神經(jīng)外科

好多病友來(lái)看病時(shí)都拔了至少一顆牙，開(kāi)始以為是牙痛，怎么治牙痛都不好，這時(shí)候可能你得的是三叉神經(jīng)痛，應(yīng)該找專業(yè)的神經(jīng)科醫(yī)師看看。我來(lái)教大家認(rèn)識(shí)了解三叉神經(jīng)痛，看看他的臨床表現(xiàn)。三叉神經(jīng)痛，表現(xiàn)為顏面部三叉神經(jīng)分布區(qū)內(nèi)，閃電式反復(fù)發(fā)作性的劇烈性疼痛，是神經(jīng)系統(tǒng)疾病中常見(jiàn)的疾病之一。右圖為三叉神經(jīng)三個(gè)分支分布在面部的區(qū)域，如果你在這個(gè)區(qū)域內(nèi)出現(xiàn)閃電樣間斷性反復(fù)發(fā)作的劇烈疼痛，那么你可能得了三叉神經(jīng)痛。你可以對(duì)照下面4點(diǎn)自查：1.疼痛部位：三叉神經(jīng)分布區(qū)域2.疼痛性質(zhì)：難以忍受的電極樣、刀割樣、撕裂樣、火燒樣疼痛。疼痛致使患者停止說(shuō)話，停止飲食、停止行走，嚴(yán)重者用力咬牙，搓揉面部，疼痛停止后可如正常人。故三叉神經(jīng)痛又被稱作天下第一痛，如果說(shuō)產(chǎn)婦生孩的痛為8分，那么三叉神經(jīng)痛就為9-10分（滿分10分）。3.疼痛持續(xù)時(shí)間：數(shù)秒至數(shù)分鐘4.誘發(fā)因素與扳機(jī)點(diǎn)：疼痛發(fā)作絕大多數(shù)有明顯的誘發(fā)因素，常見(jiàn)的誘因有咀嚼運(yùn)動(dòng)、刷牙、洗臉、剃須、說(shuō)話、打哈欠、張嘴、面部機(jī)械性刺激、、舌頭活動(dòng)、進(jìn)食、飲水等。64.5%的病人存在扳機(jī)點(diǎn)-就是觸碰后就發(fā)生疼痛的面部點(diǎn)狀區(qū)域。比如上唇、下唇、鼻翼、鼻唇溝、牙齦、頰部、口角、舌、眉、胡須等處。 治療方法：口服藥物、及手術(shù)治療。手術(shù)治療包括開(kāi)顱手術(shù)-微血管減壓術(shù)，三叉神經(jīng)球囊壓迫術(shù)。 兵團(tuán)醫(yī)院（石河子大學(xué)第二附屬醫(yī)院）神經(jīng)外科曾杰副主任醫(yī)師采用微創(chuàng)不開(kāi)顱的治療方式（三叉神經(jīng)球囊壓迫術(shù)），如沒(méi)有特殊情況手術(shù)后第二天可出院，效果好，恢復(fù)快，特別適合懼怕開(kāi)顱手術(shù)，或年齡較大的老年患者。 專家門(mén)診時(shí)間：每周五上午（進(jìn)醫(yī)院需要14天內(nèi)有效核算檢查結(jié)果） 專家門(mén)診地點(diǎn)，兵團(tuán)醫(yī)院門(mén)診樓二樓外科診區(qū)-神經(jīng)外科門(mén)診。（新疆烏魯木齊市天山區(qū)五星路232號(hào)，烏魯木齊市晚報(bào)社旁。）

《中國(guó)帕金森病治療指南》明確提出，應(yīng)該對(duì)帕金森病的運(yùn)動(dòng)癥狀和非運(yùn)動(dòng)癥狀采取全面綜合的治療。治療方法和手段包括藥物治療、 手術(shù)治療、運(yùn)動(dòng)療法、心理疏導(dǎo)及照料護(hù)理等。手術(shù)方法主要包括神經(jīng)核團(tuán)毀損術(shù)和腦深部電刺激術(shù)(DBS)，DBS因其相對(duì)無(wú)創(chuàng)、安全和可調(diào)控性而作為首要選擇，毀損手術(shù)因風(fēng)險(xiǎn)大，并發(fā)癥多不可逆，只能行單側(cè)治療，雙側(cè)治療可能會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥。