普外科

涅磐好象是一盞油燈的油，燒盡后，燈火便也熄滅、消失了，意味著生命的終結(jié)。雖然作為一名醫(yī)務(wù)工作者或許經(jīng)歷生命之花的凋謝習(xí)以為常，但是是否所有的生命之花都應(yīng)泯滅。佛曰：救人一命，勝造七級(jí)浮屠。當(dāng)面對(duì)極端情況時(shí)，我們應(yīng)該做些什么，是否會(huì)能夠讓生命之花再次綻放。怎么去做呢？佛曰：雖有多聞，若不修行，與不聞等。從內(nèi)心深處以醫(yī)者之仁心而動(dòng)，以醫(yī)者之仁術(shù)而行，不拋棄，不放棄。記得2012年5月一天近中午的時(shí)候，兩位婦女沖沖的非常焦慮的到科室來(lái)詢問(wèn)能否救治她們父親。因此，我們得知患者是一名胰腺十二指腸術(shù)后多發(fā)腸瘺伴休克的病人，因上級(jí)醫(yī)院治療困難，放棄回家，等待最后的時(shí)光。但是家里人不愿意這樣放棄，希望能夠有奇跡的發(fā)生。看著他們滿懷期望的眼神，我們答應(yīng)了她們。我們決定先看看患者，然后再?zèng)Q定是否收治。當(dāng)?shù)竭_(dá)患者家里時(shí)，聽(tīng)著他們借來(lái)的負(fù)壓吸引器嗚咽的聲音，看著患者腹腔敞開(kāi)，可見(jiàn)許多的飯粒在腹腔內(nèi)，望著他期待的眼神——似乎不愿意這樣離開(kāi)，還有一股子氣留著，堅(jiān)定的表達(dá)出不放棄，一定要活下去的信念。當(dāng)我看到這一情況時(shí)自己似乎有些傻眼，雖然以往救治過(guò)不少腸瘺患者，具有不少經(jīng)驗(yàn)，但是面對(duì)這樣的極端的患者還是頭一次，其救治復(fù)雜程度和困難難以想象。我深知在我們基層醫(yī)院救治這樣的患者將要面臨的是不知道怎么樣的困難，無(wú)論是患者疾病程度，還是我們現(xiàn)有的條件，更重要的是以前我們醫(yī)院根本沒(méi)有救治的任何經(jīng)驗(yàn)和基礎(chǔ)。但是從他骨子里的那份執(zhí)著和渴望生命的眼神，深深感動(dòng)了我們并組織120急救車(chē)將患者送人我科。我們?nèi)肟坪笥枰蚤_(kāi)放腹腔，放置雙套管持續(xù)沖洗引流，全腸外營(yíng)養(yǎng)支持，控制感染等一系列救治措施，患者病情得到一定程度的穩(wěn)定。記得一天我們查房時(shí)他用他無(wú)力而期待的眼神望著我們，似乎比較失望，希望能夠快速康復(fù)起來(lái)，詢問(wèn)我們，“老師，我能活下去嗎？”。他妻子及女兒在旁邊，有疲勞而期望的眼神看著我們，有些哽咽的說(shuō)道“醫(yī)生，他能夠好轉(zhuǎn)起來(lái)嗎？，雖然，病情有些起色，但是看著肚子還是開(kāi)著的，什么時(shí)候能好？”。 我說(shuō)：“你的病情稍穩(wěn)定，還是有希望，鳳凰涅磐，相信你一定能夠好起來(lái)”。當(dāng)患者入院后十二天，我們?cè)赬光下放置腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)管，第一次置管沒(méi)有轉(zhuǎn)過(guò)患者的生理弧度，不是非常理想，于是第二天再次置管，通過(guò)努力我們成功了。我們深知對(duì)于放過(guò)胃管的患者來(lái)說(shuō)是非常痛苦，更不要說(shuō)需要反復(fù)較長(zhǎng)時(shí)間的插管調(diào)整位置管道位置了。后來(lái)他告訴我，放置營(yíng)養(yǎng)管時(shí)，他是多么的痛苦，但是他也明白這是就他生命最重要的最必要的環(huán)節(jié)，他一直默默地忍受著，當(dāng)看著置管成功時(shí)，他留下眼淚。的確，對(duì)于胰腺十二腸術(shù)后各個(gè)吻合口瘺的患者來(lái)說(shuō)，能夠進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，是至關(guān)重要的，不可替代的，關(guān)系其是否能夠輸送營(yíng)養(yǎng)底物，促進(jìn)合成代謝和利于瘺口肉芽組織生長(zhǎng)。大約在住院120天的時(shí)間，患者病情逐漸趨于穩(wěn)定，我們逐步予以關(guān)閉腹腔，瘺口周?chē)庋可L(zhǎng)，瘺口也逐漸變小。