內(nèi)分泌科

早在1967年開始就有學者觀察到，胎兒出生體重小于同胎齡兒第10百分位者，圍產(chǎn)期死亡率明顯升高，于是，就將這部分新生兒定義為小于胎齡兒。隨著時間的推移，這部分孩子，除了在圍產(chǎn)期出現(xiàn)一些疾病的發(fā)病率升高，比如體溫調(diào)節(jié)障礙、低血糖、黃疸以及壞死性小腸結(jié)腸炎等；遠期還常合并身材矮小、代謝綜合癥等，也有可能出現(xiàn)認知能力低。那么，單純用出生體重作為標準，是否能夠準確的反應胎兒在宮內(nèi)的生長狀態(tài)呢？2011年國外的學者Odibo等通過對54287例新生兒進行分析，發(fā)現(xiàn)，單純通過新生兒出生體重標準診斷為小于胎齡兒的孩子，圍產(chǎn)期不良的結(jié)局發(fā)生率與正常體重出生的胎兒相比，未發(fā)現(xiàn)有統(tǒng)計學差異。這又如何解釋呢？因為根據(jù)目前對于小于胎齡兒的簡單定義（出生體重低于同胎齡同性別新生兒體重的第10百分位或低于平均體重2個標準差的新生兒）這里面就包括了2類胎兒：一種是生理性的小于胎齡兒，出生體重低，大多數(shù)與母親身高、體重、種族、產(chǎn)次、妊娠期不良嗜好等有關(guān)。這類孩子在圍產(chǎn)期較少出現(xiàn)不良結(jié)局。另一種，則是病理因素導致的宮內(nèi)生長遲緩，胎兒未達到遺傳的全部生長潛能。這一類孩子可以診斷胎兒生長受限（fetal growth restriction，F(xiàn)GR）。診斷胎兒生長受限（FGR）的孩子，圍產(chǎn)期死亡率為正常胎兒的4-6倍，占圍產(chǎn)兒死亡總數(shù)的42.3%，遠期并發(fā)癥的發(fā)生率高于宮內(nèi)發(fā)育正常的胎兒。胎兒生長受限與母親妊娠期發(fā)生的合并癥有關(guān)，比如高血壓、糖尿病、子癇前期、慢性腎病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、嚴重的心肺疾病等。此外其它影響子宮胎盤功能、血流灌注、營養(yǎng)物質(zhì)轉(zhuǎn)運的妊娠期病理性因素、孕婦吸毒、酗酒吸煙同樣影響胎兒的生長。另外胎兒的先天畸形、染色體異常、基因突變也會出現(xiàn)胎兒生長受限。那么到底如何更好的評價低體重出生的新生兒？近年來很多國家和地區(qū)，定義小于胎齡兒，除了基于新生兒的出生體重，都在致力于研究個性化胎兒生長標準，并且通過計算機軟件估算胎齡相關(guān)最適體重。個性化胎兒生長標準，綜合考慮了影響胎兒生長的個體因素，根據(jù)父母及胎兒特征，制定個性化胎兒生長標準，更有效的評估胎兒生長是否處于正常狀態(tài)。基于個性化胎兒生長標準診斷的小于胎齡兒多屬于病理性的胎兒生長受限（FGR）。目前我國香港已經(jīng)建立個性化胎兒生長標準，內(nèi)地正在研究制定中。重點來了，敲黑板??！小于胎齡兒在幼兒期、成年后關(guān)注重點有所不同首先來說說幼兒期典型的小于胎齡兒由于先天發(fā)育不足，在出生后的前12個月都會經(jīng)歷一段加速線性生長時期，80-90%的孩子身高能夠達到同齡兒童身高的-2SD以上。追趕生長一般在2歲接近完成。有一小部分孩子，難以達到正常身材，需要生長激素的治療。怎么知道孩子是否存在追趕生長呢？需要家長和醫(yī)生密切監(jiān)測孩子身高增長速度，一般每半年、1年測一次身高。美國FDA推薦2歲時還沒有追趕回來的小于胎齡兒就可以開始應用生長激素治療；歐洲的規(guī)定是患兒超過4歲，身高小于同齡兒童身高的-2.5SD可以啟動生長激素治療。目前我國建議小于胎齡兒在超過4歲以后，身高仍低于同齡兒童身高的-2SD，可以接受生長激素的治療。一般來說，治療啟動越早，治療效果越好，當然，也要結(jié)合孩子接受治療的依從性，具體決定治療啟動的時間。為什么有的孩子會出現(xiàn)追趕生長，不需要生長激素治療，而有一小部分孩子沒有顯著的追趕生長呢？首先，如果胎兒存在先天畸形、染色體異常、基因突變，從而出現(xiàn)宮內(nèi)胎兒生長受限，這樣的孩子很難出現(xiàn)自發(fā)的追趕生長，往往出現(xiàn)特定典型的體征，醫(yī)生在查體時不難發(fā)現(xiàn)，可以進行相關(guān)診斷性檢查，進行明確。