普外科

涅磐好象是一盞油燈的油，燒盡后，燈火便也熄滅、消失了，意味著生命的終結(jié)。雖然作為一名醫(yī)務工作者或許經(jīng)歷生命之花的凋謝習以為常，但是是否所有的生命之花都應泯滅。佛曰：救人一命，勝造七級浮屠。當面對極端情況時，我們應該做些什么，是否會能夠讓生命之花再次綻放。怎么去做呢？佛曰：雖有多聞，若不修行，與不聞等。從內(nèi)心深處以醫(yī)者之仁心而動，以醫(yī)者之仁術(shù)而行，不拋棄，不放棄。記得2012年5月一天近中午的時候，兩位婦女沖沖的非常焦慮的到科室來詢問能否救治她們父親。因此，我們得知患者是一名胰腺十二指腸術(shù)后多發(fā)腸瘺伴休克的病人，因上級醫(yī)院治療困難，放棄回家，等待最后的時光。但是家里人不愿意這樣放棄，希望能夠有奇跡的發(fā)生?？粗麄儩M懷期望的眼神，我們答應了她們。我們決定先看看患者，然后再決定是否收治。當?shù)竭_患者家里時，聽著他們借來的負壓吸引器嗚咽的聲音，看著患者腹腔敞開，可見許多的飯粒在腹腔內(nèi)，望著他期待的眼神——似乎不愿意這樣離開，還有一股子氣留著，堅定的表達出不放棄，一定要活下去的信念。當我看到這一情況時自己似乎有些傻眼，雖然以往救治過不少腸瘺患者，具有不少經(jīng)驗，但是面對這樣的極端的患者還是頭一次，其救治復雜程度和困難難以想象。我深知在我們基層醫(yī)院救治這樣的患者將要面臨的是不知道怎么樣的困難，無論是患者疾病程度，還是我們現(xiàn)有的條件，更重要的是以前我們醫(yī)院根本沒有救治的任何經(jīng)驗和基礎(chǔ)。但是從他骨子里的那份執(zhí)著和渴望生命的眼神，深深感動了我們并組織120急救車將患者送人我科。我們?nèi)肟坪笥枰蚤_放腹腔，放置雙套管持續(xù)沖洗引流，全腸外營養(yǎng)支持，控制感染等一系列救治措施，患者病情得到一定程度的穩(wěn)定。記得一天我們查房時他用他無力而期待的眼神望著我們，似乎比較失望，希望能夠快速康復起來，詢問我們，“老師，我能活下去嗎？”。他妻子及女兒在旁邊，有疲勞而期望的眼神看著我們，有些哽咽的說道“醫(yī)生，他能夠好轉(zhuǎn)起來嗎？，雖然，病情有些起色，但是看著肚子還是開著的，什么時候能好？”。 我說：“你的病情稍穩(wěn)定，還是有希望，鳳凰涅磐，相信你一定能夠好起來”。當患者入院后十二天，我們在X光下放置腸內(nèi)營養(yǎng)管，第一次置管沒有轉(zhuǎn)過患者的生理弧度，不是非常理想，于是第二天再次置管，通過努力我們成功了。我們深知對于放過胃管的患者來說是非常痛苦，更不要說需要反復較長時間的插管調(diào)整位置管道位置了。后來他告訴我，放置營養(yǎng)管時，他是多么的痛苦，但是他也明白這是就他生命最重要的最必要的環(huán)節(jié)，他一直默默地忍受著，當看著置管成功時，他留下眼淚。的確，對于胰腺十二腸術(shù)后各個吻合口瘺的患者來說，能夠進行腸內(nèi)營養(yǎng)支持，是至關(guān)重要的，不可替代的，關(guān)系其是否能夠輸送營養(yǎng)底物，促進合成代謝和利于瘺口肉芽組織生長。大約在住院120天的時間，患者病情逐漸趨于穩(wěn)定，我們逐步予以關(guān)閉腹腔，瘺口周圍肉芽生長，瘺口也逐漸變小。