后來(lái)我們采取多種措施，蛋白膠封堵，改良持續(xù)負(fù)壓抽引流（VAC）等措施其開(kāi)放腹腔逐漸變小，引流液減少。他竟然自己站起來(lái)，到外面開(kāi)始走動(dòng)，甚至自己回家休息，似乎用行動(dòng)告訴周?chē)娜怂€活著。他告訴我當(dāng)他能下地活動(dòng)時(shí)是如此的興奮，重回大地的幸福，那種感覺(jué)無(wú)法言語(yǔ)。是啊，當(dāng)看見(jiàn)他下地走動(dòng)那一刻，我們醫(yī)護(hù)人員的非常開(kāi)心，看到自己日積月累的努力終于有了成效。148整天，他痊愈出院。佛曰：擁有一顆無(wú)私的愛(ài)心，便擁有了一切。今天患者已經(jīng)康復(fù)1年余，每當(dāng)和同事提示此事時(shí)，似乎他們都有些后怕，因?yàn)槠渥o(hù)理量太大，護(hù)理過(guò)程太過(guò)復(fù)雜，護(hù)理時(shí)間太長(zhǎng)，同時(shí)護(hù)理新內(nèi)容需要不斷跟進(jìn)。這一切需要毅力和堅(jiān)定的信念，需要的周密、合理、細(xì)致的護(hù)理，需要付出大量的精力和大量勞動(dòng)，最重的的是需要醫(yī)護(hù)人員擁有一顆無(wú)私的愛(ài)心，才能創(chuàng)造生命的奇跡。對(duì)于患者需要經(jīng)歷鳳凰涅磐之痛苦，我們需要幫助其樹(shù)立信心，形成破釜沉舟之勇氣，共同面病魔，通過(guò)良好醫(yī)護(hù)配合，才實(shí)現(xiàn)了生命之花涅磐后的再次開(kāi)放。對(duì)于我們，似乎那些曾經(jīng)的苦楚化作一朵朵花在心中飄揚(yáng)，帶來(lái)陣陣芬芳，送給更多的人。

雙套管又稱“黎氏雙套管”由黎介壽院士發(fā)明，目前廣泛應(yīng)用于臨床中，其由外套管和內(nèi)套管兩部分組成，多選透明塑料管、橡皮管和硅膠橡膠管制成。腹腔沖洗雙套管負(fù)壓引流的應(yīng)用持續(xù)沖洗雙套管負(fù)壓引流可及時(shí)、徹底地排出創(chuàng)腔積液及壞死組織，使創(chuàng)面及膿腔保持高效引流，創(chuàng)腔縮小，促進(jìn)傷口愈合。床用于腹部外科的疾病有:小腸屢及結(jié)腸瘺、腹腔及軟組織膿腫，膈下膿腫、盆腔膿腫、軟組織深部膿腫)，脾膿腫、腹部切口感染深部積液、創(chuàng)傷及重大手術(shù)如:肝臟部分切除及修補(bǔ)術(shù)、十二指腸修補(bǔ)術(shù)、直腸癌腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)、急性重癥胰腺炎引流術(shù)、胰頭癌根治術(shù)、嚴(yán)重多發(fā)傷并空腔臟器損傷術(shù)后等。雙套管護(hù)理保持引流通暢 采取“一聽(tīng)二捏三沖四吸法防止打折、堵塞?！耙宦?tīng)”：聽(tīng)雙套管內(nèi)有無(wú)聲音，無(wú)聲音表示管腔堵塞 ；“二捏”：擠捏外套管 ；“三沖”：用生理鹽水沖洗；“四吸”：用低壓吸引器恒力負(fù)壓吸引，避免管道扭曲、打折、牽拉等引起管道引流不暢。

2014年5月 ，我科急癥收治多例創(chuàng)傷性性脾臟挫裂傷，術(shù)前CT均提示脾臟挫裂傷，其中兩例Ⅱ級(jí)脾臟損傷，一例Ⅲ級(jí)脾損傷合并腹腔內(nèi)出血和積血。1例單純性脾臟損傷，兩例合并腦外傷，胸部外傷，多發(fā)四肢骨折。入院時(shí)患者生命體征均相對(duì)穩(wěn)定，予以積極立即治療，完善術(shù)前積極準(zhǔn)備，聯(lián)系介入科，急癥送人介入手術(shù)室，配合介入科手術(shù)治療，術(shù)中順利放置鋼圈栓塞脾臟動(dòng)脈。術(shù)后患者無(wú)寒戰(zhàn)/高熱，無(wú)血小板、白細(xì)胞等明顯增高表現(xiàn)，患者術(shù)后恢復(fù)順利，無(wú)明顯并發(fā)癥發(fā)生。討論：脾外傷治療應(yīng)在“搶救生命第一、保留脾臟第二”的原則上進(jìn)行，這已形成共識(shí)[2]。