根據(jù)臨床上所收集的數(shù)據(jù)來(lái)看，部分患者，甚至一些專業(yè)人員對(duì)于DBS治療帕金森病存在誤解，這些誤解主要有如下5個(gè)方面，需要厘清。 誤解一 內(nèi)科病只能藥物治療 中國(guó)帕金森病腦深部電刺激療法專家共識(shí)推薦2.5至4期的患者應(yīng)盡快接受手術(shù)治療，以便享受手術(shù)帶來(lái)的高質(zhì)量生活。當(dāng)然術(shù)后也并不是完全把藥物全部停掉，而是通過(guò)DBS手術(shù)和藥物的最佳配合來(lái)調(diào)整患者的狀態(tài)，所以需要內(nèi)外科醫(yī)師共同參與帕金森患者的診斷和治療，以便更好提高患者的生活質(zhì)量。 誤解二 晚期才需要手術(shù)治療 一旦早期診斷，應(yīng)盡早開(kāi)始治療，一般發(fā)病5-6年，出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥較為適宜，早于5年存在誤診的可能，爭(zhēng)取掌握疾病的診斷治療時(shí)機(jī)，對(duì)今后帕金森病的整個(gè)治療成敗起關(guān)鍵性作用。有部分患者晚期臥床，關(guān)節(jié)變形，全身狀況較差時(shí)已無(wú)手術(shù)機(jī)會(huì)，有研究顯示DBS已成為治療帕金森病的唯一有效的外科方法。 《中國(guó)帕金森病腦深部電刺激療法專家共識(shí)》指出確診的原發(fā)性帕金森患者，以震顫為主，經(jīng)規(guī)范藥物治療震顫改善不理想，且震顫嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，如患者強(qiáng)烈要求盡早手術(shù)以改善癥狀，經(jīng)過(guò)評(píng)估后可放寬至病程已滿3年以上。雖然術(shù)后手術(shù)可以明顯改善運(yùn)動(dòng)癥狀，但不能根治疾病，術(shù)后仍需應(yīng)用藥物治療，但可相應(yīng)減少劑量。 誤解三 年齡較大不適合手術(shù) 中國(guó)帕金森病腦深部電刺激療法專家共識(shí)推薦：對(duì)老年患者進(jìn)行受益和風(fēng)險(xiǎn)的個(gè)體化評(píng)估后可放寬至80歲左右；對(duì)嚴(yán)重震顫的老年患者，可適當(dāng)放寬年齡限制，這些老年患者可考慮進(jìn)行Vim-DBS手術(shù)。雖然在植入電極的過(guò)程中會(huì)有一定程度的微損傷，但這個(gè)過(guò)程絕大多數(shù)是可逆的。如果有震顫復(fù)發(fā)，可以重新調(diào)整刺激參數(shù)。 誤解四 毀損術(shù)后不能DBS治療 神經(jīng)核團(tuán)毀損術(shù)治療帕金森的效果已被公認(rèn)，但術(shù)后可出現(xiàn)腦出血、毀損灶偏移、水腫或毀損灶過(guò)大等引起的并發(fā)癥。DBS自從上個(gè)世紀(jì)60年代問(wèn)世以來(lái)，一直在不斷更新發(fā)展，因其相對(duì)無(wú)創(chuàng)、安全和可調(diào)控性正逐漸取代毀損術(shù)。 根據(jù)目前文獻(xiàn)研究顯示，以往接受毀損手術(shù)的患者是可以再次接受DBS手術(shù)治療的。