術時該部位尚無息肉，術后發(fā)現(xiàn)息肉叫息肉新發(fā)。 1.激素替代治療、未生育或少產(chǎn)、絕經(jīng)晚、長期不排卵和伴發(fā)子宮內膜增殖癥者息肉復發(fā)增加。多發(fā)性息肉術后復發(fā)率比單發(fā)性息肉高。 2.息肉切除不徹底。子宮內膜包括功能層（致密層、海綿層）、基底層。功能層在每個月經(jīng)周期自然脫落，故僅為一過性存在，決定功能層去留和生長的是基底層。如果息肉的「根」在基底層，就很難切除干凈。 子宮內膜息肉的病理學特征 子宮內膜息肉是基底層的局限性增生。 子宮內膜息肉由子宮內膜腺體、管壁較厚的血管以及少量致密的纖維結締組織組成的間質構成。 病理類型：功能性息肉（源于成熟的子宮內膜）、非功能性息肉（源于未成熟的子宮內膜）、腺肌瘤型息肉、絕經(jīng)后息肉（又稱萎縮性息肉）。 治療原則 1.對于無生育要求者可徹底切除。 2.對于要求妊娠者適當切除，目的是恢復宮腔形態(tài)。 3.子宮內膜息肉術后復發(fā)率高，要重視后續(xù)治療，口服、陰道用孕激素和曼月樂宮腔放置均可抑制息肉生長。 4.口服孕激素或宮腔放置曼月樂應盡早進行?？诜屑に責o效者并非曼月樂無效。 5.急于妊娠者放環(huán)后3個月復查宮腔鏡，無復發(fā)跡象且輸卵管通暢者，可取環(huán)試孕。 6.有復發(fā)或/和其他不孕因素者繼續(xù)保留曼月樂。

總有病人問我：“醫(yī)生醫(yī)生，我現(xiàn)在月經(jīng)越來越少了，每次來個2、3天，一次連一包衛(wèi)生巾都用不完，是不是快要絕經(jīng)了啊？” 為了回答她的問題，我經(jīng)常要讓她化驗血化驗B超，然后告訴她這個是子宮性月經(jīng)減少還是卵巢性月經(jīng)減少，當然更多的是正?，F(xiàn)象！ 其實，感覺身邊被月經(jīng)變少困擾的女性還是挺多的，很多人認為月經(jīng)是女性青春的晴雨表，月經(jīng)變少，就預示著衰老了。英雄遲暮，美人白頭，似乎是每個人內心最大的悲涼。即使從來都不曾是過美人（當然，沒有一個女人在內心會真的承認這一點的，魔鏡魔鏡，誰是這個世界上最漂亮的女人？哈哈，永遠都是我自己?。?，可沒有一個女人是不怕變老的！ 什么樣才算月經(jīng)過少？ 關于正常月經(jīng)的量，我們的教科書上寫的5-80 ml都屬于正常范圍，當每次來月經(jīng)時的月經(jīng)總量超過80 ml，可以診斷為月經(jīng)過多。月經(jīng)過少定義為經(jīng)量少于5 ml。月經(jīng)過少屬于一種癥狀，表現(xiàn)為月經(jīng)周期正常，但是月經(jīng)量明顯減少或者只有點滴出血，其在月經(jīng)異常疾病中的發(fā)生率約為8.8%。 說到毫升數(shù)，很多女生可能沒有直觀概念。作為一名有科學精神的醫(yī)生，我在實習的時候就對這個問題做了科學嚴謹?shù)膶嶒灐Ｎ夷靡黄沼眯l(wèi)生巾，往上面倒液體，發(fā)現(xiàn)完全濕透大概是25-30 ml的量。那也就是說如果你每次月經(jīng)能都濕透一片衛(wèi)生巾，就已經(jīng)算正常的。 