脾臟具有參與調(diào)節(jié)血液、免疫、內(nèi)分泌系統(tǒng)的功能，特別是近年來(lái)促吞噬肽（tuftsin）的發(fā)現(xiàn)更證明了脾臟功能的重要性，脾切除后有可能出現(xiàn)OPSI 等，所以各種保脾治療方法應(yīng)運(yùn)而生。1973 年Maddison 首先報(bào)道一例門(mén)靜脈高壓伴脾亢患者采用自身凝血塊經(jīng)導(dǎo)管行脾動(dòng)脈栓塞，80 年代后人們逐漸發(fā)現(xiàn)脾動(dòng)脈栓塞(SAE)尤其是部分脾栓塞術(shù)（PSE）的治療的優(yōu)勢(shì)。 0wens等發(fā)現(xiàn)經(jīng)導(dǎo)管超選擇性和明膠海綿栓塞也適合于部分手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大的脾破裂者。國(guó)外技術(shù)成熟的脾栓塞治療中心，脾破裂的病死率僅為2．4％，低于脾切除術(shù)的手術(shù)死亡率。脾破裂介入治療的適應(yīng)證是經(jīng)CT檢查的I級(jí)脾損傷，包括孤立或多發(fā)脾實(shí)質(zhì)裂傷、未傷及脾門(mén)者，且未合并腹腔臟器損傷；Ⅱ、Ⅲ級(jí)脾損傷在保守治療時(shí)出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或遲發(fā)破裂；或年齡<20歲的Ⅳ級(jí)脾損傷病人。其禁忌證包括碘過(guò)敏、各器官功能極度低下、嚴(yán)重感染和發(fā)熱、凝血酶原時(shí)間明顯延長(zhǎng)者。脾動(dòng)脈栓塞材料主要是明膠海綿，血管微線圈等。采用seldinger法經(jīng)皮穿刺股動(dòng)脈入路，選擇性脾動(dòng)脈插管，先行血管造影檢查，觀察有無(wú)脾動(dòng)脈截?cái)唷⒃顮钊旧俺鲅飨?。若發(fā)現(xiàn)造影劑外溢(出血量>0．5mL／min)是出血最直接征象，也是最可靠的診斷依據(jù)。脾血管破裂明確者行脾動(dòng)脈部分栓塞術(shù)，超選插管則深入脾葉、段動(dòng)脈，釋放栓塞材料。如導(dǎo)管不能超選至脾門(mén)者，可采用條狀明膠海綿栓塞，但要嚴(yán)密監(jiān)視栓塞劑的流向，以免異位栓塞。若破裂血管不明確者，脾周僅見(jiàn)血腫和(或)伴有腹腔血性暗區(qū)(cT或B超)，可行脾動(dòng)脈主干栓塞，但仍應(yīng)盡量插至脾動(dòng)脈的中、遠(yuǎn)端，以免誤栓胰背動(dòng)脈。治療后造影檢查栓塞效果，如有造影劑滯留或流速緩慢，說(shuō)明出血停止，即停止栓塞。栓塞不成功多因側(cè)支循環(huán)位于栓塞水平的遠(yuǎn)端，一次不成功者可多次重復(fù)栓塞。需要注意的問(wèn)題是可能造成的脾梗死或異位栓塞發(fā)癥。鑒于脾臟的多血供來(lái)源，脾動(dòng)脈主干栓塞一般不會(huì)造成全脾梗死；有學(xué)者認(rèn)為多個(gè)血管路徑的聯(lián)合超選插管可預(yù)防異位栓塞發(fā)生，但造成脾梗死的可能性更大。脾臟創(chuàng)傷患者，通過(guò)脾臟動(dòng)脈介入治療，在一定程度上可以保留脾臟一定功能，有利于患者術(shù)后康復(fù)及減少術(shù)后各種手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生，加速患者術(shù)后康復(fù)，減輕患者痛苦。患者通過(guò)微創(chuàng)手術(shù)治療后患者恢復(fù)快，避免傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)帶來(lái)的嚴(yán)重創(chuàng)傷和手術(shù)麻醉打擊，術(shù)后腹部疼痛，腹腔粘連，切口感染等并發(fā)癥的發(fā)生率，符合加速康復(fù)外科相關(guān)的理念。我們認(rèn)為脾動(dòng)脈血管介入治療脾臟外傷需嚴(yán)格把握手術(shù)指征，掌握手術(shù)時(shí)機(jī)，盡量避免醫(yī)療相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)，加快患者恢復(fù)，利于提高醫(yī)院創(chuàng)傷救治水平和展現(xiàn)我院創(chuàng)傷救治技術(shù)含金水平。