心血管內(nèi)科

心肌炎是一種較為常見的心臟疾病，常由感染性或非感染性因素所致，明確診斷相對困難，部分人群需要通過心肌活檢才能確診。心肌炎發(fā)病急緩不等，有部分患者發(fā)病隱匿，癥狀較輕；相反，極少部分人群發(fā)病急且危重，呈爆發(fā)式，患者病情可迅速惡化，甚至危及生命。據(jù)研究報道，心肌炎總?cè)巳喊l(fā)病率0.1-0.2%，兒童和年輕人群發(fā)病率較高。心肌炎致病因素：大部分心肌炎患者在發(fā)病前1-3周可能有上呼吸道感染或腸道感染病史，少部分患者可能沒有明確的感染病史。病毒感染，如柯薩奇病毒、腺病毒病毒和脊髓灰質(zhì)炎病毒是心肌炎發(fā)生的主要致病因素。非感染性因素亦可導(dǎo)致心肌炎癥性損傷，如免疫系統(tǒng)激活，長期口服抗抑郁藥物或者靶向藥物等可能導(dǎo)致心肌損傷，心肌酶和肌鈣蛋白升高，心臟功能下降，誘發(fā)心肌炎。心肌炎患者臨床癥狀：大部分病情輕的患者臨床癥狀不明顯，可能表現(xiàn)為一過性胸悶不適。而對于病情較為急重的患者，可同時出現(xiàn)多種臨床癥狀，其中胸痛是心肌炎人群主要感覺，部分患者可能會出現(xiàn)心臟功能嚴重受損和心力衰竭的表現(xiàn)，表現(xiàn)為活動時胸悶、氣短，不能平臥，甚至端坐呼吸，咯粉紅色泡沫痰，需要積極搶救治療。心律失?；蚍總鲗?dǎo)阻滯是心肌炎患者另外一個重要的表現(xiàn)，可發(fā)生在心肌炎的任何階段。室性早搏是心肌炎患者最為常見的表現(xiàn)，部分患者可能同時出現(xiàn)房性心律失常和室性心律失常，部分較病情較重的患者可能出現(xiàn)高度或者三度房室傳導(dǎo)阻滯，需要積極提高心室率和對癥處理。心肌炎臨床診斷：心肌炎患者臨床診斷相對困難，前驅(qū)期感染病史尤為重要，聯(lián)合實驗室檢查心肌酶譜升高，炎癥指標升高，可以診斷；如要確診則需要進行心內(nèi)膜活檢。近年心肌核磁共技術(shù)的成熟為確診心肌炎提供了一種有效的無創(chuàng)檢查，并且能提供危險分層，有助于臨床治療和預(yù)后判斷。心肌炎臨床治療：心肌炎急性期，患者首先要積極休息，避免過度勞累和熬夜，免疫力下降甚至再發(fā)感染，導(dǎo)致病情加重；飲食上應(yīng)適量增加優(yōu)質(zhì)蛋白、新鮮的蔬菜和水果攝入。其次要針對癥狀治療，患者如出現(xiàn)心力衰竭癥狀，可口服血管緊張素受體阻滯劑或轉(zhuǎn)換酶抑制劑，β-受體阻劑，利尿劑等改善心衰癥狀；對于出現(xiàn)心律失?；颊邞?yīng)當(dāng)遵循循序漸進的原則，通過口服抗心律失常藥物；而出現(xiàn)嚴重的傳導(dǎo)阻滯患者，在積極對癥治療的基礎(chǔ)上，避免過早的植入永久起搏器，因為大少部分患者可逐漸恢復(fù)正常的心律。綜上所述，心肌炎是一種臨床較為常見的心肌急性炎癥，大部分患者癥狀較輕，可通過積極的生活調(diào)理及藥物治療基本恢復(fù)；而對于部分遷延不愈的患者，最終可能會發(fā)展為擴張型心肌病，預(yù)后不佳。因此，及早識別因為心肌炎是治療的關(guān)鍵。