后來我們采取多種措施，蛋白膠封堵，改良持續(xù)負壓抽引流（VAC）等措施其開放腹腔逐漸變小，引流液減少。他竟然自己站起來，到外面開始走動，甚至自己回家休息，似乎用行動告訴周圍的人他還活著。他告訴我當他能下地活動時是如此的興奮，重回大地的幸福，那種感覺無法言語。是啊，當看見他下地走動那一刻，我們醫(yī)護人員的非常開心，看到自己日積月累的努力終于有了成效。148整天，他痊愈出院。佛曰：擁有一顆無私的愛心，便擁有了一切。今天患者已經(jīng)康復1年余，每當和同事提示此事時，似乎他們都有些后怕，因為其護理量太大，護理過程太過復雜，護理時間太長，同時護理新內(nèi)容需要不斷跟進。這一切需要毅力和堅定的信念，需要的周密、合理、細致的護理，需要付出大量的精力和大量勞動，最重的的是需要醫(yī)護人員擁有一顆無私的愛心，才能創(chuàng)造生命的奇跡。對于患者需要經(jīng)歷鳳凰涅磐之痛苦，我們需要幫助其樹立信心，形成破釜沉舟之勇氣，共同面病魔，通過良好醫(yī)護配合，才實現(xiàn)了生命之花涅磐后的再次開放。對于我們，似乎那些曾經(jīng)的苦楚化作一朵朵花在心中飄揚，帶來陣陣芬芳，送給更多的人。

雙套管又稱“黎氏雙套管”由黎介壽院士發(fā)明，目前廣泛應用于臨床中，其由外套管和內(nèi)套管兩部分組成，多選透明塑料管、橡皮管和硅膠橡膠管制成。腹腔沖洗雙套管負壓引流的應用持續(xù)沖洗雙套管負壓引流可及時、徹底地排出創(chuàng)腔積液及壞死組織，使創(chuàng)面及膿腔保持高效引流，創(chuàng)腔縮小，促進傷口愈合。床用于腹部外科的疾病有:小腸屢及結(jié)腸瘺、腹腔及軟組織膿腫，膈下膿腫、盆腔膿腫、軟組織深部膿腫)，脾膿腫、腹部切口感染深部積液、創(chuàng)傷及重大手術(shù)如:肝臟部分切除及修補術(shù)、十二指腸修補術(shù)、直腸癌腹會陰聯(lián)合切除術(shù)、急性重癥胰腺炎引流術(shù)、胰頭癌根治術(shù)、嚴重多發(fā)傷并空腔臟器損傷術(shù)后等。雙套管護理保持引流通暢 采取“一聽二捏三沖四吸法防止打折、堵塞。“一聽”：聽雙套管內(nèi)有無聲音，無聲音表示管腔堵塞 ；“二捏”：擠捏外套管 ；“三沖”：用生理鹽水沖洗；“四吸”：用低壓吸引器恒力負壓吸引，避免管道扭曲、打折、牽拉等引起管道引流不暢。

2014年5月 ，我科急癥收治多例創(chuàng)傷性性脾臟挫裂傷，術(shù)前CT均提示脾臟挫裂傷，其中兩例Ⅱ級脾臟損傷，一例Ⅲ級脾損傷合并腹腔內(nèi)出血和積血。1例單純性脾臟損傷，兩例合并腦外傷，胸部外傷，多發(fā)四肢骨折。入院時患者生命體征均相對穩(wěn)定，予以積極立即治療，完善術(shù)前積極準備，聯(lián)系介入科，急癥送人介入手術(shù)室，配合介入科手術(shù)治療，術(shù)中順利放置鋼圈栓塞脾臟動脈。術(shù)后患者無寒戰(zhàn)/高熱，無血小板、白細胞等明顯增高表現(xiàn)，患者術(shù)后恢復順利，無明顯并發(fā)癥發(fā)生。討論：脾外傷治療應在“搶救生命第一、保留脾臟第二”的原則上進行，這已形成共識[2]。