而一片夜用衛(wèi)生巾可以吸納大概50 ml的量，有些月經(jīng)過多的人會用到媽媽紙尿褲，那一片紙尿褲濕透，就直接可以診斷月經(jīng)過多了。 買化妝品經(jīng)常有贈品為一瓶5 ml的香水小樣，如果你每次來月經(jīng)的總量少于這些，那才能診斷為月經(jīng)過少?？吹竭@里，可能很多女生就放心了！ 這個月經(jīng)量小于5 ml，是指整個月經(jīng)期，也就是3-8天時間的總量是5 ml。雖然我們很多人覺得隨著年齡的增長，月經(jīng)沒有以前多，但是根據(jù)這個標準，大部分人還是達不到月經(jīng)過少的。 為什么月經(jīng)會變少呢？ 其實正常情況下，女性隨著年齡的增大，卵泡儲備數(shù)量減少，卵子質量下降，這種情況下，即使還能夠排卵，但卵泡發(fā)育分泌的雌激素水平會有所下降。這將會導致月經(jīng)減少。所以有些敏感的人會覺得好像月經(jīng)來的越來越勤，可量卻越來越少了。這是屬于正常生理性的改變，就好像我們的皮膚會松弛，頭發(fā)會變少，身材會發(fā)胖一樣，都是自然規(guī)律。 雖然還沒脫單，就已經(jīng)脫發(fā)；還沒發(fā)財，卻已經(jīng)發(fā)福，可這就是規(guī)律！天道有輪回，試問蒼天饒過誰？哈哈哈~ 不過，除了生理性的改變，還有一部分人確實是存在病理性的變化。引起月經(jīng)過少的原因，最常見的是子宮內膜因素和內分泌因素。 子宮內膜因素是引起月經(jīng)過少最常見的因素。多發(fā)生于人工流產(chǎn)后，因人工流產(chǎn)會通過手術器械對宮腔的子宮內膜進行搔刮，如果在這個過程中損傷到子宮內膜，引起子宮內膜變薄或者纖維化，會導致月經(jīng)過少。假如損傷到子宮內膜的基底層，導致子宮內膜無法再生，甚至可能會出現(xiàn)閉經(jīng)或宮腔粘連。 而除了子宮內膜損傷，像卵巢儲備功能減退、甲狀腺功能異常、多囊卵巢綜合征、高泌乳素血癥等這些內分泌因素，也可能會造成月經(jīng)過少。 另外，腫瘤、結核、精神壓力大、運動過度、減肥不當、肥胖、飲食障礙等引起中樞下丘腦受到抑制，也可導致月經(jīng)過少甚至閉經(jīng)。 如何改善月經(jīng)過少？ 針對月經(jīng)過少，首先應該明確病因，針對病因對癥治療。除了可以使用激素類藥物治療，還可以采取中醫(yī)中藥治療。 除此之外，建立良好的生活方式，加強身體鍛煉，保持規(guī)律的睡眠習慣及心態(tài)平衡;戒煙酒，盡量避免接觸有毒有害物質，養(yǎng)成規(guī)律的飲食習慣。有研究指出，女性瑜伽鍛煉可以改善月經(jīng)過少等癥狀。 有人希望月經(jīng)多，覺得月經(jīng)越多，自己越年輕；而有的人卻希望月經(jīng)少點，覺得來月經(jīng)好麻煩，出門旅游總要帶著一個向往自由的大姨媽！ 其實，不管月經(jīng)多，還是月經(jīng)少，重要的是要正常范圍內！假如月經(jīng)周期正常，月經(jīng)量也在正常范圍內，各項檢查都沒有異常，那就坦然的接受。