以往患者接受的基本都是單側(cè)的毀損術(shù)，因?yàn)殡p側(cè)術(shù)后會(huì)引起很?chē)?yán)重的并發(fā)癥，并且毀損術(shù)和DBS術(shù)未必是同一靶點(diǎn)。 誤解五 所有患者都可以行DBS治療 嚴(yán)重認(rèn)知障礙（癡呆)是DBS手術(shù)禁忌癥，約40%的晚期帕金森患者合并癡呆，因此術(shù)前有癡呆的患者不建議手術(shù)治療。嚴(yán)重及難治性精神障礙者是DBS療法的禁忌癥，中國(guó)帕金森病腦深部電刺激療法專家共識(shí)建議存在以下情況者不適宜手術(shù)：有明顯的認(rèn)知功能障礙，且此認(rèn)知障礙足以影響患者的日常生活能力；難治性抑郁、焦慮、精神分裂癥等精神類疾?。幻黠@醫(yī)學(xué)共存疾病影響手術(shù)或生存期。此外，帕金森病疊加綜合癥是手術(shù)療法的禁忌證。其余如伴有高血壓、心臟病等普通外科手術(shù)的禁忌證也是應(yīng)當(dāng)謹(jǐn)慎對(duì)待的問(wèn)題。

腦血管病變趨于年輕化腦血管疾病位居人類死亡原因的第三位，每年有超過(guò)200萬(wàn)人死于中風(fēng)。無(wú)論世界不同地區(qū)或不同種族，腦血管意外都是死亡和致殘的主要原因。我國(guó)每年新發(fā)完全性腦中風(fēng)患者120萬(wàn)—150萬(wàn)人，死亡80萬(wàn)—100萬(wàn)人，存活者中約75%致殘，5年內(nèi)復(fù)發(fā)率高達(dá)41%。美國(guó)每年有50萬(wàn)人發(fā)病，其中15萬(wàn)人死亡，存活者中需要醫(yī)療照顧的200余萬(wàn)人。腦血管疾病嚴(yán)重威脅著人類的生命健康，中風(fēng)后出現(xiàn)的偏癱等后遺癥，不僅給患者身心造成極大的痛苦，而且給社會(huì)和家庭帶來(lái)巨大的精神和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。 據(jù)介紹，腦血管疾病一般在50歲以上的中老年人中發(fā)病率較高，所以被稱為老年病。但近年來(lái)，50歲以下的青壯年腦血管病患者有增多的趨勢(shì)，甚至在30多歲的年輕人中，尤其是城市年輕的白領(lǐng)職員中也時(shí)有發(fā)現(xiàn)。這可能與生活方式西化，坐多動(dòng)少，過(guò)多攝入高脂肪、高熱量食物以及工作壓力大，過(guò)度緊張有關(guān)。 資料顯示，在腦血管意外中，缺血性腦中風(fēng)占75%-90%。而導(dǎo)致缺血性腦中風(fēng)的主要原因是由于頸動(dòng)脈狹窄、閉塞致使腦組織缺血乃至壞死。由于人腦代謝十分旺盛，因此需要大量的血液供應(yīng)。據(jù)測(cè)定，占人體重量2%的人腦，所需血液占到全身供血量的15%—20%。腦血液供應(yīng)的主渠道是頸動(dòng)脈系統(tǒng)和椎動(dòng)脈系統(tǒng)，其中兩側(cè)頸動(dòng)脈為腦組織供血，占人腦所需血液的80%以上。這些動(dòng)脈在顱內(nèi)又分成眾多分支穿入腦內(nèi)，供應(yīng)腦組織的各個(gè)重要結(jié)構(gòu)。一旦這些血管本身狹窄、閉塞或由于來(lái)自其他血管的栓子脫落而堵塞，同時(shí)又沒(méi)有足夠的側(cè)支循環(huán)血管代償供血，就會(huì)引起相關(guān)腦組織缺血乃至壞死，造成嚴(yán)重的神經(jīng)功能障礙，如昏迷、肢體癱瘓、語(yǔ)言障礙、感覺(jué)障礙、偏盲、智能障礙等等，某些部位如腦干的梗塞甚至可以造成病人死亡。 缺血性腦卒中一般分為短暫性腦缺血發(fā)作，可逆性缺血性神經(jīng)功能障礙，腦梗塞。