脾臟具有參與調(diào)節(jié)血液、免疫、內(nèi)分泌系統(tǒng)的功能，特別是近年來促吞噬肽（tuftsin）的發(fā)現(xiàn)更證明了脾臟功能的重要性，脾切除后有可能出現(xiàn)OPSI 等，所以各種保脾治療方法應運而生。1973 年Maddison 首先報道一例門靜脈高壓伴脾亢患者采用自身凝血塊經(jīng)導管行脾動脈栓塞，80 年代后人們逐漸發(fā)現(xiàn)脾動脈栓塞(SAE)尤其是部分脾栓塞術(shù)（PSE）的治療的優(yōu)勢。 0wens等發(fā)現(xiàn)經(jīng)導管超選擇性和明膠海綿栓塞也適合于部分手術(shù)風險大的脾破裂者。國外技術(shù)成熟的脾栓塞治療中心，脾破裂的病死率僅為2．4％，低于脾切除術(shù)的手術(shù)死亡率。脾破裂介入治療的適應證是經(jīng)CT檢查的I級脾損傷，包括孤立或多發(fā)脾實質(zhì)裂傷、未傷及脾門者，且未合并腹腔臟器損傷；Ⅱ、Ⅲ級脾損傷在保守治療時出現(xiàn)血流動力學不穩(wěn)定或遲發(fā)破裂；或年齡<20歲的Ⅳ級脾損傷病人。其禁忌證包括碘過敏、各器官功能極度低下、嚴重感染和發(fā)熱、凝血酶原時間明顯延長者。脾動脈栓塞材料主要是明膠海綿，血管微線圈等。采用seldinger法經(jīng)皮穿刺股動脈入路，選擇性脾動脈插管，先行血管造影檢查，觀察有無脾動脈截斷、灶狀染色及出血征象。若發(fā)現(xiàn)造影劑外溢(出血量>0．5mL／min)是出血最直接征象，也是最可靠的診斷依據(jù)。脾血管破裂明確者行脾動脈部分栓塞術(shù)，超選插管則深入脾葉、段動脈，釋放栓塞材料。如導管不能超選至脾門者，可采用條狀明膠海綿栓塞，但要嚴密監(jiān)視栓塞劑的流向，以免異位栓塞。若破裂血管不明確者，脾周僅見血腫和(或)伴有腹腔血性暗區(qū)(cT或B超)，可行脾動脈主干栓塞，但仍應盡量插至脾動脈的中、遠端，以免誤栓胰背動脈。治療后造影檢查栓塞效果，如有造影劑滯留或流速緩慢，說明出血停止，即停止栓塞。栓塞不成功多因側(cè)支循環(huán)位于栓塞水平的遠端，一次不成功者可多次重復栓塞。需要注意的問題是可能造成的脾梗死或異位栓塞發(fā)癥。鑒于脾臟的多血供來源，脾動脈主干栓塞一般不會造成全脾梗死；有學者認為多個血管路徑的聯(lián)合超選插管可預防異位栓塞發(fā)生，但造成脾梗死的可能性更大。脾臟創(chuàng)傷患者，通過脾臟動脈介入治療，在一定程度上可以保留脾臟一定功能，有利于患者術(shù)后康復及減少術(shù)后各種手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生，加速患者術(shù)后康復，減輕患者痛苦?；颊咄ㄟ^微創(chuàng)手術(shù)治療后患者恢復快，避免傳統(tǒng)開腹手術(shù)帶來的嚴重創(chuàng)傷和手術(shù)麻醉打擊，術(shù)后腹部疼痛，腹腔粘連，切口感染等并發(fā)癥的發(fā)生率，符合加速康復外科相關(guān)的理念。我們認為脾動脈血管介入治療脾臟外傷需嚴格把握手術(shù)指征，掌握手術(shù)時機，盡量避免醫(yī)療相關(guān)風險，加快患者恢復，利于提高醫(yī)院創(chuàng)傷救治水平和展現(xiàn)我院創(chuàng)傷救治技術(shù)含金水平。