對于非上述情況的小于胎齡兒，出現(xiàn)追趕生長的機制目前仍不清楚。大多數(shù)學者認為與胰島素水平有一定的關(guān)系。在喂養(yǎng)上，不主張大量的進食，小于胎齡兒胰島素水平升高是一把雙刃劍，它在促生長的同時加重胰島素抵抗，與成年后，甚至青少年期代謝綜合癥的發(fā)生率增高有密切關(guān)系。所以，我們建議一定要給孩子合理均衡飲食，多曬太陽，保證維生素D水平達標，盡量增加孩子的彈跳運動，促進長骨骨骺之間的摩擦，有利于長骨的增長。此外重要的是，保證孩子優(yōu)質(zhì)睡眠，正常情況下，在睡眠時才有生長激素的分泌高峰。小于胎齡兒長大以后需要關(guān)注哪方面？目前有學者認為，小于胎齡兒宮內(nèi)不良生存環(huán)境，是日后出現(xiàn)胰島素抵抗的原因之一，成年后，甚至在青少年就出現(xiàn)期代謝綜合癥、早發(fā)糖尿病的風險高于正常出生體重者。所以，小于胎齡兒出生后，在幼兒期要重點關(guān)注孩子的身高以及智力水平，隨著年齡的增長，要更多的關(guān)注血糖血脂、胰島素水平等代謝指標，預防代謝性疾病的發(fā)生。了解了這些知識，就能更好的愛護小小寶貝－小于胎齡兒。參考文獻：【1】Figueras F,Gardosi J.Intrauterine growth restriction new concepts in antenatal surveillance,diagnosis,and management[J].Am J Obstet Gynecol,2011,204:288-300.【2】Cruz-Martinez R,Figueras F,Hernandez-Andrade E,et al.Longitudinal brain perfusion changes in near-term small-for-gestational-age fetuses as measured by spectral Doppler indices or by fractional moving blood volume[J].Am J Obstet Gynecol,2010,203:42,el-6.【3】Odibo AO,Francis A,Cahill AG,et al.Association between pregnancy complications an small-for-gestational-age birth weight delined by customized fetal growth standard versus a population-based standard[J].J Matren Fetal Neonatal Med,2011.24:411-417.

當我作為北京協(xié)和醫(yī)院內(nèi)分泌科的一名研究生的時候，在矮小門診上遇見了一位年輕的“老病人”，她十余年的診療之路讓我感慨良多，獲益匪淺。這位20歲出頭的姑娘因兒時做的顱內(nèi)腫瘤手術(shù)出現(xiàn)了全垂體功能遞減，帶來了諸如生長發(fā)育停止、乏力易疲勞、抵抗力降低等一系列問題。愛女心切的父母帶她不遠萬里來到北京協(xié)和醫(yī)院內(nèi)分泌科矮小門診尋求幫助。這份泛黃的老病歷中清晰詳細地描述了十余年前生長激素等激素的替代治療方案，還附上了一份當年接診的史軼蘩教授寫給當?shù)蒯t(yī)院的病例摘要。姑娘的父親回憶說，他的家鄉(xiāng)在祖國的大西南，姑娘初病時曾跑過無數(shù)個醫(yī)院尋醫(yī)問藥，幸運的是找到了當時率先應用生長激素治療生長激素缺乏癥的北京協(xié)和醫(yī)院矮小門診，不幸的是一家人需要常年橫跨大半個中國取藥隨訪。史軼蘩大夫為了解決患兒家庭兩地奔波之苦，細心周到地寫下了這份病歷摘要，將生長激素缺乏癥診斷的確立、生長激素替代治療的方案和療程中需檢測的化驗指標進行了細致地描述，指導當?shù)蒯t(yī)生對姑娘進行隨訪和后續(xù)治療。