1．長了肌瘤怎么辦呢？是不是都要開刀呀？子宮肌瘤讓人寬慰的地方就是它本質上是良性的，惡變的可能性很?。s0.47%），這就是為什么醫(yī)生對沒有癥狀的子宮肌瘤患者敢于采取觀察的主要原因。據(jù)統(tǒng)計，由于一些患者可以沒有任何癥狀，而且以前醫(yī)療水平和人們的健康意識不高，很多子宮肌瘤沒有被發(fā)現(xiàn)，至少20-30%的婦女患有子宮肌瘤。事實上，很多女性的子宮肌瘤都沒有被診斷出來，與瘤共存而不影響健康。對于沒有月經(jīng)過多、疼痛、排尿困難、貧血等癥狀、小的肌瘤（如在體檢中超聲檢查發(fā)現(xiàn)的直徑2-3厘米、或者更小的肌瘤），一般建議觀察，每3-6個月行一次B超或盆腔檢查。女性朋友大可不必為這樣小的肌瘤驚慌失措、輾轉反側，當它就是臉上長了個瘊子罷了。2.那什么情況下要開刀？如果出現(xiàn)以下情況，就需要考慮治療了，包括：①單個肌瘤直徑超過5厘米、或子宮總體積超過懷孕子宮2-3個月大小。②盡管肌瘤不大，但由于位置特殊引起癥狀者：例如肌瘤長在子宮下段和子宮頸（宮頸肌瘤），引起尿頻、尿急或者排尿困難者；肌瘤壓迫直腸引起便秘或腹瀉者；長在子宮腔內（粘膜下肌瘤）引起月經(jīng)過多，甚至貧血者。③多次流產(chǎn)或者不孕，懷疑為子宮肌瘤為主要原因者。④有提示子宮肌瘤惡變的征兆：絕經(jīng)后先前存在的子宮肌瘤不縮小反而增大；近期內子宮肌瘤突然迅速增大；超聲檢查提示肌瘤血運極其豐富等。3.手術方式有些什么手術是最主要的治療手段，效果立竿見影！手術治療的方式分為有三種：完全切除子宮，只切除肌瘤而保留子宮。切除子宮保留宮頸，4、 那么，什么時候切除子宮，什么時候保留呢？早先認為，子宮上都長“瘤子”了，當然應該切除它，保命要緊，還管什么繁衍后代！后來發(fā)現(xiàn)，子宮肌瘤是良性的，對于沒有生育的年輕婦女，切除子宮是殘酷的！英國婦科手術大師邦尼提出：“為了一打純屬良性的肌瘤而切除婦女的子宮，無疑是一次外科手術的徹底失敗”，于是開始了子宮肌瘤剔除術（即只切除肌瘤而保留子宮）。一般教科書上提出：對于35歲以下希望保留生育功能的患者，可以行子宮肌瘤剔除術。但目前大齡生育者越來越多，35歲的界限似乎太低，我們在臨床中多以40歲為界。但隨著社會的發(fā)展，二胎政策的開放，40歲也不是界限了，很多婦女即使不再考慮生育，也不愿切除子宮，認為切除子宮后就不女人了（這種觀點不正確，可參考我的相關科普短文），經(jīng)常有50歲多了還要求行子宮肌瘤剔除的。所以，我們目前的建議：對于40歲以下的婦女，如果子宮肌瘤不能保守治療而需要手術，可行子宮肌瘤剔除術；對于45歲以上的婦女，則最好行子宮切除術。當然，如果強烈要求保留子宮，也可進行肌瘤剔除。5.對于行肌瘤剔除術的婦女，是不是就沒有影響了呢？①剔除后可能復發(fā)，若干年后可能再次手術；②如果肌瘤過多或位置特殊，術中出血很多，有時為了搶救，不得已而改行子宮切除；③對有惡變可能的肌瘤，如果剔除后的病理切片檢查證實為惡性，還需要二次手術，行子宮切除或更大范圍的切除；④子宮肌瘤剔除與妊娠的問題，比較復雜，需專文論述，有時間我整理出來后貼出來。6.聽說腹腔鏡下子宮肌瘤微創(chuàng)手術，是不是都可以做的，什么情況下選擇腹腔鏡？腹腔鏡手術是一種目前很流行的手術方法，它是通過在腹部做3~4個小切口（每個切口長約1厘米），借助特殊的攝像系統(tǒng)（相當于能夠進入腹腔的眼睛）和一套特殊器械（相當于能夠通過小孔進入腹腔的手指）來完成手術。