牙周科

5年前患者計(jì)劃做正畸，唇側(cè)骨量不足，給這個(gè)患者做了唇側(cè)的PAOO，這是五次CT前后對(duì)比（CT只有術(shù)前和術(shù)后4年的對(duì)比）通過(guò)CT刻意發(fā)現(xiàn)唇側(cè)骨量明顯增加，骨開裂和開窗更少；在術(shù)后半年的影像學(xué)增量效果是非常好的，和以往文獻(xiàn)一致，隨著正畸的牙齒移動(dòng)，骨材料的吸收、替代和牙槽骨的改建，唇側(cè)的骨材料量減少到一定程度，就傾向于穩(wěn)定，而且不同牙位，不同的垂直向水平，唇側(cè)/舌側(cè)骨材料的留存率是有差別的，一般靠近根尖方向的骨材料留存率更多。在臨床檢查，術(shù)后半年就觀察到了唇側(cè)黏膜的增厚，軟組織輪廓更加豐滿，后續(xù)幾年也維持在一個(gè)相對(duì)穩(wěn)定的狀態(tài)。個(gè)人理解，PAOO一種涉及到天然牙根面和牙槽骨面的植骨手術(shù)，本質(zhì)是一種水平向的和部分垂直向的骨增量手術(shù)，要想取得更穩(wěn)定的成骨，固位工具的使用往往是更為推薦了。然而大部分人是因?yàn)檎苿?dòng)的需要而不得不植骨，為了不影響正畸中牙齒的移動(dòng)，常規(guī)是不會(huì)用膜釘?shù)冉饘俟涛还ぞ邅?lái)穩(wěn)定骨粉的（尤其不能打靠近牙冠方向的固位釘在骨內(nèi)），這也極大程度限制了其增量效果，另外，需要注意的是，骨粉的植入量也不是越多越好，骨粉植入量越多，對(duì)大夫減張的技巧、能力和軟組織的要求更高，創(chuàng)傷和風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)相應(yīng)增大，還會(huì)一定程度改變面型或者影響舌頭的運(yùn)動(dòng)和舌部空間。什么樣的PAOO植骨效果是合格的呢？結(jié)合一些文獻(xiàn)，PAOO的植骨，一般只要能在正畸中保證基本的牙齒移動(dòng)需求，以及正畸后牙根唇舌側(cè)0.5-1.5mm的牙槽骨厚度，我們都可以視為達(dá)到了極佳的效果。單從這個(gè)病例來(lái)看，個(gè)別牙位我不是那么滿意，放在5年后的今天，我或許能做的更好一些。但好在基本達(dá)到了要求，患者也還算滿意，就沒有再次干預(yù)了。目前這個(gè)患者還在隨訪觀察中，期待更長(zhǎng)期的影像學(xué)和臨床資料~愿大家都能擁有一口好牙，牙好胃口好，享受吃好喝好的美滿生活~

