室上速的處理
【醫(yī)囑要點(diǎn)】一、一般醫(yī)囑1．護(hù)理：沒有心功能不全的患者，可以在射頻消融術(shù)前給予II-III級(jí)護(hù)理，術(shù)后24小時(shí)給予I級(jí)護(hù)理，隨后改為II～I(xiàn)II級(jí)護(hù)理；有心功能不全的患者，視病情給予I～I(xiàn)II級(jí)護(hù)理。2．飲食：不伴有高血壓、糖尿病、冠心病和心功能不全的患者，正常飲食。3．?dāng)M行射頻消融術(shù)的患者進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備：停服抗心律失常藥物5個(gè)半衰期（至少24小時(shí)以上）、常規(guī)檢查、術(shù)前備皮、簽署手術(shù)同意單。二、輔助檢查1、化驗(yàn)檢查（1）血尿便常規(guī)，便潛血（必要時(shí)），網(wǎng)織紅細(xì)胞（貧血患者），血沉；（2）生化7或生化20，電解質(zhì)（必要時(shí)急診8項(xiàng)）、HBsAg或乙肝兩對半、血凝分析；2、特殊檢查（1）ECG：心電圖常呈竇性心律，少數(shù)患者因反復(fù)持續(xù)發(fā)作可能捕捉到心動(dòng)過速發(fā)作的心電圖，部分患者在竇律下存在ST-T改變、房早、室早。（2）UCG:超聲心動(dòng)圖多數(shù)正常，當(dāng)發(fā)生了心動(dòng)過速性心肌病時(shí)可見左室、右室、左房、右房增大，以左室擴(kuò)大為主，心室壁整體運(yùn)動(dòng)幅度減弱，心室壁周徑縮短率減低，左室射血分?jǐn)?shù)降低，常低于50％，心室間隔和心室游離壁的厚度可正常、變薄或稍厚。（3）胸片或心臟三位像：大多數(shù)正常，少數(shù)發(fā)生了心動(dòng)過速性心肌病患者X線呈心影擴(kuò)大，晚期因各心腔均增大呈球形，病程較長者可有肺靜脈高壓導(dǎo)致肺淤血及肺間質(zhì)水腫。（4）Holter ：少數(shù)可以見到心動(dòng)過速發(fā)作的起始和終止。（5）經(jīng)食管心臟調(diào)搏：可以記錄并識(shí)別房波和室波，誘發(fā)心動(dòng)過速，誘發(fā)的情況有助于鑒別室上速的機(jī)制，例如：房室結(jié)折返性室上速可見到S2V2（A2V2）跳躍性傳導(dǎo)誘發(fā)。（6）心內(nèi)電生理檢查：多在射頻消融術(shù)中進(jìn)行。三、治療計(jì)劃（一）發(fā)作期治療1．迷走神經(jīng)刺激法（1）壓舌板刺激咽喉，誘發(fā)惡心、嘔吐。（2）Valsalva動(dòng)作。屏氣后用力呼氣。（3）壓迫頸動(dòng)脈竇。用三個(gè)手指在甲狀軟骨上緣，向頸椎方向壓迫，先右后左，每次10~20秒。頸動(dòng)脈竇壓迫后再給藥物，效果較好。禁止兩側(cè)同時(shí)按壓。腦動(dòng)脈硬化時(shí)慎用。（4）壓迫眼球。令病員閉眼，手指在眶下壓迫眼球上部，感脹痛為止，每次10~30秒，勿施行暴力，勿壓迫角膜。青光眼、高度近視者禁用。（5）使用擬膽鹼能藥物。騰喜龍(Tensilon，溴化酚甲胺)10毫克，肌注或靜脈緩?fù)?。新斯的?.5~1.0毫克肌注。支氣管哮喘、器質(zhì)性心臟病者禁用。2．洋地黃制黃制劑 適于非洋地黃中毒引起者，常選用西地蘭0.4毫克加25％葡萄糖20~40毫升，預(yù)靜脈緩?fù)啤?~4小時(shí)后可重復(fù)，總量不超過1.2毫克。預(yù)激綜合征合并室上速不用洋地黃，因洋地黃能增加異常傳導(dǎo)束應(yīng)激性，而使心動(dòng)過速惡化。3．異搏定 異搏定5~10毫克＋25％葡萄糖20毫升，靜脈緩?fù)?，監(jiān)測心率，心動(dòng)過速中止應(yīng)即停止注射。本藥轉(zhuǎn)復(fù)率較高，但易出現(xiàn)心臟停搏，病竇綜合征不宜使用。異搏定也不宜與β受體阻滯劑合并使用。4．心律平心律平70毫克＋25％葡萄糖20毫升，靜脈緩?fù)?，監(jiān)測心率，心動(dòng)過速終止可以停止給藥，如未終止，可連續(xù)給藥3~5毫克/公斤體重。5．三磷酸腺苷（ATP）：按0.1~0.3毫克/公斤體重給藥，將ATP稀釋至10毫升，靜脈快速推注。6．胺碘酮 胺碘酮150毫克＋25％葡萄糖20~40毫升，靜脈緩?fù)?，監(jiān)測心率、血壓、P-R間期、Q-T間期和嚴(yán)重室性心律失常等。7.β受體阻滯劑 心得安l~3毫克加25％葡萄糖20毫升靜脈緩?fù)啤桓猩窠?jīng)興奮所致者效果較好。8.奎尼丁、普魯卡因酰胺對預(yù)激綜合征合并室上速者療效較好。9.同步直流電電擊復(fù)律 室上速合并心絞痛、呼吸困難、心衰、休克或上述治療無效者，可予體外同步電復(fù)律，多從低能量開始。洋地黃中度所致者不宜使用。10．心房超速起搏 經(jīng)食管心臟起搏超速抑制，當(dāng)心率提高至適當(dāng)程度時(shí)，可中止室上速發(fā)作。（二）穩(wěn)定期的治療 盡早選擇射頻消融手術(shù)治療，以免長期服用抗心律失常藥物所帶來的副作用，和反復(fù)發(fā)作所造成的心動(dòng)過速性心肌病。