高血壓是一種常見的慢性疾病。據(jù)報道，世界范圍內(nèi)大約有15-18億人口為高血壓患者，約總?cè)巳旱?0%，絕大部分患者需要長期口服藥物控制血壓。最新美國和歐洲高血壓指南建議：高血壓人群需要將血壓控制在130/80mmHg以內(nèi)；中國最新版高血壓專家共識建議：高血壓人群首先將血壓控制在140/90mmHg以內(nèi)；如果患者能夠耐受可以將血壓進一步控制在130/80mmHg以內(nèi)。因此，熟悉治療高血壓藥物的種類和常見的作用是必要的，在此，筆者對于常見高血壓藥物進行簡單科普。目前市面上治療高血壓的藥物種類繁多，包括鈣拮抗劑（CCB），血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）等等，根據(jù)高血壓的指南的建議，基于藥物的治療效果和適應(yīng)范圍，將藥物分為一線藥物和二線藥物。鈣通道阻滯：主要是地平類降壓藥，由于其廣泛的適應(yīng)范圍，較少的藥物毒副作用，是目前最常用的降壓藥物之一，是治療高血壓的一線藥物；此類藥物主要包括中效和長效制劑，代表性藥物包括緩釋制劑和控釋制劑，是中老年患者首選藥物；據(jù)報道，氨氯地平原研藥物是世界第一大處方藥，每年花費約2500萬美元。地平類藥物常見的副作用血管擴張導(dǎo)致浮腫，主要表現(xiàn)為踝部腫脹；此外頭痛癥狀相對常見，但是大部分患者可以耐受，如果患者服用藥物后出現(xiàn)明顯副作用，建議在醫(yī)生指導(dǎo)下進行調(diào)整。素血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑：主要是指普利類降壓藥物，也是常用的降壓藥物之一，其中代表性藥物是短效制劑卡托普利和長效制劑貝那普利等，特別是對于合并心臟相關(guān)疾病或糖尿病患者，醫(yī)師通常會首選此類藥物，在控制血壓的基礎(chǔ)上保護靶器官，抑制心肌重構(gòu)和減少蛋白尿。而ACEI類藥物主要的毒副作用是咳嗽，發(fā)生率大約10-30%，部分患者因為難以耐受的持續(xù)性咳嗽被迫換藥。血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）：主要是指沙坦類降壓藥物，是通過選擇性阻斷血管緊張素Ⅱ受體達到降壓目的，藥物的保護作用與AECI相似，但是單片制劑降壓效果不如ACEI；近年來新型的ARB類藥物不斷的開發(fā)，降壓效果較早期藥物明顯增強。有制藥公司根據(jù)藥物的特點，將ARB聯(lián)合CCB或利尿劑制成復(fù)方制劑，大大提高降壓療效。利尿劑，包括中樞性利尿劑和外周利尿劑，通過減少機體容量達到降壓目的，常用的藥物吲達帕胺和噻嗪類制劑，此類藥物主要副作用降低血鉀濃度；目前臨床使用的藥物多與ARB制成復(fù)方制劑，減少藥物副作用。β受體阻滯劑，主要是指洛爾類，可以選擇性與β腎上腺素能受體相結(jié)合，拮抗神經(jīng)遞質(zhì)和兒茶酚胺對β受體的激動作用，減慢心律，達到降壓目的。目前臨床常用的藥物包括美托洛爾，比索洛爾等。單獨使用此類藥物降壓效果相對較弱，多聯(lián)合CCB等達到1+1>2的效果。近年來，新型的降壓藥物，如諾欣妥（厄貝沙坦沙庫巴曲）逐漸被推到臨床一線，是年輕的患者的首選藥物；但是由于其降壓起始劑量較大，可調(diào)范圍較小，因此較嚴重高血壓患者慎重選擇。當(dāng)α受體激動劑是老年男性合并