短暫性腦缺血是指發(fā)作性神經(jīng)功能障礙，如一過(guò)性麻木、無(wú)力、黑朦等，可在24小時(shí)內(nèi)恢復(fù)。反復(fù)發(fā)生短暫性腦缺血的病人，最終會(huì)發(fā)展成為不可逆性腦梗塞。據(jù)統(tǒng)計(jì)，首次發(fā)生短暫性腦缺血的病人，如不給予積極的治療，將有約1/3會(huì)在5年內(nèi)發(fā)生腦梗塞。缺血性神經(jīng)功能障礙病人發(fā)生不可逆性腦梗塞的危險(xiǎn)性遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于短暫性腦缺血病人；腦梗塞則是一種嚴(yán)重的神經(jīng)系統(tǒng)疾病，是腦組織由于缺血而發(fā)生壞死，導(dǎo)致不可逆的永久性神經(jīng)功能障礙，如偏癱、偏身感覺(jué)障礙、失語(yǔ)等。到目前為止，還沒(méi)有找到可使腦組織再生的方法，一旦發(fā)生腦梗塞，壞死的腦組織就很難得到恢復(fù)。頸動(dòng)脈狹窄是腦中風(fēng)的主要原因缺血性腦中風(fēng)常表現(xiàn)為突然發(fā)作的麻木，感覺(jué)異常，上肢或下肢無(wú)力，面肌麻痹和單眼突發(fā)視力喪失。如發(fā)生在語(yǔ)言中樞側(cè)大腦半球，可引起語(yǔ)言障礙。嚴(yán)重者可引起死亡或遺留嚴(yán)重神經(jīng)功能障礙，如偏癱、失語(yǔ)、偏盲、感覺(jué)障礙等。 頸動(dòng)脈狹窄是導(dǎo)致缺血性腦中風(fēng)的主要原因，引起頸動(dòng)脈狹窄的最常見(jiàn)原因是由于肌體血脂代謝異常，在動(dòng)脈血管壁形成粥樣硬化斑塊、內(nèi)膜及平滑肌細(xì)胞異常增生，最后導(dǎo)致血管腔徑狹窄，甚至閉塞。當(dāng)動(dòng)脈血管壁上的斑塊脫落，并隨血流進(jìn)入腦內(nèi)血管時(shí)，就會(huì)形成栓子而阻塞腦血管。有些小的血栓栓子可自行溶解，血流尚可恢復(fù)，僅引起短暫性腦缺血發(fā)作。但若是一些不易溶解的大栓子就會(huì)引起腦血管梗塞，當(dāng)反復(fù)發(fā)作時(shí)，就造成多發(fā)性腔隙性腦梗塞，導(dǎo)致大面積的腦組織缺血。 頸動(dòng)脈狹窄多發(fā)生于50歲以上的中老年人，但近年來(lái)有的30多歲的年輕人也發(fā)現(xiàn)患有頸動(dòng)脈狹窄。當(dāng)頸動(dòng)脈狹窄引起的一些癥狀如頭暈等出現(xiàn)在這些年輕人身上時(shí)，常常會(huì)被誤以為患了頸椎病等而誤診誤治，結(jié)果延誤治療。醫(yī)生提醒：一旦出現(xiàn)一過(guò)性肢體無(wú)力或眩暈，應(yīng)立即到醫(yī)院就診，切勿盲目治療，尤其不能當(dāng)頸椎病而隨意按摩，造成不穩(wěn)定斑塊脫落導(dǎo)致腦栓塞。對(duì)有閉塞性腦血管病高危因素者，如年齡40歲以上，有高血壓、糖尿病、動(dòng)脈硬化者；常有頭暈不適者；有短暫性腦缺血癥狀或以往有短暫性腦缺血病史者，每年都應(yīng)做一次頸動(dòng)脈檢查。主要方法有：1）頸動(dòng)脈超聲波檢查，可測(cè)量頸動(dòng)脈的直徑和內(nèi)膜厚度，判斷有無(wú)頸動(dòng)脈狹窄及狹窄程度；檢查有無(wú)內(nèi)膜斑塊和潰瘍，測(cè)定血流量等。2）磁共振頸動(dòng)脈血管成像：該方法準(zhǔn)確、直觀、可靠、無(wú)痛苦，可明確診斷；3）頸動(dòng)脈血管造影；為診斷頸動(dòng)脈狹窄和斑塊形成的金標(biāo)準(zhǔn)。