姑娘一家人非常感動，小心珍藏了這些年全部就診的病歷資料和票據(jù)，當他取出這些微黃的病歷，史軼繁大夫的仁心仁術(shù)浮現(xiàn)眼前，不僅治好了她的疾病，還把解決整個家庭面臨的具體困難當成了醫(yī)生份內(nèi)的職責。如今姑娘回到當年的矮小門診，接診她的是與患兒們毫無距離感的親切的潘慧教授。長大成人的姑娘體型勻稱，身高160cm，各項化驗指標都達到了正常參考范圍。一家人十余年如一日的堅持似乎終于等到了圓滿的答復，然而看病的過程真的結(jié)束了嗎？父親在整個就診過程中，連珠炮一般地將對女兒的種種思慮統(tǒng)統(tǒng)講了出來，潘慧教授邊講邊畫，分析解釋：“目前的治療效果非常好，她不再需要大劑量的生長激素刺激骨骼縱向生長，可以調(diào)整成小劑量給藥方案，以改善體能、精神狀態(tài)、增加肌肉力量等作為主要治療目標?！毕啾扔谝呀?jīng)替女兒的未來規(guī)劃好了每一步的父親，潘慧大夫觀察到姑娘本人自始至終表情平淡，一句話都沒說。這讓潘大夫感到擔憂：“也許我說這些話有些重了，但是，我不得不說，您女兒的生活要交給她自己，無論病痛還是幸福，必須讓她自己親自品嘗。90%的矮小癥患兒都伴隨有孤獨、社交恐懼、情緒不穩(wěn)定等心理障礙，現(xiàn)在她在生理上已經(jīng)具備了回歸社會的條件，心理上卻因為父母數(shù)年如一日的過度關(guān)注和操持，難以戒斷對家長的依賴。孩子成長過程中的心理和行為問題，是整個家庭需要面對的問題，千萬不要用一個“病人”的帽子蓋住她的一生?！惫媚锏母赣H有些不好意思起來，用力地點點頭，一直沒說話的姑娘露出了釋然的微笑，這話說到了她的心坎里。在我們接診的許多家庭中，父親確實是存在過度焦慮的情緒，孩子幼年患病，多年需要藥物替代治療，作為父母內(nèi)心需要承受的壓力之大是顯而易見的。但是，這卻不是“個例”，在門診能夠遇到很多相似的家長。我們從這個故事中跳出來，站在孩子的角度上分析一下，他們面對的世界。許多身材矮小的患兒面臨的心理問題是共通的，他們覺得自己是茫茫大海的一葉孤舟，性格孤僻、害怕交往；他們自我封閉現(xiàn)象，不愿熱情地投入生活，卻又抱怨別人不理解自己，不接納自己。焦慮、抑郁、恐懼，學業(yè)的繁重，未來職業(yè)的選擇，自身的期望，家庭學校的壓力，自我控制情緒能力差都成為他們進步的障礙。由于自身生理上的不足，怕遭同學譏笑而恥于與人交往，產(chǎn)生壓抑退縮而變得孤立、離群，同學之間關(guān)系較差。然而這個姑娘面臨的家長的過分保護，更使得她缺少與他人交往和集體生活的機會，導致其在集體活動和社交能力方面明顯落后于同齡人。我們在治病的過程中不僅僅關(guān)注身高，更重要的是維護心理健康，讓矮小兒童健康成長。鼓勵積極參加集體活動，不要因為懼怕孩子受到傷害和挫折而過度保護，主動和同伴、陌生人交往，在交往過程中，逐漸去掉羞怯、恐懼感，使自己變的開朗、樂觀、豁達，融入集體中，嘗試各種團隊活動，學會合作，真誠待人，建立友誼，鼓勵兒童敞開心扉，學會交流和溝通。無論是幸福感還是成就感，都不是父母能給的，而只能是自己的主觀體驗。教會孩子接受和勇于面對自己的病痛以及現(xiàn)實生活中的一切瑣碎事務是“我們”共同的責任。所以潘大夫在門診總是強調(diào)，需要皮下注射藥物的孩子，一定學會自己完成，這是教會他獨立面對困難的第一步。醫(yī)學關(guān)乎生命，因此多了一絲哲學的意味。但是醫(yī)學既不是純粹的科學，也不是純粹的哲學。它游離于科學與哲學之間，涵蓋了社會學、藝術(shù)、心理學。如果復雜的醫(yī)學被單純的科學取代，是非常可怕的。如果醫(yī)生只關(guān)心病人得病的器官和化驗指標，而不關(guān)心患病者的痛苦和困惑，以及他康復以后如何回歸社會的問題，那么就失去了醫(yī)學發(fā)源的初衷，更不是醫(yī)學發(fā)展的目的。所以醫(yī)生關(guān)心的應該是得病的這個人，關(guān)心他真切的痛苦以及社會處境。而不只是患病的器官。