它的優(yōu)點是術后恢復快，美觀、腹部幾乎不留疤痕，術后腹腔粘連輕微。通過腹腔鏡來剔除子宮肌瘤是婦科進行最多的手術之一，那么，哪些子宮肌瘤適合腹腔鏡剔除，而哪些又相對不適合呢？當然，對于絕頂?shù)母骨荤R高手來說，幾乎沒有什么肌瘤不能通過腹腔鏡來剔除，但這種人畢竟不多！大多數(shù)患者面對的仍是一些普通的（頂多相當于專職駕駛員）婦科醫(yī)生，因此，您在和醫(yī)生討論腹腔鏡子宮肌瘤剔除的時候需要考慮以下情況。 (1).肌瘤是一個（單發(fā)肌瘤）還是多個（多發(fā)肌瘤）？相對來說，單發(fā)肌瘤比較適合用腹腔鏡來剔除，而多發(fā)肌瘤，特別是子宮肌瘤很多，而且每個都不小的時候，用腹腔鏡剔除就比較困難。不在于剔除瘤子有多困難，而在于剔除后要通過腹腔鏡縫合子宮表面的傷口比較困難（后述），會導致較多出血，甚至發(fā)生休克。(2)是肌壁間肌瘤、漿膜下肌瘤還是粘膜下肌瘤？打個比方，將子宮比作一間獨立的屋子，如果肌瘤的大部分或全部位于屋的里墻，稱為粘膜下肌瘤；如果肌瘤的大部分位于屋的外墻，則稱為漿膜下肌瘤；如果肌瘤位于墻中間，就成為肌壁間肌瘤。從腹腔鏡的角度，能夠看到的是子宮的外表面。因此，漿膜下肌瘤用腹腔鏡剔除最為容易，其次是一定大小的肌壁間肌瘤（太小了藏在墻中間看不到），小的粘膜下肌瘤通過腹腔鏡剔除就比較困難，當然，可以用宮腔鏡來剔除。（3）肌瘤是位于子宮的頂部（但學名為宮底）、前壁、下段還是后壁？對于位于宮底和前壁（相當于屋頂和前面）的肌瘤，腹腔鏡手術要容易一些。而對于下段和后壁的肌瘤（相當于地基和后墻），腹腔鏡剔除沒有困難，但同樣是縫合比較困難。(4)術后患者是否需要生育？ 如果需要生育，對較大的、或者多發(fā)的子宮肌瘤行腹腔鏡剔除需要權衡。有兩個原因：首先，腹腔鏡手術對縫合的技術要求是最高 的，總體而言，它縫合的牢固性不如開腹。而子宮肌瘤剔除術后如果妊娠，隨著子宮不斷增大，縫合處就是一個薄弱部位，出現(xiàn)子 宮破裂的危險就更大（我曾遇到過三例行腹腔鏡子宮肌瘤剔除術后子宮破裂，十分危險！）。（5）惡變的可能性大不？如果肌瘤惡變，腹腔鏡粉碎機的使用會使惡性腫瘤從早期升級為晚期。（6）即便是良性子宮肌瘤，也有在其他組織播散性生長的。很多醫(yī)院也報道了腹腔鏡手術后若干年腹膜上、大網(wǎng)膜上等再長出了肌瘤，因為子宮肌瘤組織活性很好，播散的細胞可以種植在別的組織上重新生長，像蚯蚓的身體！7.開腹和腹腔鏡誰剔除肌瘤更干凈？不能一概而論，但總體來說，腹腔鏡的一個弱點就是手術中醫(yī)生缺乏直接觸覺（因為他握著的是半米長的手術器械一端?。?。在開腹手術中，醫(yī)生可以通過手的觸摸來發(fā)現(xiàn)藏于子宮肌壁間的小肌瘤，而在腹腔鏡手術中要發(fā)現(xiàn)這種肌瘤就很困難。這也是為什么多發(fā)子宮肌瘤用腹腔鏡剔除相對困難的原因之一。當然很多小肌瘤，即使留在體內，也是不影響生活的。更何況，多發(fā)子宮肌瘤，即使可見的可觸摸到的剔除干凈了，也很容易很快復發(fā)！ 所以，只有選擇合適的方式，才能達到最好的效果。更多信息請關注：臺州交通之聲FM102.7