經(jīng)?？梢月牭窖乐芸频拇蠓蛑钢活w牙，對(duì)著患者說(shuō)：為了這顆牙能夠保留更長(zhǎng)時(shí)間，我們需要對(duì)其進(jìn)行引導(dǎo)性組織再生術(shù)聯(lián)合植骨術(shù)，將骨粉植入，讓其成骨恢復(fù)一定的牙槽骨高度。這時(shí)候大家可能就會(huì)有疑問(wèn)了，什么是引導(dǎo)性組織再生術(shù)聯(lián)合植骨術(shù)，今天我們就來(lái)說(shuō)道說(shuō)道，讓大家對(duì)這兩種術(shù)式有一個(gè)初步的了解。植骨術(shù)是通過(guò)使用骨或骨的替代用品等移植材料以促進(jìn)新骨形成，恢復(fù)牙齒周圍牙槽骨的形態(tài)。嚴(yán)格意義上說(shuō)，植骨術(shù)并不是再生性的手術(shù)，很難形成真正意義上的牙周膜，牙周膜是牙周組織的一部分，在前幾節(jié)的科普中，我們應(yīng)該對(duì)牙周組織和牙周膜有了一定的了解。而在牙周再生性手術(shù)中，植骨術(shù)通常要配合引導(dǎo)性組織再生術(shù)(guidedtissueregeneration,后簡(jiǎn)稱為GTR)來(lái)使用，以達(dá)到效果更佳的再生效果。那么GTR是什么？GTR是利用膜性材料作為屏障,阻擋牙齦上皮在愈合過(guò)程中沿根面生長(zhǎng),阻擋牙齦結(jié)締組織與根面的接觸,并提供一定的空間,引導(dǎo)具有形成新附著能力的牙周膜細(xì)胞優(yōu)先占領(lǐng)根面,從而在原已暴露于牙周袋內(nèi)的根面上形成新的牙骨質(zhì),并有牙周膜纖維埋入,形成新附著性愈合。通俗地說(shuō)，就是用膜（相當(dāng)于過(guò)濾器）來(lái)阻擋不需要的組織細(xì)胞進(jìn)入骨缺損區(qū)域，引導(dǎo)需要的組織細(xì)胞進(jìn)入，從而來(lái)達(dá)到再生。我們的膜和骨缺損區(qū)域之間的空間（土壤），就可以通過(guò)植骨放入骨材料（相當(dāng)于支架），進(jìn)而引導(dǎo)我們的牙周前體細(xì)胞（相當(dāng)于種子）進(jìn)入，分化出成牙周組織所需的細(xì)胞，來(lái)形成真正意義上的牙周組織（開花結(jié)果，見示意圖1）。創(chuàng)造一個(gè)牙周再生環(huán)境，使已破壞的牙周組織得以重獲新生，恢復(fù)結(jié)構(gòu)和功能，提高牙齒遠(yuǎn)期存留率。通常使用在垂直型骨吸收/角形吸收（牙槽骨發(fā)生垂直方向或斜行的吸收,靠近牙根一側(cè)的牙槽骨吸收的更多，與牙根面之間形成一定角度的骨缺損），或者是有II度根分叉病變（后續(xù)會(huì)進(jìn)行專門的科普）的情況。如果是水平骨吸收（牙槽骨最冠方部分呈水平吸收,使牙槽骨嵴頂?shù)母叨冉档停?，植骨是沒有空間的，我們的植骨材料沒法穩(wěn)定的放置，因此也就不能采用這種再生性手術(shù)?？梢娛疽鈭D2。首先是對(duì)牙齒周圍和口腔這個(gè)房間的大掃除，我們需要先進(jìn)行牙周基礎(chǔ)治療（齦上潔治、齦下刮治），將牙齒周圍所有的臟東西和垃圾，比如牙結(jié)石，徹底地清除，消除或減輕炎癥。在炎癥控制的前提下，我們需要拍攝術(shù)前的根尖片或者CT明確骨缺損的形態(tài)，為我們的手術(shù)的設(shè)計(jì)提供進(jìn)一步的指導(dǎo)。其次，還需要進(jìn)行術(shù)前查血，在確定血凝，白細(xì)胞數(shù)等關(guān)鍵性的指標(biāo)沒有問(wèn)題后，就可以開始進(jìn)行手術(shù)了。一般來(lái)說(shuō)，單顆牙的GTR聯(lián)合植骨手術(shù)時(shí)間在1-1.5h以內(nèi)，是門診就可以做的局麻性手術(shù)，在麻藥起效后不會(huì)有疼痛感，我們?cè)诰致楹缶蜁?huì)進(jìn)行翻瓣，直視下對(duì)骨缺損區(qū)域進(jìn)行徹底的清理，比如去除長(zhǎng)入的肉芽組織，殘留的牙石等，這些都是為了提供牙周再生所需的最佳的成長(zhǎng)環(huán)境。然后我們要對(duì)骨缺損區(qū)域測(cè)量，進(jìn)行膜的修剪，量體裁衣，再植入骨材料，填充骨缺損區(qū)域，蓋上我們提前修剪好的膜，實(shí)現(xiàn)全面的骨缺損和植骨的覆蓋，用縫線縫合好手術(shù)區(qū)域，這個(gè)手術(shù)就完成了（見示意圖3）。術(shù)后一般不會(huì)有特別明顯的疼痛感，如果有，口服常用的止疼藥布洛芬即可。手術(shù)當(dāng)天不刷牙不漱口，避免進(jìn)食過(guò)燙的食物，術(shù)后24小時(shí)內(nèi)間斷性冷敷手術(shù)區(qū)域?qū)?yīng)的面部皮膚，口服抗生素6天（阿莫西林/阿莫西林克拉維酸鉀等廣譜抗生素），手術(shù)區(qū)域使用漱口水2周以上，非手術(shù)區(qū)域次日正常清潔。待手術(shù)區(qū)域拆線后，根據(jù)愈合情況，決定后續(xù)正常清潔的時(shí)間點(diǎn)。術(shù)后即刻要拍根尖片檢查骨材料的填充情況，術(shù)后3天最好復(fù)查看看愈合的如何，術(shù)后2周要進(jìn)行拆線。術(shù)后半年我們建議可以重新牙周探診和拍攝根尖片/CT，檢查牙周組織再生的效果。需要強(qiáng)調(diào)的是，即使是GTR聯(lián)合植骨術(shù)，也不能達(dá)到100%的成功率。再生的效果和患者的全身情況，口腔衛(wèi)生狀況，咬合，患牙松動(dòng)情況，局部骨缺損的形態(tài)等等息息相關(guān)，不是做完就一勞永逸的，術(shù)后我們還需要持之以恒地維護(hù)好我們的口腔衛(wèi)生，做到定期的牙周檢查和治療。把分內(nèi)之事完成好，醫(yī)患之間密切的配合，才能達(dá)到最佳的再生效果，更好地保留我們的天然牙。

在門診上有時(shí)會(huì)有患者問(wèn)我，“李醫(yī)生，聽說(shuō)洗牙不好，會(huì)讓牙縫變大，是不是不能洗牙？”其實(shí)這是部分老百姓口口相傳的一個(gè)誤區(qū)，是對(duì)牙縫變大的真實(shí)原因缺乏了解。有些人可能在第一次洗牙前，牙齒上比較臟，有很多牙石，牙周炎也已經(jīng)進(jìn)展了一段時(shí)間。牙周炎會(huì)導(dǎo)致牙槽骨吸收和牙齦退縮等破壞，牙齦退縮會(huì)讓牙縫變大。但在洗牙前，炎癥使得牙齦紅腫，加之有牙石存在，可能會(huì)暫時(shí)掩蓋炎癥造成的牙縫變大。洗牙后，牙齦紅腫消退，牙縫里的牙石也被清理，牙縫被暴露出來(lái)，因此覺得牙縫變大了。實(shí)際上，部分患者洗牙后牙縫變大是原有的問(wèn)題被暴露出來(lái)，其真正原因在于牙周炎所造成的破壞，而不是洗牙導(dǎo)致的。重要的是，及時(shí)接受包括洗牙在內(nèi)的牙周治療，可有效預(yù)防牙周炎造成進(jìn)一步破壞。因此不必?fù)?dān)心，一定要定期洗牙，防治牙周炎。