牛奶是好東西嗎？如果在10年前問這個問題會很快得到回答，當然是好東西；牛奶是包含所有必需氨基酸的全蛋白，1升牛奶含活性鈣1250毫克，是瘦豬肉的110倍，吸收率高達98%，與動物蛋白相比牛腦的膽固醇含量低，100毫升牛奶含膽固醇13毫克，100毫克瘦肉含膽固醇77毫克。。。然而，2008年以后，作為中國人，大家就對牛奶有了天然的不放心。。。今天我再問這個問題，有不少人的心情會比較復雜不知該從何說起。?！，F(xiàn)如今如果百度一下“牛奶和雌激素”第一條百度百科中就顯示女嬰性早熟懷疑與某奶粉有關(guān)在門診，家長們必提的問題之一是大夫牛奶能喝嗎？一次門診遇到一個小女孩兒，個子矮一點，檢查結(jié)果除了血清白蛋白水平偏低，其它都沒有問題。媽媽說孩子不愛吃肉，于是我們問小女孩兒，你喜歡喝牛奶嗎？小女孩眼淚汪汪的看著我們說：我很喜歡喝牛奶，可我媽媽已經(jīng)三年不讓我喝牛奶了，媽媽說有激素。。。2010年，原衛(wèi)生部發(fā)布《兒童性早熟與牛奶雌激素相關(guān)問答》。市售牛奶中的雌激素低于母乳，對兒童沒有危害。關(guān)于牛初乳雌激素含量偏高，但是非長期食用也達不到致病的程度。這是官方的說法，還有別的證據(jù)嗎？科學家們2011年底至2012年6月抽取了38種奶制品，測定了其中雌激素的具體含量，發(fā)表在了外國的雜志上。四種類型的雌激素濃度分別為E1：0～146 n g/L、αE2：0～70.12 n g/L、βE2：0～31.85 n g/L、E3：0～2.18 n g/L。其中βE2活性最強。其他國家的情況如何呢？2000年日本不同品牌市售牛奶，雌二醇分別是（36±5）和（39±12）ng/l，和我國同期測定水平（14.8±4.4）和（37.5±13.4）ng/l非常接近。傳統(tǒng)養(yǎng)殖黃牛和現(xiàn)代牧場奶牛產(chǎn)奶有不同嗎？有文獻報告內(nèi)蒙古傳統(tǒng)養(yǎng)殖黃牛產(chǎn)奶中雌二醇水平分別是（17±5）和（24.6±3.0）ng/l略低于市售牛奶。根據(jù)毒理學關(guān)注閾值，每人每天攝入低于0.15μg是非常安全的，按照1毫升牛奶相當于1.0288克，來計算一下市售牛奶每天喝多少是安全的？計算結(jié)果：2-4歲每天不超過588毫升，4-7歲不超過675毫升，18歲以上不超過1193毫升都是安全的。這個劑量是基于安全性的計算，具體應該喝多少牛奶合適呢？營養(yǎng)科大夫的建議是：2-5歲：500毫升/天學齡兒童以及青春期：300毫升/天生長發(fā)育期的孩子適當?shù)暮扰Ｄ蹋遣荒墚斔?，除了性激素水平的考慮以外，如果喝太多牛奶鈣的攝入量過大時，吸收率反而下降。天然食物中只有牛奶中含有一定量的性激素嗎？理論上說由于食物鏈富集作用，會導致動物體內(nèi)蓄積一定量的性激素,其中，動物的性腺和胚胎，性激素含量偏高，小孩子最好不要吃，比如雌蟹里的膏，雪蛤；毛雞蛋等。在每天喝奶吃肉的基礎上再大量的吃冰激凌、牛油曲奇、芝士蛋糕這些以奶為原料的零食，特別是那些吃得特別特別多的小朋友。。。就很難計算總量有沒有超過安全攝入量了。有學者做了3-12歲兒童性早熟流行病學調(diào)查，發(fā)現(xiàn)，正常體重的女童性早熟檢出率1.1%，超重肥胖女童性早熟檢出率3.1%。是體重正常女孩的3倍喲！所以吃得太多長得太胖就危險啦！故事還沒有結(jié)束。。。。有一類物質(zhì)叫做環(huán)境內(nèi)分泌干擾物。包括各種工業(yè)污染物，農(nóng)藥和重金屬，日用化工產(chǎn)品中的添加劑等。有學者的研究發(fā)現(xiàn),健康兒童血清中均檢測到塑料工業(yè)重要原料的代謝產(chǎn)物，40%的兒童血清中檢測到廣泛使用的增塑劑DEHP。61%的性早熟患兒血清中檢測到增塑劑DEHP,從血清水平的分布情況來分析,性早熟患兒接觸環(huán)境內(nèi)分泌干擾物的程度比健康兒童要嚴重得多。所以說肥胖和超重、居住的區(qū)域、長期習慣使用塑料制品、常食用含添加劑的食品等因素，與兒童性早熟有相關(guān)性。結(jié)論是1.牛奶適量飲用不會導致性早熟，2.一切拋開劑量談毒性的說法都是不靠譜的，飯要吃8成飽，要均衡飲食，既可減少食源性激素的攝入量，又有效控制體重；3.環(huán)保意識要增強；4.奶是鈣的好來源，不該因噎廢食，對我們中國人來說比較嚴重的問題是鈣的攝入量不夠。愿孩子們像春天的花朵一樣茁壯成長！