磁共振頸動(dòng)脈血管成像加超聲波檢查能夠準(zhǔn)確地檢測(cè)出95%以上有高度危險(xiǎn)的頸動(dòng)脈狹窄患者。3治療腦血管疾病的重點(diǎn)應(yīng)該前移長(zhǎng)期以來(lái)，人們對(duì)腦血管疾病關(guān)注的重點(diǎn)多放在發(fā)生中風(fēng)后的治療上，頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)則是把關(guān)注的重點(diǎn)前移，即中風(fēng)發(fā)生前的預(yù)防上。預(yù)防缺血性腦中風(fēng)一般可采用內(nèi)科藥物治療或外科治療，包括頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)和血管內(nèi)支架置放術(shù)。藥物治療常用的有阿司匹林類抗血小板凝集類藥物、擴(kuò)血管藥物、抗凝藥物、溶栓藥物，中藥如牛黃上清丸、防風(fēng)通圣丸、心血康以及活血化淤類藥物對(duì)預(yù)防缺血性中風(fēng)也有較好效果。 如果確定頸動(dòng)脈狹窄超過(guò)70%或有內(nèi)膜斑塊和潰瘍，單純的藥物治療效果有限，應(yīng)考慮采取外科治療，消除堵塞血管的“垃圾”，使血管得以疏通，腦供血得以改善，并切斷栓子產(chǎn)生的來(lái)源。如患者已出現(xiàn)短暫性腦缺血、腦血栓、腦梗塞等臨床癥狀，即使頸動(dòng)脈狹窄程度小于70%，也應(yīng)考慮外科治療。 20世紀(jì)五十年代，醫(yī)學(xué)專家成功地完成了第一例頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)以預(yù)防腦梗塞。此后，頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)就成為預(yù)防腦梗塞的一種標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)，現(xiàn)在這一手術(shù)已經(jīng)十分成熟，可以確保手術(shù)的安全。手術(shù)要求暴露頸側(cè)部，暫時(shí)夾閉頸動(dòng)脈遠(yuǎn)端和近端，然后切開(kāi)頸動(dòng)脈，清除堵塞血管的“垃圾”，使頸動(dòng)脈內(nèi)壁光滑、內(nèi)徑恢復(fù)正常大小。由于切除了增厚的動(dòng)脈內(nèi)膜和粥樣硬化斑塊，使腦血管得以疏通，腦供血得以改善，同時(shí)也切斷了栓子產(chǎn)生的來(lái)源。目前，在歐美采用頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)，已成為動(dòng)脈硬化性頸動(dòng)脈狹窄的常規(guī)治療方法，全美每年約15萬(wàn)人接受這種手術(shù)。歐美在八十年代開(kāi)展的兩項(xiàng)大規(guī)模實(shí)驗(yàn)對(duì)照表明，頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)可降低70%以上有癥狀狹窄和男性60%以上無(wú)癥狀狹窄患者中風(fēng)的危險(xiǎn)性，頸動(dòng)脈狹窄70%以上的人采用頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)治療后，發(fā)生中風(fēng)的比例比單純藥物預(yù)防下降了約2/3。